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1原有住院單元績效考核方式
醫院原有績效管理方案中，科室住院單元獎金測算分為3部分：第一部分是根據科室當月實際收支情況，按比例提取結余；第二部分是根據科室當月出院病人數、手術臺次等工作量指標按相應標準給予獎勵；第三部分是根據科室當月醫療效率進行獎懲。每月測算出的獎金包括醫生、護士、醫技等住院單元所有醫務人員的獎金，進一步細分需科室在二次分配中具體落實。不可否認，原有績效管理方案在醫院發展的不同階段起到了良好的激勵作用，促進了醫院發展。但是隨著醫院的不斷發展，其局限性逐漸凸現，難以反映醫務人員的工作情況、服務質量、技術難度，不能有效地激勵員工的積極性，不利于醫務人員勞動價值的全面體現。
2改革后住院單元績效考核方式
2.1將醫生劃分為住院醫師組
此次績效改革基于崗位管理，因此在改革初期，醫院針對每個科室進行了詳細的基礎調研和崗位梳理，明確了科室崗位設置及人員數量并協助科室填寫了崗位說明書。根據科室崗位梳理結果，要求科室醫生在住院單元以“疾病分組或醫療技術分類”為原則，建立相應的醫師組團隊，并確定每組一線、二線、三線醫生，使每個醫師組的人員設置相對規范。這樣不僅有利于責任與權利統一，更有利于每個醫師組為患者提供較為系統、專業、全面的醫療服務。通過考核方案的完善和軟件系統升級，目前每月住院單元的績效考核與獎金測算可以細化到醫師組，各醫師組根據當月組內實際工作情況進行二次分配。新績效管理方案打破了科室傳統“吃大鍋飯”的局面，使科室各醫師組之間產生了相對競爭，促使各醫師組通過提高服務質量、增加服務數量等方式提高本組的績效考核結果。
2.2通過CMI評價病種難度
為了使醫療資源能夠充分利用，提高醫院各科室醫療技術水平，更多地為患者解決疑難雜癥，此次績效改革探索將病例組合指數（CMI）指標引入住院單元績效管理方案中，用以支持和獎勵臨床科室更多地涉及那些體現醫療水平和技術實力的疑難和高精尖的醫療領域。CMI指標是根據病案首頁相關信息，經過統一標準測算出的病種組合難度系數。CMI值越高，該病種的相對難度越大。由于科室收治疾病范圍和種類的差異對科室內部及科室之間的績效考核及評價將產生重大影響，甚至難以考核。因此通過測算科室每份病例的難度系數，可以將科室每月出院病人的實際工作難度進行量化：一方面，科室內部可以根據CMI指標的實際數值，對本科室不同醫師組之間進行績效評價，也可對科室不同時期發展情況進行比較分析，及時解決科室在運行過程中出現的問題，激勵醫生不斷提高技術水平、加大對疑難復雜病例的診斷治療；另一方面，根據全院CMI指標的實際數值，醫院管理者可以及時了解全院各科室實際工作的疑難程度和業務特點，有利于對各科室及全院的綜合績效分析。同時，醫院特別設立CMI技術進步獎，用來獎勵當月CMI值比存量月均值有所提高的科室。此項獎勵進一步強化了科室“重視醫療質量、提高技術水平”意識，激勵科室醫生在疾病治療過程中多收治疑難復雜病例，這也是醫院在此次績效管理改革中的重大轉變。
2.3通過Weight值評價工作量和工作質量
為了更好地量化科室當月工作情況，新績效管理方案中對Weight值做了明確界定，即Weight值是科室當月實際出院病歷CMI值之和。通過Weight值量化，既體現了科室當月實際工作數量，也體現了工作質量，Weight值越高說明科室當月的工作完成情況越好?？剖姨岣遅eight值可以通過提升診療水平以提高科室整體CMI，或者通過縮短平均住院日以增加出院病人數等方式，這將促使科室在日常診療過程中既重“質”又重“量”。在獎金測算時，根據先期對醫改前滾動一年數據的整理，計算得出每個科室各自的Weight值單價和Weight值定額，每月按照科室實際測算出的Weight值，結合各自的Weight值單價進行獎勵，超Weight值定額部分根據埃莫森工資制原則超額獎勵。
3改革后住院單元績效管理效果
3.1出院病人數
新績效管理方案引導醫生堅持醫療質與量的統一，醫生通過降低平均住院日、提高床位周轉率等方式，使更多的患者能夠享受醫院所提供的醫療服務。改革兩年后，醫院月均出院病人數增長18%。
3.2CMI值
公立醫院醫療技術水平的高低和疑難疾病的診治水平直接關系醫院可持續發展，難度系數的應用有助于促進醫院醫療技術水平的提升，滿足衛生管理部門和患者對高質量醫療服務的要求，是實現公益性的重要保證。因此，醫院通過績效管理改革激勵方向的調整和明確，試點兩年后，多數科室的CMI值得到不同程度的提高，全院平均增長了7.15%。
3.3Weight值
Weight值即為所有病例CMI值之和，是在醫院實際承擔出院人數并且引入反映醫療技術難易程度的CMI指數之后的修正工作量。經過改革，Weight值隨著出院病人數和CMI值的共同增長，也同步有所增長，全院平均增長25.07%。因此，科室在日常診療過程中，通過增加出院病人數量或是提高診療難度，均可以促進科室良性運轉。
3.4醫療收入
經過兩年運行，醫院在醫藥分開取消藥品加成、掛號費、診療費，增設醫事服務費等相關措施后，運行狀況良好，住院總收入增加19%，其中醫療收入增加31%。
3.5績效獎勵
從上述相關數據可以看出，績效改革后，新績效考核和分配方案充分激活了醫院的運行效率、調動了醫務人員的積極性,同時促使醫院為社會提供更多高質量、高難度的醫療服務。新績效管理方案使醫務人員的勞動價值和責任付出得到了體現，同時“效率優先、優績優酬”原則也得到了體現。經過改革，住院單元醫生人均獎金增長10%。
4討論
在近兩年的績效試點改革過程中，通過進行崗位梳理、崗位評價、崗位工作量測算、技術難度評定等先期工作，初步建立了基于崗位管理的以醫療成果產出為核心的住院單元績效管理新方案。通過將住院單元按醫師分組、按組考核，激發了醫務人員的積極性，形成了醫療產出增加、醫療效率提高的良性發展局面，逐步實現科室績效管理精細化，提高了科室運行效率。通過引入CMI指標考核科室病例組合難度等創新性改革，鼓勵科室提高醫療技術含量，增強了疑難重癥患者救治能力，加強了科室的學科建設，促進了醫院可持續發展。
作者：蘭茜 孫樹學 張凡 趙冠宏 張健 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院
