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1案例教學法的步驟及要點
在內科學課堂教學過程中，運用案例教學法在課前要選好案例，選擇案例應注意以下幾個方面。
1．1．1案例要適合教學大綱要求，突出重點教學環節的需要
收集符合教學要求的典型案例，臨床案例的主題有多種多樣式，側重點各不相同，所涉及的范圍或大或小，但必須滿足內科學章節教學需要，至少要能夠讓學生通過案例教學，掌握本章節的重點和難點，并能深刻理解本章節理論知識的內在聯系，靈活運用各知識點。如1例因呼吸困難入院誤診為急性左心衰的鎘中毒患者及1例因呼吸困難入院誤診為急性左心衰的肺栓塞患者，重點在于鑒別各種不同類型的呼吸困難，通過案例教學，既要讓學生全面掌握各種不同類型的呼吸困難細微差別，又要使學生明白“同病異癥、異病同癥”的深刻含義，提高學生的臨床思維能力。
1．1．2案例應當是目前臨床真實案例
科學技術在不斷進步，診療手段日新月異，如果選用時間比較久遠的案例，內容不符合目前的診療現狀，這會降低學生參與學習的積極性。同時，案例應當是目前臨床真實病例，具有典型性，能反映章節教學的要求，有利于培養學生臨床思維能力。教師要根據教學大綱認真選擇、分析整理、及時更新補充案例，真正達到提高學生臨床工作能力地目標。
1．1．3案例的難度要適宜
選擇太難的案例，學生因無臨床實踐基礎，不知如何解答，因此難以主動參與到案例討論中。反之，太簡單的案例，人人都能推測出結果，達不到教學目的，也會讓學生索然無趣。因此，應選擇難易度適度，能讓學生各抒己見，且容易造成誤診誤治的病例，激發學生學習的熱情，利于案例教學的開展。
1．1．4案例材料需要進行組織編排
一個好案例不是簡單的課堂展示，而應進行課堂設計，層層設問，步步深入，使學生充滿好奇，有進一步探索的興趣。根據課堂教學目標要求，老師要對收集的素材進行深度加工，如突出整個章節的幾個重點內容，或強化一節課的重點，或針對主要知識點對案例進行編輯，發揮案例最大的作用。通常情況下，問題的安排順序應符合臨床工作過程，由表及里、由淺入深，且有病情的演變過程，層層深入，特別要注意將案例最后診斷結果隱去，留給學生足夠廣闊的思維空間，這樣才能引起學生的興趣，以便展開深入的討論。
1．2學生自行準備
在集中討論前1～2周，將案例材料發給學生，學生通過查閱資料，主動思考，找出案例中問題的病理生理機制和處理辦法。教師事先可以布置一些思考題，讓學生圍繞問題查找文獻，尋找解決問題的辦法。
1．3小組討論的前期工作
在上課之前開展小組討論，學生在寬松的環境下自由地發表見解，對問題的理解會更透徹。根據我校實際情況，一般由6～8人組成1個小組，各個小組的討論地點分開，互不干涉，這樣有利于發表不同看法。同時，課前小組討論由學生自由組織，這樣能夠達到更好的效果。
1．4課堂案例討論的開展
課堂案例討論，由各小組的代表發表本組的綜合意見，本組外的其他人均可對上述綜合意見提出質疑，由本組的任一成員負責解釋。課堂案例討論由教師主持，但應該充分發揮學生的主觀能動性，展示學生的臨床思維，以利于學生對案例中的問題的理解。教師要根據討論的情況，結合教學要求，及時提出重點問題，對分歧較大的問題應及時指導，對學生不能解答的問題給出分析意見，并讓學生明白為什么是這樣分析，這樣有利于學生提前模擬臨床工作過程，提高臨床思維能力。
1．5課堂小結階段
課堂案例討論時，教師應把握時間，讓學生有部分時間對案例進行總結。同時，教師應根據教學內容的邏輯主線提出完整的分析過程和結論。這種小結可以是多種形式，如總結為什么這么思考、臨床表現與病理生理的聯系、如何通過查找文獻獲取這些知識等。教師也可要求學生課后寫出書面報告，報告內容可以是案例總結，也可以是心得體會，這樣學生對臨床案例體會會更加深刻。
2內科學案例教學中誤區及應注意的問題
2．1把課堂上舉例誤以為是案例教學
課堂舉例不是案例教學。①案例是案例教學的載體，是案例教學的主線，學生臨床思維能力的提高是通過案例討論來實現的，也是學生獲取知識的一種途徑。舉例是讓學生對某一知識點更易理解;②案例教學是培養學生的自學能力及綜合運用能力的一種方式。舉例是讓學生理解問題的一種方法;③案例教學法由教師主持，讓學生獨立思考問題，整個過程充分發揮學生的主觀能動性。舉例完全是由教師主導的教學行為。
2．2把教師課堂講解的病案分析誤以為是案例教學
案例教學以學生的獨立活動為主體，教師僅僅是組織者和主持人的角色。它更突出學生的主體性，教師的主導性。主要培養學生的實際工作能力、自學能力和創新能力，構建了師生交互式教學關系。而以教師講授為主的病案分析是傳統的教學方式。
2．3把握好內科學案例教學的時機及側重點
內科學案例教學一般適合一個系統疾病學習完后的臨床見習，側重于培養學生的系統臨床思維。課堂理論教學采取案例教學一般不適宜100人以上的大班，從頭到尾都要用這種教學方法也是困難的。單種疾病學習采取案例教學適合疾病類型多或并發癥多，如冠心病、高血壓等，側重于培養學生歸納總結的能力，應打破按教材編寫的方式展開討論，而按臨床實際及疾病隨時間的演變過程展開，將知識點融入臨床表現變化過程中。
2．4內科學案例教學關鍵在于充分準備
內科學案例教學，教師和學生都必須進行充分的準備工作，且對教師提出了很高的要求，教師需要較高的駕馭能力和扎實的醫學功底才能取得預期的教學效果。同時，教師充分準備后，若不能駕馭課堂、引導不到位，那么也不能達到預期的教學目的，影響學生的學習。另外，教師必須對病例有充分了解，并將教學大綱要求學生掌握的知識點結合起來，對學生可能的提問有所準備，制訂詳細的病例討論引導計劃。
2．5教學節奏的把握及成績評價
在案例教學實施過程中，教師應具有全盤駕馭的能力。在教學過程中，教師要仔細聽取學生的討論發言，適時歸納總結，幫助學生提供分析、歸納、總結及解決問題的臨床能力。同時，要根據課堂情況，適當介入，使討論在規定的時間內完成，并達到教學效果。在案例教學過程中，不要過分注重答案的對錯，重點在于學生臨床思維的培養，能否抓住問題的要害和本質，診斷思維思路是否合理等等。
3案例教學法的作用
3．1有助于提升教師專業能力及臨床教學水平
案例教學法對教師的臨床綜合素質方面比傳統講授方法提出了更高的要求，教師必須有很強的實踐能力及深厚的理論基礎，也要有將理論與實際相結合以及駕馭課堂教學的能力;同時，教師在臨床實際工作中還要善于發現及收集典型案例，不斷地充實教學內容的能力，并有將實際案例設計成教學案例及解決實際問題的能力。教師要更加重視本專業領域的新知識、新進展、新技術，及時進行必要的修正、更新。與此同時，還能更好地發揮教師教學的主觀能動性，使課堂教學保持良好的氣氛，提高教師的臨床實踐能力及臨床教學水平。
3．2有助于提高學生臨床思維能力
案例教學法關鍵在于學生主動參與，認真思考、分析、推理，找出疾病表現的內在規律，使學生由被動學習轉為主動學習，重視理論與實踐的聯系，學生將所掌握的知識與方法運用到教學案例進行臨床思考，培養每個學生的臨床思維能力，充分調動學生學習的積極性。同時，這種教學法要求學生敢于運用創新性思維，對已有知識靈活運用并有新的開拓，充分體現學生主動參與意識。這種教學方式有利于培養學生創造性思維的能力，提高學生臨床診斷思維、處理臨床問題和自學的能力。
3．3有利于增強師生之間在教學中的互動關系
案例教學法將使得學生積極參與，在整個教學環節中發揮主動性。教師主要發揮“主導”的作用，既要收集好符合教學需要的案例，又要在課堂討論中及時引導，讓每一個學生主動參與學習，達到最佳教學效果。案例教學法改變了傳統的單向教學模式，強調師生互動，培養學生臨床思維及團隊協作能力。
作者：賀志明 單位：邵陽醫學高等?？茖W校附屬醫院
