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摘要：在國家政策的大力扶持下，全科醫學體系構建及學科教育在我國發展20余年來，已取得了長足進步。但與國外現行成熟的全科醫學體系相比，我們在學科建設、全科醫師教育以及醫師數量配置等方面仍有較大差距，尤其是在目前我國綜合醫院高度?？苹荒苓m應老齡化社會和疾病譜廣泛化的國情下，差距和不足尤為突出。通過分析目前我國全科醫學發展現狀，在剖析導致相關問題的原因基礎之上，探索性地提出相關建議，并嘗試性地規劃相關對策及實施模式，旨在為促進我國全科醫學建設及進一步發展提供參考。
關鍵詞：全科醫學；全科醫生；現狀
全科醫生（generalpractitioner，GP）在西方一些國家也稱為“家庭醫生”。是為個人、家庭和社區提供基本的、連續的、綜合的醫療衛生保健服務的醫生。全科醫學科是并列于內科、外科等專業的臨床二級學科，主要面向社區與家庭，是整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容的一個綜合性學科，它不受患者年齡、性別，器官系統或疾病種類的限制，強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍，是針對個人和家庭全面性醫療保健的醫學專業。在廣度上講，這一專業是生物醫學、臨床醫學與行為醫學相互結合的整體。全科醫生制度誕生于20世紀五六十年代，此后，國外的全科醫學發展歷程就從?？漆t生時期進入到了?？漆t生與全科醫生協同發展的時期。目前，全科醫生制度已經在歐美等五十多個國家全面普及、成熟發展。我國1993年引進全科醫學，在2011年，國務院繼而出臺了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》的文件，推進了全科醫生制度的發展進程。然而和全科醫學建設較完善的歐美國家及我國香港臺灣等地差距仍很大，且由于起步晚，全科醫生的數量較少，難以滿足日益增長的人口老齡化社會民眾對家庭醫療的需求。報告對實施健康中國戰略提出了更高期望，指出要全方位建設醫療保障制度，基本醫療衛生制度以及高品質和高效率的醫療衛生服務體系，提高并強化全科醫生隊伍的執業素質及專業水平［1］。因而，大力發展和完善全科醫學，是我國衛生事業發展和改革的重要環節。
1全科醫學教育現存問題
1．1全科醫生從業人員及比例不足
發達國家中全科醫生占醫生總體的比例：在英國、法國以及加拿大，約為50％，在美國也達到了34％［2］，而我國截止2016年年末，已注冊登記的全科醫生比例占醫生總數僅為6％。比起理想的30％～60％的比例相去甚遠［3］。雖然注冊的全科醫生人數較前有所增長，但真正經過規范化培訓的還不及35％［4］，僅從2016年的數據來看，在我國1萬個居民中，只有1．51個全科醫生，這離萬人中2～3位全科醫生的目標還有一段距離［4］。盡管像北京、上海以及浙江等局部地區全科醫學得到了巨大的發展，其所擁有的全科醫生人數已經達到甚至超過全國基礎比例。但與全科醫學模式所要求的“承擔80％以上的基本醫療保健服務”的目標仍然相差甚遠。圖1和圖2分別是2016年各國每千人口全科醫生數量和2016年各國全科醫生占醫生總數比例［4］。
1．2全科醫生學歷普遍偏低
在基層從業人員中，以?？茖W歷為最多，2016年末衛生人員總數中，衛生技術人員845．4萬人，鄉村醫生和衛生員100．0萬人；衛生技術人員學歷結構：本科及以上占32．2％，大專占39．3％，中專占26．5％，高中及以下占2．0％；技術職務（聘）結構：高級（主任及副主任級）占7．6％、中級（主治及主管）占20．6％、初級（師、士級）占61．4％、待聘占10．4％。有關數據表明，較低的學歷及職稱，年齡偏高是目前全科醫師人員的主要特征，且全科醫生隊伍中具備引導學科建設能力及提高整體技術水平的學科帶頭人為數不多，普遍綜合素質水平低下，知識薄弱，難以滿足廣大群眾各層次的衛生保健服務需求［5］。
1．3全科醫生專業能力有限
在我國，由于在基層（社區或農村基層衛生院、村醫療室）工作，從業人員大多以專科為主，由于學制短（三年，有的甚至兩年，）專業知識的獲得從時間點上已經遠遠不夠，專業能力一般。醫學是一門實踐性很強的科學，缺乏一定量的臨床實踐，所學知識很難滿足解決臨床中所遇到的問題。
1．4基層醫院的設備和設施不全
有相當一部分社區醫院、鄉鎮衛生院、村診療室由于設施、設備不全，只能簡單看病、打針、輸液。沒有或很少完成其他功能，社區老年人群創建健康檔案流于形式，缺乏動態監督管理機制，難以發揮社區醫療在健康教育及預防保健等方面的特殊作用［5］。目前，我國衛生資源主要集中在城市大型醫院，流入基層社區醫院中高素質人才及物力等資源都很少。且社區衛生服務網絡還不是很健全，社區醫療服務于人民群眾的質量和水平較差。因此，要加快建立健全二級服務體系，完善“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的格局。
1．5國民對全科醫生缺乏必要的職業認同感
長期以來民眾對基層醫生缺乏信任感，這種觀念根深蒂固，究其原因：一方面是全科醫生?？浦R面窄，全科服務意識和全科觀念不強，對以集社區預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導為主要內容的社區“六位一體”基層衛生服務的完成仍讓民眾不滿意，人民群眾也沒有真正得到從生到死的家庭醫生式的管理。另一方面是我國以前的醫學?？茖W校培訓時間過短，沒有做系統的全科醫學培訓。在這一方面，發達國家醫學教育以精英教育為主，大致分為高等醫學教育、全科規范化培訓、繼續教育三個階段，學生接受5～8年高等醫學醫療基礎知識的培訓；然后再接受2～3年全科規范化培訓，通過考核授予全科醫生資質；繼續教育階段貫穿全科醫生整個職業生涯。
1．6全科醫生職業吸引力不足、收入低、地位低
據統計，僅有5％不到的醫學院學生將全科醫生作為首選職業［4］，從學生參加高考入學考試的成績看，選擇本科、專科的學醫的學生普遍入學分數中等或稍偏下，而非精英高分生源。我國全科醫生學歷普遍不高。同時，存在全科醫生收入偏低，不被社會認同等現象。
1．7全科醫學教育體系亟待完善
由于以前培養基層醫生以?？疲胀ū究圃盒橹?，學制3～5年，畢業后從事基層醫療工作，沒有專門進行全科系統化培訓，現在這一狀況有所改觀，但還存在培訓流于形式落實不到位等問題。
1．8我國進入老齡化社會，對全科醫生的需求加大
在人口老齡化加劇背景下，我國慢性病人數已超過3億，慢性病死亡人數約占我國疾病死亡人數的80％，慢性病的醫療費約占總費用的70％左右。同時，全科醫生可以長期、連續、系統的服務于這些慢性病患者，隨著慢性病患者數量增多，全科醫生的需求量也將隨之增加［4］。
1．9醫療資源結構性失衡情況嚴重
我國80％左右的醫療資源集中在大城市，20％分布在基層和農村，造成基層醫療服務能力相對較弱，發展較為緩慢。從供給側來說，大型醫院過載運行的情況較為突出，2015年1～9月三級醫院病床使用率高達99．6％，而另一方面，基層醫療機構的利用效率較低，一級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的病床使用率只有60％左右［5］。
2全科醫學的展望與對策
2011年國務院發表了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》［6］是由國家發展與改革委員會、財政部、衛生部、人力資源部、中央編辦、教育部以及社會保障部共同的。這兩個文件在促進培育全科醫生以及推動社區衛生工作的改革中發揮了重要的鋪墊作用，給相關工作做出了正確的指引。
2．1加大和完善全科醫學教育培訓體系
全科醫學教育是全科醫學發展的核心，現在大多數醫學高校已開設了全科醫學課程；其中有一部分醫學院校還專門設立了臨床醫學（全科醫學方向）班及全科醫學系，部分有條件的院校開設了全科醫學碩士授予點，也有很多院校與國外開展了聯合培養全科醫學碩士的項目。近年來，國家首批遴選認定的559家住院醫師規范化培訓基地中，393家基地設置了全科專業，2016年招收了1萬名全科醫學規培學員［7］。然而，盡管全科醫學框架已搭建，但仍存在教授全科醫學的過程中，課程體系不夠健全，專業全科教師資源欠缺，學術帶頭人不足，全科醫學影響力不大，學科特色不鮮明，創新能力和科技成果轉化能力薄弱等問題。通過多途徑加強學科和師資隊伍建設，堅持培養和引進并舉，通過短期培訓，出國訪問、留學進修在職攻讀博士學位等形式培養中青年教師隊伍；引進符合專業發展的優質教師；采取聘請客座教授、邀請專家舉辦講座及引進符合學科建設和專業發展的行業內有影響力的專家、學者及實踐應用型人才。只有對教學機制進行改進、對相關教學資源進行不斷修正、加強教師隊伍建設，才可以推動全科醫學學科更快發展。
2．2貫徹執行全科醫學5＋3模式
國外全科醫學教育起步較早，且有嚴苛的培養、準入、管理制度，形成了包括學校教育、畢業后教育和繼續教育在內的完整的醫學教育體系，如英國全科醫生培養需要5年本科教育、2年基礎培養及3年規范化培訓共10年時間。其基礎培養包括臨床實踐和臨床技能，3年規范化培訓主要在醫院和診所中進行。同時學員要歷經理論考、實踐操作考、日常評考三個方面七大考核后才能成為一名真正的全科醫生［8］。我國近年來也逐步開展了全科醫學5＋3教學模式，即：5年基礎醫學理論學習加臨床技能培訓及3年規范化全科培訓。但仍處于起步階段，很多方面還不完善成熟，需要徹底貫徹執行并不斷改進。根據我國國情，在5年本科教育階段，各高校就應該注重全科專業的設立．以便學生在校期間就能得到全科醫學知識的儲備。在教學過程中還要突出特色，加強適于全科的實踐教學環節，抓好專業實習，可以開展以“問題為基礎的學習”、以“病案為基礎的學習”等實戰型教學方法，調整和完善專業課程體系，改革核心課程，全面提高教學質量。考核合格者給予頒發全科醫師執業證書，持證上崗，對于在基層工作的這些經過規范化培訓的全科醫生，國家在政策上給予支持和傾斜，落實全科醫生工資福利、晉升、培訓及其他待遇。確保其招得來、留得住，逐步替代以前大中專學歷畢業的從事全科醫療工作的醫生。讓全科醫生隊伍的醫療整體水平達到質的飛躍，完全能夠勝任全科醫生的職責，以滿足民眾的基本健康需求。由于全科醫生的培訓5＋3模式，至少8年，周期較長，過渡期全科醫生缺口較大，如何補充？可以采取以下辦法：對目前執行的醫師執業制度做出調整，嘗試“醫師多點執業”的制度。醫師多點執業可以促使在大醫院的優質醫生資源在社區基層服務中得以流通及利用，以此彌補社區醫生短缺的問題［9］。此法不僅可以改善當前缺乏全科醫生的局面，而且在提高醫療資源利用率方面也起到積極的作用。高年資醫師下社區。大醫院醫生晉升高級職稱前，按照醫療資源下鄉的規定，要在基層的醫院中開展少則半年，多則一年的工作和服務，給予基層社區醫生近距離地專業知識示范指導，提高他們的業務能力水平。另外通過大醫院醫生定期下基層服務可以增加社區醫院的影響力，讓越來越多的病人能夠逐步相信社區醫院的實力，自主去社區衛生醫療機構進行診治。激勵在大醫院工作的醫生以及剛退休但身體條件許可，而且本人同意轉換崗位，成為服務社區的全科醫生。在中國的醫療行業中，以三甲醫院為主的大醫院仍然占據著醫療核心位置。老年科、普內科、康復科、干部科等都是有可能具備全科能力的科室。以上這些具備全科潛能的醫生資源，在轉崗培訓的方式下，能夠培養成全科醫生。若能獲得一定津貼補助及國家方針政策上的傾斜，那么上述大醫院極有可能成為全科醫生的補充源頭，能夠短期內緩解全科醫生不足的問題。
2．3加大社區醫院、基層醫院的硬件設施投入
基層醫院由于醫療設備落后或缺乏，是患者不愿來就診的原因之一，逐步改善基層醫院就診條件，適當增加儀器檢查設備，滿足民眾最基本的醫療需求。
2．4提高全科醫生地位、收入和福利待遇
對于經過正規5＋3模式培養的高素質的全科醫生，在他們的知識面，技術水平大幅提高成為合格的全科醫生后，國家要給予適當的政策支持，在薪水、津貼、福利等方面給予政策傾斜，讓他們有榮譽感和被認同感。
2．5轉變民眾就醫傳統觀念，運用全科模式為居民服務，對患者人文關懷
政府部門應該大力科普全科醫學概念，讓國民了解全科醫學運行模式及給個人帶來的便利及益處。對于全科醫生來說，也應該革新思想觀念，深入群眾，切實為居民提供預防、保健、醫療等全方位家庭醫生服務模式，使人們能夠切身感受到“以患為本”的家庭醫療服務。對于全科醫生，扎實而寬厚的醫學基礎知識和過硬的臨床技能是必備的，與此同時，人文關懷同樣重要，還需要懂得醫學心理學、人文科學、社會學與倫理學，特別要有自我完善和不斷發展的能力。
2．6加強對全科醫生繼續教育的監管和考核
加強全科醫生繼續教育學習，通過網絡，函授，授課等形式定期讓全科從業醫生接受新知識、新技能、新觀念，審核和評估全科醫生，將繼續教育和津貼發放相結合，衛生職能部門成立專門小組，抽取經驗豐富的專家對轄區全科人員加強監管，定期考核以保證質量。這方面也可借鑒國外的經驗，如英國全科培訓大綱要求全科醫生每5年要重新注冊認證1次，其內容包括成本效益、最新進展、投訴及重大事件的發生情況及處理等。繼續教育方式也有課程學習、會議、雜志、網上學習等，但每年要求每人有50個學時的學分［10－11］。
2．7健全分級診療體系建設
在國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》的基礎上，明確定位，落實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，并提倡以醫聯體組建、慢性病管理、家庭醫生簽約、遠程醫療平臺等為試點抓手，全方位推進分級診療體系的建設［12］。因此，政策的積極扶持加上充分發掘來自于各大醫院、醫學高校以及高級醫師等相關醫學資源，嚴格按照5＋3培養模式，系統、全面培養能夠勝任全科醫療的高素質全科醫生，淘汰低學歷、低技能從業人員，并挖掘富有全科潛能的高年資醫師短期或長期服務于社區、基層醫院，提高全科醫生待遇，并落實切實有效的繼續教育，遵循醫療衛生事業發展和全科醫生培養規律，提高政府在基本醫療衛生服務方面的積極主導作用，在各種激勵政策的鼓舞下，全方位提高社區基層醫療衛生服務水平［13］。從根本上解決看病難、看病貴的問題，加快實現健康中國戰略。
參考文獻：
［1］決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利［N］．人民日報，2017－10－19．
［2］劉侃，劉鈺晨．法國全科醫學現狀、教育制度及對我國的啟示［J］．中國全科醫學，2017，20（1）：6－9．
［3］上海家庭醫生讓病人享受“頂級”醫療服務［N］．中國青年報，2017－03－30．
［4］2016年中國全科醫生市場現狀及發展前景預測［EB／OL］．中國產業信息網，2016－09－18．
作者:陳蕊 劉碧波 吳戈 李亞軍 彌曼 蔡瑜 楊洋 馬淑云 韓居才 單位:西安醫學院
