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摘要:目的了解北京市社區技術衛生人員繼續醫學教育必修課培訓項目開展現狀，征詢社區技術衛生人員對培訓課程內容、培訓師資和培訓方式等方面的參培需求并對培訓項目將來的發展提出對策建議。方法根據北京市社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課培訓項目的歷年基線資料及關鍵知情人訪談結果，編制調查問卷，采取分層隨機抽樣方法，從北京市的16個區中分層抽取6個區，在每個區各抽取10家社區衛生服務中心，按比例分層抽取共計1410名參培學員進行問卷調查。結果參培學員對培訓項目所包含課程的實用性和必要性較為認可，滿意度較高，在培訓形式方面更傾向于網上授課，亟須通過培訓增強實踐操作技能、專業基礎知識和臨床思維方法，同時對衛生政策解讀、實時政治和醫學人文等課程有更多期待。結論北京市繼續醫學教育必修課培訓對于社區衛生技術人員的服務能力及服務理念起到了極大的推動作用，但仍需引導參培學員的合理預期，激發其內生動力，調動學員的學習主動性;政策引導與技術應用并舉，妥善處理工學矛盾，不斷提高參培學員學習的便利性;注重以需求為導向，線上線下培訓并行，創建必修課教學新模式;強化教學管理，完善考核評價體系。以期不斷契合參培學員的學習需求，進一步促進北京市社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課培訓項目的健康可持續發展。
關鍵詞:繼續醫學教育;必修課;社區衛生人員;網上授課
2018年8月國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》，明確提出:醫教協同深化醫學教育改革，當前亟須落實和完善衛生人才培養規劃和相關政策，健全住院醫師規范化培訓和繼續教育制度［1］。基于此，在推動“健康中國”戰略目標實現的時代背景下，如何適應新的形勢發展需求，做好社區衛生技術人員繼續醫學教育工作顯得尤為重要。北京市社區衛生人員繼續醫學教育必修課培訓項目自2009年啟動以來，培訓對象由最初的社區醫護防人員和社區管理干部四類人員逐漸拓展為社區全部衛生專業技術人員。北京市社區衛生協會、北京醫學教育協會、北京預防醫學會分別承擔全科醫生、?？漆t生及醫技人員、護理人員及預防保健人員的培訓課程，好醫生醫學教育培訓中心負責網絡培訓平臺的建設和維護，必修課課程采取模塊式設計方式，模塊數、課程及學時數均呈現逐年遞增趨勢，其中，模塊數由2011年的82增至2017年的163，課程數由185增至240，學時數由462增至630。本次調研旨在了解北京市繼續醫學教育必修課培訓項目進展情況及存在問題，并征詢參培學員的培訓需求及相關建議，以期進一步做好社區衛生技術人員的必修課培訓工作，提升社區衛生技術人員在崗期間的繼續醫學教育培訓功效。
1對象與方法
1．1研究對象
采用分層隨機抽樣方法，于2018年4月從北京市的16個區中分層抽取6個區各10家社區衛生服務中心，對參與北京市繼續醫學教育必修課培訓項目的學員進行按比例分層隨機抽樣，共發放問卷1421份，回收有效問卷1410份，問卷有效回收率為99．22%。研究對象納入標準:參與北京市社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課教育培訓的學員，排除標準:未參與培訓或不愿意配合調研者。
1．2研究方法
根據北京市社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課培訓項目的歷年基線資料及關鍵知情人訪談結果，項目組編制調查問卷。問卷內容主要包括:參培學員基本信息，參培學員對必修課項目的現狀評價，參培學員需求調查等。對問卷進行信度和效度檢驗，內部一致性信度檢驗結果Cronbachα=0．797，具有較高的信度;本問卷在設計階段查閱大量相關文獻，并經由多輪專家研討論證，在預調查的基礎上，修改完善問卷內容后，專家評定問卷具有良好的內容效度和表面效度。
1．3統計學方法
應用SPSS22．0統計學軟件對計量資料進行均值測算，對計數資料進行構成比、頻數描述和順位排列等相應的統計分析。
2結果
2．1參培學員的基本信息
參與調研的參培學員共計1410人，基本信息如下。①性別:男性256名(占比18．2%)，女性1154名(占比81．8%);②年齡:最小者20歲，最大者69歲，平均年齡為(36．75±7．89)歲;③崗位:全科醫生453人(占比32．1%)，社區護士433人(占比30．7%)，預防保健174人(占比12．3%)，?？漆t生103人(占7．3%)，其他崗位247人(占比17．5%);④工作年限:最小為半年，最大為48年，平均工作年限為(11．26±8．26)年。
2．2參培學員對必修課培訓項目的現狀評價
調查結果顯示:①在培訓內容實用性方面，57．0%參培學員表示必修課培訓內容的實用性比較好和非常好。②在培訓項目開設必要性方面，56．5%參培學員表示必修課培訓的開設比較和非常有必要。總體而言，參培學員對于培訓項目的實用性和必要性較為認可。③在滿意度方面，參培學員表示對課程設計比較滿意和非常滿意占總調查對象的56．0%;參培學員表示對授課師資比較滿意和非常滿意占67．5%;總體滿意度較高，見表1。④在授課效果方面，參培學員認為必修課培訓課程面授效果較好和很好的有728人(占比51．6%);網上授課效果較好和很好的有944人(占比66．9%)，超過半數參培學員表示網上授課效果更佳，見表2;并有66．9%的調查對象表示北京市衛生技術人員繼續醫學教育必修課的網上授課方式可以取代面授方式。
2．3參培學員的培訓需求狀況
調查結果顯示，在培訓內容方面，參培學員認為目前北京市社區衛生人員亟須補充的知識為實踐操作技術的有897人次，排在第一順位，專業基礎知識的有819人次，排在第二順位，表示為臨床思維方法的有751人次，排在第三順位?？傮w而言，參培學員對實踐操作技術的需求較為迫切。在培訓形式方面，參培學員更傾向于網絡授課，有1006人次，排在第一順位，手機APP有645人次，排在第二順位;比較喜歡網絡微課的有482人次，排在第三順位。對于新的授課模式，參培學員較為青睞。
3討論
3．1參培學員學習主動性仍需進一步激發
調研發現，北京市社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課培訓項目對參培學員設定年度學分要求，并納入針對社區衛生服務機構的年度績效考核范疇。雖然大部分學員是因崗位需要而選擇參與必修課的培訓學習，但仍有少數學員學習的主動意識不強，僅是基于學分的約束和考核要求而被動選擇參與培訓。問卷調查中，參培學員認為影響其參加必修課培訓主動性的主要原因為:工作任務繁多、交通不便以及培訓內容對實際工作的針對性有待提高。
3．2工學矛盾仍無法完全避免
工學矛盾是指在有限的工作時間內，既要完成生產任務，又要開展培訓加強學習，由于時間、精力等因素的制約，兩者之間難免出現協調不好、兼顧不到的狀況［2］。就必修課培訓項目本身而言，要求參培學員每年僅15學時的課時學習，并不會產生較大的工學矛盾。但由于社區醫務人員日常工作量較大，同時需要兼顧其他繼續醫學教育的課程學習，導致工學矛盾是在職醫務人員繼續醫學教育中的普遍性問題。問卷調查中，18．7%的學員認為目前參加繼續醫學教育必修課培訓存在工學矛盾比較大;6．7%的人認為非常大。
3．3培訓形式中網上和面授各有利弊必修課培訓
目前的主要授課形式為面授和網上授課，近兩年微課和手機APP也不斷引入必修課的教學當中，不斷滿足參培學員的多樣化需求。面授課程屬于傳統的教學方式，多數參培學員及教師對面授課程的接受度比較高。網上授課的優點主要是可以解決工學矛盾、降低成本，同時學員可利用碎片化的時間進行學習，較為自由;缺點主要是網絡課程無法及時解答學員問題和獲得反饋，難以做到面授過程中的實時互動和現場答疑。由此可知，必修課的面授和網上授課培訓形式各有利弊，二者尚不能完全取代對方。
3．4師資評價和學員考核制度仍需強化
完善的科學評價體系可以提高培訓項目的質量和競爭力，目前必修課培訓項目建立了市、區、機構三級管理體系，但調研發現，必修課培訓在考核評價管理方面，仍存在一些有待完善的地方。對于培訓師資的評價，目前有授課后的師資滿意度調查，但尚未能覆蓋全部課程，同時缺乏相應的配套激勵機制，評價結果在必修課師資的后續工作中所發揮的作用有限。對于社區衛生服務機構的繼續醫學教育效果考核，目前主要由市衛健委執行，納入市對區的整體績效考核中，但所占分值比例較小(僅1分);各承辦單位每年會開展參培學員的需求調查，以便于更好地契合崗位需求，但針對參培學員尚未設置統一的考核制度。
4必修課培訓項目可持續發展的對策建議
4．1引導參培學員的合理預期，激發其內生動力，調動其學習主動性
政府及有關部門需要利用各種適宜的途徑和形式，大力宣傳必修課的概念、對象、內容及其重要地位與作用。從心理學的角度出發，學習是個體感知、理解、記憶、整理和儲存學習材料的過程，動機性信念是學習的內在關鍵性動機性因素，它強調學習者學習過程中的自主性和自律性，對學習過程具有維持、調節和激發作用，前提要求學生具有良好的認知能力和水平［3-4］。通過培訓提高醫務人員的認識水平，更新教育觀念，樹立終生教育的理念，可有效激發學員的內生動力，產生預期學習效果。對于承辦單位，要不斷探索新的教育方式，通過共享知識、信息、資源，達到高效率、高質量地培養基層衛生人才的目的。同時，基于醫務人員工作負荷較大［5-6］，培訓計劃應趨于穩定，盡量克服執行中的不穩定因素，以方便學員工作和學習時間的合理安排?；趰徫粍偃文芰Τ掷m提升的現實需求，參培學員應克服學習倦怠思想，提高對必修課的合理認知，將學習作為提升崗位服務能力的重要途徑，不斷提高時間管理技巧，明確自身職業素養需求，提高自我效能感。
4．2政策引導與技術應用并舉，妥善處理工學矛盾，不斷提高學習的便捷性
政府的引導及實踐是解決必修課存在工學矛盾的有效手段，可以提高機構、管理者及醫務人員對于繼續醫學教育的重視程度。同時，必修課培訓也要針對政府的政策引導對培養方案做出動態調整，在不偏離基礎理論指導和實踐技能培訓主體內容的同時，適當增加政策解讀和時事課程，使管理者看到培訓對機構發展的巨大推進作用。另外，不斷開發網上授課新模式，使醫務人員接受多渠道、多領域專家的在線指導。網上授課的方式對于解決目前工學矛盾可以發揮有效的作用，且有助于培養學生的自主學習意識［7］，各級管理機構可以充分利用網上授課的便捷優勢，同時克服其學習過程中互動不足，氛圍不佳的劣勢，適當創設遠程交流平臺，探索必修課的最佳授課模式。
4．3注重以需求為導向，線上線下培訓并行，創建必修課教學新模式
目前的繼續醫學教育培訓資源供給遠不能滿足醫務人員日益增長的學習需求，傳統的繼續醫學教育培訓方式也難以解決這一供需矛盾，“互聯網+”為此帶來了新的契機［8］。在“互聯網+”背景下，社區衛生技術人員繼續醫學教育必修課培訓項目應不斷攻克技術難題，滿足學員對于新的授課方式的多樣化需求。授課教師需規范自身的實踐操作技能，以利于授課視頻的拍攝和細節的展示。視頻的拍攝與視頻授課不同，不僅要注重整體操作過程，同時，對細節的拍攝要求較高，需要有細節的提示和字幕的解釋，以利于參培學員對教學內容更好地理解，可以在遠程同步互動課程做出嘗試［9-10］，以彌補微課無法實時交流以及實踐操作的劣勢。另外，深入推進小班集中培訓、網上教學、社區實踐等多種形式相結合的培訓模式，側重臨床診斷思維訓練，拓展技能操作實戰演練，開展情景模擬教學，加強接診與溝通技巧培訓，鼓勵學員主動參與，切實增強醫務人員解決實際問題的能力?；颊邔︶t療衛生服務認知的不斷提升，權利意識逐漸增強，必修課培訓應適量增加醫患溝通交流以及醫學心理學等醫學人文課程，有效提升參培學員的人文執業素養，創建良好的醫患互信人際關系。
4．4強化教學管理，健全考核評價機制，推動必修課質量的持續改進
評價對于教學工作是十分關鍵的環節，繼續醫學教育也不例外，只有實行科學完善的教學評價體系才能對學員的學習成果進行檢驗，才能保證教學質量［11-12］?？己说哪康氖菫榱烁玫亟M織管理和促進學員的積極性，因此，亟須結合基層衛生技術人員的崗位需求及繼續醫學教育必修課的課程特點，構建適應教學模式和教學內容的考核評價體系和操作流程，使考核更加公平公正。對于培訓師資的評價方式，應強調即時性、真實性和差異性。首先，對于師資的評價必須及時，以提高評價的準確度;其次，應采取匿名評價方式，保證評價結果的真實性，評價應包含授課師資的備課、課件審核、教案、現場講授效果等內容;最后，評價結果應體現量化差異性［13］，并應對培訓工作和師資教學發揮指導作用，以促進必修課項目的長足發展。對于參培學員的考核方式，可以采取開放式問題或口頭提問的方式，封閉式的考核方式會增加參培學員的學習負擔，且會降低參培學員的參培動力，而開放式問題的形式可以避免此種困境，同時可以鍛煉參培學員的邏輯思維能力，以考促學，引導學生有效學習［14-15］，便于考核管理;現場口頭提問的方式可以提高參培學員的學習動力和課堂注意力。同時可以開展優秀學員宣傳評比活動，發揮榜樣的宣傳力量，激勵學員執業能力提升意識。綜上，北京市社區衛生人員繼續醫學教育必修課培訓項目在歷年的開展中，參培率及合格率不斷提升，受益面愈加廣泛，參培學員服務能力提升和學員反饋等方面均取得較好的成效。但伴隨必修課項目的持續開展，信息化時代的全面覆蓋，在將來的發展規劃中，必修課項目的開展在課程設置及培訓形式上仍需不斷創新，以持續提高社區醫務人員的綜合服務能力，同時充分調動其學習主動性，促使其多渠道獲取學習資源，從而全面提升執業素養。
作者:彭迎春 何永潔 李玉杰 王彩華 周嬌嬌 呂璐丹 單位:首都醫科大學醫學人文學院 北京市社區衛生協會
