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作者：宋亮 單位：東北財經大學金融學院
黨的十七大以來，在科學發展觀的指導下，以人為本、關注民生為公共財政促進經濟社會協調發展提出了明確的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不斷加大對社會事業發展投入力度。教育、醫療衛生、社會保障等社會事業，具有明顯的準公共物品性質，直接關系到社會公眾的福利，進而關系到和諧社會的建設。值得一提的是，人們對于醫療衛生服務的需求實際上是一種健康的派生需求，醫療和公共衛生水平直接影響人民的生活質量，因此合理的公共衛生支出關系到本國國民的醫療衛生需求的滿足和整體健康水平的提高，是保障和改善民生的重要舉措。本文將以公共醫療衛生支出機制為切入點，全面深入剖析我國公共醫療衛生支出現狀及存在問題，進而提出相應的解決對策。
1公共醫療衛生支出機制
界定公共醫療衛生的范圍和具體領域，依據的基本原則是醫療產品和范圍使用的外溢性和程度。①一般認為公共衛生是外溢性較強的純粹的公共需求產品，這些項目包括：安全的飲用水、環境衛生、傳染病與寄生病防治、學校衛生等，由于這些產品和服務具有受益的普遍性，很難排他，導致了私人供給不足乃至不供給，政府全面介入這些項目不會造成對私人供給的替代，因此，提供公共衛生服務是政府公共衛生支出的主要項目。②一些醫療衛生項目，消費者在使用時其利益具有外溢性，按照邊際成本定價會造成私人邊際收益與邊際成本的偏離，完全由私人提供會引起消費不足，消費不足會導致人群健康水平的下降。福利經濟學認為，完全競爭市場是具有效率的。在完全競爭市場上，廠商眾多，產品具有同質性，信息充分流動，消費者和廠商都是價格的接受者。而相比之下，在醫療衛生市場上，商品或服務的提供者———醫院數目有限，尤其在農村，這一問題更加突出；醫療衛生勞務具有典型的非同質性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫療衛生市場存在著市場失靈?？傊?，公共醫療衛生領域具有典型的外部性，并且醫療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。
2我國公共醫療衛生支出現狀及存在問題
2.1我國衛生總費用及人均衛生總費用變化趨勢國際上一般通過對衛生總費用的核算與分析來評價衛生投入的總量、構成及其效果，并將此作為制定衛生政策與發展規劃的基礎。所謂衛生總費用，是指一個國家在一定時期內全社會衛生資源消耗的貨幣表現。按服務提供者分類，衛生總費用包括：醫院費用、護理機構費用、門診機構費用、藥品零售機構費用、公共衛生機構費用、衛生行政管理機構費用和其他衛生機構費用。這與我們所分析的醫療衛生支出口徑基本一致。如圖1所示，我國衛生總費用人均衛生總費用走勢大體趨同，絕對量都呈現出逐年上升的趨勢。具體來看1990年衛生總費用為747．39億元，人均值為65．37元。此后的10年隨穩步增加，但一直處于低位運行，增幅不大。從2000年開始，衛生總費用和人均衛生總費用上升態勢十分明顯，絕對量幾乎是一年上一個新臺階，短短10年，衛生總費用從2000年的4586．63億元猛增到2009年的17541．9億元，人均衛生總費用從2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全國衛生總費用預計達19603億元，人均衛生費用1440．3元。之所以會有如此高的增長速度，主要原因有：①改革開放以來我國經濟實力的不斷增強為人民的醫療健康水平的提高提供了根本性支持。從衛生消費的一般趨勢看，在經濟發展的不同階段，居民的衛生開支也會表現出相應的差別。②衛生開支的成本隨著物價水平的提高有了較大增長。③人口老齡化趨勢顯現。老齡群體的擴大，必然會在醫療衛生的支出方面提出更多的要求，為衛生總費用和人均衛生總費用的增加起到推力作用，另外各種新型疾病的出現，如SARS、甲流等傳染性疾病，對兩種費用所起的影響也不容小覷。
2.2衛生總費用的結構分析衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出和個人現金衛生支出3部分構成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年為例，可大致看出我國衛生總費用結構的大體變化趨勢。如圖2所示。1990年，社會衛生支出在衛生總費用中所占的比重最高，為39．22％。在此后的幾年，個人現金衛生支出在衛生總費用中一直處于領先地位，特別是2000年所占比重高達58．98％。政府衛生支出雖呈逐年上升的趨勢，但在2002年以前，占衛生總費用的比重卻在逐年下降，最低值為2000年的15．47％。一直到2003年比重才出現逆轉，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突發，引起了政府部門對醫療衛生事業的高度關注。從2006年起，政府衛生支出及所占比重急劇攀升，到2009年，絕對量高達4816．3億元，占衛生總費用27．5個百分點。
2.3我國公共醫療衛生支出存在問題探討
2.3.1整體財力不足盡管我國衛生總費用絕對量在不斷增加，但其占GDP比重在2009年以前一直低于5％，且增幅不顯著，體現出公共醫療衛生投入與經濟增長速度的不協調性?！?010年世界衛生統計》顯示，即便是最高數值的2009年，也僅為5．15％。對比2007年西方發達國家的這一數據，我們發現，美國為15．7％，加拿大、法國、德國均在10％以上。由此可見，我國的衛生總費用占GDP比重無論是在橫向上還是在縱向上力度都遠遠不足。
2.3.2居民個人醫療衛生負擔過重盡管最近幾年政府明顯加大了醫療衛生的投入力度，但居民個人仍是公共醫療衛生費用的主要承擔者，占衛生總費用的比重高達50％左右。而在一些發達國家，衛生費用的大部分是由政府承擔的，在我國，昂貴的醫療衛生費用依然是壓在人民頭上的一座大山，老百姓“看病難，看病貴”的問題遲遲得不到有效解決。
2.3.3政府公共衛生支出配置不合理從政府公共衛生支出的構成看，各個項目配置不盡合理，城鄉配置很不均衡。①從衛生事業經費使用情況看，受市場利益導向的影響，財政投入到效益回收快的醫院體系的較多，對于衛生防疫這種很難看到顯著效果的事業投入較少，而且公共衛生支出用于農村基層衛生組織的比重很小。②本應由政府承擔的純粹公共衛生服務和具有較強的公共服務性質的衛生服務項目，其供給嚴重不足。③由于長期以來形成的城鄉二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫療衛生的公共支出表現出極其嚴重的城市偏好。由于公共衛生和醫療支出在城鄉的差距擴大，我國農村的各項公共衛生指標都遠低于國際標準。#p#分頁標題#e#
3優化我國公共醫療衛生支出機制的幾點建議
為了適應市場化改革的需要，改變公共醫療衛生支出項目不合理的局面，筆者對公共財政介入公共醫療衛生領域的投入機制提出以下幾點政策建議。
3.1增加政府公共醫療衛生支出對于關系到國計民生和勞動力素質的公共醫療衛生產品，政府財政應成為最為主要的投入者。為此，要加大財政公共醫療衛生支出的比例，增加公共醫療衛生支出規模。爭取在每年的公共預算中，公共衛生支出有所增長，同時在今后的財政預算支出中，政府應該在近年來財政收入增長較快的情況下，用好稅收等各項財政收入的增長部分，建立良好的監督機制。尤其要加大藥品價格管理機制，引導醫生根據患者病情合理用藥，改革“以藥補醫”的機制，從源頭上抑制醫藥費用過快增長，減輕群眾醫藥費用負擔。需要注意的是，醫療衛生供給水平的提高要與經濟發展水平和人均GDP的增長相適應，其適度的標準是既保證人們基本的醫療衛生需求又不致過度消費有限的資源。
3.2重新調整政府衛生支出配置應及時調整政府行為和財政支出結構，加大政府在疾病預防事業中的投入，提高財政公共衛生支出中預防保健支出的比例，合理進行預防工作管理，為居民生活和國家發展構筑第一道防線。另外，應合理分配突發性醫療事件事前投入和事后投入的比例，加大財政事前防范支出的比例。事前投入耗時長，需要跨年度的連續性投入與建設，所需的資金投入總量可能會很大，但相對于因事前投入不足而引發的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是顯而易見的。因此，必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關系，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機管理的應急能力。
3.3盡快建立新型農村醫療衛生保障體系應建立和完善農村醫療衛生專項轉移支付制度，縮小地區之間公共醫療衛生資源配置的非均衡，特別是進一步縮小城鄉之間公共醫療衛生支出的差別。具體而言，進行農村衛生機構的組織變革，根據各地區的不同情況，實施不同形式的農民健康保障。如東部發達地區農村可以實行不同形式的農民醫療保險，中西部貧困地區農村，通過中央政府轉移支付來扶持農村醫療衛生服務設施和供給體系的建設，實施貧困人口的醫療救助。與此同時，對農村衛生人員進行實用技術培訓，以合同形式開展社區衛生服務，重建鄉、村衛生機構與社區的合作共生關系。
