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【摘要】目的分析ERAS理念下的術后護理管理在肝內膽管結石患者術后康復中的應用價值。方法研究對象為2015年9月至2018年12月于我院就診的肝內膽管結石患者，按隨機、平衡、對照原則將其分ERAS組、對照組，每組45例。對照組按常規方式予以臨床護理管理，觀察組則基于ERAS理念進行護理管理。比較兩組手術情況、術后疼痛及應激反應指標水平，并統計結石清除率及并發癥發生情況。結果兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥發生率及Grade分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；ERAS組首次肛門排氣時間、首次排便時間及術后住院天數均較對照組短，術后1、2、3d時的疼痛評分及術中、術后應激反應指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論基于ERAS理念對肝內膽管結石患者開展護理管理或更利于術后康復及術后疼痛緩解，減輕手術應激，值得臨床推介。
【關鍵詞】ERAS理念；護理管理；肝內膽管結石；術后康復
肝內膽管結石是常見的肝臟疾病，多為膽道感染、狹窄或梗阻等因素所致的膽色素類結石，解除梗阻、清除結石及感染、維持通暢的膽汁引流是肝內膽管結石的治療宗旨。通過外科手術治療雖能取得一定獲益，但受復發性膽道感染、肝功能損害等多因素影響，術后康復期并發癥風險高，并具有一定死亡率[1]。加速外科康復(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念是采用經循證醫學證實有效的護理措施降低患者生理、心理創傷應激反應，加速術前機體組成與器官功能恢復，達到早期康復目的的護理管理理念。其應用范圍極為廣泛，在婦科腫瘤、結直腸、盆腔等多種手術領域發揮重要價值[2-3]。但當前關于ERAS理念在肝內膽管結石中的臨床應用仍處于起步階段，與之相關的權威報道相對少見[4-5]。鑒于此，現采集資料并分析ERAS理念下的術后護理管理在肝內膽管結石患者術后康復中的應用價值，旨在為肝內膽管結石的圍術期護理管理提供參考依據。
1資料與方法
1.1一般資料。研究對象為2015年9月至2018年12月于我院就診的肝內膽管結石患者，按隨機、平衡、對照原則將其分ERAS組、對照組，每組45例。ERAS組，男21例，女24例；年齡25~61歲，平均年齡(49.87±5.14)歲；術前美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級19例，Ⅱ級26例；術前Child分級A級27例，B級18例；左外葉上段11例，左外葉下段13例，右后葉上段6例，右后葉下段7例，左內葉+右前葉8例，5例有肝內膽管炎發作史，1例黃疸史，6例合并糖尿病、3例高血壓；T管外引流聯合肝葉切除20例，膽腸內引流聯合肝葉切除25例。對照組，男22例，女23例，年齡24~60歲，平均年齡(50.01±5.22)歲；ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級22例；術前Child分級A級23例，B級22例；左外葉上段13例，左外葉下段12例，右后葉上段6例，右后葉下段7例，左內葉+右前葉7例，6例有肝內膽管炎發作史，5例合并糖尿病，2例高血壓；T管外引流聯合肝葉切除21例，膽腸內引流聯合肝葉切除24例。兩組均為腹腔鏡手術，且性別、年齡、ASA分級、Child分級、結石分布、病史、手術方式等基線資料對比無差異，具可比性(P＞0.05)。納入標準：符合肝內膽管結石診斷要求；術前Child分級A及或B級；術前ASA分級Ⅰ/Ⅱ級；知曉研究內容并自愿簽署研究知情同意書；研究通過醫院倫理委員會。排除標準：急診手術患者；合并膽囊炎、肝膿腫破裂、膽道結石、急性膽管炎、膽管癌患者；Oddi括約肌功能損傷；合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓；門靜脈海綿樣變；萎縮肥大復合征；肝門移位。
1.2方法。對照組按常規臨床路徑進行圍術期護理管理。觀察組則基于ERAS理念進行圍術期護理管理，成立ERAS團隊，團隊成員包括肝膽外科醫師、麻醉科醫師、病房護士、手術室護士、營養師、臨床藥師、心理醫師、其他科室醫師，并明確團隊成員在圍術期的職責范圍。兩組具體護理管理措施如下。1.2.1術前1)對照組：常規術前宣教，對患者及其家屬進行常規術前談話簽字；術前禁食12h、禁飲6h，術前口服磷酸鈉鹽或清潔灌腸進行腸道準備。2)ERAS組：卡片、多媒體、展板等形式對患者、家屬、陪護人員開展圍術期診療宣教；基于King達標理論進行心理疏導，并充分告知術后康復的預期目標、注意事項及可能存在的不適、并發癥等及對應的預處理方案，提升患者對肝內膽管結石手術的認知度，幫助建立治療信心，緩解焦慮、緊張等負性心理。術前禁飲時間為術前2h，禁食時間為術前6h，可適當進食淀粉類固定食物，術前10h時飲用800mL12.5%碳水化合物飲品，術前2h飲用量不超過400mL即可。術前預防性應用α2受體激動劑，以增強麻醉效能，減少麻醉及鎮痛藥物用量。1.2.2術中1)對照組：全麻；不嚴格限制輸液量；不進行體溫管理；術畢常規留置胃管、引流管、導尿管。2)ERAS組：術中1h針對需氧菌及厭氧菌預防性應用抗生素，切皮前30~60min輸注完畢，手術時間超過3h或術中出血量超1000mL時重復使用1次；硬膜外阻滯麻醉或腰麻；氣道管理，肺保護性通氣，術畢或氣管拔管前至少進行一次間斷性肺復張性通氣；遵循目標導向液體治療理念，可適當使用去甲腎上腺素等血管收縮藥物維持術中血壓不低于術前水平的80%；常規監測體溫至術畢，沖洗液、靜脈輸注液體置于恒溫箱(35℃)備用，手術床鋪設38℃循環水毯，麻醉結束后充氣加溫毯進行體表覆蓋，麻醉后給予曲馬多維持體溫≥30℃。1.2.3術后1)對照組：自控式靜脈鎮痛泵；肛門排氣后予以流質食物，依據患者個體恢復情況逐漸過渡至正常飲食，使用時間為術后3d時；不強調術后早期下床活動；依據引流量拔除引流管；尿管拔除時間為術后第3天。2)ERAS組：術后多模式鎮痛管理，時間為3d，若之后患者疼痛可予以口服止痛藥；術后6h可飲水，術后第1天進流質食物，術后第2天進食半流質食物，并逐漸過渡至正常飲食；術后12h后床上活動肢體，術后1d開始床旁活動，便可由流質食物過渡至半流質食物，當經口能量攝入不足正常量的60%時，應鼓勵患者適當口服腸內營養輔助制劑，出院后亦可繼續口服輔助營養物；基于本人術前宣教、多模式鎮痛、早期拔出各種導管，術后清醒即可半臥位或適當開展康復活動；若留置導尿管則在術后第1天拔除，對留置引流管患者若無膽漏、出血則在手術早期拔除。
1.3觀察指標。統計兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、首次排便時間及術后住院天數；應用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價術后1、2、3d時的疼痛情況；并于術中、術后6h時采集5mL外周血檢測應激指標[腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)、血管緊張素(ATⅡ)]水平；同時統計兩組結石清除率、并發癥發生率并采用Grade分級對并發癥等級進行評價。
1.4統計學分析。統計學分析軟件為SPSS19.0，手術情況、疼痛評分等計量資料均用描述，t檢驗；并發癥等計數資料用n(%)表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組手術情況比較。兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但ERAS組首次肛門排氣時間、首次排便時間及術后住院天數均較對照組短，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。
2.2兩組術后疼痛評分。ERAS組術后1、2、3d時的疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。
2.3兩組術后應激反應指標比較。ERAS組術中、術后應激反應指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，表3)。
2.4兩組結石清除率及術后并發癥發生率。兩組結石清除率、術后并發癥發生率及Grade分級比較差異均無統計學意義(P＞0.05，表4)。
3討論
肝內膽管結石是臨床常見的肝膽疾病，多數患者需進行膽管切開取石或肝葉部分切除以達到治療目的，手術創傷大，術后并發癥高，且在術后康復中并發癥的發生已成為延長住院時間、增加住院費用的重要原因[6-7]。因此，對于肝內膽管結石患者，采用有效的護理管理行為最大限度加快術后康復十分必要。ERAS理念的臨床應用極為廣泛，近年來有研究將其用于肝內膽管結石，如劉付寶等[8]將ERAS理念用于肝內膽管結石患者，并指出基于該理念對肝內膽管結石患者進行護理管理不僅安全有效，還可降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，促進患者康復。但與之相關的臨床報道仍相對少見。本研究基于ERAS理念對肝內膽管結石患者開展圍術期護理管理，結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥發生率及Grade分級比較差異無統計學意義；但ERAS組首次肛門排氣時間、首次排便時間及術后住院天數均較對照組短，術后1、2、3d時的疼痛評分及術中、術后應激反應指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義，提示ERAS理念在促進術后恢復、緩解術后疼痛、縮短住院時間上優勢顯著，可減輕手術創傷引起的應激反應，但在并發癥發生率未見顯著優勢。王晶晶[9]的報道結論與本研究結果相似，其采用ERAS理念干預肝內膽管結石患者時在并發癥上亦未取得顯著獲益?；诒狙芯繕颖緮盗枯^少，若擴大樣本量差異是否顯著仍有待進一步深入探究。綜合本研究結論及ERAS理念的臨床實踐經驗，一般來說，ERAS理念的臨床研究不僅包含腹腔鏡、控制性輸液等技術層面，還包括流程、路徑、多學科配合等組織管理層面及外科規律研究層面，但本研究未能對上述兩個層面進行詳細描述。同時，在實踐中，部分醫護人員對ERAS理念的核心措施存在生搬硬套現象，術前過分強調可能存在不適或并發癥風險及其對應預處理方案，啟動ERAS程度使部分患者對安全的顧慮增加等，因此ERAS理念在肝內膽管結石中的臨床應用仍有極大完善空間，仍需大量臨床研究予以補充，以持續優化ERAS理念在肝內膽管結石中的核心措施，提升ERAS理念在肝內膽管結石中的臨床應用價值。綜上所述，ERAS理念用于肝內膽管結石患者可加速術后恢復，縮短住院時間，減輕術后疼痛及手術應激反應，或更利于肝內肝管結石患者術后康復，值得臨床重視。
作者:李喆 單位:鄭州市第一人民醫院肝膽外科
