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醫療制度范文1
以前村民們在種地的同時還要給國家繳納農業稅，而現在人們不僅不用繳稅還可以得到國家給的糧食補貼；以前村里的孩子沒錢上學，現在卻可以免費去上學甚至還有補貼的伙食費，以前村民們總是因為家電太貴而買不起，現在家電下鄉工程更是大快人心，讓那些沒錢用電器的人們擁有了自己的家電。更令人欣喜的還要算那新型農村合作醫療制度了，村民們從此不用再愁有病沒錢看的問題了。使更多的人民得到了實惠。
（一）“新型農村合作醫療制度”的具體內容。
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
（二）“新型農村合作醫療制度”的具體做法。
全縣新型農村合作醫療試點工作開展以來，在縣有關部門的大力支持下，在全鎮上下的積極爭取和共同努力下，我們村堅持把新型農村合作醫療作為大力改善民生，加快構建和諧社會的德政工程，切實加強領導，健全機制，強化責任，狠抓落實。以前在我們村，自費醫療制度仍然占主導地位，農民是當地最大的自費群體。前幾年，本地農村人口老齡化醫療服務普及藥品價格上漲，農民醫療費用攀升超過了農民平均收入增長幅度，越來越多農民無力承擔。增長的醫療費用已成為我村醫療衛生保障問題“因病致貧”的主要成因，而現在縣政府成立了新型農村合作醫療工作領導小組，各鄉鎮分別成立管理組織，并成立相應的監督組織。在村，村干部加大宣傳教育力度，引導廣大農民逐步樹立互助共濟的觀念，積極參加合作醫療。農民以戶為單位自愿繳納，還采取了“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的籌資原則，近年來全新型農村合作醫療工作取得了積極進展，村民們收到了政府的關懷和實惠的效果。
（三）“新型農村合作醫療制度”的存在問題。
新型農村合作醫療制度在我村的全面實施，有效地緩解了患病家庭的經濟壓力，在一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現象，促進了我村衛生事業的發展，受到農民的擁護和支持，但該制度推行過程中仍有不少問題需要解決。
(1)少數農民認識不夠到位。由于部分基層干部和工作人員對推行新農合的目的、意義缺乏深入了解，宣傳發動工作尚有差距，致使少數農民對實施新農合的認識還不足；加之合作醫療曾幾經反復，一些農民對新農合制度還存有疑慮：
一怕合作醫療不持久；
二怕擠占挪用合作醫療基金；
三怕醫療單位多收費、亂收費。
同時，一些農民的健康投資觀念、互助共濟觀念以及風險觀念較為淡薄，自覺參合意愿還不強。
(2)參合群眾的受益面和受益率均較低。新農合實施以來，我村主要對參合群眾的住院醫藥費用給予報銷，另有10種慢性病門診可審核結報，加上享受體檢和分娩補助缺乏穩定高效的籌資渠道。
(3)缺乏穩定高效的籌資渠道。盡管新農合強調農民參加要以自愿為原則，但為了保證參合率，目前參合群眾個人籌資部分主要還是采取行政推動、層層包干、實績考核的辦法，由基層干部挨門逐戶收繳，耗費了大量的人力、物力和財力，籌資成本較高。
（四）“新型農村合作醫療制度”的建議。
新型農村合作醫療是涉及千家萬戶、維系農民健康的“民心工程”，在農村，村干部要從執政為民、以人為本和建設和諧社會的高度，充分認識開展新農合工作的重大意義，把這項造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好。
(1)繼續深入開展宣傳教育工作。要結合本村實際，加大宣傳力度，改進宣傳方法，利用多種方式，幫助群眾算大帳、算細帳、算長遠帳，引導他們克服僥幸心理，轉變單純“受益”的觀念，強化健康投入和互助共濟意識，增強參合自覺性和主動性。要廣泛宣傳醫療服務機構不同的報銷比例和醫生用藥告知制度，切實保障農民權益。要強化和普及農村健康知識教育，建立農民健康檔案，切實提高農民的衛生意識和健康水平。
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一、分級醫療的內容及意義
分級醫療的核心內容就是根據患者病種和病情選擇到最適宜的醫療機構進行恰當診治，達到治療及時、效果良好、費用支出節省的目的。至于如何選擇適宜的醫療機構是一個難題，為此筆者提出以下思路：首先，首診醫院應該是患者按照就近方便的原則所選的基層醫療機構（一級醫院或社區醫院）；其次，特殊情況下的危難急病可以越級到上級醫院就診，但是一旦病情確診、穩定后需要逐級下轉；再次，康復、恢復性的慢性病治療及時轉回到基層醫院。有效地將患者分流到適宜的醫療機構給予恰當治療，既不延誤病情，又不浪費醫療資源和醫保資金，構筑醫患雙方理想和諧的醫療服務和消費環境，這是分級醫療的核心意義所在。一是引導患者進行有序流動，形成井井有條的就醫秩序，充分有效利用醫療資源，杜絕浪費，這是分級醫療的效能之所在。二是為患者切實有效地節約醫藥費用及其它開支，不花冤枉錢（包括大處方、誘導消費、小病大治、陪護等其它支出）。三是均衡和豐富醫療資源，構筑分級醫療體系，就是加大基層醫療機構的建設，包括總體數量和每所基層醫療機構的整體綜合實力，實現醫療資源的均衡配置。
二、實施分級醫療所需的條件
地區中心高級別醫院的擁堵，主要是人為原因造成的，是醫療資源過于集中而導致的人員聚集效應所產生的自然結果。在條件不成熟的情況下實行強制的分級醫療制度是對患者就醫選擇權的剝奪和對生命健康權的漠視，顯然是不對的，只有在醫療資源能夠充分滿足患者需要的前提下推行該制度才具有現實意義。有很多人也認識到分級醫療制度的諸多好處，很多地方也嘗試著去做，但是未見明顯的效果，其根本原因在于缺乏實施該制度所需的硬件條件，即醫療資源不均衡，大量的基層醫療機構還不具備接待大量患者就醫的硬件條件。目前基層醫療機構呈現出小、散、亂等特點，各自為政，為此，政府行政部門需要整合已有資源并加大投入、合理布局設點，建立數量和規模適宜的基層醫院。除了國家投資以外，可以大力吸收民間資本的參與，首先需要整合目前大量存在的私人診所，將其統管起來，形成合力，承擔起相應的社會責任；其次，可以采用吸收民間資本進行新建、聯建等多種方式，在這一過程中已無必要區分資本的性質，建成之后，只需嚴格管理醫療行為就可以了。（一）醫療機構數量的確定分級醫療制度就是讓不同類型的醫療機構承擔不同的醫療任務。完善的分級醫療制度可以真正實現小病小治、大病及時優治、保健康復在社區的良性運轉機制，所以確定恰當的醫療機構總量和結構非常關鍵。（二）設立區域公共檢驗中心為避免基層醫療機構浪費資金開展大而全建設，建議設立區域公共檢驗中心，由其出具的檢驗報告在一定時間內可以在區域各醫療機構間通用。建議每20萬～50萬人口設立一個區域公共檢驗中心，既解決基層醫院的實際困難，又給患者帶來實惠。（三）人才培養和使用1.培養全科醫師?；鶎俞t療機構不可能細分各門類科室，從客觀上提出了“全科醫師”的實際需求。首先需要基層醫療機構在實踐中進行培養；其次需要學校教育給予培養，為基層醫療機構培養急需緊缺人才。2．營造基層醫師生存和發展的良好環境。對醫科大學畢業生到基層醫院工作的，要給予其工資、職稱評定、進修、深造等方面一視同仁的待遇；尤其是要采取措施縮小同一地區不同等級醫院相同（或類似）醫師間的收入差距。另外，可以考慮二甲及以上級別醫院主治及以上級別醫師每年到基層醫院工作不少于一定時間（2～3個月），以幫助培育一支穩定、實用的基層醫師隊伍。（四）完善首診、轉診制度1.首診制度。按就近原則由患者自選首診基層醫院，然后由醫保中心按一定的標準將門診醫藥費用劃給基層醫院進行統籌、包干使用。這是一種帶有一定強制性的引導措施，目的在于規范就醫秩序、保障醫?；鸬拈L期平衡運行。對危難急病情的處理，在實施首診制度的過程中，可以逐步摸索出根據病情選定首診醫療機構的目錄清單，即什么樣的病種、病情在何種情況下可以首診于非確定的首診醫療機構，最大限度地保障患者生命健康權。首診醫療機構需要建立完善的患者檔案，并對轉出患者的后續診治以及本屬于該醫療機構管理而就醫行為發生在他處的患者進行醫療監督管理。患者選定的首診醫療機構必須對每位患者建立完整的就醫檔案，便于長期使用；另外，對于發生在首診醫療機構以外的醫療行為，首診醫療機構有義務和責任為患者提供專業幫助，對他院給予患者的醫療服務項目是否恰當、質量是否符合要求、價格是否合理等方面給予監督。2.逐級上轉。首診醫院就診后，對于確實無法解決的，由首診醫院出具轉院證明書并攜帶患者的基礎資料轉入指定的醫院診治，原則上實行逐級上轉，但對危急病情，可由首診醫院跨級指定醫院。3.逐級下轉。對病情穩定無需再經復雜治療、需要較長時間康復、慢性保守治療等情形的患者，經上一級別醫院同意，要及時下轉到下一級別醫院進行治療。對逐級下轉，需要首診醫院實施監督，對故意延長患者住院時間、誘導消費、滯留患者不下轉等行為，首診醫院可以出具書面報告給醫保中心，一經查實，所產生的額外費用由責任醫院自行承擔。4.會診制度。完善的會診制度包括：指定高級別醫院會診基層醫療機構的名錄、限定時間予以快速響應、會診結論的快速形成以及疑難問題的有效解決，等等。便捷有效的會診制度，對于基層醫療機構的發展非常重要。
作者：黃顯官1余郭莉1彭博文1呂春1鄭遠秀2工作單位：1.瀘州醫學院2.四川省瀘州市人力資源和社會保障局
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關鍵詞 醫療制度 社區化
資料與方法
首先，醫療制度需社區化：所謂醫療制度社區化，即社區就是醫院，醫院就是社區。就是建立起一種符合當地實際情況的地緣經濟醫療制度模式。保證單位職工和周邊居民“小病不出村”，“有錢沒錢都看病”。
獨立廠礦改制醫院不應是一個自我封閉的空間，要把周圍的社區當作一個系統的大醫院，而不是僅僅把醫院本身當作一個獨立于社區的醫學醫療專門意義的單位。整個醫院從一個封閉的軀殼變成一個跟社區糅合的概念，用自己的工作對社區產生影響，把醫院變成一個保健服務社區，把醫療管理的區域變成一個實際的醫療操作區域，將醫院醫療的空間和社區生活的空間自然地結合起來了，使醫患互相認可的新習慣和診治模式，變成制度化的理念，也就是說社區醫療空間被制度化。在這樣開放環境下的醫院，相應建立起社區全員、全天候、全過程的醫療參與的機制和網絡，動員相關的手段和符合民族習慣做法，將醫療保健服務滲透到社區生活空間和生活秩序的相關要素，使得醫療保健因素與社區生活因素緊密的聯系在一起，形成為醫院工作機制的核心,并由此從根本上改變人們的生活方式，培養一種新的生活習慣。
其次，家庭醫生制是醫療制度社區化的首選：家庭醫生制基本上就是定點、定時、定醫生、定對象的醫療保健制度。建立家庭醫生制的工作程序，建立患者或家庭與醫生的有效互動機制。①對應相關年齡、職級人群建立定期健康檢查制度。②定點、定時、定醫生、定對象的巡檢制度。③常見、多發病癥患者的上門服務輔導制度。④家庭醫生上門服務保健康復考核監督程序制度。⑤重癥病人“大病領著看”的綠色通道和三級以上專科醫生約定門診制度。⑥現代化電話聯系和電腦網絡系統的信息管理服務制度等。
再次，收入和服務契約化是醫療制度社區化的基礎保證：從醫療收入來看，國家對國有醫院實行的是“一不到、四左右、五補上”的機制，所謂一不到，就是財政補助占醫院收入的10%，四左右就是服務費占了40%左右，五補上就是剩下的50%由藥品提成補上，在政策層面上部分解決了醫院發展的補償機制問題。而國有醫院和企業醫院政策不對稱，使得改制醫院的發展再投入成了“瓶頸”。解決這個問題，我們可以借鑒引進競爭機制的辦法［1］。
討 論
由此我們的改制醫院需要轉變觀念，轉變辦法，也應該建立這樣一個制度，既要考慮和要承認這樣一個事實，就是“只要人們需要用自利行為來保證他們的生存、安全和其他目標的實現，交易費用就必然會存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成醫療保健不是消費是投資的理念，由醫療服務市場形成醫療收入服務契約化。契約化的另一方對象是居民、企業、國家；契約化的形式：人均成員費、年費、重癥治療分類費，一般康復保健費等。1年協商修改補充1次，約定簽署1次，1年結算1次，形成一種公認的制度模式。
區域醫療公共產品社區化是醫院延伸發展的補充要件，改制以后，這些區域公共產品的醫療服務工作由改制醫院承擔。區域公共產品的醫療服務工作，按照不同情況和工作性質和類型的差別，分別又劃分為政府職能、政府委托職能、企業委托職能和醫院業務專業職能。按照責權利一致的原則，誰的工作誰出錢，區域公共產品的醫療服務工作的費用保障，都將是改制醫院必備的硬件和剛性工作，以政府為主體的責任單位，相應地就要承擔投入的主要責任。
參考文獻
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關鍵詞:病有所醫;黑龍江;新型農村合作醫療制度;農村醫療救助制度
中圖分類號:F240 文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)08-0066-02
2003年在全國開展的新型農村合作醫療制度的試點工作讓農民看到了希望,到2006年全國試點縣(市、區)數量將達到全國縣(市、區)總數的40%左右,2007年擴大到60%左右,2008年在全國普遍推行,2009年新醫改方案的出臺再加上上百億的財政投資加速了醫改步伐,2010年,實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標。醫療救助工作是社會救助體系建設的重點內容,是深化醫藥衛生體制改革、建立新型農村醫療保障體系的一項子工程,對于保障困難農民群眾病有所醫,使其在構建和諧社會中享受到黨的惠民政策,具有十分重要的理論意義和現實意義。對如何整合農村醫療救助制度與新型農村合作醫療制度,促進農村經濟社會的發展,筆者以黑龍江省為例,在走訪、調研的基礎上進行了初步的探索。
一、黑龍江省新型農村合作醫療制度實施最新概況
黑龍江省新型農村合作醫療制度建設在前期工作基礎上取得了新進展,省衛生管理部門規劃制定了2010年新型農村合作醫療有關工作方案,全省、縣(市、區)兩級政府將拿出8億元資金,確?！靶罗r合”工作有效運轉。其中包括新增提高最高補償上限,開展優勢補償,政府幫助貧困人口、五保戶、低保人群及農民工參合等項內容。從2010年開始,中央財政對全省參合農民按60元標準補助,地方財政補助標準相應提高到60元。全省補助標準為省級財政補助51元,縣(市、區)財政補助9元。農民個人繳費分成兩個標準,原則上,2008年農民人均純收入達到6000元以上的按40元的標準收取,6000元以下的按30元的標準收取。2010年,全省各統籌地區縣域外就醫實施統一補償標準,即縣域外省、市級定點醫療機構的報銷比例為30%,封頂線為4萬元,起付線為500元。農民到縣域外縣級以上沒有定點的醫療機構就醫按15%予以報銷,封頂線1―2萬元,起付線500元。農民經省級、市級定點醫療機構轉診到上級或其他醫療機構的,仍按照30%比例報銷,封頂線4萬元,起付線500元。按照目前制定的標準,黑龍江省農民的大病補償最高上限將達到農民年收入的六倍。
二、黑龍江省農村醫療救助制度實施最新概況
2009年,黑龍江省制定了《黑龍江省農村醫療救助實施方案(試行)》,設立專項資金用來緩解貧困農民就醫難的問題。試行方案涉及的農村醫療救助對象包括農村五保戶、農村特困戶家庭成員以及各地市縣人民政府規定的其他符合條件的農村貧困家庭成員。各地可根據本地實際情況制定醫療救助標準,確定起付線、封頂線及救助比例。醫療救助對象全年享受醫療救助的補助金額,一般在4000元以內。對于存在特殊困難的家庭,可以適當提高醫療救助標準。救助辦法包括資助參加農村合作醫療、大病救助、特種傳染病救治等。《方案》明確規定,開展新型農村合作醫療的市、地、縣,資助醫療救助對象繳納個人應負擔的全部或部分資金,參加當地合作醫療,享受合作醫療待遇。
對因患大病經合作醫療補助后,個人負擔醫療費用仍過高,影響家庭基本生活的,再給予適當的醫療救助。我省基本建立起了醫療救助政策,縣(市、區)根據形勢需要和資金增長情況適時調整救助政策,逐步提高醫療救助的時效性和救助效果。
三、整合黑龍江省農村醫療救助制度與新型農村合作醫療制度的對策建議
新型農村合作醫療與農村醫療救助分屬衛生和民政兩個部門管理,如果兩個部門完全分割,各自為政,會在實際操作中暴露一些弊端:衛生部門的新型農村合作醫療信息系統只記錄有參合農民的基本信息,民政部門軟件設置中如果該戶中有五保特困人口就要分戶參合管理,因為農村每年五保特困人口都在發生變化,一個家庭中的特困人數也是每年發生變化,所以會出現一個家庭有兩至三個醫療證的情況,給管理也帶來混亂?！逗邶埥∞r村醫療救助實施方案(試行)》也規定對因患大病經合作醫療補助后,個人負擔醫療費用仍過高,影響家庭基本生活的,再給予適當的醫療救助?？梢娦滦娃r村合作醫療與農村醫療救助必須進行有效銜接,實現資源的整合。
黑龍江省北安市在實施農村醫療救助與農村合作醫療制度中注重資源的整合,進行了有益嘗試。2005年開始實施農村醫療救助,對五保戶、特困和低保戶等給與參加農村新型合作醫療,共救助5177人,發放救助資金51770元,并實行二次報銷制度,即首先在合作醫療定點醫院報銷,年終民政局、衛生局互相溝通,統一酌情進行二次報銷。北安市救助對象全年享受醫療救助的補助金額一般不超過2000元,對于特殊情況可適當提高標準。因患大病,經合作醫療補助后,個人承擔醫療費用超過500元,未參加合作醫療費用超過500元的,根據醫療費額度,按照一定的比例進行救助。同時積極探索新型農村合作醫療慢性病門診醫療等補償模式。按照“大病統籌,兼顧門診”的原則,在不影響基金運行安全的前提下,逐步擴大慢性病補償種類,提高慢性病門診治療報銷標準。同時考慮將農村嚴重并對社會造成危害的精神病人納入新型合作醫療體系,盡心補償。對建國前農村參軍的復轉軍人,每年予以醫藥費用補償,每人每年200元。對患病的農村貧困的學生給與醫藥補償救助。對敬老院的老人和農村特困農民和五保戶每年進行一次體檢并給與一定的醫藥費補償。對于部分困難群眾得到住院補償后仍然無法支付其自付費用的,可以把民政這一塊大病救助資金和農合大病救助資金捆綁管理共同使用。對參加新型農村合作醫療的農民,凡是農村五保戶和農村特困(低保)戶,因患大病經合作醫療補助后,個人負擔醫療費用仍然過高,難以承受,影響家庭基本生活的,由醫療救助專項基金給予一定數額的醫療費用補助。開展年終二次補償辦法,加大救助的靈活性和人性化。參合農民得到了實惠,農民參合率由2008年的94.78%提高到2009年的99.89%,提高5.11%,實現了歷史性突破,參合率進入全省前三名。新型農村合作醫療和農村醫療救助工作相輔相成,互相促進。
實現該省農村醫療救助與農村合作醫療制度資源的整合,無疑會大大推進該省農村社會保障工作的有效開展,促進農村經濟建設,節約社會資源,提高辦事效率,使農民得實惠。當然在具體實施、操作過程中還會有很多問題、矛盾出現,我們應在探索中發展,在磨合中推進。因此建議:
1.推進醫療救助“一站式”服務和信息化管理工作,充分利用新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的信息化管理資源,增加醫療救助功能模塊,如軟件參合登記模塊中不需注明該戶中有無五保特困人員,也不需分戶參合,只要單獨設置一個模塊把每年度的五保特困人口的個人信息資料錄進存檔,實現醫療救助和參合信息的共享。通過信息化手段促進“一站式”服務,實現三項制度“一個窗口服務”、“一單式結算”的工作模式,推進我省醫療救助工作和新型農村合作醫療制度規范、簡便、快捷、高效運行,實現我省農村醫療救助與農村合作醫療制度資源的整合。
2.對于部分困難群眾得到住院補償后仍然無法支付其自付費用的,可以把民政這一塊大病救助資金和農合大病救助資金捆綁管理共同使用;對參加新型農村合作醫療的農民,凡是農村五保戶和農村特困(低保)戶,因患大病經合作醫療補助后,個人負擔醫療費用仍然過高、難以承受、影響家庭基本生活的,由醫療救助專項基金給予一定數額的醫療費用補助,進行年終二次補償。
3.實行醫療救助工作和新農合績效考評機制,從醫療救助和新型農村合作醫療制度的覆蓋面、資金投入和支出、運作程序等方面對各地醫療救助工作和新型農村合作醫療制度資源整合進行績效考評。通過基本醫療保險平臺推進醫療救助工作,搞好醫療救助與新型農村合作醫療在資源、信息、服務、管理方面的銜接以推動黑龍江省農村醫療制度改革取得實實在在的成效,真正推動“三農”建設,使廣大的農民病有所醫,共建和諧社會。
參考文獻:
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2003年開始試點以來,新農合制度得到大家的廣泛關注,涌現出大量的研究成果。在新農合的實施效果和可持續發展方面,一些學者從不同角度進行了評價,綜合來看,有以下幾點結論:(1)新農合提高了參合農民慢性病的確診率和就診率,但是沒有改善參合農民的總體健康狀況;(2)現行制度沒有有效幫助農民抵御面臨的疾病風險;(3)在新農合制度試點和推廣過程中,“逆向選擇”問題會使之難以實現普遍覆蓋,共擔風險的能力減弱,很難實現“人人有保障”的目標;(4)人均籌資水平低、非均等性問題依然存在“,保大病重病”目標遠未實現[1~4]。在農村醫療服務機構發展方面,基層衛生服務提供能力較弱,導致縣級機構的服務利用過度,并造成醫療費用上漲,影響了參合率,另外,鄉村兩級醫療機構普遍面臨人力資源、技術能力和醫療設備等方面的欠缺,無法為新農合的正常運轉提供可靠保證,影響了農民就診的積極性[5~7]。在資金籌集機制方面,中西部與東部地區人均籌資水平差距逐漸縮小,開始呈現均等化走勢,但是各級政府籌資結構不合理,出現了“高結余”現象,醫療費用支付管理方式比較落后[1,8~9]?？梢钥闯?目前對新農合的研究在不斷深入、擴展和完善,為新農合制度建設和推廣提供了重要參考,本文在以上研究的基礎上,嘗試以新農合的社會醫療保險屬性為出發點展開討論,通過對相關數據和政策分析,總結現行制度存在的問題,并提出相應建議。
二、新農合的特殊性
醫療保險是在社會發展到一定階段后,通過社會力量幫助個人應對未來醫療費用開支風險,以此來保障人民身體健康的措施。根據管理方式和參與對象的不同,醫療保險大致可以分為社會醫療保險和商業醫療保險兩大類。其中,社會醫療保險一般由政府強制推行,由國家、集體和個人三方共同籌集基金。我國新農合制度具有一般社會醫療保險的關鍵特點,與社會醫療保險和醫療保險的隸屬關系及特征如圖1所示。但是由于新農合制度是在特定的歷史時期為解決農村發展問題而提出的,又有其不同于一般社會醫療保險的特性,主要體現在以下幾方面。第一,自愿參合。新農合以自愿為原則,不硬性要求農民參加,這不同于一般社會保險具有的強制性特點。第二,大病統籌為主。新農合的主要目的是防止農民因病致貧和因病返貧,在這一前提下,先保大病成為資金不充裕條件下的必然選擇。第三,籌資和待遇較低。由于農民沒有固定的工作單位和穩定的收入來源,與城鎮職工基本醫療保險相比,新農合籌資水平較低,相應的待遇也有較大差距。
三、新農合存在的問題
新農合制度屬于社會保險范疇,存在于經濟社會發展的大環境中,不可能脫離社會保險的本質特征,其階段性的特殊政策安排也必須隨著形勢的發展變化而不斷完善,否則必然影響其發展的持續性。隨著新“醫改”相關政策的和不斷落實,新農合制度作為農村醫療衛生事業發展的重要配套措施,顯現出以下問題。
(一)自愿參合易誘發逆向選擇
經過幾年的快速發展,新農合參合人數從2004年的0.8億人上升到2009年的8.33億人,參合率從2004年的75.2%上升到2009年的94%,目前全國總體參合率穩定在90%以上(見表1)。表1歷年新農合參合人數及參合率數據來源:根據《衛生統計年鑒》整理得到。但是,由于新農合一直堅持“農民以家庭為單位自愿參合”的原則,目前維持的高水平參合率并沒有制度保障。世界各國的經驗顯示,強制性是社會醫療保險的應有之義,根據醫療保險理論,由于所需醫療服務的不同和信息的不對稱,相對于保險提供者,投保者往往擁有更多關于自身健康狀況的信息,在這種情況下,只有部分疾病風險高和預期花費醫療費用多的人才會有動力加入保險,致使保險吸引了成本相對較大的一類人,如果為彌補保險基金虧損而提高保費則會使更多相對健康的人選擇不參加保險,形成惡性循環,產生“逆向選擇”問題[10]。保險的根本原則是風險分散,即通過不斷提高參保人數降低個人承擔的風險,如果參保人數過少或構成單一,保險將失去其存在的意義。各種調查也發現,在新農合參合率仍不夠高的中西部地區,在未參合人口中,健康狀況良好并認為沒有必要參合的人占很大比例,另外還有部分參加新農合并獲得大病報銷補助的農民由于預期再患大病的幾率不大,開始退出新農合[14]。新農合堅持自愿參合的原則主要是基于對農村經濟發展水平的考慮,允許農民自愿參加,就不會人為增加農民負擔,能避免把好成壞事。但是,這種做法顯然會帶來效率的損失,在經濟發展達到一定水平時,應考慮增強參合的強制性。
(二)籌資標準未反映地區之間差異
醫療經費籌措機制和積累機制是社會醫療保險持續發展的關鍵,籌資渠道不通暢或資金來源不穩定都會限制保險資金積累,最終迫使醫療保險降低保障程度。我國上世紀農村合作醫療的實踐也證明,籌資渠道不暢是傳統合作醫療從興旺走向衰落的主要原因[11]。新農合采取個人繳費、集體扶持和政府資助三種渠道相結合的方式籌集資金。2009年7月五部委提出,2009年籌資水平實現每人每年至少100元,2010年達到每人每年150元[12],具體比例分配見表2。從中可見,地方財政和農民個人承擔的部分并沒有體現出地區之間的差異。由于自然條件和歷史發展的原因,我國東部、中部、西部地區在經濟發展水平上形成了明顯的梯度,財政收入及農民收入存在很大差異,在這種情況下實行一刀切的籌資模式,自然會造成地區之間籌資不均衡。2009年全國新農合實際人均籌資僅113.37元,但是東部發達地區遠遠高于這一標準,以上海為例,2009年籌資水平最低的金山區為419元,最高的閔行區為830元。
(三)補償模式不能保障大部分人的利益
目前大部分地區的新農合制度側重于大病統籌,以解決農民因病致貧、因病返貧的問題,從醫療保險理論和實際操作看,這一政策選擇存在很多問題。首先,這種做法會造成醫療資源的浪費。既然只有大病才能得到補助,農民自然想方設法“小病大治”,在醫療提供方的行為不易監控的情況下,醫療費用會急劇上升,由此帶來不必要的醫療資源浪費,產生“道德風險”。其次,保大病的模式雖然可以保障大病患者得到足夠的補助,但是會打擊大部分參保農民的積極性。真正享受大病補貼的農民僅占參保農民的5%左右,剩余的95%農民白白交了保費得不到回報[13],這種制度設計明顯缺乏公平性,農民難免會對新農合產生懷疑,從而影響參合率。最后,這種做法不利于新農合的持續發展。大病得病率較低,真正威脅農民健康的是常見病和多發病,如果把重點放在大病而疏于對小病的診治和預防,并不能從根本上改善農民的醫療保健狀況。
(四)支付方式不當易導致醫療費用失控
醫療保險活動是一個典型的三方博弈過程[14(]見圖2)。由于醫療市場存在明顯的信息不對稱性,投保人不可能完全清楚自身患病程度、可行的治療方案及每種方案的收益和成本,支出多少不僅取決于疾病的實際情況,也取決于醫療服務提供者的行為。另外,由于醫療服務的特殊性,保險提供者無法對病人的治療方案做出判斷,即便意識到有過多使用醫療資源的行為,也很難證實這一判斷并采取措施加以阻止。在這種情況下,當醫生的收入與患者使用的醫療資源掛鉤時,醫生利用自身的信息優勢誘導患者增加醫療費用的動機就會產生。目前,我國醫療機構普遍采用按服務項目收費的模式。這種付費方式容易操作,但是在這種收費制度下,病人使用的醫療資源越多醫生的收益越大,誘導病人過多消費的傾向就會產生,在第三方付費及信息不對稱導致監督失效的情況下,這種傾向更加明顯,從而導致醫療費用被人為抬升,新農合籌集的資金浪費嚴重。
(五)地區之間發展不均衡
新農合全面實施后,就全國來看,覆蓋率大幅提高,特別是中西部很多地區經歷了由無到有、逐步完善的過程。但是由于中西部地區的經濟基礎比較薄弱,農民負擔能力和地方財政支持力度受到很大限制,新農合發展狀況相對于東部地區來說仍有一段差距。2009年,中西部地區參合率分別為88.83%和89.92%,而東部地區達到了105.33%(見表3),超過本地農業人口的參合人口主要由外來人口和本地其他從業人員組成。不同經濟發展水平地區之間參合率的差距不僅不能促進再分配的實現,反而會加大地區之間農村人口生活水平的差異。
四、建議
(一)逐步加強參合的強制性
新農合關于自愿參合的規定為滋生“逆向選擇”提供了土壤,為提高參合率,現在的做法是不斷提高政府補助,但是隨著保障水平的不斷提高,這種做法不是長久之計,應考慮在適當時機增強新農合的強制性,在這一前提下,再按農民不同的經濟狀況分別對待。就農民的平均收入水平看,實行強制參合具有可行性,2008年農村居民人均純收入為4760元,新農合個人出資的20元僅占0.42%,就中西部地區而言,即使在農民人均純收入最低的甘肅省(2723.8元),個人出資部分也僅占0.73%,農民完全有能力支付。當然,在一些地區,尤其是中西部欠發達省份,確實存在無力承擔個人籌資部分的貧困農民,對此,可考慮劃撥專項基金或利用貧困救濟等二次分配方法予以補貼。強制參合的實施雖然可以帶來諸多好處,但是也應該考慮到,一旦實行強制參合,可能發生以新農合的名義亂收費、亂攤派的情況。對此,要加強監管部門的責任,將新農合資金的征收、管理、使用、維護納入規范程序;另外,還要在農民中加強宣傳,讓農民明確新農合的各項詳細規定,便于其維護自身權益。
(二)合理調整籌資結構
我國東部、西部地區經濟發展水平懸殊。東部地區一般資金充裕、農民富裕,地方政府和農民完全有能力支付新農合的籌資部分。而中西部地區財政一般較為緊張,對關系到人民基本生活的基礎建設投入尚且不能照顧周全,對新農合的投入就更難達到規定水平;另外,對收入不穩定的農民來講,新農合個人籌資部分在他們的基本生活中并不是可有可無的,在很多情況下,即使需要新農合保障,他們也無力參保。在這樣的情況下,新農合的籌資結構要綜合考慮各地的經濟發展水平和農民的承受能力。可根據農村人均收入水平將東部、中部、西部新農合的地方政府及個人籌資部分拉開差距,由中央財政對困難地區予以補助,以合理調節社會資源,保證新農合再分配功能的實現。
醫療制度范文6
（一）籌資機制不健全，籌集資金難管理成本大
我國的新型農村合作醫療制度的籌資機制不健全，籌資經費缺乏，這都是因為一是農民對于新農合的認識不夠；二是一些地方政府的籌資機制不健全，而且鄉鎮企業等農村社會經濟社會團體的新農合籌資機制尚未建立起來。同時，新型農村合作醫療制度的資金管理成本過于高，新農合存在的普遍問題是籌資水平低下，成本高，工作難度大。
（二）經辦機構管理能力較為薄弱
1、經辦機構編制欠缺，任務量大效率低。2、經辦機構工作經費缺乏。3、審核人員素質亟待提高。人員工作關系長期得不到落實，影響工作順利開展。
（三）新農合宣傳有待提高，補償流程有待優化
在新農合制度的宣傳普及教育過程當中，采取的主要形式是以紙質的文件發放到各個鄉鎮衛生所和醫療機構，而不是向廣大農村居民普知。種種現象表明，“新農合”的宣傳還不是很到位。在“新農合”的制度層面上，沒有足夠的說服力來推動農民參保。一方面，農民對保險的原理認識的不夠到位。另一方面，缺乏對農民危險意識的加強宣傳。
（四）定點醫療機構的監管比較困難
有兩個因素，一是一些醫療服務機構不遵守和做理療的基本藥品目錄和診療目錄，胡亂開藥，且缺乏監督手段；二是一些鄉鎮衛生院和縣一級的醫院操作規程不規范，用藥、檢查、不合乎規范，監管十分薄弱。
（五）新農合管理目前尚無法可依
雖然新農合制度已在全國覆蓋，但是其運行、監管尚沒有律法規對照，審核方案亦沒有科學的模式。鄉鎮和地方合醫辦經辦人員更換頻繁，政策制定容易因領導者的調任而變更，不利于新農合制度的長遠發展，而且，建立在三方基礎上的新農合制度并沒有得到法律上的確認，違法行為也不能及時查處，使得新農合基金受到了威脅。
二、完善我國新型農村醫療保險制度的改革思路與對策
（一）加快“新農合”法制化建設進程
新農合的開展缺乏法律規定的保障，是在農民自愿的基礎上建立的。只有在完善新型農村合作醫療制度的前提下在制定新型農村合作醫療法律制度的保障下，才能使新農合基金得到切實保障。如果以后能建立一個類似保險公司的，具有投資、管理、實施等融為一體的部門，將會對新農合在農村的廣泛建立，和新農合基金的保值增值具有建設性的意義。
（二）逐步建立穩定的合作醫療籌資體制，保障基金運行安全
一是強化基金管理。實行基金封閉運行，專戶儲存，?？顚Ｓ?，收支分離，用拔分離。二是優化機構設置。區合管中心內設業務室、檔案室、稽查室、財務室、審核室和辦公室六個科室，分別負責全區合作醫療的費用審核，結算補償，報表統計等工作。三是完善業務流程。按照“簡化程序，方便群眾”的原則，對定點醫療機構報賬實行定員（確定專職結報員）定時（統一結報時間）定點（統一在新農合管理結算中心）的“三定”結算方法。
（三）抓好宣傳發動、做好農民參合工作
一是宣傳引路，利用動員會、廣播、電視和致農民朋友的一封信等多種形式宣傳新農合政策，同時，利用宣傳欄把所有參合農民住院補償情況定期向社會公示，接受參合農民的監督。二是讓干部跑路。為組織農民籌資參合，各級干部，特別是鄉村干部走千家萬戶，道千言萬語，耐心細致做宣傳解釋工作，上門收取參合資金。
（四）科學確定補償標準，提高參合農民補償率，提高新農合水平
根據省、市級補償方案，結合近年農民住院醫藥費用和我區新農合基金承受能力，及時調整補償標準、起付線及住院、門診補償比例。隨著今年國家財政補助標準提高，要相應將省、市、區住院病人補償比例以及門診補償比例在原基礎上均提高，封頂線也應有所變化。門診補償由補償比例也挺隨之變化，讓參合農民從新農合制度中獲得更多實惠。
（五）多管齊下，加強定點醫療機構的監管
