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摘要：醫學教育培養目標決定了醫學生在眾多醫學知識內容上需要達到高級認知程度。為發展醫學生在醫學教育中的高級認知深度，通過教學實踐，對教學目標進行重新的認識、分析、描述，對教學過程進行重新設計及規劃，并把課上教學延伸到課下教學，對學習者在形成高級認知方面起到了明顯的促進作用。
關鍵詞：布盧姆，高級認知，教學設計，醫學教育
認知，是指人們獲得知識、應用知識，或信息加工的過程，這是人的最基本的心理過程。在布盧姆概括的教育目標分類學中，把認知進行層次分類，包括初級階段認知：知識記憶、領會、運用；高級階段認知：分析、綜合、評價［1］、創造。對專業知識的認知深度決定了學習者的專業技能學習質量，對教育機構而言，最終決定了人才培養的規格。作為一般院校的醫學專業教育者，深切感受到大部分學生在專業教育階段，學習上長期處于表面淺層的學習層次，認知程度只停留在初級層面，這嚴重制約了人才培養質量。在許多醫學知識體系中，學習者必須深入到高級認知深度，才能達到相應的從業標準，因為這樣專業知識體系的建構才能更完整，解決問題的能力才更突出，創新、創造才會孕育而生。醫學教育急需關注學習者的高級認知過程。針對此問題，在教學中探索性地做了以下幾方面的教學設計改良，以推動學生的深度學習達到高級認知層面。
1教學目標
1.1關注完整的教學目標
布盧姆等人［1］在其教育目標分類系統中，將教學目標分為認知、情感和技能三大領域。促進學習者高級認知部分的教學設計，需要對教學目標進行深度分析、挖掘、重組和優化。
1.1.1情感目標
進入到大學專業教育階段過程，醫學教育，教學目標的設定多關注于認知及技能目標，忽略情感目標的實現。情感目標主要為教學過程中，讓學生對某種情感、態度內化，形成價值觀的目標，能幫助學生樹立起醫學生及醫生的吃苦耐勞，刻苦勤奮的學習態度，這是促進學生達到高級認知深度的必要鋪墊，只有在主動意愿的牽引下，對知識挖掘才能做到掘地三尺。情感目標主要有：接受、反應、價值評價、價值組織、形成品格這幾個由淺入深的階段目標［2］。教師平時需要不斷收集、累積案例，包括影視作品、真人真事、經典醫療案例等，通過情意感染逐步建設班級及校園的精神文化氛圍。借助教師的智慧，有機地把學生滋生的情感與知識技能體系學習進行融合。正能量的情感最終需要應用到知識技能學習中才能成為學生高級認知的源動力。
1.1.2認知、技能目標
對于醫學教育課程，教學目標有大量的認知及技能目標。不同的課程、知識技能系統，需要教師結合專業素質、職業標準對每次教學內容進行認知目標的整理，從整體及局部知識結構的角度，明確哪些內容在初級認知情況下就能獲取，哪些知識技能需要學習者深入到高級認知階段。對于認知領域，僅需要記憶、領會理解、程序性運用知識屬于初級認知部分，需要分析、綜合知識解決問題、評價、設計方案甚至是創新創造就屬于高級認知部分［1］。對于技能領域，僅需觀察判斷、程序性機械性操作、指令性動作完成僅涉及到初級認知部分，而綜合獨立操作單元、解決問題性技能整合甚至有對原有技能的完善、改良，就需要達到高級認知深度［3］。依據標準，結合人才培養目標，教師需要抽絲剝繭，定位好課程知識體系中，各知識點、技能點教學目標的認知層次，這是做好教學設計的前提條件。
1.2“教學目標”轉變成“學教目標”
“教”與“學”的目標是一致的，但常規教學目標的設定往往以教師為主體更強調的是“教”的目標，弱化“學”的目標，且設定過于程序性，簡單化，在整個教學過程中沒有發揮出應有的作用。普遍的“熟悉、了解、掌握”有時不僅讓學生費解也讓老師糊涂。而把“教學目標”轉變為“學教目標”，就把學生提升到了教學的主體的地位，更強調通過教學過程，學生要學到的內容，達到的標準。教師“教”的目標是促進學生“學”的目標的達成。學教目標的設定，應內容清晰明了，可操作性強，易理解。表達上，可借鑒這樣的模式：“通過…學習，我在…情況下，能做到…，能完成…，能解釋…”。拋棄含義略有模糊性的“了解、熟悉、掌握”，在認知學習目標上，用“陳述、復述、列舉、背誦、識別”等等指令性詞語，表達需要識記的知識點；用“解釋、區別、鑒別、歸納、推測、預測、比較、總結”等等指令性詞語，表達需要理解的知識點；用“實施、運用、識別、操作、發展、解決、完成”等等指令性詞語，表達需要應用的知識點。對于高級認知階段，往往需要對知識進行綜合及抽提，用“列出原因、歸因、設計、對照、圖示”等等指令性詞語，表達獲得分析能力目標的標準；用“評價、批判、欣賞、認可、否認、發現問題、完善”等等指令性詞語，表達達到獲得評價能力目標的標準；用“設計、提議、提出方案、產生、構思”等等指令性詞語，表達獲得創造能力目標的標準。應用這樣的學教目標表達方式，目的是讓學生有明確的、可量化標準，易于操作，學生能自我對照審視自己達到的認知層次。
2教學設計
教師除了要關注課上的教學過程，也可以通過一些工具，關注課下學生的學習過程，所以無論課上、課下，教師都需要進行相應的教學設計。教學設計并不需要固定模式，不同課程的教學設計也需要量體裁衣，但對需要達到高級認知深度的知識內容，在教學設計上有某些共同的要素，抓住要素就能在促進深度學習上起到效果。
2.1課上設計
2.1.1理論課設計
由于高級認知深度，需要扎實的初級認知基礎，在學習目標需要深入到“分析”“綜合”“評價”“創造”高級認知階段學習中，需要對基本知識點進行剖析、整合、抽提、重組等，所以先需要保證學習者對教學內容初級認知階段的完成度。前提條件具備情況下，一般理論課設計的主要要素有：“導入”“參與式學習”“知識的展開與深化”“評價”“測評與小結”。首個要素就是與本次教學內容相關的“導入”。在醫學教育中最常用到的“導入”往往是案例引入，除此之外也可以用到影視素材、爭議事件等等。與初級認知教學目標不同的是，深入到高級認知深度的學教目標，導入的案例及問題或辯題，維度應更多元，知識深度足夠，關鍵是適合學習者的知識構成背景［4］。“參與式學習”指在教學設計上要有多數學生參與到教學過程，形式可以是分組討論、發言、提問、游戲、投票、選擇等等，這個過程應該是貫穿于整個教學過程中，教師根據不同內容的教學設計適時穿插。引發學生參與的討論或思考應該緊扣高級認知學習目標，讓學生明確需要分析、評價、解決的問題。為解決串行回答時長過長問題，可以借助手機微信“互動彈幕”等工具，或由學生紙筆記錄，給教師在課間、課后批閱。“知識的展開與深化”環節非?？简灲處煂I水準，需要教師不斷提高自身水平，更新知識體系，跟上時代的步伐?？衫酶嗟挠行Ы虒W資源幫助學習者抓住知識點或面的實質、原則及規律等等。“評價”環節對促進學習者達到高級認知學習目標也是不可或缺的一環，因為評價本身就是高級認知的構成。針對問題、案例，教師的評價，他人的評價，學生的自我評價，互評都可以直接幫助教師及學習者反省學習效果及學習目標的完成程度［4］。同樣限于時長有限，可借助手機微信“互動彈幕”等工具，或由學生紙筆記錄，給教師在課間、課后批閱。“測評與小結”是一次教學設計重要收尾，在這個環節強調學習者的學習目標既是對每次教學過程的知識總結，也是對學習者學習目標任務的傳達，引導學生展開延續性學習。測評依據條件在課上或課下開展均可。一次教學設計根據內容需要用不同的學時數完成，注意保證完整性和系統性。每個要素的用時分配建議2∶9∶25∶6∶4左右，可根據實際情況自行調節。對于需要學習者達到高級認知部分的知識，通過抓住以上5個環節的教學設計要素，排列組合，努力激活學習興趣，激發學習熱情，引起頭腦風暴，活躍課堂打開學習者腦洞，使認知程度不斷深化，逐步達到高級認知深度。這是一個量的積累過程，只有通過不斷促進、練習才能有所突破。
2.1.2實驗課設計
實驗課主要針對操作技能領域的知識學習，綜合實驗及創新實驗是促進學習者獲得高級認知程度的有效途徑。同樣可以找到關鍵要素完成實驗課的設計，即“導入”“任務目標”“討論”“實踐”“評價”“總結”。“導入”環節同樣是引起學習興趣，明確學習該項技能將讓學生收獲什么。可以列舉臨床及其他醫療工作場所中該項技能發揮的實際效能，也可利用具體的醫療活動場景或影視素材等元素。清晰明了的“任務目標”是教師要清楚傳達給學習者的內容。相應用物的準備、任務單元環節的拆分、實施計劃等要素，由教師引導學生以團隊分組展開“討論”。教師要給予引導及線索提示，幫助學生把握討論內容的相關性。讓學生小團隊在討論的基礎上，進行初步設計，完成“實踐”環節，教師及團隊成員注意記錄實踐環節的技能操作細節，有需要也可提供咨詢意見。完成實踐后，就實踐結果及設計實施過程進行自評或互評進入到“評價”環節。評價內容主要包括：設計方案及實踐過程的優缺點、操作細節存在的問題、改進的意見及建議等。通過評價促進學習者進行反思從而推動其認知程度的發展，同時也能促進學生能進入到高級認知層面進行元認知思考。最后由教師從整體性、效益性、周全性等角度，“總結”評價各團隊實驗任務完成的情況，給學習者參考，再次促進學生認知深化。
2.2課下設計
學習者只有通過有效的課下延續性學習，才能完成知識的內化，認知的深化過程，達到高級認知深度。所以教師需要對學習者的課下學習活動進行引導及監督［5］。課下的學習設計需要教師設計相應的“學習時長”“目標任務”“學習策略”“練習測評”內容。課下設計首先對學習時間要有明確的范圍規定，學習者的原有認知能力及知識構成會造成主體課下學習時間的差異，但一般要達到課上∶課下約為1∶2學習時長比，主體根據自身目標實現情況進行加減，督促學習者做好課下學習時間記錄，有原始的學習時間路徑可供教師查詢，保證教師對學習者學習情況的知曉。課下學習缺乏教師及制度的監管，需要靠學習者的主觀能動性；教師則需要設置相應的“目標任務”，從而推動主體的學習能動性。促進高級認知的任務設定需要與學習目標緊密聯系，可以是解決實際問題類任務，容易讓學生體驗知識的力量與功能，比如“向病人解釋一張血常規檢驗報告單結果”；或是知識系統圖、結構圖［6］、思維導圖［7］，或是學習成果的總結等，直接展示認知程度。任務的完成途徑及結果，教師可通過課程軟件、紙質文本、社交工具等形式進行信息的收集，最好作為課程考核的指標之一。注意應更多地關注任務完成思路途徑等過程部分，不要過分強調結果。課下學習部分，由于學生缺乏對新課程、新知識體系系統化的了解，所以教師要提供給學生相應的“學習策略”，才能保證課下學習內容的有效性及相關性。該部分設計是課下設計中最重要的環節，策略應包括：設計明確的學習計劃；設計獲取學習資源的方式方法，包括書籍清單及慕課、微課、精品課程等；設計學習路徑圖示，幫助學習者認識元認知過程［8］，從而控制及調節認知過程。在課下部分，還需設計自我“練習測評”內容，主要包括對已學內容掌握情況的考查，以及對將學內容的背景知識摸底，能讓教師適時調整下次課上教學設計方案，保障教學設計的有效性。在醫學教育中，發展學生的高級認知，對于學習者需要克服困難，不斷挑戰自己的認知深度；對于教師也要關注學生的認知過程，達到人才培養規格。以上教學設計要素既可運用于傳統的教學模式，也可運用于翻轉課堂，教師可根據實際情況進行組合應用。
參考文獻
［1］布盧姆BS，等.教育目標分類學，第一分冊，認知領域［M］.上海：華東師范大學出版社，1986.9：8-19.
［2］布盧姆BS，等.教育目標分類學，第二分冊，情感領域［M］.上海：華東師范大學出版社，1988.5：101-195.
［3］張浩，吳秀娟，王靜.深度學習的目標與評價體系構建［J］.中國電化教育，2014（07）：51-54.
［4］杜曉菲.新課程理念下教學設計的探索［D］.武漢：華中師范大學，2012：20-36.
［5］王昭海.構建知識結構圖是促進數學教與學的有效策略［J］.陜西教育：高教，2011（11）：70-70.
［6］于欣，楊震，韓學波，等.思維導圖在心內科實習教學中的應用研究［J］.高校醫學教學研究（電子版），2016，6（4）：15-17.
［7］何比琪.元認知策略指導下的協作學習模式在健康評估課程中的應用研究［D］.廣州：南方醫科大學，2012：22-40.
作者:曹麗琰 童毅 單位:昆明學院醫學院
