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摘要：隨著我國經濟的高速增長，國家扶貧政策重心由解決農民群眾的溫飽問題轉移到農村醫療保障體系中，其中最具有代表性的就是農村合作醫療保險制度。農村合作醫療是國家惠民政策的一項創舉。但農村合作醫療在執行過程中，還存在很多問題有待完善和進一步解決。本文以碭山縣地區為例，通過調查分析新型農村合作醫療制度運行狀況和存在的問題，并在此基礎上提出建議與對策。
關鍵詞：農村合作醫療；農民群眾；問題；對策
一、我國新型農村合作醫療制度的產生
（一）新型農村合作醫療制度的意義
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
（二）新型農村合作醫療制度產生的背景
從20世紀80年代初開始，隨著我國經濟體制不斷的改革發展，我國農村衛生體制作出了相應的調整。我國衛生體制的改革在城市和農村的建設推進過程中，很大程度上忽視了相對貧窮的農村人口的利益，出現了農村人均衛生資源嚴重缺乏，資源分配不合理等情況。由于農村醫療投入力度不足，農民“因病致貧，因病返貧”的現象非常普遍。在我國農村部分地區，地方病的發病率依舊居高不下。公共鄉村醫療機構控制傳染病，防止傳染病流向人群的能力不足，并且農民預防疾病意識較差且缺乏相關知識。醫療衛生最嚴重的問題仍是農村居民，新型農村合作醫療體制，就是要解決農民看病難、看病貴的問題。
二、農村醫療合作存在的問題
（一）長效籌集機制未建立，農村醫療資金不足
現在普遍農村醫療合作基金有著籌集運行機制建設緩慢的特點，籌集制度體系沒有得到完善，使用操作不規范等的諸多問題。政府投資和農民籌資一直以來都是解決醫療資金籌集的最主要來源，二者缺一不可，任何一方的缺失都會影響醫療制度的順利實施。由于部分農民關于健康投資和意外風險觀念意識淡薄，對于醫療消費存在很大的僥幸心理，對于參加新農合依舊很被動。另外農村居民外出務工人口較多，務工農民返鄉時間較短，甚至幾年都不返鄉，無論的對其宣傳還是籌集資金時間都非常有限。農民風險投資意識淡薄，務工返鄉時讓其繳納參合金履行困難。醫療籌集方式幾乎是醫療基層人員挨家挨戶上門收取，甚至還被認為是騙子，實際實施也較為困難。政府投資往往不能迅速到位，年輕人群覺得無病無痛不愿意繳納參合款，但老弱病殘迫切需要資金的維護，導致資金缺乏。
（二）醫療費用增長迅速，相對補償水平仍偏低
醫療費用正著迅速增長，但報銷比例偏低，不能根本性解決農民看病貴，看病難的問題。目前《新型農村合作醫療基本藥物目錄》規定的可報銷的目錄品種無論從范圍還是種類來說都還較少，并不能滿足眾多需要。對治療有巨大幫助作用的藥品有很大一部分不在報銷范圍內。在醫院就診，醫生一般會問“是用醫保可以報銷的藥物還是自費藥。”醫?？蓤箐N的藥物很多治療效果并不理想。另外由于受到醫療技術水平的局限性，轉診率較高，外地治療的起付線較高，但報銷比例低，外地定點醫療機構存在超標準收費現象，轉診患者的實際報銷比例都很低。對農民群眾的受益產生巨大的影響。
（三）鄉鎮醫療設施相對落后
鄉鎮醫院大多是根據以前的鄉鎮小診所改建，原本條件就很差，即使改建也難以承擔起新型農村合作醫療中的重要作用。根據自身在鄉村經歷和觀察：醫院硬件設施陳舊，而且是已經沿用很多年的老設備，并且設備不齊全，并不能適應現在的病情的治療水平。醫務人員素質不高，醫技人員嚴重缺乏。醫療人員屬于高齡化層次，雖然有一定實踐經驗，但是跟不上現代的醫療治愈手段的發展，治療的病種非常有限。年輕一代經過系統醫療教育的人才，全都努力進入縣級、市級醫院，并沒有人愿意留在鄉鎮醫院發展，鄉鎮醫院新人甚至沒有經過系統的醫療學習，憑借關系進入，跟著老醫生學習經驗，并沒有真正的醫療資格。
（四）部分定點醫院醫療行為不夠規范
現實存在部分醫院降低標準收入院，然后誘導需求消費，為追求醫院效益多開自費藥品，設備檢查費等不能報銷的醫療費用，導致能夠報銷的醫療費用并不多。另外部分醫院的藥品定價遠高于藥店藥品的零售價格，即使經過農合報銷后，價格依舊高于藥店藥品的零售價格。
（五）合作醫療報銷制度不合理
農村合作醫療的報銷制度要求的是在病人就醫結束后，按照醫療規定比例報銷。但是這樣的規定又產生了新的問題，比如收入低，家中沒有積蓄需要緊急治療的農民。農民到醫院診療必須先拿出足夠的錢來墊付醫療開支，前期的費用的負擔并沒有任何減輕，看不起病的農民還是看不起病。另外繁瑣的報銷程序，也增加了農民不必要的麻煩。
三、問題產生的原因
（一）資金不足
農村經濟落后是合作醫療發展滯后的根本性原因，雖然最近農村經濟增長迅速，但農民可支配收入并不多，能夠用于健康投資風險預防的就更是寥寥無幾了。
（二）醫療機構積極度不高
現公立醫院均屬于事業單位且具有盈利能力，并且醫院的發展離不開一些價格昂貴的高端醫療器材，其次醫療工作人員的福利和年終獎與醫療工作人員所開藥品直接掛鉤。故醫療機構普遍采取提高藥品價格來創造更多利益，為員工謀取福利和自身的發展。
（三）農民風險預防意識淡薄
現有關于農合合作醫療的宣傳沒有把握實質，僅僅是停留在表面。第一，前期調查不夠嚴謹，忽略了沒有參加農合的農民；第二，宣傳停留在介紹農民得到利益的方面，太過表淺，忽略了對農民的風險投資意識的建立；第三，沒有找準宣傳的核心，農民并不能真正的了解新型農村合作醫療制度帶給他們的意義。大部分農民群眾僅僅是知道有農村合作醫療這個事情，但是對于具體的報銷流程和措施，可報銷的范圍不是很清楚。
（四）監管體制存在問題
監管方面來看，政府確實有對定點醫療機構的審查，監督，控制。但是面對繁多的報銷資料，難免出現漏洞。并且發現問題并不能夠深入的調查。雖然政府一直在宣傳合作醫療的好處，但是參加的人卻沒有切實感受到好處的比較多。有一部分人不愿意參加集資，以前的貪污現象嚴重，他們擔心自己所繳的參合款被有關人員貪污，雖然宣傳較好，但農民擔心政府不能落到實處。
四、建議和對策
（一）加大農村資源衛生的投入
1.加大對農村合作醫療制度補助金的投入
合作醫療資金的最主要來源就是政府資金，新型農村合作醫療制度是不同于商業保險以及社會醫療保險的一種獨立存在的醫療制度，對于政府資金投入有高度依賴性，甚至是其能否真正實現的關鍵性因素，其核心在于“政府組織、引導、支持，和人和政府多方籌集”。所以政府的資金投入是新型農村合作醫療制度有效實行的決定性因素之一，政府資金投入一定要到位，建立一個穩定的籌資制度是十分必要的。對籌資采取相應的制度化管理，在執行時對此進行高度要求。
2.加大對農村公共衛生的投入
農村公共衛生的基礎建設是新型農村合作醫療制度運行的基本條件。在我國農村普遍呈現醫療機構偏少、醫療設施更新速度緩慢、醫務人員素質參差不齊等問題的情況，使得新型農村合作醫療的發展緩慢，需要政府加大基礎投入。同時可以選擇和醫學院合作，建立農村醫療人員的發展計劃，培養愿意為農村公共衛生事業做出奉獻的的專業人才?？梢圆扇∠鄳莫剟畲胧膭羁h醫院的醫務人員到鄉鎮去坐診，以加強鄉鎮的衛生醫療能力。
（二）加大宣傳力度
要通過宣傳，使農民群眾了解新型農村醫療合作制度的重要性，讓他們明白到建立合作醫療對他們來說具有重大意義。讓參加新型農村合作醫療使農民群眾在思想上能夠真正意識到這種新型的醫療制度是他們所必須和能夠依賴的醫療保障，當自身存在疾病風險時能夠提供強有力的經濟保障。只要農民群眾的積極性提高了，農村醫療合作才能健康有序的發展。
（三）加強監督職能
政府機關嚴格按照相關管理規定要求行使監督職能。需要建立新農合稽查制度，稽查方式可通過電話回訪、市場調查、入戶追蹤等方式來確保病人信息的準確性以便核查住院信息來源是否存在編造的可能。若定點醫療機構費用不合理上漲使得農民群眾醫療費用增加存在負擔，采取嚴厲措施進行處罰；加大對身體檢查，用藥和收費等情況的檢查力度。政府機關具有強制性和權威性，對于醫院不合理的制度應責令整改。
（四）規范衛生行為
醫院收費大多沒有相應的規范標準，比如手術費，醫藥費，檢查費等都是醫院自行規定的。不同的醫院在相同的手術情況下收費規定也會有所不同。定點醫院應該做到“合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。”醫院應該加大透明度，在醫院所開的發票中，應將具體的醫藥價格，診察費用，醫療費用，相關費用很明確細致的標注。醫院也應統計該醫院的醫藥手術等費用做一個價格公開表，農民群眾就醫可以參照表格根據自己的情況就醫。
（五）注重預防保健工作
預防保健才是醫療衛生的根本性問題，加強預防保健是在源頭上最大限度的減少農民生病的可能性，從而減少其在醫藥費方面的支出，避免因疾病帶來的損失。新型農村合作醫療的發展不應該只是一味的增加醫藥費費報銷，提高醫護人員看病的技術水平，而是要在預防方面下足功夫。應積極開展便民的健康科普知識教育和一些常見病的防治知識。另外對于區域性疾病應深度調查病因，帶領農民群眾消除病因。預防性工作投入少，回報高，應加大開展預防保健工作。綜上，建立新型農村合作醫療制度在解決“三農”問題方面有重大影響，其有助于促進我國農業的發展，提高農村的建設質量，加強農民的保障和改善民生水平?？傊雽崿F全面建設小康社會的目標，解決好農民醫療保障是前進道路上至關重要的一步，能夠加快社會主義現代化建立的步伐，所以建立新型農村合作醫療制度是大勢所趨，勢在必行。
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作者:劉云飛 房錦文 單位:重慶醫科大學公共衛生與管理學院
