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摘要：醫患關系作為復雜的社會關系，深深地嵌入到其所處的社會組織、關系、文化和制度系統中。政府部門和醫療機構制定和出臺的各項醫療制度無疑對醫患關系產生重要影響。利用制度分析與發展框架（IAD）解釋醫療制度與醫患行為者的關系，并從醫療制度的宏觀層面和微觀層面舉例分析不同制度影響下醫患雙方互動的作用模式及產生的關系結果，識別醫療制度對行為者的影響路徑，剖析醫患關系緊張的深層次原因和形成機制，為醫療管理領域的理論研究和實踐應用提供借鑒。
關鍵詞：醫療制度；行為；互動；醫患關系
制度分析與發展框架制度，是人類為特定目標而設定并共同遵守的行為方式和準則，并延續成后人歷史性經驗總結。制度研究關注制度與行為者之間的關系，可以對政治、經濟、社會和文化等不同場域的問題進行解釋，日益引發不同領域的研究關注，正成為社會科學研究的中心和焦點[1]。醫療制度綜合了醫學的自然科學和社會科學屬性，形成醫務人員工作目標的行為方式與準則，同時，醫務人員的行為干預影響著患者的行為，在社會環境因素氛圍中形成復雜多變的醫患關系。文章嘗試運用新制度主義學者提出的制度分析與發展框架（In⁃stitutionalAnalysisandDevelopment，IAD）研究醫療制度與醫患行為者之間的關系。
1制度與行為者關系
與傳統制度主義強調制度對個人的作用不同，新制度主義更聚焦制度與行為者之間的互動關系。新制度主義主要由理性選擇制度主義、歷史制度主義和社會學制度主義等流派組成。（1）理性選擇制度主義認為制度基于行為者的需要而被設計，通過引發行為者的策略性互動來影響行為方式，保障行為目標的實現，外在制度的偏好決定了行為目標，制度變遷常常是由于現有制度不能滿足行為者的需要。（2）歷史制度主義和社會學制度主義均提出制度通過為行為者提供角色和責任認知的方式影響行為方式，進而決定行為目標；新制度的產生受已有制度的影響，制度變遷是由于制度環境對制度本身產生壓力引起。而兩者的不同主張表現在：前者強調制度構成的非對稱權力結構影響行為結果，后者則堅持行為的結果是實現行為者在該制度下的角色和價值[2]。醫療制度的產生源于醫療技術的實施、管理及相關文化等，它指導醫療機構的程序和流程，規范醫務人員的行為和技術，并通過診療活動，影響干預患者的行為，導致不同的醫患關系模式。長期以來醫療領域在生物醫學模式的影響下，醫療制度過于“物化”，忽視了“人”的因素，導致醫務人員見病不見人，患者的心理、精神需求難以滿足，出現醫患關系緊張。隨著醫學模式由生物醫學模式逐漸轉變為生物—心理—社會醫學模式，醫療制度也由單純用來治療疾病的診療規范、臨床指南等過渡為以患者為中心的醫療標準制定和評估，如美國醫療機構評審國際聯合委員會的醫院評審標準（JointCommissionInternation⁃alAccreditationStandardsforHospitals）[3]，強調安全、優質、全面和整合的服務提供，提升和保護患者的尊嚴和自我價值。
2制度分析與發展框架（IAD）
埃莉諾·奧斯特羅姆是理性制度選擇理論的重要代表人物之一，她提出的制度分析與發展框架（IAD）是目前從制度視角研究公共政策影響最大的理論之一，該理論是理解社會行為的精致框架[4]。制度分析與發展框架（IAD）是一個由外部變量、行動舞臺、行動情境、行動者、互動、結果及其評價判斷等構成的復雜系統（圖1）。行動舞臺是IAD框架的核心部分，包括行動情境和該情境下的參與者。行動情境是指參與者采取的行動或策略，其特征涉及參與者、職位、產出、行動—產出關聯、參與者實施的控制、信息、給定的收益和成本。外部變量由自然物質條件、共同體屬性、應用規則構成，其中應用規則最為重要，包括邊界規則、位置規則、選擇規則、范圍規則、聚合規則、信息規則和償付規則，具體的行動情境受這七種規則的影響。個體行動者依據外部變量影響下的行動情境創造出的不同激勵條件采取行動或策略[5]。
3基于IAD框架的醫療制度與醫患行為者關系分析
根據制度分析與發展框架（IAD），行動舞臺包括行動情境和該情境下的參與者。行動舞臺通常對應醫療機構，行動情境是在醫療制度影響下醫方、患方圍繞著診療活動做出的行為或策略選擇。該情境下的參與者主要是醫方和患方。醫方主要是指醫生，也包括醫務人員（醫生、護士、醫技人員、醫療行政和后勤人員等），患方通常指患者，也涉及患者親屬、監護人員及單位組織等[6]。影響行動舞臺的外部變量涉及生物物理屬性/物質屬性、共同體屬性和應用規則。文中生物物理屬性/物質屬性可以視為醫療服務的屬性。醫療服務包括急診服務、門診服務和住院服務，門診服務和住院服務又可分為基本醫療服務和特需醫療服務兩個維度。共同體屬性涉及醫方和患方各自的特點。醫方的特點包括醫方的內在動機、能力和工作負荷，內在動機涉及醫方對制度的認知和工作的積極性，能力可以通過職稱和學歷來衡量。工作負荷包括日均診療人次和工作時間的長短。患者的特點包括患者的性別、民族、文化程度、語言等人口學特征。應用規則主要是指醫療衛生制度，涉及國家、地方及醫療機構現行的醫療衛生法律法規、醫療診療規章制度、臨床指南、醫院評審標準等。從宏觀上，包括財政對醫療機構的投入、分配和保障制度，醫療的法律法規、仲裁機制和醫療風險與責任分擔制度，政府的醫療管理制度、服務設計與補償機制和分級診療制度等[7]；從微觀上，包括醫療機構內部的各種診療規章制度和臨床指南等，集中體現為醫療核心制度。在外部變量的影響下，行動舞臺中的參與者對各自的行為策略進行選擇，所有參與者的行為選擇將形成一定的相互作用模式，導致不同的結果，對相互作用模式和結果可以運用評價準則進行評價?？紤]到醫療服務的特殊性、醫患雙方的特點和醫療制度的影響，醫方和患方在診療活動中會選擇各自的行為策略。行為策略的選擇涉及選擇行動的激勵和動員行動的能力，其中選擇行動的激勵包括物質激勵和精神激勵，不同的激勵方式激發和動員行動的效果會有所不同。這些行為選擇形成了醫患之間不同的作用模式，可以是任務型互動模式、社會情感型互動模式及任務和情感結合型互動模式[8]，進而導致醫患關系的不同結果，運用評價指標，如醫患雙方的滿意度、對醫患關系的評價等可以加以評估（圖2）。
4基于IAD框架的醫療制度與醫患行為者關系實證分析
以IAD框架為理論，對醫療制度與醫患行為者的關系從宏觀和微觀兩個層面分別舉例分析。以政府對公立醫院的投入制度為例。新中國成立初期，政府將衛生事業定位為社會福利事業，公立醫院以政府投入為主[9]，醫療服務絕大多數為基本醫療，屬于公共產品，患者就診時幾乎無須自費，醫務人員的收入也與醫院收入的高低無關。這樣的制度背景下，醫患雙方在診療過程中以解除患者病痛為唯一目標，目的高度一致，相互信任，形成了任務和情感合型的良性互動模式，雙方滿意度都很高，醫患關系和諧。但隨著經濟體制的轉軌，公立醫院的數量和規模得到迅速發展，加之醫療費用不斷上漲，政府財政負擔日益加劇，對衛生事業的定位也由社會福利事業調整為實行一定福利政策的社會公益事業。由于財政對衛生投入漸趨不足，政府允許公立醫院在服務收費之外通過藥品加成獲得一定的收入補償。隨著政府投入和補償制度的轉變，加之醫療服務收費價格多年不變，公立醫院逐漸走上“以藥養醫”之路，醫務人員收入變得與醫院效益的好壞息息相關，醫方除了診療目標還要兼顧醫院效益和自身收入等因素，加上社會保障制度不健全，個人自付費用越來越高，患方由治療疾病的單一目的轉變為需要考慮醫保報銷和自身經濟承受能力多重目標，醫患之間商品交易的意味逐步濃厚，情感交流日益缺失，逐漸由任務和情感結合型的良性互動模式轉向了單純任務型的互動模式，使得醫患雙方由相互信任走向質疑與自我防御，關系慢慢變味。以醫療核心制度中首診負責制為例。首診負責制是指首次接診的醫師對其所接診患者，特別是急、危重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責到底的制度[10]。由于醫療活動具有高風險性，實行首診負責制以前，醫院各科室或醫務人員間出于規避風險的考慮，往往會推諉疑難、危重患者導致其失去最佳救治時機，引發醫患糾紛和矛盾，破壞本該和諧的醫患關系。這樣的診療活動像零散的碎片，只發生在醫務人員個體和患者個人之間，彼此的互動往往是短暫的單次接觸，缺乏緊密的聯系，難以形成持續的良性關系，雙方的滿意度并不高，建立的醫患關系也難以穩定。而實施首診負責制以后，制度明確要求首診醫師要對患者負責，這就改變和拓展了醫師原有的服務內容、服務功能和服務角色，進而影響到與患者的互動，帶來整個醫患關系的轉變。從服務內容來看，實行首診負責制以后，首診醫師不僅需要完成對個體患者的單次檢查、診斷、治療，還需要協調會診、轉診、轉科、轉院等，極大豐富了醫師的服務內容。從服務功能來看，首診負責制使得醫療服務功能由原來的單一診療轉變為診療、聯結和整合服務。對于單一的診療功能，醫師個體基本可以完成，而聯結和整合功能不僅涉及醫院內部相關臨床、醫技科室和管理部門，還涉及其他醫療機構和醫保管理機構等；不僅需要整合人力資源，還需要整合財力、物力等資源。從服務角色來看，首診負責制使得原本分散的診療活動有了連接者，這個連接者就是首診醫師，他把看似零碎的活動進行串聯和整合，從而形成了一個完整的醫療拼圖，這時也從原來單一的治療者角色轉變為聯結者、整合者。隨著服務內容、服務功能和服務角色的變化，首診醫師與患者多次接觸互動，幫助其完成檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等一系列活動，使得他對患者病情有了全面深入的了解，可以更加精準地制定診療方案，對癥施治；而患者也通過與其相處的增多加深了對醫師工作的理解和配合，雙方目標一致、情感相連，由治療者與患者的單純關系轉變為命運共同體，構建起牢固的任務和情感結合型醫患關系，在攻克病痛的道路上攜手共進。
作者:陸方 王錦帆 單位:南京醫科大學醫政學院 江蘇南京南京醫科大學馬克思主義學院江蘇南京
