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醫療機構病案管理條例范文1
[關鍵詞] 病案；規范；法律效能
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01
病案作為醫療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和判罰的調查依據。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認識到自己的職責，慎重承擔提供法律依據的責任。病案還可為醫院的管理者提供各種信息，因此，它是醫院管理的一個分支。病案的管理從一個方面反映了一個醫院的管理水平。
1 病案特點及書寫要求
病案具有真實、完整、及時的特性。醫務人員在診療過程中必須認真負責、及時地記錄下診療過程、用藥情況及各項檢查。衛生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫療機構病例書寫規范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負責的精神和實事求是的態度，嚴格認真書寫病歷”。病案書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在評分標準中有明確規定“發現擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實和完整性的重要。病案失去真實無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、《全國醫院工作條例》、《醫療事故處理辦法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規和規章的制約和保護。在《醫療事故處理辦法》中規定“發生醫療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節較重的對直接責任人追究行政責任；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任”。病案歸檔后，不允許修改內容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險賠償中，都需要醫院出具醫療證明資料，以維護公民的合法權益，因此，加強對病案具有法律效能的認識刻不容緩。
2 加強對病案的管理
首先，要加強對病案重要性的認識，把好質量關。病案是醫療、護理、醫技人員共同協作完成的，每個環節都影響到病案的整體質量，因此，要加強病案重要性和質量意識教育。其次，要加強對病案法律效能的認識，提高法律意識[1]。要使全體醫務人員充分認識到病案在法律中的重要性，從而加強病案書寫的責任心。
要學會從法律的角度去認識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，要客觀、真實、準確地書寫病案。提高臨床醫師的法律意識是現代醫務工作者適應新形勢的必修課。再次，要加強醫德醫風教育，加強醫務人員的工作責任心，醫務人員擔負著救死扶傷的神圣職責，認真、及時、真實地書寫病案是對醫務工作者職業道德的要求和對患者負責的表現。擅自修改、篡改病案是職業道德不允許的，也會對疾病總結、教研等產生重大的危害。因此，要加強醫德教育，樹立良好的醫德醫風。最后，要加強病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規范，病案不僅是醫務人員必查的資料，執法人員審案判定的依據，同時也是個人病情的記錄?；颊哂辛私饧膊∏闆r的權利，有要求對病情保密的權利。因此，醫務人員都應嚴格執行病案管理制度[2-3]。
3 加強病案資源的有效開發利用
我國醫療衛生事業已進入服務型經濟時代。病案信息資源的有效開發利用對我國經濟增長，醫療范圍擴大，醫療條件改善，醫療質量提高以及衛生資源的合理利用等方面具有深遠意義。醫療病案管理是一項任重而道遠的工作，抓好醫院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強病案管理意識、科學實行管理方式，努力提高病案質量，方可發揮病案資料的效能，促進醫院發展，更好地為醫院服務。
4 做好病案的復印及封存病歷保管工作
因醫療糾紛應當事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規定協助上級部門對病案進行封存，并負責把病案保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后, 要求復印病案的患者及家屬越來越多，要求復印人員，應按照有關規定，提供相關證明等并通過審核后方可允許其復印，并給予復印蓋章并做登記[4]。
5 加強學習檔案管理知識
病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學習檔案學相關知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導自身工作，提高管理水平。
[參考文獻]
[1]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報,2007,4(14):158-159.
[2]袁永芬.病歷質量的缺陷控制與量化統計管理[J].中國醫院統計,2000, 7(3):172-173.
[3]王文英.增強法律意識加強病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.
醫療機構病案管理條例范文2
法院審理過程中，史某向法院提交了一份加蓋某醫院病案復印章的病歷復印件，某醫院亦提交住院病歷原件。經對比，醫患雙方持有的住院病歷在手術記錄、出院記錄、入院記錄、住院病案首頁等處存在明顯的不一致。法院審理后認為，醫患雙方各持有一份病歷資料，兩份病歷存在明顯的不一致，被告存在偽造、篡改病歷行為?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨藯l規定，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫療機構存在過錯。在委托司法鑒定過程中，鑒定機構以病歷不一致不予受理鑒定委托。某醫院偽造、篡改病歷資料的行為是導致司法鑒定不能進行的原因，故某醫院應承擔 100% 的過錯責任。某醫院不服一審判決上訴，二審法院維持原判。
病歷資料作為對患者疾病治療經過及其治療效果的原始記錄，不僅對指導患者疾病的診療具有現實意義，而且在醫療糾紛發生后，對于判斷醫療機構及其醫務人員技術水平的高低、服務質量的優劣及是否構成醫療過錯、醫療事故，也具有重要作用。因此，從法律角度講，病歷資料已經不單純是一般意義上的醫療文件，而是一種重要的證據材料。如果病歷資料不全，或者經過涂改、偽造、隱匿、銷毀，就會出現醫療糾紛，甚至造成醫療鑒定不能進行。因此，《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》不僅規定醫療機構應當按照國務院衛生行政部門的規定書寫并妥善保管病歷資料，而且嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《侵權責任法》釋義也指出，醫療機構偽造、篡改病歷資料，一方面反映了醫療機構的惡意，另一方面使患者難以取得與醫療糾紛有關的證據資料。偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為性質比隱匿或者拒絕提供病歷資料的行為性質更加嚴重和惡劣，應直接推定醫療機構存在過錯。
首先，關于病歷資料真偽如何認定問題，司法實踐中通常有兩種不同的做法。一種做法是，對爭議的病歷資料先進行質證，如質證后無法認定真偽，則委托醫療糾紛司法鑒定或醫療事故鑒定來明確醫療責任，即使當事人對病歷資料全部不予認可也是如此。另一種做法亦是先質證或委托鑒定，但如果當事人對病歷資料均不予認可，則不進行鑒定，直接判決駁回患者的訴訟請求。
筆者認為，認定證據是法院的職權。對于病歷證據，應由人民法院按照證據規則予以處理。通過質證，患方對病歷證據的真實性提出異議，醫療機構應當提出合理的解釋說明，雙方可進行多輪質證。病歷證據查證屬實的，應委托鑒定機構組織醫療鑒定。若病歷證據存在偽造、篡改等不真實情形，因檢材不真實、不合法，或因去除不真實病歷檢材不完整，則依據《司法鑒定程序通則》第十二條之規定，不應委托鑒定，并依據《侵權責任法》第五十八條推定過錯。若強行委托鑒定，鑒定機構也必依據《司法鑒定程序通則》第十五條第二項之規定不予受理鑒定委托。
本案醫患雙方持有的病歷在癥狀、體征、出院醫囑、手術操作經過和接診醫師等方面均明顯不一致，證實醫方在病案歸檔后另行書寫了一份內容各異的病歷資料入檔，存在偽造、篡改之行為。據此，法院依據《侵權責任法》第五十八條第三項之規定判決某醫院屬于偽造篡改病歷，是履行證據審查認定職責，完全合法。法院判決生效后，當地衛生行政機關也對該醫院作出了行政處罰。該醫院 2012 年 10 月 3 日收治外傷患者史某，其住院病歷首頁、出院記錄、手術記錄等處存在偽造篡改行為，在社會上造成不良影響。為保證醫療機構病歷資料的客觀、真實、規范，防止以后類似事件的發生，按照《醫療機構管理條例》《醫療機構病歷管理規定》和該省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）等相關規定，對醫院及責任人給予：全縣通報批評，責令主要負責人作出深刻檢討；②責令某醫院對相關責任人做出處理；③對某醫院不良行為記 6 分。
其次，對于偽造、篡改病歷賠償責任如何確定的問題。一種觀點認為，根據《侵權責任法》第五十八條的規定，偽造、篡改病歷的，推定醫療機構有過錯，因此，若認定病歷資料確實存在偽造、篡改的情況，可以直接判決醫方承擔責任。另一種觀點認為，醫療機構偽造、篡改病歷的，僅是推定其醫方有過錯，至于其是否承擔賠償責任，還要看是否滿足侵權責任其他構成要件，應繼續委托鑒定。
筆者認為，偽造、篡改病歷屬于無須進行醫療損害鑒定之情形。其一，《侵權責任法》第五十八條規定，醫療機構存在偽造、篡改病歷行為的，應推定其存在過錯。其二，醫療行為與患者損害之間是否存在因果關系雖然屬于鑒定項目，但是《司法鑒定程序通則》第十二條、第十五條第二項明確規定，鑒定材料真偽由委托法院負責，鑒定材料不真實、不完整、不合法的，不予受理鑒定委托?！夺t療事故技術鑒定暫行辦法》第十六條也規定，鑒定材料不真實的情況下，鑒定機構將中止組織醫療事故技術鑒定。因此，偽造、篡改病歷，屬于對司法鑒定有實質性影響之情形，必然造成鑒定客觀無法進行。其三，根據《民事訴訟法》相關規定，審查證據系法院的法定職責。在病歷證據不真實的情況下，人民法院若再委托鑒定，屬于對民事案件的證據審理、裁判工作出讓、異化。具體到本案，鑒定不予受理委托，也足以說明偽造、篡改病歷對司法鑒定的受理具有實質性影響，因此，存在偽造、篡改病歷之情形的，人民法院可直接審判，無須再委托司法鑒定。
最后，對于某醫院應承擔賠償責任的范圍問題。一種觀點認為，醫療機構偽造、篡改病歷都應承擔完全責任，不屬于法院自由裁量之情形。另一種觀點認為，患者高空墜落致腰椎骨折，原發病極重，且呼吸系統感染等均與醫療行為無關，因此，與醫療行為無關的損害，醫療機構不應予以賠償。
醫療機構病案管理條例范文3
(一)繼續做好“貧困白內障患者復明工程”重大公共衛生服務項目。定點醫院要認真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術前準備，嚴格按照操作規程完成手術，并及時準確將實施復明手術的患者信息錄入“白內障復明手術信息報告系統”，妥善保存患者病案資料和相關證明，確保2013年任務目標保質保量地完成，切實減輕患者負擔，使百姓受益。
(二)積極深入落實國家基本藥物制度,配合相關部門做好13個政府舉辦城市社區衛生服務機構和15個鎮衛生院基本藥物制度的實施。各單位要制定績效考核辦法，以服務數量、服務質量和患者滿意度作為考核內容，并緊密聯系工作實際，及時調整考核辦法，調動職工的積極性和創造性，確保改革取得實實在在的效果。
二、突出重點,進一步提高醫療質量，保障醫療安全
(一)加強領導，健全組織。2013年要在原有醫療質量管理組織的基礎上，進一步完善醫療質量分級管理，建立醫院、職能科室和臨床科室醫療質量三級責任管理制度。醫院主要負責人要高度重視醫療質量安全工作，定期召開醫療質量安全管理專題會議，研究制定完善質量安全制度辦法。建立健全醫療質量管理體系，制定具體的管理目標和預防、處理醫療事故預案，各級管理組織責任明確，任務層層分解，細化到科室到個人。各級管理組織要按照規定要求，嚴格履行職責，做到“三個及時”，即及時發現問題、及時制定措施，及時督促整改，切實提高醫療質量。
(二)嚴格落實醫療核心制度。經常組織開展醫療核心制度的教育、培訓活動，使每一個崗位的醫務人員都能掌握核心制度的各項程序和內涵要求，積極認真落實醫療核心制度?？剖邑撠熗疽袑嵷撈鹭熑?，定期不定期、分層分級組織對醫療核心制度的貫徹落實情況進行督導檢查，重點關注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監護等醫療管理制度的貫徹落實情況，查找薄弱環節，采取有力措施，及時加以整改，確保核心制度真正落實到位。
(三)加強醫療技術臨床應用管理。貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格對第二類、第三類醫療技術的準入和臨床應用管理。認真落實《市醫院手術管理規定（試行）》，實行手術分級管理，要明確醫院手術范圍：二級綜合醫院可承擔乙丙丁級手術，二級?？漆t院可承擔相應科系的乙丙丁級手術，一級綜合醫院可承擔丙丁級手術；要明確醫師手術范圍：二級醫院的主任醫師、副主任醫師可承擔乙丙丁級手術，主治醫師可承擔丙丁級手術，醫師可承擔丁級手術，醫士不能獨立進行手術；一級醫院高級職稱可承擔丙丁級手術，主治醫師可承擔丁級手術，醫師可在上級醫師指導下承擔手術。要努力實現病人安全目標，嚴格執行查對制度、醫囑制度、圍手術期管理制度、手術確認制度與工作流程等，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，堅決杜絕因手術患者、手術部位及手術方式錯誤而引發醫療事故的現象發生。認真貫徹落實省、市科室建設與管理有關會議精神，積極開展“醫療質量示范科室”創建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫院整體醫療服務水平的提升。
(四)推進臨床路徑管理工作。根據《市衛生局關于印發〈市臨床路徑管理試點工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫院內科專業4個病種參加臨床路徑試點工作。要認真貫徹落實《省臨床路徑管理試點各種方案》，借鑒先進地區醫院經驗，積極主動地開展工作。第一人民醫院要加大管理力度，及時對工作情況進行總結、評價、分析，采取強有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費用的同時，切實保證醫療質量。
(五)落實衛生部《病歷書寫基本規范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規范》。及時組織醫務人員進行學習培訓，醫務人員要做到全面掌握并認真落實《病歷書寫基本規范》，切實提高病歷書寫質量。各醫院要建立病案管理制度，規范病案管理，設立專門的病案室或病案柜，實行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質控組織，開展病案質量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實、問題有整改。市衛生局將不定期開展病歷質量和處方質量等專項督導評價活動，并納入目標管理考核之中。
(六)建立醫療質量安全預警和責任追究制度。各醫院要建立健全醫療質量安全預警制度，加強領導，明確分工，強化責任，嚴格落實，積極有效地防范、化解各種醫療事故、糾紛隱患。嚴格執行《重大醫療過失和醫療事故報告制度》，做好醫療事故、醫療安全(不良)事件、醫療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，以重大醫療安全事件為切入點，建立醫療質量安全告誡談話制度，嚴肅查處由于核心制度不落實、責任心不強、三基三嚴不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫療事故責任人，并予以通報。各醫院要認真汲取各種途徑報道的醫療事故經驗教訓，舉一反三，警鐘長鳴，切實增強醫務人員崗位意識、責任意識和法制意識，努力減少醫療糾紛和醫療事故的發生。
(七)繼續深入開展“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動。各醫院要按照衛生部、省衛生廳要求，以“持續改進質量、保障醫療安全”為主題，強化醫院院長醫療安全第一責任人的意識，強化科室建設和規范管理。通過強化落實核心制度、抗菌藥物分級管理、手術分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點環節、重點部位醫療質量、醫療安全專項檢查“回頭看”等督導活動，重點對急診急救、圍手術期安全管理、手術分級管理等薄弱環節進行全面梳理和檢查，加強對醫療服務過程中重點科室、重點區域、重點環節、重點人員的檢查，進一步規范執業行為，提高醫療質量安全，確保“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動取得實效。
三、改進服務,構建和諧醫患關系
(一)推行預約診療服務。在全市二級醫院推廣開展預約診療服務，完善工作機制和工作流程，通過電話預約、網絡預約、復診預約和社區預約等多種方式，實現群眾就醫24小時預約，全市二級醫院的預約診療方式不得少于2種，預約診療患者比例不低于10%。
(二)推進醫患溝通和醫療工作首訴負責制。各醫院要高度重視醫患溝通的重要性，進一步建立和完善醫患溝通的制度，探索制定人性化的醫患溝通協議書，加強醫患溝通，維護患者利益。醫療機構及醫務人員要不斷地改善服務態度，提高工作效率，增進醫患感情，贏得社會的認同和信賴。要落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機制和流程，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療服務質量和效果。
(三)優化服務流程，縮短平均住院日。各醫院要簡化、優化門診服務流程，增加便民服務措施；改善住院、轉科、轉院、出院服務流程，確保病人得到方便、快捷、連續和個性化的醫療服務；加強急診綠色通道管理，及時救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費用。
四、落實制度,推進藥事管理工作
(一)加強合理用藥管理，完善處方點評。落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》,在實行基本藥物制度基礎上，加強合理用藥管理和監測,完善處方點評制度，重點規范以手術預防用藥管理為代表的抗菌藥物應用管理。落實藥品不良反應監測和報告制度，建立藥品安全預警和應急處置機制，確保藥品安全。
(二)落實《品和管理條例》。加強品、第一類、放射性藥品和醫療用毒性藥品的管理，要嚴格執行品和第一類購用增補審批制度，進一步落實品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數據月報告等規定。
五、強化惠民措施，不斷降低醫藥費用
(一)繼續實行單病種質量費用控制。在已有的30個單病種診療費用控制的基礎上，今年新增5個病種實行質量費用控制；
(二)加強臨床檢驗室質量控制工作。提高質控水平，擴大輔助檢查結果“一單通”的項目范圍，認真落實檢驗結果互認；
(三)完善殘疾人康復服務網絡建設。二級以上的醫院要加強康復科建設，鎮衛生院和社區衛生服務中心設立規范地康復治療室，組織康復質量骨干積極參加省、市醫療結果康復質量加速規范化培訓，加強康復專業技術人員配備，提高康復服務能力；
(四)繼續做好濟困醫療服務工作。認真貫徹落實市衛生局《關于在全市衛生系統控制惠民醫療活動的通知》，落實惠民措施，創新惠民機制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫療服務活動，減輕特困群體醫療負擔；
(五)扎實開展衛生下鄉和衛生強基工程。認真貫徹落實《城鄉醫療結果對口支援管理辦法》將衛生強基工程與衛生下鄉等城鄉對口支援工作緊密結合，不斷豐富衛生支農工作內涵，采取對口支援、組派醫療隊、舉辦培訓班和接收人員進修相結合的形式，全市加強受援醫院地醫療服務能力，減輕群眾負擔。
六、嚴格醫療服務要素準入管理，強化行業監管
堅持依法行政，提高管理水平，貫徹醫政管理法律、法規、規章和各項規定，加強醫療服務要素準入和服務行為監管。
(一)加強醫療服務機構審批和日常監管。嚴格執行《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》和《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》（衛醫發〔2008〕35號），規范醫療機構設置審批、校驗、變更等程序，嚴格準入，加強醫療機構執業登記管理和校驗的現場審核，探索建立醫療機構退出機制，堅決杜絕超范圍執業、命名不規范等違法違規行為。
(二)切實把好人員準入關。認真貫徹實施《執業醫師法》，把好執業醫師的執業資格報考關和醫師執業注冊關，嚴格醫學專業技術人才申報、審批管理，杜絕掛靠執業資格報考和醫師執業注冊現象發生。
七、加大力度,鞏固無償獻血成果
(一)繼續加強無償獻血志愿者隊伍的建設，提高固定無償獻血者比例，保障臨床血液供應。
(二)嚴格臨床用血管理。大力推進醫療機構科學、合理、計劃用血，強化輸血安全風險意識教育和人員培訓考核，規范臨床用血行為，嚴格用血指征管理和輸血風險控制，促進醫院科學、合理、節約和有計劃用血，確保血液質量和血液安全。
八、完善工作機制，不斷提高突發公共衛生事件醫療救治能力。
認真總結2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫療救治經驗，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫學科建設相對薄弱、人才隊伍不足等突出問題。建立對醫護人員傳染病防控知識全員培訓、演練制度，做好應對重大傳染病醫療救治的各項準備，提高重大傳染病和突發事件醫療救治能力。認真貫徹落實省衛生廳《關于進一步加強甲型H1N1流感醫院感染控制工作的通知》落實醫療機構的預檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉診等各項制度，切實做到對重點傳染病的早發現、早診斷、早治療。
九、加強中醫工作，發展中醫藥事業。
(一)按省衛生廳要求在全衛生系統開展“解放思想，發展中醫藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發現問題、研究措施、加強整改，促進中醫藥事業又好又快發展。
(二)創建中醫藥特色鄉鎮衛生院、中醫藥特色社區衛生服務中心和站，促進中醫藥特色進農村、進社區，充分發揮中醫藥特色優勢，努力滿足人民群眾對中醫藥醫療服務的需求。
(三)加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫科、中藥房建設，配備中醫藥專業技術人才和必備診療器具，完善基層中醫藥服務網絡建設。加強村衛生室和社區衛生服務站中醫適宜技術和中醫藥知識的推廣應用工作，提高中醫藥應用率。
十、常抓不懈,做好其他各項工作
醫療機構病案管理條例范文4
進行分析，發現骨科醫療事故爭議高發的原因主要是手術適應證、手術方式、操作方法不當、術后觀察處理不當，固
定材料質量問題，用藥不當及藥物不良反應。同時作者也提出防范骨科醫療事故的對策。
【關鍵詞】醫療事故；技術鑒定；事故防范
【中圖分類號】d913
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)o1—0012—04
本文對我市醫學會自20__年9月1日至20__
年8月期間受理的醫療事故鑒定中的骨科案例進行
分析，分析骨科醫療事故爭議發生的原因，有針對性
的采取防范措施。對減少醫療糾紛、降低醫療事故發
生率具有特別重要的意義。
一
、受理鑒定的基本情況
(一)一般情況
20__年9月1日至20__年8月共受理醫療事
故爭議220例，鑒定157例，定為事故59例。其中骨
科受理52例，占受理總數的23．6％ ，由于各種原因
撤回7例，中止(終止)鑒定9例，實際鑒定39例，占
鑒定數的24．8％ 。事故20例，占事故數的34％，鑒
定為事故的比例高于各科平均數(37．6％)。其受理
數、鑒定數及事故數均居各科首位。ll1
(二-．)病種分布情況
發生醫療事故爭議的病種分布情況見表1，其中
股骨頸骨折、股骨頭壞死為8例，脛腓骨骨折7例，椎
間盤突出、椎管狹窄5例；頸、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科醫療事故爭議機構分布
52例骨科醫療事故爭議在各級醫療機構的分
布情況見表2。
52例中發生在一級醫院26例，通過鑒定的19
例，定為故事的13例，占事故總數的65％ ；其次為
二級醫院占25％ ：三級醫療機構占l0％。
(四)骨科醫療事故等級情況
骨科發生醫療事故造成的損害結果主要表現為
功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三
級事故共17例，占85％；四級3例占15％ ，沒有一、
二級事故。見表3。
[作者簡介]余小濱，男，漢，江蘇如皋人，大學本科， 主治醫師，江蘇省南通市醫療事故技術鑒定工作辦公室副主任。
tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)
表1 醫療事故爭議病種分布
二、發生醫療事故爭議的原因分析
(一)骨科病人的特殊性
1．骨科病人絕大部分為創傷所致，治療后往往
都留有不同程度的功能障礙，患者對治療的期望值
較高，一般很難達到，容易引發醫療事故爭議。
2．骨科病人診斷治療專業性強，未經過?？葡?/p>
統培訓并具有一定臨床經驗的醫生很難適應，在診
治過程中容易發生偏差。
3．骨科病人在診治前后都有影像資料可查，對
存在問題容易發現。
4．骨科病人中急診病人多，對急診病人的處理
容易發生疏漏。
5．基層衛生機構不按手術分級管理規定，為了
多收病人，增加收入，往往不按手術分級管理規定，
超范圍手術容易發生診治不當。
(二)漏診、誤診，延誤治療
在鑒定的39例醫療事故中，因臨床檢查不仔
細、x線攝片質量不合格或讀片水平限制造成誤診、
漏診的共11例，占鑒定數28．2％ ；鑒定為事故9例，
占事故數45％。在鑒定的病例中，股骨頸骨折、漏
診、誤診共8例，說明在臨床上股骨頸骨折最容易造
成漏診、誤診。如：患者花某因右下肢外傷致右側脛
腓骨骨折住院，經行開放復位內固定術后住院2o
天．出院4個月后發現雙下肢不等長，攝片證實為右
側股骨頸骨折而行髖關節置換術，引發醫療事故爭
議。其原因是：(1)股髖關節、股骨頸比較深在，骨折
早期功能障礙不明顯，如果伴有股骨或脛腓骨骨折，
在檢查時更容易被忽視；(2)股骨頸骨折早期沒有移
位，僅攝正位片往往不能發現；(3)基層醫療機構x
線攝片條件較差，影像科醫生讀片水平不能適應。
以上原因造成股骨頸骨折、漏診、誤診的比例高，
· 13 ·
表2 52例骨科醫療事故在各級醫療機構的分布情況
引發的醫療事故爭議多。踝關節、腕關節脫位伴有骨
折，也常有漏診發生。胭窩部、鎖骨下腫塊(神經鞘腫
瘤)診斷不明，手術過程中損傷神經引發事故2例。
(三)手術適應證、手術方式、手術操作不當引發
的爭議
此種情況共23例，占鑒定數59％ ；鑒定為事故
9例，占事故數的45％。發生率最高的為脊柱手術。
椎問盤突出、脊椎骨折等，術前病人往往有不同程度
的下肢麻木等癥狀，手術后癥狀加重，甚至出現截
癱。如患者陳某，術前右下肢麻木，診斷腰椎間盤突
出癥，在某鄉衛生院行椎核摘除術，術后即出現截
癱。由于該院不具備手術資格，屬超范圍手術，術前
又未認真履行告知義務。經鑒定認為，該院不具備手
術資格，操作中損傷脊髓，定為事故。再如患者沙某，
在某醫院診斷“頸椎間盤突出、椎管狹窄”行 “膠原
酶溶解術”，術后發生高位截癱，鑒定認為，患者頸椎
間盤突出伴有椎管狹窄，同時合并重癥肺結核，一側
肺損，醫療機構對該例的手術適應證掌握不當，鑒定
為事故?；颊呷文彻晒穷i骨折，在某醫院行閉合復位
內固定手術，由于內固定不當，股骨頭移位，二次手
術行髖關節置換，鑒定認為固定位置不當導致移位，
定為事故。
(四)鋼板、螺釘斷裂
由于固定物的質量或固定方法不當，術后固定物
斷裂引起的事故爭議也時有發生。如患者曹某外傷致
腰椎椎體骨折，行開放復位內固定術。術后內固定棒
及螺釘斷裂，二次手術又未能完全取出內固定螺釘造
成胸腰椎畸形及功能障礙，引發醫療事故爭議。
(五)術后觀察不仔細，并發癥處理不當
患者朱某，因右小腿外傷致脛骨平臺骨折。術后
發生胭動脈栓塞，右足壞死、截肢。鑒定認為對患者
觀察不仔細，對胴動脈栓塞未及時發現，處理不及
· 14 ·
時 另有兩側脛腓骨骨折，閉合復位外固定，發生骨
筋膜室 綜合征，未能及時發現和處理，導致截肢。本
例定為事故。
(六)用藥不當
骨科因用藥不當引發的醫療糾紛并不多，但也
時有發生。如患者梅某因踝關節酸痛至某村醫處診
治．疑“風濕性關節炎”給予強的松片兩次約200余
片口服。半年后發生雙側股骨頭壞死，鑒定認為風濕
性關節炎診斷不明確，激素使用不當，排除患者引起
股骨頭壞死的其他原因，頸骨頭壞死與使用激素有
因果關系，定為事故。另有兩例腰痛病人，行骶管藥
物注射引起下肢功能障礙，有一例分析為馬尾綜合
征。鑒定為三級丁等醫療事故，醫方承擔次要責任。
一例背部惡性纖維組織細胞肉瘤脊椎骨轉移，采用
氯化鍶注射治療引起“截癱”，鑒定認為藥物使用的
適應證掌握不當。
三、防范對策
(一)加強骨科醫師的培訓，提高業務素質
骨科的專業性強，一般外科醫生不能勝任。從事
骨科手術的醫師必須經過專科系統培訓和臨床實
踐．經過考核，取得專業資格證書方能上崗。建議醫
師注冊管理中應改變目前醫師注冊專業過于籠統的
做法，在執業范圍中明確專科。
(二)嚴格執行手術分級管理規定，嚴禁超范圍
手術[21
江蘇省衛生廳于20__年制定下發了《江蘇省醫
院手術分級管理規范》，該文件根據手術的復雜程度
及技術難度將手術分為5個等級。確定了不同等級
醫院及不同職稱醫師從事手術的范圍，這對提高手
術質量、確保手術安全起到了積極作用。但部分醫療
機構及其醫務人員為了多收病人，多做手術，特別是
少數改制后的民營醫院，為增加經濟收人，往往不按
規定執行，截留病人，私自擴大手術范圍，由于不具
備手術條件，往往釀成醫療事故。為此市級衛生行政
部門結合開展醫院管理年活動，召開專門會議，要求
各縣(市)衛生局加強各醫療機構手術范圍的審批管
理。要求市醫療事故技術鑒定辦公室對因超范圍手
術釀成事故的及時通報各縣(市)衛生行政部門，嚴
格進行查處；市衛生局將研究制定一級醫院管理評
價辦法；舉辦一級醫院院長培訓班，提高管理水平。
(三)認真進行病史詢問及體格檢查，不能過分
依賴影像檢查
骨科外傷急診病人較多，有的臨床醫師往往忽
視必要的病史調查及體格檢查，過分依賴x線片，
法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)
特別是對復合傷病人，如不全面體檢，容易造成漏
診、誤診。
股骨頸骨折及踝關節外傷最容易漏診，因此對
外傷病人要特別注意認真檢查，在作影像檢查時要
注意方位，攝片效果不滿意的要重新攝片，對陽性體
征不明顯的要囑經治醫師結合臨床考慮并適時進行
復查．以防漏診．延誤治療。
(四)手術病人嚴格把好術前、術中、術后3關[31
術前關，要求做到：(1)對重癥疑難病人，堅持術
前討論制度；(2)嚴格手術審批制度，診治醫師要認
真寫好術前小結，填好手術審批表，審批者對手術適
應證、禁忌證、術前相關檢查、手術方式、麻醉方法、
術前告知及協議書等逐項進行審查方可簽字，切忌
術前準備不充分，倉促進行手術。
術中關，要求做到：嚴格執行操作規程，發現新
情況要及時請示，改變手術方式，要向患者(家屬)交
待，并簽字。
術后關，要求做到：嚴密觀察全身情況，密切注
意血壓變化，有無出血、感染等，對于骨科要特別注
意觀察肢體感覺、溫度及血供情況，及時發現其并發
癥．及時正確處理。
(五)認真履行告知義務
《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活
動中醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫
療措施、醫療風險等如實告知患者，??”。《醫療機
構管理條例實施細則》第62條規定，“在實行手術、
特殊檢查、特殊治療時，應向患者作必要的解釋”。按
規定有的需簽字，有的要有書面記錄。這些規定對骨
科尤為重要。骨刨傷治療后往都留有不同程度的功
能障礙．影響脊髓的創傷治療，無論是手術或藥物注
射都有引起癥狀加重的風險，治療前一定要向患方
交待清楚，并在協議上簽字。
因此．對脊柱疾病，無論是手術或藥物注射治
療，由于治療效果不佳或引起癥狀加重，甚至癱瘓，
往往造成醫療糾紛(事故)。對脊柱方面的疾病要嚴
格掌握手術適應證，嚴格執行操作規范、常規。對于
規范無規定的治療方法要經過審批，并向患者充分
交待．簽定協議方能進行。
(六)規范病案文書記錄，收集管理治療物證
病案記錄及影像資料是最重要的證據?！夺t療事
故處理條例》第9條規定，“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷
毀或者搶奪病史資料”。對骨科而言影像資料特別重
要，如果丟失或不符合影像資料的收集、保存規定，
往往因無法鑒定而導致敗訴。[41
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)
參考文獻
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醫療機構病案管理條例范文5
關鍵詞：紙質病歷掃描系統；現代化醫院管理；應用
病案，顧名思義，是指醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。由此可見，病案是將整個動態的診療過程永久固定保存的唯一途徑！一所醫院病案管理的水平可以直接體現出該醫院總體的醫療水平。
1病案使用狀況
隨著醫療制度的不斷完善與發展，人們法律意識的增強，以及社會信息化的發展，病案資料更廣泛的應用于社會的方方面面。它不僅為醫院臨床教學、科研提供原始數據，還在理賠、單位報銷、病退、傷殘鑒定、公檢法機關辦案以及醫療糾紛等方面起著舉足輕重的作用。正是由于病案資料的利用率空前高漲，借閱、復印量日益增多，有限的庫房空間與無限增長的病案數量就成為一個各級醫院亟待解決的課題。
2病案存放現狀
2.1我國《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定，醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。以一個三線城市的三級甲等醫院為例，年出院患者數在30000左右，30年就是30萬份病歷，這其中還不包括門診病歷。如此龐大的存儲量，為醫院存放設置了一個難題。
2.2病案庫房應符合防火、防潮、防塵、防蟲、防霉變、通風良好等要求，并且應具備足夠的存儲空間來應對病案的持續化發展。但實際情況是，由于病案管理需要投入大量的人力、物力、財力和用房面積，并且不能直接產生經濟效益，因而難于引起領導的重視，忽視了病案在醫療、教學、科研、醫患糾紛、法律、醫療保險等諸方面所起的作用，使病案科的發展和庫房建設遠遠滯后其他科室的發展。許多醫院庫房面積小，本院內只能存放5～10年的病案。有些甚至沒有設立專門的病案庫房，導致病歷存放零散，年久病歷打捆堆放，查找困難，根本無法滿足住院病歷存放30年的要求。
3簡陋的存儲條件衍生出一系列問題
3.1以我院為例，病案庫房共6個，面積約400 m2，遍及院內院外不同地點。調取病歷往往要上下往返于各個病案庫房之間，費時費力，工作效率難以提高。
3.2臨床科研往往需要查閱大量的病歷資料，如神經系統疾病，心腦血管疾病至少要借閱近10年間的病歷來作為某項課題研究的輔助數據。病案室受到空間的限制，無法及時有效的提供相應數量的病歷，①不利于科學發展研究，造成珍貴的醫學資料流失；②臨床科室對行政科室的滿意度也直線下降，發揮不了病案為醫教研服務的作用。
3.3醫患矛盾增加 有些患者因辦理病退、大病救助等事由，需要復印10年前甚至更久以前的老病歷。醫院無法為患者提供查詢服務，即使能夠查閱到，大多也已是字跡模糊，無法使用。這種狀況必然導致患者不滿意，甚至訴諸法律，無形之中就增加了不必要的醫患矛盾。
4現代化存儲方式--紙質病歷掃描系統
4.1隨著時展，一些先進的高科技存儲病案方式浮出水面。病案掃描系統就是其中的佼佼者。掃描是將醫院門診、住院患者的病案資料，經過數字成像轉變為數字化圖像，存放在服務器和磁盤柜中，再備份刻錄到光盤或者保存到移動硬盤，制作成"數字化病案"并提供聯機檢索功能的一個系統。
4.2紙質病歷掃描系統優點
4.2.1病案保管安全 病案數字化管理應用后，原始的病案原件一旦入庫上架后將幾乎不會被再次借出使用，這樣可大大降低病案原件因使用而引起的丟失或損毀的風險。同時，也大大降低了醫院因為病案丟失損毀可能遭受巨額索賠的風險。
4.2.2節省庫房空間 病案原件采用排架式管理會占用大量的庫房空間，并且隨著出院患者人數的逐年增加，庫房資源的消耗勢必很大。如果采用病案電子化應用管理，電子化后的病案利用可基本脫離原件，因此原件可以打包堆放。據測算，病案打包存放后占用的庫房空間僅為原來的1/3左右，可以大大的節省房屋資源。
4.2.3提高工作效率 就二次入院患者而言，醫生需要了解患者上次診療的詳細過程，那么，他就必須從繁忙的臨床工作中抽出時間來病案室借閱患者的病案資料。而病案管理人員再根據醫生提供的信息從病案架上找出所需的病案并送給醫生，最快速度也得15 min左右。如果這份病案正被科研借用，則等待的時間還要更長時間。而采用電子病案管理的話，可以在病區設立醫生工作站，醫護人員無需再到病案室借閱原始紙質病案，醫生在自己的電腦上通過網絡就可以調閱這份病歷，隨時隨地了解到患者的既往醫療情況，2～3 min內即可完成病案的電子調閱，極大的縮短了問診時間，尤其是對于急重癥患者而言，意義非同一般！如果考慮到一個醫院的全年因臨床、科研、教學等借閱病歷的總和，采用病案電子化管理利用后，將會為醫生和病案工作人員節省大量時間，從而可以投入更多的時間到更有價值的工作中。
4.2.4提高服務效率和質量 病歷復印占據病案室日常工作相當大一部分時間和人員，原始的工作流程從查找到復印、蓋章、收費，每人次至少需要20～30 min，若患者需要復印歷史悠久的老病歷等候時間會更長。而采用掃描系統后，能夠非常有效的緩解病歷復印窗口擁擠排隊、等候時間長的問題，省略掉耗時最長的查找過程，大大提高服務滿意度。
病案掃描系統，使病案從手工管理提升到計算機管理，極大的提高了病案管理的科學性和工作效率，使得病案資源得到更好的利用。隨著現代化醫院建設的推進，老式的病歷存放模式必將會淘汰，取而代之的必將是新型的科技化存儲方式。這也是向現代化醫院管理邁進的重要步伐！
參考文獻：
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醫療機構病案管理條例范文6
【關鍵詞】病案首頁 缺陷 質量控制
中圖分類號：R197.3文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-329-01
病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質量，保證醫療統計數據的準確性具有十分重要的意義。
1 病案首頁的功能和作用
1.1 為重要的醫療統計信息來源 病案首頁是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究的重要原始數據，其信息統計數據分析，可為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，集中反映了我國衛生狀況，為國家衛生資源投入、管理及決策提供依據。
1.2 為醫療費用支付提供診療依據 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、疾病商業保險以及職業病工傷理賠等在內的醫療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名（現在要求實名制）、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目（如手術、輸血、特殊檢查及治療）等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫療付費的依據。
1.3 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據性文件 病案是醫務人員執行醫療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程――病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫患糾紛等重要的證據性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就診醫療事實為依據，這是判定法律責任必不可少的重要構成要件。
1.4 為臨床實踐、教學及科研積累提供臨床實踐的第一手資料
住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。
2 常見缺陷
2.1 患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。
2.2 主要診斷的選擇不規范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫療過程中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導致有的醫師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫師對ICD-10編碼及合并編碼原則（當兩個疾病或一個疾病有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼）及復雜診斷的主要診斷選擇原則等專業知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規表現，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發展的一個階段，故其主要診斷應為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。
2.3 出院轉歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉歸說明未能準確領會，導致出院轉歸填寫錯誤。出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。
2.4 手術操作名稱填寫不完整 主要表現為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。如：經腹膽囊切除術，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產，編碼74.2，古典式剖宮產，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導致手術編碼錯誤。
2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫療信息統計的準確性。
2.6 其他醫療信息漏填 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。
3 缺陷控制措施
3.1 強化質量意識、法律意識和責任心，發放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫務人員學習病案首頁填寫說明，使醫師認識到病案首頁缺陷對醫院統計數據的影響，組織學習《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規和醫療規章制度，增強法規意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發生，提高病案數據質量。
3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業知識學習，使臨床醫師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術操作書寫規范性。
3.3 嚴格落實病案四級質量控制管理制度：住院醫師自查，科室質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫務科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質量進行檢查。一旦發現問題病案及時通知相關責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。
3.4 嚴格落實獎罰制度，對每月病案質量控制管理中出現的問題病案通報分析，并向醫務科報告檢查結果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關責任人進行全院通報，并給予經濟處罰，促進病案首頁質量的提高。
參考文獻
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