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城鎮職工醫療保險范文1
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
城鎮職工醫療保險范文2
關鍵詞 城鎮職工 醫療保險 費用控制
隨著我國基本醫療保險制度的不斷改進完善，醫療覆蓋面不斷擴大，醫療費用負擔結構正趨向于合理化發展。這里有一個不可避免的問題，就是任何一個國家在醫療保險制度實施之初都會伴隨著一個費用快速增長的過程，我國亦是如此。但是據我國第三次衛生服務調查報告數據統計顯示，卻存在著一個顯著的問題，就是城鎮職工在參加醫療保險后住院費用支出卻明顯高于參加醫療保險之前，或者說是明顯于沒有參加醫療保險人群的住院費用支出，簡言之，就是城鎮職工在參加醫療保險之后醫療費用負擔不但沒有減輕，反而出現了加重局面，這是與醫療保險制度實施目的相悖的。是什么原因導致參加醫療保險城鎮職工平均醫療費用增加，有哪些有效的控制策略能夠緩解或者徹底解決這一問題，是一個值得我們深入思考與探討的課題，其問題的解決對于促進我國醫療保險制度的科學實施、讓更多的人從醫療保險制度中受益具有重要的社會意義。
一、我國城鎮職工醫療保險費用支出過快增長的原因
（一）迫于生存壓力，定點醫療機構私調費用
伴隨我國醫療衛生體制改革的深入，醫療衛生服務市場化特點越來越明顯，定點醫療機構服務越來越體現為與經濟效益的關系。為了保證良好的效益，定點醫療機構需要引進大量人才和先進的醫療設施，這些都需要大量的資金支持。這種情況下，定點醫療機構迫于生存、發展壓力就開始在藥品收入、檢查收入上做文章，甚至私調藥品、檢查價格，使其成為定點醫療機構增加收入的主要手段。藥品、檢查價格的提高勢必增加了患者的醫療負擔。
（二）信息不對稱，增加了患者醫療費用支出
醫療服務有很強的專業技術性特點，這使得醫療服務市場中的醫方處于信息優勢地位。在患者到定點醫療機構就醫時，醫生可能利用其掌握的信息優勢，從增加定點醫療機構收入和自身經濟利益角度建議患者選擇某些費用較高的診斷或者治療方法，增加了患者的不必要費用支出。另外，定點醫療機構也可能利用自己掌握的信息優勢從患者醫療保險基金上套取更多利益無形中增加了患者的醫療負擔。
（三）患者醫療服務需求缺乏彈性，增加費用支出
受到傳統觀念的影響，我國城鎮職工及其他人群的醫療服務需求可謂是只能增加不能減少，即患者的醫療服務需求缺乏必要彈性，導致由于過度追求某項醫療服務而增加本可以避免的費用支出。在這種觀念影響下，在醫療服務行業應形成了一個不成文的規律，即醫療服務價格變化對醫療服務需求量的影響不是很明顯。這就使得本就處于信息劣勢的患者，在面臨對醫療機構提供服務時而為那些本就不需要的醫療服務買單。
（四）不斷提高的醫療風險級別增加了患者負擔
伴隨我國經濟、社會的快速轉型發展，醫患者的自我保護意識都在不斷增強，醫方為了避免自己或者定點醫療機構陷入不必要的醫療糾紛，醫護人員會自覺或者不自覺地提高了醫療風險級別，可以說對于患者有的任何可疑病癥、體征等都采用那些大型的、先進的醫療設備對患者進行全方位的檢查，為患者提供了很多不必要的醫療服務，給患者帶來不必要的費用支出，進一步加重了患者醫療負擔。
二、城鎮職工醫療保險費用控制策略與改進建議
（一）“醫”方控費策略
定點醫療機構在醫療服務提供與消費的過程中都處于相對主導地位，應在患者醫療費用支出上進行控制。首先，加強社會監督。衛生行政單位、醫療保險機構等要盡到監督、檢查定點醫療機構服務的職責，避免出現定點醫療機構私調費用現象出現。其次，有意識、有計劃的降低醫療成本。醫保定機構是典型的社會公益性組織，不能過分地受到市場化影響而盲目追求利益，有意識、有計劃的降低醫療成本、切實提高醫療服務質量仍然是其主要職責。第三，建立自我監控制度。加強規范化管理主要是指加強醫療行為的規范化管理。醫院應將醫院的醫療質量，定點醫療機構管理機關應該著力于定點醫療機構自我監控措施制度的建立與實施，逐步形成較為規范的定點醫療機構自我監控機制，定點醫療機構作為社會公益性組織更有責任做好自我監督控制工作，自覺將違規行為控制在定點醫療機構內。
（二）“患”方控費策略
在控制醫療保險費用過快增長上患者應該發揮重要作用。首先，要拒絕“道德風險”。所謂道德風險，也可以理解為“敗德行為”，是一種無形的人為損害或者風險，主要表現在兩方面：一方面是定點醫療機構誘導患者過度消費；另一方面是利用患者的“道德風險”來騙取更多的醫保費用；患者應該認識到“道德風險”對社會及自身的危害，拒絕“道德風險”作祟。其次，患者要行使好選擇定點醫保機構的權利。城鎮職工有權對首診定點醫保機構醫療服務質量不滿意時，再次選擇其他定點醫療機構，形成定點醫院之間的競爭關系，促進醫療成本的降低和醫療服務質量的提高，以更低的費用享受更高醫療服務質量，也就等于降低了醫療費用負擔。第三，拒絕過度醫療。過度醫療的產生一個很重要的原因是患者主動要求，這就要求患者在享受醫療服務時應該保持理性，不要盲目追求高級藥物、先進設備。
（三）“保”方控費策略
從“?！狈浇嵌葋碚f，做好城鎮職工醫療保險費用控制工作可以從以下幾方面著手；第一，改進費用結算方式。當前我國大多數的定點醫療機構的費用結算方式都是按著服務項目付費，這種結算方式較為靈活方便，但是這種費用結算方式也存在著一個缺點，就是容易導致定點醫療機構提供過度的醫療服務，故意誘導、刺激患者消費。因此，有必要對上述費用結算方式進行改進，可以考慮與病種付費結算方式結合起來。第二，嚴格審核報銷項目。嚴格審核報銷項目的目的在于防止定點醫療機構偷換國家醫保報銷標準以外的藥品，或者伙同患者共同起騙取國家醫療保險基金。因此，在報銷項目上要做到嚴格把關。第三，建立標準數據庫系統。隨著現代計算機技術的發展，我們已經有條件可以建立標準的衛生系統數據庫系統，其包括的一次性材料收費系統、收費價格對賬系統、藥品篩選對賬系統和單病種收費對賬系統等，都可以用來規范醫保報銷；從系統中我們可以了解到參保人員在定點醫保機構的醫療費用支出、所享受的藥品價格等，從而確定其否符合國家規定標準，以及醫方開取的藥品和收取的費用是否合理。有了標準數據庫的支持，各醫療保險機構之間、各定點醫療機構之間都可以順利的實現數據轉換、共享，數據的成功轉換、共享也為政府相關管理部門的有效監督奠定了基礎。
（作者單位為長春醫學高等?？茖W校）
參考文獻
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[3] 陳火旺，陳百禧，田起順.關于控制醫療費用過快增長的探討[J].內蒙古中醫藥，2013（23）.
城鎮職工醫療保險范文3
一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
二、基本醫療保險診療項目通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。
三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍，采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目?；踞t療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
四、各省（自治區、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定本省的基本醫療保險診療項目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。
五、各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行本省的基本醫療保險診療項目目錄。對于本省基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動保障行政部門要根據當地實際規定具體的個人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與?？铺攸c、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關質量管理規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。
六、參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再接基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫療保險準予支付費用診療項目目錄以內的，按基本醫療保險的規定支付。
七、國家基本醫療保險診療項目范圍要根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展進行適時調整。各省的基本醫療保險診療項目目錄要在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。
城鎮職工醫療保險范文4
關鍵詞：醫療保險；制度改革；問題。
Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.
中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A
一、城鎮醫療保險改革存在的不足
1.改革過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障制度，在相當長時間內都沒有形成明確的發展思路，目標設定也不夠清晰，對于改革過程中出現的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經濟社會發展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰，缺乏整體性。
2.對醫療衛生事業特殊性的認識不足。簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，忽視了必要的監督和規制，也是一個明顯的缺失。
3.醫療費用自費比例過高。盡管我國醫療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
二、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1. 建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，由于我國社會經濟發展不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
2.多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
3.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
4.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
5.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
6.通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
三、如何進一步完善醫療保險制度
1、醫療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。
2、繼續深化醫療機構改革進程。在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。
3、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。
4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。
城鎮職工醫療保險范文5
一、關于綜合減負的范圍
參保人員享受**市城鎮職工基本醫療保險期間發生的自負醫療費用，包括個體從業、自由職業人員中按14％比例繳納醫療保險費期間發生的自負醫療費用，納入綜合減負的范圍。
二、關于職工年收入的確定及審核
(一)職工年收入的確定
綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區別處理：
1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。
2、在本年度中途參保（包括新參?；蚧謴蛥⒈＃瑳]有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。
3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養老金標準，折算成年收入。
4、當年年收入比上年下降的，可根據本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。
上述年收入確定后，原則上在一個醫保年度內不再進行變更。
(二)職工年收入的證明和審核
區縣醫保事務中心應對參保人員提交的《**市城鎮職工基本醫療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關于個人收入項，應當由有關單位（部門）予以核證并蓋章證明。
1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應由其工作單位在申請表的相關欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協保、參加城保的個體從業及自由職業、曾經有工作單位但當前失業等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉鎮政府）指定的職能部門在申請表的相關欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應向上述有關單位或部門核實，確實有誤的，應由相關單位或部門據實改正。
2、退休人員申請綜合減負時，區縣醫保事務中心可通過“**”社保網，核實其養老金收入情況。其中，設置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。
對非參加本市養老保險的退休人員（如干休所），應由其所在管理單位蓋章證明。
3、對于在上年度中途由在職轉為退休的，其可按其上年第一個月的養老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。
(三)**醫保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。
三、關于與其他減負政策的銜接
(一)在**醫保年度內（**年**月**日截止），綜合減負與現行高額減負可同時適用。具體辦法如下：
1、參保人員自負醫療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關規定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：
(1)剩余自負醫療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。
(2)剩余自負醫療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫療費可計入此后綜合減負自負醫療費計算范圍；
2、參保人員自負醫療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：
(1)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫療費進行綜合減負；
(2)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫保年度末，自負醫療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫保年度中途終止醫保關系的（如死亡），可在辦理個人醫療帳戶清算前，辦理綜合減負。
(二)參保人員進行綜合減負前，應先完成下列醫保減負：
1、透析人員減負（醫療機構操作）；
2、精神病人員住院起付線減負（醫療機構操作）；
3、低收入困難人員住院起付線減負（醫保中心操作）；
4、20**與20**醫保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫保中心操作）。
(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應先到工會部門辦理給付手續。區縣醫保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應向參保人員說明。
由于目前醫保部門與工會部門之間的相關信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫療費的，需在工會部門辦妥給付手續的10天后（最短時間界限為醫療費發生后的20天），醫保部門方可受理相關的減負申請。
(四)參保人員享受公務員醫療補助的，應在申請綜合減負前辦理公務員醫療補助手續，之后再申請辦理綜合減負。
四、關于綜合減負操作的其他規定
(一)在一個醫保年度內，參保人員在首次申請綜合減負時，應完整填寫《申請表》和辦理證明手續，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。
(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關證明手續，不再填寫原高額減負申請表。
(三)當前參加個保、鎮保的人員，曾參加城鎮職工基本醫療保險并在期間發生的醫療費用符合減負規定的，區縣醫保事務中心應填寫《服務窗口業務支持申請表》，由市醫保事務中心臨時變更其適用的“醫保辦法”后再進行減負操作。
(四)綜合減負減負金額的依據，按“系統為基準、收據為調整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。
區縣醫保事務中心在輸入相應數據（如收入、公務員醫療補助額等）后，操作系統將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統相關提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經區縣醫保事務中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據參保人員提供的醫藥費收據進行金額調整，之后由操作系統重新生成可減負金額，并按操作系統相關提示完成此次減負操作。
(五)受理綜合減負中的醫療費收據，區縣醫保事務中心應予以留存，具體留存、保管、歸檔辦法另行規定。
城鎮職工醫療保險范文6
我國城鎮職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療(GIS)和勞保醫療(LIS)兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康，減輕職工個人和家庭負擔，提高全民族的健康水平起到了積極作用；促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現在以下幾個方面：(1)醫療費用國家和企業包得太多，負擔沉重。(2)缺乏有效的費用控制機制。在原有的醫療體制下，由于職工所承擔的醫療費用很低，他們傾向于過度使用醫療服務；醫療單位為了追求經濟效益也愿意為患者提供過度醫療。(3)部分企業職工的基本醫療需求得不到滿足的同時醫療資源浪費嚴重。勞保醫療作為企業福利的一種，一旦企業經營困難，職工的基本醫療很難得到保障，而效益好的企業職工卻能夠過度的使用醫療服務。這一情形損害了醫療服務利用的公平性。(4)醫療保險覆蓋面窄，風險公擔功能差。從各自財務資金的來源和對受益人群及受益內容的規定來看，公費醫療和勞保醫療均無保險機制，而是基于工作單位的自我保障制度。隨著非公有制企業的迅速發展、企業破產法的出臺、勞動用工制度的改革，原有醫療保障的覆蓋面逐漸萎縮。
國務院于1998年12月下發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下稱《決定》)，規定在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌賬戶與個人賬戶相結合的模式，具有社會保險的強制性、互濟性和社會性等基本特征。與原有的體制相比，現行的職工基本醫療保險具有以下優勢：(1)新制度實行了社會化管理的辦法，從而使企業從繁重的醫療保險事務管理中解脫出來，這對于搞活企業，提高企業的競爭力起到了很好的作用。(2)新制度的目標是覆蓋我國城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，其保險基金以屬地原則實行社會統籌。因此，新制度具有更廣泛的保險覆蓋面，其風險公擔能力也將隨之增強。(3)新制度采用了起付線制和共同付費制，能夠有效的抑制需求方過度使用醫療服務的道德風險，強化了投保人權利與義務的對等關系。
二、現行城鎮醫療保險的運行機制
城鎮職工基本醫療保險制度的建立標志著我國向建立社會保險體制邁出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。我國這次醫療保險改革方案是在多年研究和試點的基礎上形成的，雖然在很多方面還需要加以完善，但可以說是具有中國特色的一次創舉。城鎮職工基本醫療保險在運行過程中具有以下特征：
1、統賬結合的籌資機制
城鎮職工基本醫療保險，即是通過國家財政、用人單位、職工個人多方籌資，共同組成一個基本醫療保險基金，為參保職工提供醫療服務。因此，籌資是醫保的關鍵?；踞t療保險基金由社會統籌基金和個人賬戶構成：職工個人繳納的基本醫療保險費一般為本人工資收入的2％，全部計入個人賬戶；用人單位繳納部分控制在職工工資總額的6％左右，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 總體上，社會統籌基金約占基本醫療保險基金的53%。個人帳戶約為47％，其中個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。退休職工不需要交納醫療保險費，無論是建立個人賬戶的費用，還是需要從統籌基金支付的費用，都是由單位繳費解決，也就是由每個在職職工分擔?？紤]到退休人員收入低、沒有足夠用于醫療支出的積累、醫療負擔較重，(決定)除規定退休職工個人不繳納醫療保險費外，還規定了在單位繳費劃入個人賬戶的金額和個人負擔醫療費用的比例給予照顧。
2、基本醫療保險基金的支付模式
我國實行的“統賬結合”的基本醫療保險基金的支付模式主要有兩種方式：“三段直通式”和“板快式”。所謂“三段直通式”來自“兩江試點”――鎮江和九江，這一方式的含義是：參保職工醫療費用的支出，無論門診或住院，均先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后進入自付段，自付額達到一定水平后(一般為上年工資總額的5％)進入社會統籌。在“三段直通式”下，個人賬戶可以通過自付段直接進入社會統籌，進入社會統籌后自付比例較小，導致個人賬戶超支越多得到統籌調劑也越多。這樣一來就會加大統籌基金超支風險，出現個人賬戶“空賬”問題。鑒于此，國務院決定“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占”?；踞t療保險基金的支付模式逐漸向“板快式”過度。
“板快式”源于“海南試點”，即門診、住院分開，個人賬戶用于門診費用的支付，個人賬戶用完后，除規定的若干種慢性病、特殊病，統籌基金在一定額度內給予支付外，其余費用全部由個人負擔，統籌基金主要用于支付住院費用。由于個人賬戶和統籌基金的使用功能完全分開，一定程度上提高了參保者的費用控制意識，抑制了對個人賬戶基金的不合理使用，減輕了統籌基金的負擔。但同時也出現了其他方面的問題：一是健康狀況較差者的個人負擔費用增加，尤其是慢性病患者。二是個人賬戶“沉淀”過多。由于“沉淀”的這部分基金不能提取現金，也不能在不同人群間進行調劑，使個人賬戶中的基金喪失了風險公擔功能，實質上成為對于個人醫療支出的“強制儲蓄”。
3、起付線制、共同付費制和最高限額制
我國實施職工基本醫療保險的基本原則之一是“以收定支、收支平衡、略有結余”。個人賬戶通過制度化的設計確保了結余，而為了實現統籌基金略有結余，在統籌基金支付的過程中引入了起付額、個人支付比例和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，個人支付比例由屬地決定，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例；超過最高支付限額的醫療費用，由職工自己承擔，或通過其他形式的保險加以解決，如企業補充醫療保或商業醫療保險等。
三、現行城鎮職工基本醫療保險制度存在的缺陷及完善措施
1998年《決定》頒布以來，我國務省市根據各自的實際大體上都建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險的經辦機構(社?；疝k)，建立了基本醫療保險
基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社?；疝k審核選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，一些有條件的地區建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用?；踞t療保險的覆蓋面逐年擴大，截止2004年末全國參保的城鎮職工達到1．24億，而1999年全國參加基本醫療保險的城鎮職工只有2050萬。城鎮基本醫療保險制度的發展打破了原有國家和用人單位自我保障的舊格局，一定程度上遏制了醫療費用的過度增長。但應該清醒的意識到我國基本醫療保險制度只是醫療體制改革的起點而不是終點，醫療服務領域的一些基本問題并沒有得到根本解決；基本醫療保險制度在運行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本醫療制度在初始設計上，一些問題仍存在爭議。
1、基本醫療保險覆蓋率低，醫療保險市場逆向選擇問題嚴重
社會醫療保險通常被認為是促進醫療服務公平性的有效手段，并且具有降低醫療服務領域不確定性的功能。而我國過低的保險覆蓋率使得社會保險喪失了它本應具有的功能，并且部分的導致了醫療服務的不平等，低保險覆蓋率也不利于疾病風險的分散。第三次全國衛生服務調查顯示，我國城鎮職工享有基本醫療保險的人口比例為30．2％，大約44．8％的城鎮人口沒有任何的醫療保險。形成低保險覆蓋率的部分原因來自基本醫療保險制度的初始設計：職工的家屬被排除在保險覆蓋之外。另一個主要原因是醫療保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，逆向選擇問題取決于不同企業(或個人)的參保意愿。由于不同所有制企業的職工年齡結構差異很大，導致了非公有制企業加入社會保險的意愿低于離退休職工較多的國有企業，因此政府有必要通過法規的形式將社會醫療保險推廣到其他所有制的企業。除此之外，城鎮大量的外來勞務工和個體營業者沒有被納入到基本醫療保險中來，這也是目前醫療保險覆蓋率低的一個重要因素。因此，政府應以“人人享有基本醫療”為目標原則，加大基本醫療保險的社會人群覆蓋面，提高社會人群尤其是弱勢人群的參保率。
2、醫療保險基金籌集中的公平問題
我國現行的醫療保險基金的籌集機制是職工根據工資的比例繳納，國家和單位再根據其工資比例對應補償。從數值的絕對額度上看，工資越高的個人繳納的保險費越高，國家和單位對其補貼也就越多；也就是說，高收入階層獲得了更多的公共衛生資源。從社會再分配的角度看，社會福利的再分配隨收入的增加而累進。因此，保險基金的籌集機制造成了醫療服務利用上的橫向不平等，即具備共同疾病風險的人群沒有獲取同額度的保險基金。在福利經濟學中，社會醫療保險實質上是一種實物福利形式的社會再分配，即福利由富人向窮人轉移、健康者向非健康者轉移。因此我國應該在對醫療保險基金的補貼中向低收入階層傾斜，并結合疾病風險的測算制定出合理的保險費用。
3、醫療保險制度對醫療服務供給方缺乏約束
在我國目前醫療服務價格機制下，政府嚴格控制了醫務價格，而相對放松了對于藥品價格的管制，允許醫院在藥品進價上浮15％的基礎上保證醫院的利潤。這種情況導致了醫療服務價格機制的扭曲，造成了以藥養醫的情形。20世紀90年代藥品收入一直占醫院收入的50％以上，近些年這一比例有所下降(如2004年為42％)，但是醫療費用并沒有隨之下降。在當前的醫療保險體系中，主要是通過起付線制和共同付費制來約束醫療服務的需求方，并沒有涉及對供給方的約束。醫藥之間的利益勾結、醫患之間的信息不對稱和傳統的付費機制共同造成了醫療服務供給方的道德風險難以約束。因此，我國應該加快對醫療服務價格機制的改革。首先要加大力度促使“醫藥分家”、醫生收入與治療費用脫鉤，加強對藥品市場的監管。其次盡快制定合理的預付費制，促使醫療服務供給方自覺的控制成本。第三放開醫務價格，使醫生體面并且有尊嚴地得到其應得的報酬。
4、醫療費用職工自付比例偏高，補充醫療保險發展滯后
基本醫療保險制度采用了起付線、自付額度和統籌基金最高支付限額來控制參保人對醫療服務的過度需求，并取得了顯著效果。但是在基本醫療保險運行過程中，個人自付比例偏高、最高支付限額偏低，使得城鎮職工醫療費用負擔沉重，特別是低收入者和大病患者。2003年對遼寧省城鎮基本醫療保險的調查中顯示，城鎮參保職工的自付比例高達43％，而國家勞動社會保障部要求自付比例應在25％左右。社會統籌基金的最高支付限額為當地年均工資水平的4倍，對于大病患者來說很容易突破這一限額。因此國家鼓勵城鎮職工參加補充醫療保險來支付最高限額之上的醫療費用。然而，現階段補充醫療保險發展明顯滯后，不能滿足廣大城鎮職工的需要。目前，我國補充醫療保險有3種模式：(1)企業補充醫療保險?！稕Q定》規定足額繳納基本醫療保險基金的企業可以根據實際情況建立企業補充醫療保險，由企業和職工個人共同出資。(2)一些有條件的地區，地方財政、用人單位和職工個人共同出資組建補充醫療保險，由當地社?；疝k管理。(3)商業保險。以上模式都具有一定的缺陷：企業補充醫療保險顯然受企業效益的影響，并且參保人員限定為本單位職工，社會共濟性差，不夠穩定；商業保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，保險費用較高；第二種模式具有較強的穩定性和社會共濟性，但需要高效的行政能力。因此，補充醫療保險還應該由政府主導，通過稅收優惠政策鼓勵企業參與，由財政、用人單位和個人共同出資組建，將補充醫療保險基金交與商業保險公司托管。同時加快完善社會救助體制，創造商業保險發展的社會環境，建立起多層次、滿足不同需求的社會保險體制。
(作者單位：吉林大學經濟學院)
