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醫療機構病案管理規定范文1
[關鍵詞]病案管理；探索；實踐
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02
我院在60年的發展過程中， 在病案管理方面根據不同時期的實際情況制定并形成了自身相應的制度和規定。本院現有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規定和制度對完好保管醫療檔案、提供醫療研究、規范病歷書寫、為醫療糾紛提供科學依據等方面起到了重要的作用。
1 基本經驗和作法
病案管理工作在醫院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫院的發展，經歷了一個不斷進步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規定執行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學性、科目的多樣性、管理的復雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。
本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫院的領導下，認真學習國家的有關政策、先進的管理方法和現代科學應用技術，從不斷建立和完善各項規章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調服務等工作流程制定了一系列的規章制度，提高了病案管理的工作效率和準確率，取得了良好的效果。
一是嚴格執行出院病案回收制度，認真落實管理責任制。對病案管理實行責任制，明確各自的職責，加強崗位責任制，提高工作責任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質控、歸檔、借閱、復印等病案管理流程環環相扣。
二是認真把好病案質量關，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術性非常強，工作需要非常仔細，同時還要不斷加強學習，及時了解現代國際醫學發展的新動態，特別是計算機新技術在病案管理中的應用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標準和方法，確保編碼的準確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術語是否準確；對診斷不清，主次不分，術語錯誤，無簽字的病案通過質控及時反饋給臨床醫生進行修正。
三是嚴格病案借閱和復印制度，保證病案的安全性。病案室嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》中病案復印、復制、借閱的有關規定進行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫務人員、外調人員；對外調人員申請復印、復制、借閱病案由醫務科進行審批；外調人員在經同意借閱、復印、復制前必須提供病人授權委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內容、外調人員的姓名、時間等，并進行詳細登記，本院醫務人員申請借閱病案則在病案室進行登記，病案室工作人員才能按規定提供相應的病案資料。
2 適應新的形式 強化制度建設
2002年8月2日根據國家頒發的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》，衛生部制定并下發了《醫療機構病歷管理規定》。這對社會主義市場經濟新形勢下規范和完善醫療機構管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護好各方的利益，具有非常重要的指導意義。
同年，國務院和最高人民法院頒發的《醫療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規定》中，明確患者將不再承擔對醫療行為與損害結果及醫療過程有無差錯的舉證責任，而由掌握相關的證據材料并具有較強的證據能力的醫療單位承擔，對于醫療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫療事故的原始資料，也無疑是醫院、患者、保險公司、法律公證機關等各方面關注的焦點，雖然這是社會進步的表現，但給醫療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰。所以對醫院而言，應當把病案管理的重點放在規范病案資料的形成、保管、使用上，對醫院和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學、規范管理病案，依法維護好各方面的利益。
由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規定病案的借閱，凡本院的醫務人員及上級主管單位都可在病案室調閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監控，并且時有病案丟失的情況發生；還有因醫務人員的素質參差不濟，有些病人通過醫院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫務人員自身對病案的重要性認識不足，責任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學術研究價值的病案，有些醫生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。
國家《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》出臺后，本院領導非常重視，專門組織全院醫務人員學習，并根據這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴格規范了病案借閱的規定。
對借閱病案詳細規定：凡本院在職的醫務人員、各職能部門相關的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構及病人相關單位需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業保險機構、律師事務所相關人員，需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權委托書、病人身份證復印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權委托書、病人身份證或病人身份證復印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應出示本人身份證。
本院醫務人員、各職能部門相關的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細規定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫務人員借出病案，需經所在科科主任同意，并在醫務科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫務人員，對再次入院住院治療的病人病案，經本院醫務科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業務學習、醫療研究及學術討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經醫務科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，經醫務科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現醫療糾紛病案，需在當事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業務院長或者醫務科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，由醫務科登記借出。
通過采取以上嚴格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發生，從而減少了因病案涂改產生的醫院與病人之間、醫院與商業保險公司之間、醫院與司法機關之間等各種醫療糾紛的發生。
對于本院醫療科研需調閱病案實行：①申報課題：因科研調閱病案數量大、學科復雜，必須把所準備收集的相關方面的資料向醫務科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經醫務科批準后到病案室陳述需要調閱的相關系列內容，病案室進行分批查找，由病案室派專人負責抽調并做好專題登記；③時間控制：病案抽調后通知醫生在規定地方、規定時間內完成調閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進病案科研資源正常流動。
3 嚴格制度管理 依法服務社會
病案管理工作是一項專業性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業知識外，還要具備一定的臨床醫學知識和經驗，同時還要具備法律知識和對內對外的溝通協調能力，以應對大量復雜的工作。
在醫院內部，僅病案回收流程就繁瑣復雜，從住院部、醫生、護士到病案室，這個過程中存在著醫護人員對病案法律的責任意識不強、病案書寫質量不規范，對病情、手術、查房記錄不及時，內容書寫不完整、隨意涂改；個別醫院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫務人員為了親朋好友醫療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責任或技術事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監督病案質量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫務工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環節中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應對，積極勸說當事人，必要時協調報告領導和有關部門等工作。
因此，要依法做好病案管理工作，嚴格制度管理。嚴格制度、依法治檔是病案管理的內在要求，依法治檔不僅要維護法規的規范性，還要建立完善的制度來規范行為，所有醫護人員和病案管理人員是實施法規的主體，所以，醫務人員與病案管理人員要認真學習國家有關政策、法律法規的原則和要求，提高對法律法規重要性的認識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫患糾紛增多的現狀，醫務人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環節上的法律責任，只有這樣，才能牢牢依法規范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現象。要充分認識病案作為醫療訴訟中司法鑒定的原始法律依據的重要性，醫護人員肩負著對醫院及自身的維權責任和對患者利益的維護責任的雙重責任身份。加強病案管理，防范醫療風險是一個系統的管理過程，而完善的制度、明確的職責，可以規范人們的行為，保證病案管理系統正常運轉。對此，在病案管理中后依照有關法規的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫務人員與患者查閱以及復印和復制病歷等一系列可行性的規章制度和相關的管理程序。同時應建立醫務人員與病案管理人員的工作職責。只有這樣，醫務人員才會有法可依、有章可循。
病案作為特殊檔案的應用，最終目的是要服務社會、服務醫療事業、服務患者。隨著社會的發展和進步，人們對自身生命和健康更加關注，患者的維權意識也在不斷增強。新的醫患關系應當是以尊重病人知情權和決定權，讓病人主動參與醫療有關決定，這是一種新型的指導――合作或共同參與的現代醫患模式，也是構建和諧的醫患關系的必然趨勢。所以提高醫務人員的法律觀念和以制度規范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關法律法規的宣傳力度，經常性地組織醫務人員認真學習《中華人民共和國檔案法》《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法律法規文件，結合本院有關規定，以典型案例作為示范，吸取經驗教訓，警鐘長鳴，使病案法規、制度化建設工作具體化、形象化、常態化、規范化，不斷培養醫務人員盡職盡責、愛崗敬業的職業素質和職業道德，以及較高的法律素質，才能收到良好的效果。
[參考文獻]
[1]中華人民共和國衛生部.醫療機構病歷管理規定[Z]、2002.
醫療機構病案管理規定范文2
Abstract： Widely used as a legal basis with the medical record， medical record window service has also become an important part of the hospital external services. Measurements such as comfortable environment、 strong awareness of the law and theability to dispel doubts， and humanization servic can provid a high quality of user—friendly service. Thus modle of service can not only construct the harmonious doctor—patient relationship but also improve medical quality and management level.
關鍵詞： 病案；提高；窗口服務
Key words： medical records；improve；user—friendly service
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006—4311（2012）28—0328—02
0 引言
病案的窗口服務主要是指對病歷檔案庫里病案進行查詢、調取、借閱、復印的服務過程。隨著我國“低水平、廣覆蓋”的醫保政策不斷地深入貫徹執行、司法制度的不斷完善、人們對自身健康意識的增強，病案資料作為社會諸方面需求的原始憑證的作用日趨凸出，致使社會公眾對病案資料的利用需求不斷提高。對患者而言，能夠及時獲取住院病案資料復印件，是在醫院享有醫療服務的最后一站，在這里留下的印象也許就是患者及家屬對整個醫院的印象[1]，我院病案科專門為需要復印病案的人員增設了一項新的服務——病案窗口服務，這也成為了醫院一項重要的服務項目。
1 病案復印需求范圍
①患者及家屬。病案作為一種特殊的醫療檔案，是具有法律效力的原始依據[2]。患者有權復印其門診病歷、出院紀錄、入院記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、病理資料、護理記錄單、體溫單、醫囑單以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，以用來報銷、傷殘鑒定、轉診、再次就診、復查、辦理病退、自我留用以了解病情等。②公安、司法部門。辦案需要了解患者病情信息用來審判、解決民事、刑事糾紛等，要求病歷資料客觀、真實、完整。同時，根據《醫療機構病歷管理規定》中規定：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效證明后予以協助[3]。③社會醫療保險、商業保險機構。隨著社會保障體系的不斷完善、經濟的發展以及人們健康意識的增強，越來越多的人以各種不同的形式參加了保險，保險范圍覆蓋了大多數的人群，而病案信息成為保險機構進行核保理賠的重要依據，導致病歷的對保險機構的需求性越來越強，同時也規定，在保險機構人員復印時也應出示相應的證件。
2 提高病案窗口服務質量的舉措
2.1 病案管理人員要創造良好的病案窗口服務環境 這里的病案窗口服務環境不僅指硬性的外界環境，也就是保證病案復印的干凈整潔，更重要的指的是它的軟性環境，即要在病案復印室醒目的地方將病案復印流程等須知以廣告形式粘貼宣傳，讓申請復印病案者全面了解復印流程，并在填寫申請處張貼醒目的標識，方便申請病案復印者填寫病案復印申請書，避免擁擠秩序混亂[4]，做到有序排除等候，同時，在辦公室外放置了長椅供等候時休息用[5]，并派專門人員從事復印工作，這里的專門人員有不僅有從事醫學事業的經驗，熟悉相關疾病的診斷及相應檢查，并且認真負責，保證病歷復印的安全有效，最大程度方便前來復印病案的人。
醫療機構病案管理規定范文3
隨著醫學科學的發展及心得醫療制度不斷深化改革,病案作為醫療信息的重要資源,為臨床、教學、科研、論文提供了第一手的資料,衛生部關于《醫療事故處理案例》及其相關配套文件的實施,自2002年9月開始實行舉證責任倒置,病案的大部分內容已向患者公開。前來醫院查詢及復印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫務人員提供大量的教學、醫療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務于醫院和社會,使醫院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發展,是每個病案管理工作者值得深思的問題。
病案借閱中存在的問題
借閱病案,人員復雜,有病人的親朋好友、當事人、肇事者、公檢法及保險機構人員。
無借閱手續、證件及委托書而要求復印病歷的。
院內人員以工作職務之便,替院外人員借用病案,使不應外借的病案借出。
借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實。
要求出具不真實病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。
要求更改受傷情況,以便能劃分在社會醫療保險、合作醫療及商業保險賠償范圍內的。
借出后有丟失現象的,如部分臨床醫師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時,找不到病案。
部分醫護人員不遵守規定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。
討 論
鑒于以上現象,我們根據《醫療機構病歷管理規定》,提出了以下改進措施:加強病案借閱的制度建設,對借閱復印病案的人員資格及借閱手續做出了明確的規定。①可查閱或復印病歷的相關人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險機構;公檢法機構受理申請時,要求提供有關的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負責受理復印病歷資料的申請。信息科專人負責核準、注明復印內容及相關人員所需復印的份數,簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復印或復制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。④復印或復制病歷時,在申請人在場的情況下復印或者復制。⑤復印或復制的病案資料經申請人核對無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對于復印或復制病歷的做好登記,并保留有關證明材料。⑦病案室要嚴格管理出院病案,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學、科研需要查閱病案的,需經過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續,閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。
病案室加強對返還病案的檢查:發現病案有更改內容后及時上報信息科及醫務科,對當事人應給予行政處理或負法律責任。
醫療機構病案管理規定范文4
關鍵詞：病案質量；醫療糾紛；防范；重視；做法
醫療糾紛已成為當前社會的熱點問題之一，病案作為醫療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫療機構病案管理及醫務人員的醫療文書要求越來越高[1]。隨著社會的發展，公民法制意識的不斷加強，特別是《中華人民共和國侵權責任法》的實施，需要法律部門解決的醫療糾紛呈不斷上升趨勢，而無論發生何種糾紛，其病案都會立即成為用以查明事實和追究有關責任的依據，甚至成為法律上的物證。筆者結合實際工作，談談我院的具體做法及體會。
1 增強法制意識，重視病案書寫
醫療文書是醫療工作的重要環節，做為醫務人員要要規范病案書寫，并嚴格遵守認真嚴肅、一絲不茍書寫病案的態度。對即將上崗的醫師和進修醫師等要進行崗前培訓，嚴格遵守國家衛生部2010年的《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》并深刻理解掌握，做到內容真實完整、重點突出、條理清楚、邏輯性強、使用規范的醫學術語，認真、及時又準確地書寫病案，確保病案的質量[2]。同時還可以規定時間組織有關病案管理中存在不足之處的討論會、交流會，關于病案書寫規范的小組討論等，從中選出病案質量較好的范本進行展示，鼓勵并促進各個科室有關成員對病案質量的嚴格要求，互相學習，取長補短，總結經驗，并實施獎罰分明制度，提高相關人員的積極性[3]。
2 嚴格審核患者基本信息，正確對待病歷模板問題
我院作為全軍創傷骨科中心，外傷患者比較多，為此我們實行"患者基本信息確認表"，由患者簽字確認，此表要求住院3d內完成，隨病歷一同歸檔，今后不得更改。患者基本信息錯誤，很多問題都是由病歷模板復制后，沒有經過嚴格、仔細的修改，從而導致出現很多錯誤。針對此種情況有的醫生建議不再使用病例模板，而對于這種建議我們應采取正確的引導措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好處，它能夠幫助醫護人員減輕工作量，提高工作效率。通過反復宣傳后，由于復制模板而產生的錯誤明顯減少。事實證明：認真填寫病案首頁與病歷資料記錄中患者的基本信息，是減少醫療糾紛的有效途徑之一[4]。
3 完善談話簽字制度
長期以來，醫患雙方一般都把手術協議視為合同。院方認為，一旦患方簽字，則表明患方認可和應該認可協議書中列舉的有關手術中可能出現的風險，如若發生風險，由于協議書的合同性質，風險完全要由患者承擔；患方則以醫院未履行告知義務而院方。由于上述習慣看法，出現了越來越多的醫療糾紛，同時有不斷擴大協議書風險范圍的趨勢?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。明確了醫務人員在診療活動中有告知義務。作為患者有知情權，而醫生也有告知義務。談話簽字制度就是為了讓患者及其家屬明白可能出現的情況，這是對患者負責的一種表現。
4 建立三級病案質量監控體系
病案質控組人員定期或不定期對各病區的運行電子病歷病歷進行抽查，發現問題及時反饋給臨床科室，并立即糾正；各科室質控員應高度負責，對每份病歷在形成過程中進行質量監控，電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息[5]。在將出院病案送交病案室之前，必須對每份病案進行認真地檢查，直至達到甲級病案才送出；病案質控人員應對送交的每一份出院病案進行仔細檢查，發現問題填寫"病案質控意見"反饋臨床科室，問責各科質控人員及主管醫師，與科室效益掛鉤。建議以運行病歷質控作為重點。
5 從根源切斷醫患矛盾的發生
隨著人們對醫療技術和水平有了更高的要求，并且對治療效果給予厚望，所以一旦出現差錯便難以接受。針對此種情況，醫護工作人員應做好和患者之間的有效溝通交流，親切熱情，讓患者及其家屬感受到家一般的溫暖，增進彼此之間的信任和理解，給予患者優質、全面、周到的服務，把醫患矛盾扼殺在搖籃中。我院采取醫療助理員每周重點檢查一級護理病歷和隨機抽查普通病歷的方法，便于隨時準確地掌握材料，理解材料，找出有價值的東西；根據病案書寫規范，進行質量評估，將檢查發現的問題及時上報質控辦，杜絕不合理病歷。
6 對病歷資料的查閱、復制等情況嚴格要求
病案是醫生為患者診療過程中記錄的原始信息，醫生具有著作權，醫院有權對病案在建立、保管、使用過程中的使用人員、使用途徑、使用范圍、使用結果等作出具體規定并認真執行?；颊哂袡嘀兰膊顩r，未經患者本人同意，任何人（包括其近親屬）無權要求復印患者的病歷中任何內容。因此在受理復印病歷申請時，要嚴格按照國家衛生部2013版《醫療機構病歷管理規定》執行。因科研需要使用病案時，應自覺維護患者的隱私權，不公開患者的有關信息，以保障患者的隱私不受非法泄露。發生醫療糾紛時，病程記錄、死亡討論記錄、手術記錄、疑難病例討論記錄、查房記錄、會診記錄等病案資料應當在醫生和患者雙方在場的情況下共同封存，尊重患方，注意自我保護[6]。
總之，重視病案管理，加強醫護人員和病案管理人員的職業道德修養，強化法制觀念，禮貌待人，服務熱情周到，把病案質量管理提高到一個新水平，是防范醫療糾紛的重要保證。
參考文獻：
[1]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國病案，2012，13（3）：17-18.
[2]鄧奕羿.醫師履行告知義務的判定標準[J].醫學與哲學，2012，33（10A）：64-66.
[3]張華麗，曲虹.基于社會發生新形勢剖析醫院醫療糾紛發生的原因及防范經驗[J].中國衛生標準管理，2015（30）.
[4]程洪海.某醫院65起醫療糾紛成因分析及防范對策探討[J].武警后勤學院學報（醫學版），2015（07）：562-564.
醫療機構病案管理規定范文5
現代計算機網絡技術在醫院也得到了廣泛深入的應用，醫院病歷檔案管理信息也進入了管理自動化、資源數字化、信息傳遞網絡化的新階段。在網絡環境下，醫院病歷檔案室應如何充分利用計算機網絡技術，搞好病歷檔案信息管理與服務，滿足不同利用者的需求，推動醫院病歷檔案事業的發展。
1傳統的病歷檔案管理與服務
1.管理方面傳統的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存，數量多、體質大。從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間，工作效率低，常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全，而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉，而且怕散、怕亂、怕損、怕丟，儲存保管工作要求很高，醫院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備，儲存保管工作難度大、安全性差。
2.傳統的病歷檔案信息的服務，一般僅是在醫療機構的病案室向需求者提供資料檢索統計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規定允許的病歷內容，這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制，病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。
2病歷檔案信息服務對象，按服務范圍可分為醫療機構內部服務和對外社會服務
1.對內服務主要是為醫療管理、教學科研活動、醫療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫療服務物價檢查等提供服務。近年，隨著醫院醫療改革的深入，醫療法規的健全，醫院管理走向規范化，教學科研能力的提升，加強質量管理防范醫療風險意識的提高，醫院內部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。
2.對外服務一般是為社會和商業保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫學鑒定機構進行醫學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年，隨著社會經濟的發展，醫療改革的深入，社會醫療保險向城鎮和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大，人們經濟生活水平提高對預防保健需要增多，公民法律和維權意識不斷增強，社會群體及個人對病歷檔案信息的需求就越廣越深。
3網絡環境下病歷檔案信息管理與服務措施
1.病歷檔案技術創新網絡環境下病歷檔案信息管理與服務，其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網絡化，即需要建立基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。
2.建立網絡管理與服務制度網絡環境下的電子病歷檔案及信息服務，對病歷檔案管理與服務，既是技術上的變革，又是管理上的挑戰。為推廣網絡環境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網絡化，必須建立與之相適應的制度，使管理、服務規范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律，在目前醫院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下，必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度，保證病歷檔案與電子病歷檔案內容的一致性，確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子文件歸檔與管理規范》的規定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。
3.建立網絡服務平臺它是基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺，讓需求者在網絡平臺上進行具體需求申請，病歷檔案管理人員在網絡平臺對申請進行受理服務，主要包括以下方面：
醫療機構病案管理規定范文6
【關鍵詞】 醫院病歷檔案；檔案；信息化建設；利用
【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0510-02
醫院的病歷檔案屬于中國國家檔案局所列出的檔案目錄中專門檔案的民生檔案，是醫務人員在醫務活動過程中所形成的與醫療有關的文字、圖表、符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，并經過病案管理科進行病歷檔案的收集，整理加工，并裝訂成冊。病歷檔案的載體可以是紙張、磁盤、硬盤、光盤或其他設備。隨著醫療衛生事業改革的推進，社會衛生事業的發展，醫療資源的共享，與國際的接軌，醫院病歷檔案信息化建設就顯得尤為的重要，病歷檔案的利用價值也就尤為凸顯出來。
1 醫院檔案信息化建設的必要性
黨的十七大報告中就明確指出，加快推進改革以民生為重點的社會建設，努力使全體人民學有所教，勞有所得、病有所養，住有所居，推動建設和諧社會。為了認真貫徹黨的十七大的精神，為了滿足醫院管理的現代化發展，醫院病歷檔案信息化建設就要與時俱進，實現病歷檔案從采集、存儲、傳遞和服務利用過程中全面信息化，不斷提高病歷檔案的利用率。
2 病歷檔案信息化建設的優點
2.1 實現了病歷檔案資源的共享 是應用現代網絡信息技術，利用網絡優勢充分實現資源共享。醫療機構之間的醫療信息實時共享，實現醫療服務從疾病診治為中心向以病人為中心的全程轉變，醫療服務的組織從院內合作向區域協統轉變，醫療資源的配置從單個醫院向區域統籌轉變，提高了醫院的管理服務水平，使遠程會診變得實際可行，因此醫療機構也從共享中獲得利益。（1）
2.2 使病歷檔案的重要性得到體現 醫院肩負著“救死扶傷”的重要使命和責任，醫院的宗旨就是“一切以患者為中心”但是醫療的過程是一個復雜的、多樣化的，而且是不可預知的，因此醫院的病歷檔案信息也是復雜而多元化的。這使得醫院的病歷檔案信息顯得尤為的重要，使得它的利用價值有著更高的期待，因此醫院病歷檔案信息在醫院的管理中具有舉足輕重的作用，那么醫院病歷檔案的信息建設使病歷檔案信息的使用，利用價值，及其服務社會的作用得到了巨大的提升和延伸。
2.3信息數據傳遞速度快 醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統、臨床路徑等醫院個信息系統的數據交換，查閱，利用等，在電子計算機網絡和通訊設備的支持下使海量的數據從收集、存儲、處理、提取和通訊上，都能很快并及時的滿足各方面授權用戶的使用需求。使醫院病歷檔案信息的利用價值得以充分應用，讓各個層次的信息使用者能夠及時的調取，利用病歷檔案資料，
3 建立嚴格的醫院電子文件歸檔制度，加強監管 根據國家檔案局先后印發《全國檔案信息化建設實施綱要》和《電子公文門檔管理暫行辦法》，制定了檔案信息化信息化建設的標準和綱要，并結合衛生部頒發的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作?！奔靶l生部、國家中醫藥管理局頒發的《醫療機構病歷管理規定》，建立健全相關的醫院電子檔案歸檔制度，并有專門人員進行監管。加強檔案意識，加強檔案的管理，經常與立檔的科室溝通，做好檔案的收集、整理、保管工作，使電子檔案能夠及時的歸檔。及時保證醫院病歷檔案信息的及時性、完整性、真實性，可靠性。醫院檔案工作人員要把被動服務轉變為主動服務。變被動接受各科室文件歸檔為主動上門指導科室開展指導檔案立卷整理業務，主動與立檔者或檔案利用者建立聯系，按照檔案管理的要求，隨時收集檔案材料，并積極為檔案利用者提供服務。（2）
4 醫院病歷檔案信息的利用 一份病案可謂集醫療信息之大成，一些病案資料本身就具有信息的特征。（3）為了滿足醫療、科研、教學服務；滿足院內、院外及社會的需求提供一下信息服務：
4.1 醫療作用 醫院病案信息的醫療作用主要是備忘。沒有那個醫生可以永遠記得住每一個患者的健康狀況，例如他們做了些什么檢查？檢查結果是什么.最終確診的是什么疾病，等等。但是這些診療計劃、方案、記錄對醫務人員卻很重要。
4.2臨床研究與臨床流行病研究的作用 對疾病在家族、在人群流行、分布的科學研究。病案信息可以為臨床研究與臨床流行病研究提供有計劃的進行相關收集和建立相關索引的作用。
4.3醫院的病歷檔案信息還具有教學的作用被稱為活教材，記錄了人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗的過程；還具有醫院管理作用，醫療付款憑據作用，醫療糾紛和醫療法律憑證作用，歷史的作用。
總之，醫院病歷檔案信息化建設和利用是醫療改革的需要，是國家醫療衛生事業發展的需要，是社會的需要。要作為一名合格的醫院病歷檔案管理人員就要掌握多方面的知識，要有檔案管理的知識、醫學知識、病案信息知識、計算機知識，才能應對復雜的醫院病歷檔案管理，要不斷的學習和參加知識培訓。
參考文獻
[1] 干芊、李揚新、胡瑛 鐘偉梅.關于醫療檔案信息資源共享的理論思考[J].蘭臺世界，2012（17）：6-7.
