醫療衛生范例

1949～1978年，中國農村醫療衛生制度經歷了從無到有、從頻繁整頓到穩定發展的過程，其成敗得失應可為1980年代初及當前農村醫療制度改革提供寶貴的經驗教訓。然而遺憾的是，目前的研究多集中于合作醫療制度，而對其所依托的制度基礎尚無專文論述。事實上，合作醫療不過是農村醫療衛生制度之樹的花朵，作為根、莖、葉的醫療機構所有制、資金的籌集管理、核算方式等等才是決定其成敗的關鍵。故而筆者擬將視線轉移到合作醫療之外，去探察決定農村醫療衛生制度興衰的深層次因素。農村醫療衛生制度是指為滿足農村居民醫療衛生服務需求而制定的縣以下(公社、生產大隊以及生產隊)醫療機構的產權、資金的籌集管理、核算方式、主要任務和監督機制等各種規則的政策體系。筆者選取河北省經濟發展水平一般的平原小縣———深澤縣①作為考察中心，具體展現農村醫療衛生制度在該縣的變遷過程，以期探驪得珠，為當前的新醫改提供些許借鑒與啟示。

一、組織起來:農村醫療衛生制度

從營利到福利的曲折發展解放前，廣大民眾處于疾病叢生、缺醫少藥的困境，而農民尤甚。據1947年統計，全國只有縣醫院1437所，且條件非常簡陋?？h以下除一些私人開業醫生外，沒有任何醫療機構［1］(p．2)。地處冀中平原的深澤縣，至1948年底全縣171個村只有藥鋪56個，醫生62人，平均3個村才有一家藥鋪，萬名群眾占有醫生數僅為6人［2］(p．501)，農民看病非常困難，因找不到醫生或買不起藥而延誤病情的事例時有發生。

新中國成立后，醫療衛生工作受到黨和政府的高度重視。1950年8月，在《對第一屆全國衛生會議的指示》中明確提出:“衛生工作是一件關系著全國人民生、老、病、死的大事，是一個大的政治問題，黨必須把它管好。”此次會議還制定了新中國衛生工作的三大方針:面向工農兵、預防為主、團結中西醫。此后，防治嚴重危害人民健康的疾病和建立城鄉、工礦的基層衛生組織成為醫療衛生工作的首要任務。農村基層衛生組織的建立是以農業合作化運動為背景和基礎的。1951年9月，中共中央召開第一次農業互助合作會議，制定了建國后第一個《關于農業生產互助合作的決議(草案)》?！稕Q議》指出:要按照積極引導、穩步前進的方針和自愿互利的原則，發揮農民互助合作的積極性，提倡“組織起來”，逐步引導農民走集體化道路。隨著農業合作化運動興起，農村掀起農民集資辦醫熱潮，出現聯合診所和農業生產合作社保健站兩種集體所有制醫療機構。前者由個體開業醫生聯合組成，人數不等，實行獨立核算，自負盈虧。后者由農業合作社出資建立，經濟基礎較雄厚，醫務人員也是農業合作社成員，由農業社支付報酬，改變了醫生靠賺病人錢維持生活的局面，把醫療衛生事業變成了農業合作社的福利事業［1］(p．8)。在當時看來，保健站比聯合診所更具生命力，更符合人們對社會主義社會的構想和期望。

1955年10月，中共中央召開七屆六中全會，貫徹“關于農業合作化”問題的指示，再次掀起辦社高潮。相對于農業合作高級化和農業生產高產化運動而言，衛生工作遠遠落后于形勢的需要。12月27日，在《中國農村的社會主義高潮》序言中寫道:“中國工業化的規模和速度，科學、文化、教育、衛生等項事業的發展的規模和速度已經不能完全按照原來所想的那樣子去做了，這些都應當適當地擴大和加快。”［3］此時，深澤縣入社農戶已達83.7%，基本實現了全縣農業合作化，但醫療衛生行業的“合作化”卻毫無進展，民間醫生除在衛生工作者協會領導下參與本地防疫活動外，仍和解放前一樣個體行醫。1956年2月2日，石家莊專署下發《關于發展農村醫療機構的意見》，批評部分地區衛生干部存有右傾保守思想，嚴重影響衛生事業的迅速發展，要求在春耕前把可能組織起來的醫生完全組織起來，對當時沒有條件者也應積極培養和創造條件，在1956年內全部組織起來［4］。在專署《意見》的嚴厲批評和具體指導下，深澤縣人民委員會不敢再怠慢，馬上召開了“發展醫療機構全體衛生人員大會”，動員農村醫生自愿組成聯合診所或農業社保健站。會后全縣先后“建立了8個鄉的農業社辦保健站，9個聯合診所，參加聯診所和社保健站的醫生83名，另有個體開業者56名，半農半醫176名”［5］。在衛生部門統一領導下，衛生工作密切結合生產，受到廣大社員歡迎，有社員反映:“社里有了自己的醫生，多方便哪!早請早到，晚請晚到，不請也到(指醫生巡回和復診)，開個藥鋪總比開個茶鋪強!”［6］然而，由于聯診所和社保健站建立過快，熱情高、經驗少，因此存在著成員之間不團結、入不敷出、制度不健全、賒欠嚴重等諸多問題［7］。不久深澤縣社保健站只剩1個，其他均轉為聯合診所。

1958年8月運動興起，開始鄉社合并，深澤縣9個鄉改建為3個大公社。醫療機構也隨之進行大規模調整:以取消私人單干和自營自收為目標，號召以原有區衛生所、聯合診所、保健站為基礎改建醫院(附設產院)，負責全社衛生防疫、婦幼保健和疾病治療工作。醫療機構和醫務人員轉入公社后，所有藥物資金全部作為社內投資，不得私自撤出，醫務人員待遇采取吃飯社里管、酌情給予部分工資的半工資制。11月深澤縣和晉縣一起并入束鹿縣，三縣合并后共建立17個公社醫院，37個分院，117個門診部，186個附屬產院。“歷史遺留下來的個體開業組織，轉成了的福利事業———醫院。”［8］公社醫院成立后，醫療力量得到統一安排使用，對集中防治主要疾病、改造醫務人員思想等方面起到促進作用。但是，原有醫療機構一律集中到公社，管理一度出現混亂，加上公社化后“平調”現象嚴重，新醫療機構仍有不少問題。其中縣、社兩級醫院人員擁擠與基層衛生工作薄弱的矛盾尤其突出。同時，因為仍實行單獨核算、各計盈虧，開大方、要大價、生產隊要求保健站必須上交利潤的現象依然存在，不僅加重了病人負擔、浪費了藥品，而且影響衛生防疫工作開展。有鑒于此，根據省委指示，1959年下半年束鹿縣對農村醫療機構連續進行四次整頓，將全縣醫療資源調整為17處公社衛生院、70個管理區衛生所、90個保健站、316個生產隊保健室。全縣有288名醫務人員安排到公社衛生院工作，386名到管理區衛生所，275名在生產大隊保健站，632名在生產小隊保健室。在經濟上，公社衛生院、管理區衛生所、保健站實行統一核算，保健室由生產隊統一核算。醫務人員的工作待遇，衛生院、所、保健站采取固定工資加獎勵，保健室則采取固定工分加技術津貼［9］。#p#分頁標題#e#

統一核算和固定收入解除了醫務人員的后顧之憂，濫用貴重藥品、多用藥品的浪費現象隨之減少，減輕了患者負擔。至此，“幾千年來醫生收入建立在病人痛苦基礎上的生活方式一去不復返了，從而使醫生生活在生產不斷發展的基礎上也得到逐步提高，廣大醫務人員的積極性大大發揮出來”［10］。1960年，造成的災難性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召開工作會議，決定對國民經濟進行調整。會議重申農村實行以生產隊為基本核算單位的三級所有制。從10月開始，在農村部署。伴隨著，農村醫療機構也開始了以下放公社醫務人員為中心的整頓工作。為適應“三級所有，隊為基礎”的體制，整頓原則為“精簡上層，充實下層，便利生產，便利群眾”。為做到生產隊①、醫生、社員三滿意，讓醫生走得愉快、留得安心，束鹿縣衛生科采取“先外后內”、“兩抓”、“多方面征求意見”的方法，總體遵循醫生盡量回本村的原則，不能回村即照顧其地區威望進行妥善安排，實在做不通工作者進行說服教育由公社決定。

作者：梁明珠

一、問題的提出

中國處于發展中國家，農村居民占據著很大比重。農民的健康關系到整個農村經濟的發展，也與整個國民經濟的發展存在著密切的關系。自新中國成立以來，在計劃經濟的體制下我國實行了以合作醫療為主的農村醫療保障制度，這項制度有效的促進了農村經濟的發展，使農村地區的居民的健康水平有所提高。但是隨著社會的轉型時期的到來，自70年代末到80年代初，由于農村合作社體制的逐步解體，農村醫療衛生保障的體制環境和人文等環境發生了根本性的變化。隨農村內的“工分制”瓦解，赤腳醫生無法通過從事醫療活動來換取工分進而獲得糧食等其他生活資料，赤腳醫生便完全喪失了外出行醫的動力。另外，由于合作社的瓦解無法再為村內衛生所的正常運行提供資金來源，導致村內的公共衛生機構無法繼續支撐而瓦解。所以從赤腳醫生和村內衛生所這兩方面來看，自從合作社體制瓦解以后，農村內的公共醫療機制基本上呈現著真空的狀態。

面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。自2003年起開始實行新型農村合作醫療制度在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。我國政府非常重視農村新合作醫療政策的開展以及農村的醫療衛生情況。在2009年，在《中共中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》精神，因地制宜制定具體實施方案，有序推進這一重大民生改革，全面加強公共衛生體系建設和重大疾病防治，進一步完善基層醫療服務體系，加快推進基本醫療保障體系建設，努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。但是在實施的過程中也存在很多問題。由于各地區經濟發展水平的差異導致農村基層醫療服務水平存在很大的差距。

本文以農村醫療體系為研究重點，通過構建農村績效評估表，查閱2011年統計年鑒分析2010年農村地區醫療衛生服務質量，并通過數據分析，分析出各省市農村醫療服務中存在的差距，并提出相應意見。

二、相關理論回顧

（一）公共衛生服務

作者：陳寧姍

一、衛生系統改革概述

在我國，衛生系統改革和改革開放基本上保持相同步調和方向進行。在經歷了撥亂反正、有計劃商品經濟、社會主義市場經濟以及科學發展和諧社會等諸多階段之后，我國衛生系統改革已經逐漸進入嶄新的思想解放時代。今年，深化醫療衛生體制改革仍然是我國衛生系統改革的重中之重。依據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，我國《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》提出，自2009年至2011年應重點抓好五項改革內容，其中包括、加快推進基本醫療保障制度建設、初步構建國家基本藥物制度、建立健全基層醫療衛生服務體系、逐步實現基本公共衛生服務逐步均等化、不斷推行公立醫院改革試點。

二、我國醫療衛生體制改革過程中遭遇的難題

本著商業化和市場化的基本走向，我國醫療衛生體制改革早在二十世紀八十年代中期便已經啟動，經過幾十年的改革和發展，此項改革已經取得了相應的成效。但從目前工作狀況以及今后前進方向來看，我國醫療衛生體制改革仍然面臨了諸多不可回避的問題。我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。

三、戰略管理會計在衛生系統改革的重要性

觀念為適應衛生系統戰略管理的需要，在解決問題的指導方針上，財會人員應該能夠有針對性地提出令人信服的、能為戰略發展帶來重大影響的新的財務理念；在解決問題的方法和措施上，能夠創建一個切實可行、足以使衛生系統實現戰略目標和獲得持續發展能力的新的財務支持系統。戰略管理會計應具有以下觀念：

作者：宋亮      單位：東北財經大學金融學院

黨的十七大以來，在科學發展觀的指導下，以人為本、關注民生為公共財政促進經濟社會協調發展提出了明確的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不斷加大對社會事業發展投入力度。教育、醫療衛生、社會保障等社會事業，具有明顯的準公共物品性質，直接關系到社會公眾的福利，進而關系到和諧社會的建設。值得一提的是，人們對于醫療衛生服務的需求實際上是一種健康的派生需求，醫療和公共衛生水平直接影響人民的生活質量，因此合理的公共衛生支出關系到本國國民的醫療衛生需求的滿足和整體健康水平的提高，是保障和改善民生的重要舉措。本文將以公共醫療衛生支出機制為切入點，全面深入剖析我國公共醫療衛生支出現狀及存在問題，進而提出相應的解決對策。

1公共醫療衛生支出機制

界定公共醫療衛生的范圍和具體領域，依據的基本原則是醫療產品和范圍使用的外溢性和程度。①一般認為公共衛生是外溢性較強的純粹的公共需求產品，這些項目包括：安全的飲用水、環境衛生、傳染病與寄生病防治、學校衛生等，由于這些產品和服務具有受益的普遍性，很難排他，導致了私人供給不足乃至不供給，政府全面介入這些項目不會造成對私人供給的替代，因此，提供公共衛生服務是政府公共衛生支出的主要項目。②一些醫療衛生項目，消費者在使用時其利益具有外溢性，按照邊際成本定價會造成私人邊際收益與邊際成本的偏離，完全由私人提供會引起消費不足，消費不足會導致人群健康水平的下降。福利經濟學認為，完全競爭市場是具有效率的。在完全競爭市場上，廠商眾多，產品具有同質性，信息充分流動，消費者和廠商都是價格的接受者。而相比之下，在醫療衛生市場上，商品或服務的提供者———醫院數目有限，尤其在農村，這一問題更加突出；醫療衛生勞務具有典型的非同質性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫療衛生市場存在著市場失靈?？傊册t療衛生領域具有典型的外部性，并且醫療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。

2我國公共醫療衛生支出現狀及存在問題

2.1我國衛生總費用及人均衛生總費用變化趨勢國際上一般通過對衛生總費用的核算與分析來評價衛生投入的總量、構成及其效果，并將此作為制定衛生政策與發展規劃的基礎。所謂衛生總費用，是指一個國家在一定時期內全社會衛生資源消耗的貨幣表現。按服務提供者分類，衛生總費用包括：醫院費用、護理機構費用、門診機構費用、藥品零售機構費用、公共衛生機構費用、衛生行政管理機構費用和其他衛生機構費用。這與我們所分析的醫療衛生支出口徑基本一致。如圖1所示，我國衛生總費用人均衛生總費用走勢大體趨同，絕對量都呈現出逐年上升的趨勢。具體來看1990年衛生總費用為747．39億元，人均值為65．37元。此后的10年隨穩步增加，但一直處于低位運行，增幅不大。從2000年開始，衛生總費用和人均衛生總費用上升態勢十分明顯，絕對量幾乎是一年上一個新臺階，短短10年，衛生總費用從2000年的4586．63億元猛增到2009年的17541．9億元，人均衛生總費用從2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全國衛生總費用預計達19603億元，人均衛生費用1440．3元。之所以會有如此高的增長速度，主要原因有：①改革開放以來我國經濟實力的不斷增強為人民的醫療健康水平的提高提供了根本性支持。從衛生消費的一般趨勢看，在經濟發展的不同階段，居民的衛生開支也會表現出相應的差別。②衛生開支的成本隨著物價水平的提高有了較大增長。③人口老齡化趨勢顯現。老齡群體的擴大，必然會在醫療衛生的支出方面提出更多的要求，為衛生總費用和人均衛生總費用的增加起到推力作用，另外各種新型疾病的出現，如SARS、甲流等傳染性疾病，對兩種費用所起的影響也不容小覷。

2.2衛生總費用的結構分析衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出和個人現金衛生支出3部分構成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年為例，可大致看出我國衛生總費用結構的大體變化趨勢。如圖2所示。1990年，社會衛生支出在衛生總費用中所占的比重最高，為39．22％。在此后的幾年，個人現金衛生支出在衛生總費用中一直處于領先地位，特別是2000年所占比重高達58．98％。政府衛生支出雖呈逐年上升的趨勢，但在2002年以前，占衛生總費用的比重卻在逐年下降，最低值為2000年的15．47％。一直到2003年比重才出現逆轉，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突發，引起了政府部門對醫療衛生事業的高度關注。從2006年起，政府衛生支出及所占比重急劇攀升，到2009年，絕對量高達4816．3億元，占衛生總費用27．5個百分點。

面對肺炎疫情，強化衛生治理現代化，推動衛生健康服務供給側結構性改革，完善整合型醫療衛生健康服務體系建設，是應對日益復雜多變的公共衛生形勢的必然選擇。近日，在由《中國衛生》雜志社、健康報社、安徽省衛生健康委主辦，中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）承辦的2021全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議上，與會專家提出，加快推進整合型醫療衛生服務體系建設，是新時代的緊迫課題，需要提升改革創新力度。

一、“整合”沖上熱搜

“整合型醫療衛生服務體系”沖上此次大會熱搜榜。北京大學中國衛生發展研究中心何平研究員介紹，2015年，世界衛生組織提出以人為本的整合型醫療衛生服務理念；2016年，在第69屆世界衛生大會上，世衛組織成員國通過了以人為本的整合型醫療衛生服務體系框架文件。其內涵是以人的健康為中心，以健康需要為導向，依靠組織管理創新和運行機制轉變，通過人員、機構和制度整合，建立上下聯動、橫向貫通、無縫銜接的整合型醫療衛生服務體系，從而提高居民滿意度，降低醫藥費用，改善健康水平。“以人為本的整合型醫療衛生服務體系要實現全民健康覆蓋，這要求服務的組織、籌資和提供方式轉型。”世界衛生組織駐華代表處衛生系統和衛生安全組協調員喬建榮表示，在整合方面，應實現以預防為主的防治結合，以初級衛生保健為核心的上下整合，以共建共享為目標的衛生系統和社區的融合；在衛生籌資方面，要提高服務供給效率，控制成本，拓展新收入來源；在衛生治理方面，提升部門和政策協同性，提升信息化的共享和集成度，提升改革創新力度。“在執行層面，就是要城市醫療資源下沉、縣鄉醫療資源整合、鄉村一體化管理。”中國醫院協會副會長、浙江省醫院協會會長馬偉杭表示，醫療健康服務體系發展面臨新轉變，從單體醫院轉向“多院區?整合型醫療健康服務體系”、從醫療功能為主轉向“醫療?健康”服務功能拓展、從自由就診轉向“預約?分級”的診療模式等。國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任甘戈表示，整合是一個新的路線，如何從國家醫學中心到最基層的村衛生室，通過整合發揮1?1＞2的作用是眼前的課題。要破解整合難題，首先要充分發揮黨的領導作用，其次要建立服務體系的利益共同體，最后要借助信息化走向服務的同質化。

二、“協同”還需破題

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰分析，基層醫防協同、醫防融合面臨的主要問題包括：缺乏醫防協同的宏觀頂層設計，相關行政部門以及政策之間的聯動性與協同性不足；在籌資方面，基本公共衛生經費和醫?；鸩荒芙y籌使用，導致醫防協同往往缺乏必要的經費來源；基層醫療衛生機構作為公益一類事業單位，部分地區仍采取收支兩條線管理，收支結余無法用于醫防協同支出以及相關人員的激勵；尚未建立起以健康結果為導向的績效激勵制度，仍更側重于對服務數量，而非服務質量的考核。“醫防裂痕已嚴重影響從‘以治病為中心’向‘以人民健康為中心’的偉大轉變。”北京協和醫學院群醫學及公共衛生學院執行院長楊維中提出，醫療機構和疾病預防控制機構之間要實現人員通、信息通、資源通。“公共衛生在上游筑壩，從源頭控制健康風險因素，減少發病、延緩重病，從而增加上游健康人群、減少下游疾病人群、控制疾病增量、降低疾病負擔，讓整體醫療衛生服務體系減負、提質、增效。”復旦大學上海醫學院副院長、上海市重大傳染病和生物安全研究院院長吳凡認為，醫防融合的核心是將預防貫穿于臨床診療全過程，絕非簡單地將疾控機構并入醫院。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院黨委副書記、國家重大公共衛生事件醫學中心副主任廖家智提出，建設整合型醫療衛生服務體系，需要“三管齊下”打造醫防協同新體系：增強早期預警能力，建立公共衛生機構和醫療機構協同監測機制，健全多渠道監測預警機制，發揮基層哨點作用，加強實驗室檢測網絡建設；建立分層分類的醫療救治體系，分級分類組建衛生應急隊伍，覆蓋形勢研判、流行病學調查、醫療救治等領域；打造公共培訓與教育平臺。

三、“模式”可以多樣

中國人民大學衛生政策研究與評價中心主任王俊表示，地區經濟發展水平、醫療衛生機構能力水平等諸多因素，決定了一個地區應采取何種整合模式，有的是組織合并，有的是管理融合，有的是業務整合。“我國整合型醫療衛生服務體系是一個復雜的體系，并沒有統一標準，需要長期摸索和地方實踐相結合才能得到更正確的‘打開方式’。”“華西醫院的愿景就是讓西部地區人民得到優質醫療服務。”四川大學華西醫院公共事業發展部部長王淼介紹，該院探索華西區域協同醫療建設體系，成立華西遠程醫療協作網，連接678家遠程網絡聯盟醫院，覆蓋全國25個省（區、市）。“醫院利用5G技術輔助科室聯合查房，實現‘零延時’床旁溝通，突破會診平臺‘中心’到‘中心’模式的限制，讓醫院臨床科室與醫聯體專科之間更加有機聯動。”2019年8月，安徽省政府依托安徽省兒童醫院，與復旦大學附屬兒科醫院共建復旦大學附屬兒科醫院安徽醫院，打造國家兒童區域醫療中心。該院院長陳超說，復旦大學附屬兒科醫院對該院進行托管，通過技術、管理和品牌“三個平移”，質量安全管理、醫療服務模式、信息系統共享、學科發展規劃“四個統一”，實現醫、教、研、管同質化，填補技術空白、扶持落后學科。“以學科建設為基礎，做強省內優質兒科醫療資源，盡快減少異地就醫。”“2019年，組建了兩家緊密型城市醫聯體，以此為突破口構建整合型醫療衛生服務體系。”安徽省銅陵市衛生健康委主任趙開榮介紹，該市堅持“小切口，大動作”，聚焦資源整合，促進體系升級。

作者：崔梅玲     單位：天津市第三中心醫院

《國務院鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的號文件》公布以來，引起社會各界的重視。如何利用社會資本為醫療事業發展所用，在醫療衛生行業形成強大的競爭機制，推進醫療事業的改革步伐，促進醫療衛生事業快速發展已成熱點話題。當前，經濟發展方式的內涵很豐富，既包含經濟增長的方式，也涉及到結構的優化、環境的改善、技術的創新和資源的配置等多個方面的內容。經濟增長的反映形式：一種是通過增加資源投入和消耗來實現經濟增長，即粗放型增長；另一種是通過提高資源利用率來實現經濟增長，即集約型增長。社會資本投入醫療市場，應屬于第一種增長方式，既增加社會資本投入，用于醫療衛生消耗來實現經濟增長。在這里社會資本所反映的資本效益，應該包含社會效益和經濟效益兩個方面。

一、社會資本辦醫助推了醫療衛生改革的步伐

改革開放以來，市場經濟逐步改變著以往計劃經濟約束下形成的落后、保守、低效以及與市場經濟發展不協調的管理手段和運行機制，并在改革中不斷提高發展和轉型的效率。也為各個領域積累了不少的社會資本，這些社會資本在市場經濟中尋求著自己發展的空間。而當前醫療衛生行業的改革現狀，在很大程度上為社會資本的進入創造了機遇。近年來，民營醫療單位的陸續建立，為醫療衛生行業的發展起到了很大的推動作用。規模較大、質量較高、綜合性、?？菩詮?，是部分民營醫院的創建特點。它們中有的已成功達到國家三級甲等醫院水平，還有的學科成為國家重點學科。部分民營醫院資金雄厚，醫院建設和醫療設備配置先進，還有國內外知明醫學專家的指導，技術水平先進、醫療服務意識超前。因此，得到公認。由于這些高水平醫院的呈現，促進了公立醫院改革的步伐。有的地區當地衛生主管部門就加大了對公立醫院的資金投入。積極調整內部效益分配標準，防止高水平人才的流失。而且積極主動地向國內外引進具有特長的高水平人才。為滿足患者需要，想方設法在服務設施和服務項目上進行改進，使公立醫院的改革有了很大的進展。

二、社會資本辦醫營造了醫療主體多元化的布局

當前，醫療衛生事業的結構及分布，在很多地區還延續著計劃經濟時期的模式，也在很多方面出現了與公共服務要求不相適應的現象。如：醫療機構不能滿足患者多層次、多樣化的服務需求。住院床位緊張、設備設施落后、沒有足夠的資金支持培養高、精、尖的技術骨干等等。其主要原因是資金問題：一方面國家投入的補償資金不能及時到位，使醫療行業的設施改造、設備更新等受到限制，另一方面，衛生管理機制中還保留著一些計劃經濟的傳統模式，對醫療單位缺乏超前的規劃和引導，滿足不了經濟轉型的要求使醫療衛生服務滯后于市場經濟的發展因此，醫療衛生事業這個關系民生的大市場，也為社會資本金的進入提供了廣闊的發展空間。社會資本金的進入，在很大程度上彌補了衛生行業的不足構成醫療衛生主體的多元化格局。民營醫院的陸續建立，有效地滿足了老百姓各個層次的醫療需求逐步成為醫療衛生事業發展不可缺少的一部分特別是由于醫保政策的引導，公立醫院收縮了部分特需醫療服務，也為民營醫院讓渡出了足夠的特需醫療服務的市場空間，為民營醫院經營特需醫療服務，提供了難得的市場環境。

利用社會資本建立高水平民營醫療單位。形成醫療主體的多元化，受益的首先是民眾，多元化帶給老百姓的是更加方便、舒適的就醫環境、更加先進優越的技術保證、更加完善的人性化服務。它不僅方便了患者，緩解了政府投入的不足，也為公立醫院的改革起到了推動作用，促進了各級醫療服務質量的提高。民營醫院在法人治理結構、產權制度改革、資本運作和市場管理上較公立醫院更有優勢，越發顯示出發展活力，一系列陳舊觀念、政策、標準和制度也將隨之改變，從而給醫改注入了新鮮血液。它將為醫療衛生改革起到積極助推作用。

作者：李海威     單位：廣東省計算中心

1建設的背景及意義

由于存在城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，醫療資源分布不均，醫療供需不平衡等情況，從醫療衛生信息化角度看，解決上述問題的有效途徑之一是實現各級醫療機構間、城市與縣鄉、城市與農村間的區域協同醫療和信息共享。但由于各醫療機構信息系統各異，底層數據結構和網絡規劃狀況也不同，導致醫院內部和醫院間出現很多信息孤島，增加了區域協同醫療的難度。探索整合公共衛生服務資源的有效形式，逐步建立統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫藥衛生信息系統顯得尤為必要?；谛畔⒐蚕砼c協同的衛生信息化建設工作，實現社區不同區域衛生信息在醫院、社區之間的共享以及基于協同的開展實施，讓我們對協同醫療信息化建設的共享模式逐漸的清晰化。

2平臺技術架構

衛生信息共享與協同平臺是為衛生信息化提供一個醫療信息數據為核心的開發和運行平臺，可以使用此平臺快速的定制、開發和部署衛生信息平臺項目，來滿足日益增加的電子醫療信息共享與管理需求。其包括以下方面：基于衛生信息共享與協同平臺主要包括數據中心數據層、業務服務層、數據交換層，硬件網絡基礎設施層四個層次，還包括貫穿四個層次的標準規范體系和安全保障體系兩大體系。數據中心層主要是實現基于衛生信息共享與協同平臺的數據存儲，需要解決數據存儲的結構、模型、內容、數據庫管理軟件的選型等。數據交換層和業務服務層主要實現基于衛生信息平臺的數據采集、交換與共享，數據交換層是直接與外部系統進行溝通的技術層，業務服務層是基于數據交換層根據數據結構設計各種業務服務組件來完成平臺數據的采集，存儲與共享。硬件網絡層是指支撐平臺的硬件設備和網絡平臺。標準規范體系是平臺中必須遵循和管理的數據標準，是平臺運行和應用的數據基礎。安全保障體系是從物理安全到應用安全保障整個平臺的正常運營。

3平臺詳細解決方案

3.1衛生信息數據中心

作者：謝紅

近年來，日本經濟持續低迷，國民醫療費卻急速增長，其中老年醫療費快速增長是其主要原因。伴隨著日本社會高齡、少子化程度的加劇，醫療高新技術的進步，國民對醫療衛生服務需求的增長，在衛生服務的提供體制、醫療服務收費標準和醫療保險制度等方面的問題和矛盾逐漸暴露出來。2002年，日本開始實施長期護理保險政策之后，又相繼在醫療衛生服務的提供體制、醫療費用的支付方式等方面進行了一系列的改革。醫療費支付方式的改革是當前各項改革中最重要的一環。2002年7～10月，日本厚生勞動省授權有關大學及研究機構，通過267000例出院患者的數據，開發研制出“不同醫療機構每日定額支付方式”（DiagnosisProcedureCombination，DPC），也就是日本版的DRG(DiagnosisRelatedGroup)。DPC是一種根據疾病診斷分類，按每日定額付費的方式。疾病分類包括3個層次的分類標準:①投入醫療資源最多的主疾病診斷名稱;②是否采用了手術和其他特殊處置方式;③有無并發癥以及疾病的重癥度，以此來區分1440個疾病的診斷分類，2003年該分類已經增加到1860個，2004年變為1727個。與美國的DRG/PPS（DiagnosisRelatedGroup/Prospectivepaymentsystem）的按單病種定額預付費方式不同，日本的DPC是按每日定額付費。

DPC疾病分類規定了各病種每日醫療費用的基本標準（日本使用點數計算，1點相當于10日元)。醫療保險費用支付的計算方法是按DPC分類制定的每日醫療費用標準，乘以醫療機關的調整系數（這個系數按前一年度的保險支付額和其他因素綜合決定），再乘以住院天數。另外，還要加上DPC不涵蓋部分醫療服務費用，例如手術費、麻醉費和超過1000點的治療費用等，最后決定醫療保險支付的總費用。作為控制的手段，每日醫療費用標準，根據患者住院天數相對于這個醫院平均住院天數的多少分為3個階段：第一階段，住院天數的第25百分位點以內，每日平均醫療費用標準增加15%；第二階段，住院天數的第25百分位點到平均住院天數期間，根據抵消第一階段增加的15%醫療費用為原則，下調平均每日醫療費用標準；第三階段，超過平均住院天數的期間，平均醫療費用標準下調15%。

2003年實行DPC支付方式后，醫療護理服務中出現了以下幾個重要的變化:①醫療護理服務的“門診轉移”效應。日本社會保險醫院的研究表明，2004年4月導入DPC后，軀干單純CT掃描和頭部MRI掃描的“門診與住院比率”都逐步升高。另一項研究也顯示，2004年62家開始試行DPC的醫院門診醫療費用顯著增加。②住院日數的減少促進醫院經營效率化的提高。一項對2004～2008年全國醫院數據分析發現，使用新付費方式的醫院，平均住院日數明顯減少。隨之引發的疑問是平均住院日的縮短，是由于接收輕癥患者的比率增加，還是醫院經營效率化的結果。進一步研究證明，隨著重癥患者的增加，效率化系數也相應較高，由此證明，新的付費方式促進了醫院經營效率化，導致住院天數的縮短。③再入院率的上升。醫院追求住院天數的縮短，容易導致“粗診粗療”和患者沒有痊愈就被迫出院（過度早期出院）的情況，這些都給醫療質量和醫療保險的管理增加了難度。

隨著日本醫療機構逐步實行DPC的支付方式后，護理工作量也隨之大大地增加。一項日本北里大學護理研究結果顯示，實行DPC的支付方式前后1年中（2002年5月至2003年4月與實行DPC的支付方式后的2003年5月至2004年4月）護理工作量有了顯著的增長，主要增長在以下幾方面：①檢查與處置，包括氣管切開、插管、各種內窺鏡檢查、生化檢查、各種穿刺、中心和周圍靜脈置管及護理、閉式胸腔引流護理等；②移動和康復護理時間，包括協助行走、體位更換、穿脫衣服的訓練、康復訓練與護理、協助排痰、吞咽功能訓練、輪椅與病床間及病床與平車間的位置移動，手術、檢查、治療的準備與接送，各種安全防護措施等；③呼吸護理時間，包括口腔或氣管內吸痰、呼吸訓練、人工呼吸器或無創呼吸機的護理等；④入院護理工作增加，包括擇期或急診入院患者的入院介紹、入院身體評估、入院護理計劃的制定及患者的知情同意等。第二個顯著變化就是患者的重癥程度增加。

北里大學另一項研究結果顯示，根據患者重癥程度將護理服務分為6級:5級為重癥護理，指患者處于緊急的生命危險狀態，或病情急速變化的危重癥狀態，必須提供非常多的護理服務；4級為集中護理，指需要呼吸、循環或代謝的集中管理，需要入住重癥監護室進行護理;3級為高度護理，指需要提供廣域的護理和觀察，實行個案管理和整體護理服務;2級為中度護理，指需要全身生活護理幫助，中等程度觀察和護理服務;1級為少量護理，指全身部分生活護理幫助，以治療為主的少量護理;0級為“0”護理，指生活能夠自理，不需要護理服務。實行DPC的支付方式后入院患者增加，住院日數縮短，重癥和需要集中護理的患者人數顯著增加，此結果提示護理管理者，集中護理和重癥護理對應科室和專業的護理人力配置問題變得十分突出。

因此，DPC支付方式的改革，使護理管理者不得不面對護理人力不足的難題，這種不足不僅是絕對數量，而且還是相對質量的不足。一方面，由于付費方式刺激醫院為了獲得更高的利潤率，盡可能地壓縮住院日數，增加周轉率和床位使用率，使得每張床或每個護士的護理工作量迅猛增長，護理人員長期處于超負荷、疲憊的工作狀態之中，護理人力配置不足的矛盾凸顯出來；另一方面，隨著患者重癥度的增加，對于護理服務質量和效率的要求進一步提高，但同時由于控制成本的需要，又使得控制人力成本，特別是護士人力成本成為醫院經營者最常采取的措施之一。因此，面對成本、質量和效率，如何找到三者之間的平衡，是護理管理中需要解決的關鍵問題。這些問題的解決絕不僅僅是一家醫院的問題，需要護理乃至整個醫療衛生行業，給予高度的重視，系統規劃。