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〔摘要〕知情同意在我國所面臨的法律困境并不能說明中華傳統文化與西方人權思想存在不可通約，其解困需以中華傳統“禮”“法”文化為基礎，實現禮法融合，消弭其不利影響，構建良好的中華醫療道德文化和醫療法律文化，促進醫德、患德和法治建設回歸理性，從而保障知情同意權利義務法律和倫理雙重規范效果的有效實現。
〔關鍵詞〕知情同意;傳統文化;人權思想;可通約性;法律困境
“知情同意”(informedconsent)作為醫學倫理學的基本原則，在規范醫療行為、保障患者權利方面發揮了重要作用。然而，根植于西方“人權”思想的知情同意理論在我國的實踐并不順利。筆者認為，知情同意理論根源和中華傳統文化核心價值是相通的，中華傳統文化核心價值能夠成為解困知情同意的有效途徑。
1知情同意在中華傳統文化環境中面臨的法律困境
知情同意作為患者基本權利應用于醫療領域，其本意在面臨醫療行為對身體的侵襲時保障患者有權獲得充分的信息，能夠對其身體自由處分，是患者的重要權利。自1984年始，我國相繼通過一系列立法構建完成患者知情同意法律保障體系，期望能夠實現其人權保障的法律價值，然而，在實踐中，知情同意卻面臨諸多困境。
1．1知情同意淪為規避法律風險的形式
知情同意既為患者權利，其實現有賴于醫方義務的履行。然而，在實踐中，醫方為實現法律的全面告知，規避其所面臨的法律風險，不得不采取全面列舉的方式，借助冗長晦澀的知情同意書完成告知，雖然對醫師義務履行來講，起到了其所希望的法律效果，但卻常常為患者帶來困惑，無法真正獲取有效信息，患者權利保障流于形式。
1．2權利主體的多重設計導致患者利益最大化實現受阻
我國知情同意的權利主體從最初的患者同意，家屬或者關系人簽字(《醫療機構管理條例》第33條)，到患者或家屬同意(《中華人民共和國執業醫師法》第26條)，再到患者本人、近親屬、授權的人等(《病歷書寫基本規范》第10條，《中華人民共和國侵權責任法》第55條)，主體多樣，權利層次不明。法律設計本意在于保障個人利益的充分實現，卻忽略了集體行權體系與個人利益出現矛盾和沖突時，行權主體與受益主體分離會導致個人利益最大化實現受阻［1］。
1．3存在矛盾和缺陷的權利設定造成司法實踐的混亂
散見于各類法律條文中的知情同意權利存在著主體不統一、內容不完整、體系不合理等諸多缺陷，如有關實驗性醫療行為在《執業醫師法》《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》(2016)、《藥品臨床試驗管理規范》等規定中出現了患者和家屬、受試者、家屬、監護人、法定人等多種權利主體且行權層次不一的問題，導致司法實踐陷入混亂局面。
2中華傳統文化是造成知情同意法律困境的原因之一
知情同意理論在中國表現出種種不適應，不能否認其與中華傳統文化的影響有著不可分割的聯系。
2．1中華醫療文化建設的缺失導致醫患關系的失衡
長久以來，基于對患者在醫患關系中弱勢地位的認知，無論從立法保障及道德要求，社會、醫院管理者甚至立法者更重視和強調醫者的道德責任和法律責任［2］，而忽視對患者行為的道德約束及法律調整，從而導致雙方對醫療行為的認知度、認同度、控制度及利益期待出現較大差異，醫患信賴度降低，知情同意實施受阻。
2．2“家文化”“仁道德”思想阻礙醫患模式轉變
我國“家文化”和“仁道德”思想影響深遠，以“盲目信賴和絕對服從”為主要特征的父權主義醫療模式在醫方思想中根深蒂固，而患者卻在西方人權思想影響下權利意識發生較大改變。調查顯示［3］，雖然我國醫患雙方對患者享有知情權的認知均為95%以上，但對患者權利認知廣度及深度方面，患方較醫方對權利范圍的期待明顯偏大，尤其是對身體利益相關的治療方案的選擇權利，醫方認知度明顯不足。這說明在醫患關系轉變過程中患方認知轉換程度高于醫方，醫患關系模式轉換受阻。
2．3“家”的社會功能阻礙“個人本位”法律思想的建立
中國傳統文化中以血緣為聯系紐帶的“家”作為主要的經濟單位參與社會經濟活動，個人對家形成以經濟、情感等多重依賴為主要特征的職責與義務，這被歸納和總結為“家文化”。這種文化內核決定了當個人在面臨生命健康權益抉擇時，不可避免地受到家庭經濟、家庭地位和家庭關系等方面的影響。以個人本位為基礎的知情同意在本土化的法律體系設計中毫無疑問也受到這一文化現象的影響，將家屬、關系人或近親屬納入其中，接受家庭成員對患者人身利益的處分行為具有合法性，但在面對有可能出現的不利益處分時，法律卻顯得力不從心、無能為力。
2．4傳統文化的“道德約束”思想與現代法律思想融合的不充分
中華傳統文化歷來以傳統道德體系來影響社會的運行，注重禮對人的約束，知情同意立法也不例外，如:我國《執業醫師法》規定醫師告知義務的履行應當避免對患者產生不利后果，其所蘊含的道德約束性遠大于法律強制性。從法律權利實現看，醫方應該詳盡客觀地向患者交代病情，而從道德標準審視，醫方需要避免不利后果的可能。在利己還是利他的選擇中，醫患雙方都面臨巨大的考驗。因此，當知情同意理論從傳統文化中的道德內心約束上升為現代法律制度體系中的強權外力制約時，其對現有的社會秩序及法律調整目的實現都有可能成為一種負壓力，導致權利或義務的虛設。
3知情同意在中華傳統文化中的解困途徑
3．1構建具有中國特色的醫療文化體系
醫療文化建設需以“講信修睦”為核心，以“恭、敬、寬、敏、惠”為基本倫理原則，以“仁愛、有度、守紀、明理、誠信”道德規范引導醫患提高道德修養，建立社群認同和社會歸屬［4］，構建具有穩固文化根基，符合中華文化環境的醫療道德文化和醫療法律文化體系，促進人與人、人與社會團結與和諧。其一，嚴守基本倫理準則，建設醫療道德文化。“禮”是人類共同生活及行為的準則和規范，“五常”是一切社會成員間理性的溝通原則、感通原則、諧和原則。醫療道德建設應以培養醫患雙方樹立“知善惡，明是非，懂仁愛，守禮法”的道德信念為主要內容，改變過去僅僅注重醫德建設，忽視患者道德建設的缺陷，提倡患者亦需尊崇“五常”所蘊含的自尊、自主、推己及人、己所不欲勿施于人的道德規范，一方面重視醫學科學知識的普及，提高患者對醫學技術缺陷性認知的能力，另一方面提升全民道德素養，加強其對所承擔社會責任和道德義務的認知，使其恪守尊重與仁愛，履行義務與責任。其二，尊崇中華法律文化，建設醫療法律文化。循“萬物并育而不相害，道并行而不相悖”之規則，將儒家“禮學”思想與法家“法治”思想融合，以“禮者禁于將然之前，而法者禁于已然之后”［5］，促醫學科學發展與患者知情同意權益保障并行相悖，摒棄患者權利至上及醫方義務絕對化的認知，將醫方的義務履行及患方的權利行使限定在科學合理的范圍內，達成醫患法律權益相對平衡和相對公平正義的和諧。當患者權利主張超越對醫學合理期待和理性認知的范圍，出現認知不足或者不能時，法律應賦予醫方“醫學仁愛”為前提的特殊干預權利，轉而通過不利后果的承擔來控制醫方道德風險的出現。這有效規避了因患者權利濫用導致不利后果的產生，也避免了醫療緊急救助中醫方權利缺失的不利結果，更有利于知情同意價值的實現。同時，醫療法律文化建設還需注重維護法律懲奸除惡的基本原則，防止個別人借維護患者弱勢之名，肆意擴大知情同意權利的范圍和內容，不辨是非、不分善惡，濫用調解及人道主義補償等手段息事寧人，損害醫學科學的長遠和良性發展。
3．2完善社會保障機制，弱化家庭經濟功能
傳統農業社會，自然經濟生產方式決定了個人必須依賴家庭獲得基本的生存保障和化解風險。“家”承擔了克服危機的經濟職責，當家庭能力或成員關系出現矛盾，就會影響醫療行為決策。因此，實現醫療家庭主義向醫療個人主義的轉變必須最大限度地淡化家庭經濟功能對醫療決策行為的影響。通過強化醫療公益服務，完善社會醫療保障體系，充分發揮醫療保險功能，增加社會對家庭的醫療扶助，削弱醫療活動對家庭經濟的依賴，既可以保障個體生命健康權益的實現，同時也能純化“家”的宗親本質，穩固家庭親情關系。
3．3強化道德支撐，改變法律干預形式
我國自古即有“禮”“法”思想且早已形成“以禮入法，禮法分治”的思想。孟子曾曰“徒善不足以為政，徒法不能以自行”，禮治于前，求教化人心，法治于后，尋勸善止奸，法律應維護現存的制度和道德、倫理等價值觀念。［6］因此，知情同意之困頓在于立法點與現存道德倫理價值觀念的不匹配，而不在于中華傳統禮教文化。知情同意權利的實現不能僅僅依賴技術規范的完整，而應通過明晰其權利義務所承載的道德邊界保障其應有法律價值的回歸。知情同意需以個人對其所面臨的身體風險和醫療選擇有客觀理性認知，對醫療結果存合理期待為基礎，來實現其對身體的自由處分。因此，權利設計需以禮的原則和精神構建道德支撐，尊重醫學科學和道德倫理為基礎，擺脫唯權利至上的法治思想，使其更符合法律的本義。
〔參考文獻〕
［1］賈瑾，龔云輝，劉希婧，等．對患者知情不同意在倫理、法律與社會層面的分析與思考［J］．中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2013(2):268－270．
［2］張廣森．和諧醫患關系中患者的道德責任［J］．醫學與哲學，2008，29(7):29－31．
［3］周嬋，蘇銀利，丁小玲．醫患雙方對患者知情同意權的認知調查［J］．護理學雜志，2009(9):63－64．
［4］胡發貴．孔子朋友倫理思想的當代價值:建構新型和諧人際關系［J］．南京師范大學學報(社會科學版)，2013(6):20－28．
［5］孔廣森．大戴禮記補注［M］．安徽:黃山書社，2012．
［6］瞿同祖．中國法律與中國社會［M］．北京:商務印刷館，2010:348－374.
作者:高麗萍 李曉堰 彭艷霞 單位:昆明醫科大學法醫學院
