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【摘要】本研究根據廣州某三甲醫院住院醫師的質量與安全教育現況和需求，基于“整體質量觀”，對質量與安全教育目標、內容、對象、途徑和效果評價進行整體規劃和實施。針對不同層級的住院醫師，建立理論授課、實踐操作、反轉教學、檢查反饋的多維教育模式，將質量文化和質量改進貫穿于醫學教育和實踐的全過程。通過以上措施，住院醫師質量安全知識掌握程度上升6.4個百分點，醫療質量安全核心制度落實率穩步提升。形成了一套質量與安全培訓課程和考核體系，促進臨床科室質量培訓和管理體系成熟健全，塑造醫院質量文化，提升醫師質量意識，人人參與質量改進，切實保證整體醫療質量與患者安全。
【關鍵詞】住院醫師；醫療質量；患者安全；整體質量觀；核心制度；反轉教學
醫療質量與患者安全指導醫務人員建立正確的服務理念、遵循正確的服務準則、提供正確的醫療服務[1]，這貫穿于醫院服務全過程，是提升服務能力、確?；颊甙踩牡拙€。根據國家的醫療安全（不良）事件數據報告，醫療安全不良事件當事人中，低職稱、低年資人員占比高達61%。住院醫師處于醫療工作的第一線，往往由于經驗受限、意識淡薄，成為決定醫院質量與患者安全的主要因素。目前住院醫師質量與安全教育、質量文化構建方面欠完善[2-3]。主要原因有質量安全教育與傳統醫學教育脫節、繼續教育效果甚微、科級管理長期缺乏等。本研究基于“以患者為中心的整體質量觀”，構建全過程、多維度的住院醫師質量與安全教育模式，加強薄弱環節管理，筑牢質量安全防線。
1質量與安全教育現狀調研
選取醫院136名住院醫師（包括研究生、規范化培訓醫師、全院輪轉的新入住院醫師、科室住院總醫師、醫療質控員），進行問卷調查，了解質量安全教育現狀、缺失和改進方向（表1）。根據調查結果，83.82%的住院醫師接受過醫療質量安全方面培訓，但一半以上的醫師認為既往學校階段的培訓及工作期間科室的培訓不足，并且現行的培訓體制存在教學內容枯燥、知識獲取不便捷、缺乏實操性、缺乏長效機制的不足；被調查人員希望通過實操指導、網絡學習、講座等方式，在病歷書寫、醫療核心制度、醫療糾紛和人文服務等方面得到進一步培訓。
2多維度教育模式構建
基于“以患者為中心的整體質量觀”，對醫療質量與安全教育的目標、內容、對象、途徑和效果評價進行整體規劃。醫院住院醫師有62%為規培醫師、輪轉醫師和研究生，其流動性較大、專業背景混雜、對知識的接受程度參差不齊。針對不同層級的教育對象，開展理論授課、實踐操作、反轉教學等多種教育模式。（1）針對醫學研究生，臨床醫學和衛生管理相關專業開設“品質管理”課程，內容包括醫學人文、醫患溝通、質量管理理論方法及其在患者安全、信息安全、技術安全等方面的應用。將質量安全教育融入醫學傳統教育，彌補在校醫學生質量文化的缺失。通過理論授課和考核，對研究生質量安全知識水平進行測試，評價授課效果。（2）針對輪轉頻繁的規培、輪轉和進修醫師，增設相關崗前培訓課程[4-5]，下科前必須完成醫療質量與安全核心制度、質量管理理論和工具、病歷書寫與患者安全、輸血與臨床用血安全、醫院感染與用藥安全、醫療糾紛防范等內容的培訓[6]。由臨床經驗豐富的醫師、醫院管理人員結合實際工作開展培訓教育，用生動案例，為“準醫生”敲響質量安全的警鐘。將病歷書寫和核心制度落實情況，與專業技能等同，作為輪轉目標考核內容[7]。（3）針對低年資住院醫師，開展“反轉課堂”實踐教育，醫師反轉身份，擔任“質量監督員”，通過病歷質量評審、現場追蹤檢查，以“問題導向”為教學目標，對病歷書寫、制度落實、指標完成等查找問題[8]，直面質量薄弱點，反思自身工作弊端，并設身處地思考質量安全改進途徑，鼓勵“主動發現問題、無懲罰性糾正問題”。以上實踐教育每月開展，發現的問題具體到住院醫師、輪轉醫師、研究生等，讓低年資住院醫師體會到工作責任。（4）針對各科室固定的住院醫師團隊，以科室質量與安全管理小組為抓手，構建“培訓+檢查+分析+改進”的教育模式，逐一科室深入體檢，應用《病歷書寫環節質量查檢表》《圍手術期質量安全追蹤查檢表》《危急值報告質量查檢表》《會診質量查檢表》《知情告知制度查檢表》和《臨床用血質量查檢表》等數十個制度查檢表，剖析質量與安全方面存在的問題[9]。由醫務、質控、統計、病案等專業管理人員組成團隊，對癥下藥，“缺什么、補什么”，協助科室進行分析和改進。
3醫療質量與安全教育效果評價
針對醫院住院醫師質量與安全教育現狀和教育需求，自2016年開始，醫院實施了整體規劃下的多層級、多途徑的教育策略。首先，形成一套由醫院管理專家、臨床專家授課，內容包含醫療質量與安全核心制度、病歷書寫、醫患溝通、醫學人文、質量管理理論和工具及其在患者安全、信息安全等方面實踐的培訓體系，用于醫院日常培訓、醫學研究生課程教學、醫師崗前培訓和繼續教育培訓項目，彌補了傳統醫學教育中質量安全教育的缺失，建立了質量安全方面系統和成熟的教育標準和模式。第二，將“反轉課堂實踐教育”作為規培醫師、輪轉醫師的必修課，引導醫師通過病歷檢查、現場追蹤和指標分析，參與質量安全檢查，防范質量缺陷，發現質量問題。質量文化不再僅僅是宣傳安全口號、宣講安全故事和醫德醫風評選，而是抓牢問題對象，從系統層面建立長效、穩定的醫院質量文化[10]。第三，建立和完善院科兩級的質量安全管理架構，使院級管理目標落地有聲，各科室以質量安全指標為引導，以常態化的質量培訓為保障，定期開展質量檢查-分析-改進，形成自下而上的科學化、同質化、普及化自我管理[11]。第四，以“改善醫療服務、提高醫療質量、促進患者安全”為主題開展近200項質量改進項目，涵蓋醫、護、技、藥、管，落實教育成果。在醫院形成以“質量與安全”為核心的“病歷質量月”、“手術安全質量月”“設備管理安全月”“消防安全月”“病歷知識競賽”“質量改進項目評比”和“醫療質量管理論壇”等活動，樹立全員、全部門、全過程的質量文化[12]。通過質量與安全教育模式的實施，住院醫師質量安全知識水平上升了6.4個百分點（達標率從78.5%上升至84.9%）；病歷書寫質量有明顯提升，全院乙級病歷率從10%下降至4%左右；核心制度達標率（如手術安全核查、危急值、會診、輸血、抗菌藥物使用）持續提升；應用品管圈進行質量改進的多個項目獲得20余項國家級和省級獎項，以質量保安全、以質量促發展。研究通過總結經驗和提出新方法新舉措，從多個維度、以多種形式，開展醫院住院醫師質量與安全教育，將質量文化灌注于醫學教育和實踐的全過程，打造“醫療質量人人有責”的質量文化，提高質量與安全理論知識和實踐能力，切實落實核心制度、保障患者安全。
作者:周蔚 單位:南方醫科大學南方醫院醫療質量管理科