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醫保統籌管理范文1
一、指導思想
以黨的十七大精神為指導,深入貫徹落實科學發展觀,著力保障和改善民生,堅持覆蓋廣泛、水平適當、結構合理、基金平衡的原則,進一步統一社會保險政策規定,規范經辦行為,防范基金風險,提高工作效率,提升服務質量和水平,優化經濟環境,實現社會保險事業可持續發展。
二、基本原則
市城區社會保險按照“統一政策、統一業務操作規范、統一建立數據網絡系統,分級負責,穩妥推進,分步實施”的原則,實行市級統籌管理,做到“同人、同城、同庫、同待遇”。國家、省已明確實行省級、市級統籌并建立調劑金制度的險種,嚴格按照國家、省統一要求進行。
三、主要內容
(一)統一社會保險政策。根據國家和省社會保險政策的有關規定,市城區統一制定和執行社會保險繳費比例、繳費基數、擴面征繳(含補繳)、待遇計發辦法及待遇調整等政策規定。區政府原出臺的與統一政策不相符的停止執行。特殊工種提前退休、因病提前退休、工傷職工勞動能力鑒定、職工因病非因工完全喪失勞動能力鑒定、工傷保險浮動費率調整,由市人力資源和社會保障部門負責。工傷保險職工工傷認定、定點醫療機構資格認定、定點藥店資格認定,分別由市、區人力資源和社會保障部門負責。
(二)統一業務操作規范。進一步完善市區社會保險服務大廳建設,參保單位和個人的各項社會保險業務,實行五險統一登記、統一申報核定、統一稽核、統一分帳記帳,集中到服務大廳辦理。個人帳戶、待遇審核、支付由各險種經辦機構負責。業務操作規程按照市人力資源和社會保障部門的規定執行。
(三)統一建立數據網絡系統。按照金保工程“數據向上集中,服務向下延伸”的要求,區、區不單獨建立數據中心,建立網絡中心,配備必要的網絡和安全設備,成為區級網絡的中心節點,縱向與市級數據中心連接,并通過市級數據中心與地稅部門連接;橫向與本地財政部門、各經辦機構及鄉鎮、街道、社區連接,統一使用市社會保險五險統一管理信息系統。各類社會保險信息統一存放到市人力資源和社會保障數據中心,實行“同人、同城、同庫”管理。
(四)分級負責。區、區現有社會保險機構、編制、人員管理方式不變,社會保險基金管理方式不變。區、區政府要將社會保險事業納入國民經濟和社會發展規劃,定期督查各級各有關部門的具體落實情況,推動社會保險事業持續健康發展。要調整財政支出結構,增加對社會保險的投入,按分級負擔的原則,各項社會保險轉移支付和補助資金的渠道不變。市、區兩級人力資源和社會保障、財政、地稅等部門要按各自職責,分工負責,通力協作,認真抓好社會保險各項管理工作。在新的征繳模式搭建之前,社會保險費核定計劃傳遞和征收票據傳遞按現行方式不變。各項社會保險基金分級實行收支兩條線管理和基金的預決算制度。
四、保障措施
(一)實行社會保險工作目標管理責任制。實行市城區社會保險統籌管理后,區、區政府要切實履行轄區內的各項社會保險職責,進一步做好轄區內社會保險擴面征繳、欠費清理、確保待遇發放等工作。市政府統一下達社保擴面和征繳指標任務,作為當年經濟社會發展的一項重要計劃指標,對兩個區的領導班子進行目標責任考核。市政府采取季度通報、實地抽查核實等方式,對兩個區的擴面征繳任務完成情況進行考核。
(二)進一步推進社會保險擴面征繳工作。人力資源和社會保障部門要切實履行社會保險綜合管理職能,加強督促指導和基礎管理,重點做好社會保險擴面征繳工作的組織規劃和社會保險稽查工作,加強對用人單位的監督檢查力度,做到應保盡保。地稅部門要加大社會保險費征繳力度,努力提高基金征繳率,做到應收盡收。財政部門要切實落實社會保險擴面征繳工作經費及獎勵資金。工商、稅務、安監部門在辦理工商年檢、核發稅務發票、核發《安全生產許可證》時,要先查驗《社會保險登記證》,督促未參保單位辦理社會保險登記。
(三)加強基金監督管理。市社?；鸨O督委員會要充分發揮職能作用,加強對社會保險基金管理機構貫徹執行基金管理法規和政策情況的監督檢查,實施對社會保險基金征繳、待遇發放、基金管理各個環節的全過程監督,形成以社會保障部門行政監督為主體,財政、審計、地稅等專業監督和社會監督相互支持、有機配合、齊抓共管的監督機制,確保社會保險基金安全。
醫保統籌管理范文2
通過自籌基建投資審計，壓縮了自籌基建投資規模、處理了自籌基建資金中的違紀問題，發揮了審計的監督作用。據不完全統計，全省共核減今年計劃投資指標二千三百八十八萬元，占全省自籌基建投資總額的百分之八。審計出的問題，根據不同情況分別作了相應處理。
審計中發現，有的企事業單位自籌基建資金來源不合規定，有的違紀問題嚴重。全省共查出各種有問題資金六千八百零七萬元，占被審計項目自籌資金總額的百分之四十九。經審計確認：對違紀資金一千四百六十六萬元作了糾正，對違紀挪用的四百五十九萬元責成建設單位限期歸還；對不合理占用資金三千七百四十二萬元，作了調帳處理。
通過自籌基建投資審計，發現自籌基建投資中存在的問題主要有以下幾個方面：
一、在建工程規模大，投資缺口大。一些部門和單位，盲目擴大投資規模，爭上項目。全省審計的四百八十六個企事業單位自籌項目，年計劃投資一億零三百三十萬元，實際資金缺口達三千零一萬元，占百分之二十九。據對省級三十二個部門，二百四十六個自籌項目的審計，在建工程規模達二億九千四百六十萬元，等于今年投資計劃的二點八倍。實際落實資金只有一億二千四百一十二萬元，資金缺口一億六千九百四十八萬元，占百分之五十七。在建規模大、投資不落實的主要原因是項目審批不嚴，新上項目過多。已審計的省級三十二個部門，今年新上自籌基建項目一百零二個，投資一億五千九百六十五萬元，在建規模比一九八五年底增長了一點二倍。省醫藥管理局今年分配自籌基建計劃指標四百萬元，實有自籌資金僅二百四十萬元，缺口一百六十萬元。包括預算內投資項目在內，去年年底在建工程資金缺口五百七十五萬元，今年七月底增加到一千八百一十二萬元。截至六月底，基建財務帳面結余資金出現負數四百零四萬元。應付款一千一百五十九萬九千元；應收款三百六十七萬二千元。這種情況說明，目前有些建設單位靠借款、拖欠和占用其它資金搞自籌基建的問題是比較嚴重的。
二、自籌基建投資結構不合理，非生產性投資比重偏大。今年審計的省級二百四十六個自籌基建項目中，僅住宅項目就多達一百零六個，概算總投資一億零四百萬元。當年投資四千五百五十五萬元，占被審計項目年投資計劃的百分之四十二點五。其資金來源主要是占用更新改造資金和生產發展基金。自籌基建中另一個突出的問題是，各類貿易中心、展銷大樓上的過多，建設規模安排過大。省級單位自籌搞貿易中心、展銷大樓工程七個，總投資竟達五千七百二十六萬元，建筑面積達九萬四千多平方米。
三、違反基建程序，弄虛作假，搞計劃外工程。主要表現在四個方面：一是采取漏項、壓低概算的辦法，越權審批項目；二是無設計圖紙，無概（預）算，無資金來源，自行開工；三是采取“折零件”、“彌竹竿”，報批零星基建的辦法搞基本建設；四是弄虛作假，挪用基建指標，搞計劃外工程。在自籌基建資金審計中發現計劃外工程三十一個，年投資總額七百四十二萬元。長安縣挪用一百五十萬元的集體基建指標，修建縣招待所；把一萬平方米的商品住宅周轉指標，用于七個全民單位的自籌基建。
四、亂拉亂占資金，嚴重違反財經紀律。審計查出，目前自籌基建資金來源多達七十余種，如折舊基金、大修理基金、更新改造資金、流動資金、挖潛改造專項撥款、科研事業費、計劃生育手術費、公路養路費、育林基金、專項工程投資、銀行貸款、借款，以及用途不明的各種補助款等等。據不完全統計，全省在企事業單位自籌資金中查出各類違紀資金近二千萬元，亂拉亂占資金四千八百多萬元，兩項合計達六千八百多萬元，占被審計資金總額的百分之四十九。
為了進一步加強基本建設自籌資金的管理，特提出以下幾點改進意見：
一、加強自籌基建投資管理，嚴格控制投資規模。各地方、部門和單位，用自籌資金安排的建設項目，必須全部納入自籌投資計劃。對年度計劃的安排，嚴格控制在上級核定的自籌基建投資計劃以內，不得突破，不得以更新改造、房屋維修、零星基建等名義搞計劃外自籌基建項目，擅自擴大投資規模。今后，各部門、各單位的自籌基建項目，都必須嚴格按照審批權限，認真執行審批制度，不得以安排年度投資計劃的辦法代替對基建項目的審批手續。對新上自籌基建項目，要根據建設年限和投資額，本著不留或少留缺口的原則，從嚴審批。在審批文件中，要明確規定建設規模、性質、造價及資金來源等，便于監督檢查。
各級人民政府要加強對自籌基本建設管理工作的領導，不亂開基建口子，搞計劃外基建項目。
二、各級財政部門要加強對自籌基建資金來源的審批。各級建設銀行要嚴格監督執行自籌投資計劃。任何部門和單位超出自籌投資計劃范圍的用款，建設銀行要堅持原則，拒絕支付。對不符合國家規定的資金來源，不準用作自籌基建資金。其它專業銀行不得向自籌基建項目直接或間接提供資金。建設單位不得用銀行貸款搞自籌基本建設。
醫保統籌管理范文3
［關鍵詞］醫療保險基金;統籌層次;省級統籌
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫保”時代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫保基金總額的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫保基金總量結余過多，不能完整發揮整個醫保基金使用效率。
1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫保基金省級統籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫?；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全
當前醫療費用的過快增長，醫保基金入不敷出，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長?？傤~預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫?；疬\行安全。
2.5由市級統籌向省級統籌過渡
醫保基金的省級統籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫?；鹗〖壗y籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。
參考文獻:
［1］李建.推進地級統籌的五項配套措施［J］．中國醫療保險，2009(10)．
醫保統籌管理范文4
(一)分級管理的運行體系是基金風險產生的體制因素
醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級運行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算?；鸺{入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區縣對市級的依賴；有基金結余的區縣，因為失去對基金結余的自由調度權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏于管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。
(二)政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素
《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的征繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由于醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系復雜。比如：醫保征繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策；醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和復雜性是由醫療保險的保障范圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。
(三)財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素
市級統籌后，全市醫?；鹭攧展芾矶即嬖趯I財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務信息質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的數據支持，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。
醫療保險基金風險的防范對策
(一)建立基金風險管理的責任分擔機制
醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理權限上劃后，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金征收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構征繳、支付的醫?；鹆?，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結余情況；對未完成基金征繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯系的機制，防范醫保基金市級統籌后分級管理的風險。
(二)加強基金支付環節管理，防范醫?；鸱旨夁\行的支付風險
醫?；鹬Ц董h節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌后，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦信息平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確?；鹬Ц董h節的公平性；二是依托信息系統，形成全市范圍內所有經辦業務可以追根溯源的數據庫和經辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規范管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。
(三)加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平
醫保市級統籌后，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規范基金核算方法，明確界定核算范圍和內容，提高財務人員的業務水平，確?；鹭攧招畔①|量，為基金風險管理決策提供真實、科學的數據支持。
醫保統籌管理范文5
關鍵詞：河北省；醫療保險；異地就醫
基金項目：本論文為河北省人力資源和社會保障廳2012年科研項目《河北省基本醫療保險制度一體化研究》（編號：JRS-2012-2033）階段性成果
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
收錄日期：2012年11月8日
醫療保險異地就醫難是包括河北省在內的全國各統籌地區普遍存在的問題。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）規定，基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。這樣的規定在當時的社會、經濟條件下對減輕人們的醫療負擔起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經濟的發展以及勞動力流動的加快，人口在各地區之間的流動越來越頻繁，異地就醫現象也越來越突出。
一、我國醫療保險異地就醫問題產生背景
（一）異地就醫的概念。異地就醫并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區。統籌地區就是同一個統籌層次所包括的所有地區。我國的醫療保險是在一定的統籌層次上統一運作的，包括社會保險費的繳費標準、各項待遇的計發辦法、社會保險基金的使用等內容都要在這一范圍內進行統一設計和管理?！熬歪t”則是參保人的就醫行為。異地就醫，一般是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。
異地就醫申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內異地工作的參保人員；（4）其他人員。
（二）異地就醫基本情況。“異地就醫”問題的存在由來已久，只要是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發生。由于我國基本醫療保險的統籌層次比較低，全國有市縣級統籌地區約2，700多個。隨著我國市場經濟體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫人員數量也逐漸增加。
由于我國經濟發展不平衡在短期內不能完全解決，基本醫療保險在一定時間內也無法實行全國統籌，也就意味著異地就醫此種形式在一定時間內將繼續存在。
二、河北省異地就醫現狀
由于提高統籌層次是實現異地就醫直接結算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫療保險市級統籌試點，首批確定的城市是環京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區市推開，2011年底前11個設區市全部實現了市級統籌。為了實現市級統籌，各級政府采取各種行動。為提高醫療保險統籌層次，提升醫療保障服務能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮基本醫療保險實行市級統籌，2015年起，所有縣市全部執行市級政策。
三、河北省異地就醫問題解決構想及原則
（一）河北省異地就醫問題解決構想。關于河北省醫療保險異地結算構想的思路可以總結為：點-線-面。所謂“點-線-面”的發展構想，就是在解決醫療保險的異地結算問題的過程中，要先由點開始，“點”指代的是“市”，也就是各市要實現醫療保險的市級統籌；“線”由多個“點”組成，也就是說實現醫保市級統籌的市與市要連接起來；“面”由無數條線組成。當越來越多的城市之間的異地就醫問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內的無障礙就醫。
就河北省的實際而言，解決異地就醫結算問題的重點還是“線”的構建。雖然河北省醫療保險統籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫療保險市級統籌試點，2011年開始在所有設區市推開，預計2015年能夠達到省內所有市的市級統籌。目前有些市已經實現了市級統籌，沒有實現的市也在積極行動，所以“點”的目標應該沒有問題。
在統籌層次還沒有得到適當提高的期間，對于異地就醫問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫人員較集中的省市，可以采取異地就醫協作機制或者在異地設立代辦點這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區已經被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關協議后，上海市醫保部門又與青海省、貴陽市兩地醫保部門簽訂醫療保險異地就醫委托報銷服務協議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市簽訂了異地就醫經辦合作協議；二是針對異地就醫人員較少的地方，則可以學習山東威海的方法，將異地就醫人員醫療保險納入居住地管理。目前，河北省應當注重醫療保險異地結算問題上的“線”的建設，建立與北京、天津等市的醫療協作關系。
京津冀探索醫保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫保同城化的方式化解異地就醫問題。而對于其他一些地域比較遠的省市，可以采用省市區的醫保協作來解決。河北省應該在京津冀醫保同城化的基礎上，積極探索與其他省市的醫療協作問題，實現全國層“面”就醫無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫提供方便。
（二）河北省醫療保險異地就醫問題解決的原則
1、試點先行逐漸擴大原則。在現行制度下，各地政策基礎和技術條件不同，在全國范圍內全面推開異地就醫管理服務尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區域先行試點，逐步提高統籌層級和標準化程度，通過異地監管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫管理服務平臺。通過區域范圍內協調建立相關制度，制定相對統一的操作辦法，初步形成異地就醫管理服務框架體系。
2、分類實施的原則。對異地就醫行為進行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區別就沒有政策，對生產經營為導向的異地就醫行為，不加以限制，實行與當地就醫相同的醫保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫地高于當地的，按就醫地目錄執行。對異地安置的可發給醫療補貼，緩解待遇差。對因為當地醫療資源不足造成的跨地區就醫的，也實行當地醫保政策。對患者主動要求赴外地醫療的，實行有差別的醫保政策和管控措施。
3、分步進行的原則。目前，河北省已經基本上實現了市級統籌，但是要徹底解決異地就醫的問題，目標應該是全國統籌。根據河北省目前的經濟發展水平和未來經濟的走勢，我們可以分三步走以實現醫療保險制度全國統籌的目標。第一步（2012～2015年）實現市級統籌：統一河北省各市的基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，打破市、縣級統籌區域管理的界限。河北省社會保障三級網絡要全部聯通，建成鏈接省、市、縣三級醫保經辦機構的全省醫療保險骨干網，并能通過該網絡使河北省醫保中心直接和全省異地就醫定點醫院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實現省級統籌：在基本實現市級統籌的基礎上，省級醫保經辦機構建立全省醫保信息網絡平臺，負責上傳下達任務，向下負責全省醫保信息的傳遞，向上負責與國家和其他省市醫保信息的傳遞交流。要統一全省基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，主要打破省級統籌區域管理的界限，實施以異地定點聯網結算為主的其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算辦法。相關政府部門應該發文明確異地就醫管理經費的列支渠道，由統籌地區財政預算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫管理工作評估標準，對不同統籌地區異地就醫管理服務工作進行監督、指導和評估；第三步（2018～2020年）實現全國統籌：這個時期應統一全國基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，以 “金保工程”為載體，實現異地就醫全國聯網結算。
4、醫療保險統籌和個人賬戶區別對待的原則。我國的醫療保險制度是一種統籌結合的模式，統籌賬戶和個人賬戶在性質、資金來源及使用上有很大的區別，因此應該區別對待。醫療保險的統籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫行為不管是從就醫的動機還是所耗費的資金來講，都是和統籌賬戶緊密聯結在一起的，因此，異地就醫問題迫切需要解決的是統籌賬戶問題。不管是省內還是跨省的異地就醫問題，都可以通過提高統籌層次來實現。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權。但是目前受統籌層次所限，個人賬戶不能在統籌市區之外通用，這更多的是個技術問題。現在各地加快信息化的“金保”工程的建設，大力度宣傳和發放社?！耙豢ㄍā?，“十二五”期末預計全國發卡8億張。有了社保一卡通，在醫療保險制度的統籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實現了一定范圍內的信息和資源的共享，就可以便捷地進行異地就醫過程中屬于個人賬戶范疇內的結算。
四、河北省醫療保險異地結算政策建議
（一）建立和完善醫療服務體系，改善就地醫療環境。異地就醫除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫療水平的差異，這種差異既體現在大、中、小城市之間，更體現在城市和農村之間。我國醫療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫療資源嚴重不足、缺醫少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機制的激勵下，大量衛生資源流入城市和高端衛生服務領域，廣大農村地區衛生人力資源的匱乏，表現為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農村人口只擁有30%的衛生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛生資源，城市衛生資源80%又集中在大醫院。
針對這種情況，首先應該加強對醫療資源合理配置的研究，找出醫療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現階段社會經濟發展水平的醫療資源配置模式。同時，要強化政府責任、增加公共財政投入增加醫療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛生資源失衡狀況。最后，要重視專業醫療服務人員的境況和投資，建立與服務均等化相適應的靈活的醫療人力資源政策體系。
（二）全面提高醫保統籌層次。統籌層次低是我國醫療保險異地結算問題產生的根本制度性原因。西方發達市場經濟國家社會保障體系的統籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統籌地區不同所帶來的異地就醫問題。但我國對醫療保險政策只有原則性規定，醫療保險的統籌層次低，所以統籌層次特別多。各統籌層次的繳費基數、繳費年限、醫保目錄和醫保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫現象越來越普遍，各統籌地區政策間的差異對異地就醫管理帶來了很多問題，統籌層利益關系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫保統籌水平，在國家層面建立相對統一的醫保政策，協調異地就醫機制。國家需要建立全國層面的協調機構，在各統籌地區相對平衡的基礎上，設定保障標準，規范報銷辦法，實現異地就醫報銷的統一標準，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。
（三）破除地方保護主義，建立全國異地就醫協調機構。地方政府實行地方保護主義，為了讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫設置了無數的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構和定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準，各地的醫保報銷目錄、報銷辦法等不盡統一。因此，經辦機構對異地就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫的醫保監管工作和服務工作缺位。
建立具有中國特色的異地就醫人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫協調機構和專家組，協調中央部門之間、各省之間和各統籌區之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現有統籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫管理難題的一個重要途徑，需各地醫保機構之間要加強聯系和協作。參保人員在異地就醫治療時，各地醫保經辦機構可以委托異地的醫保經辦機構代為監督管理，甚至可以直接按異地醫保政策進行結算。這樣不但大大加強了監管力度，節約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負擔。一旦發生跨區域的違規案例，也可以通過該機構進行解決。
（四）充分發揮政府部門的管理和監管職責。異地就醫的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經辦機構很多，由于醫療保險的統籌層次比較低，各地又實行了不同的異地就醫結算辦法，所以管理存在很多不一致、不規范的地方。各級政府部門應該加強管理，全國應建立起標準化的異地就醫管理規范，主要是統一的異地就醫管理規范和業務操作流程。比如，設計標準化的異地就醫申請表?，F在各地用于異地就醫申請的表格在格式、相關項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫的管理。所以在包括管理規范和業務操作方面，相關部門應該出臺或制定統一的政策或規范性文件。在醫療服務市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關部門應該加強監管，加大異地就醫的核算和處罰力度。
主要參考文獻：
[1]呂學靜.我國異地就醫的“三個五”五大難五成因五措施.人民網，2011.11.8.
醫保統籌管理范文6
一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫?；稹板X多到花不出去”，醫?；鸬墓芾碚媾R效率難題。
據報道，在近日舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會上，有與會者指出，到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮基本醫療保險基金結余率都在20%以上，其中2001年的結余率最高達到35%。
按照發達國家的經驗，若要保證效率性和公平性，醫保結余率一般要控制在10%以下。我國的比例是這個限度的二倍甚至三倍多，無怪會被與會專家和從業者稱為“畸高”。
養老金缺口巨大，醫保結余卻出現畸高，雙向擠壓著老百姓的生存質量和幸福指數，這就是大數據勾勒出的社會生態。在看病難、看病貴已經成為我國當下最棘手的社會問題時，7600多億元醫保結余卻處于冬眠的狀態，這從一個側面反映了醫保統籌、覆蓋和流轉設計上的眾多硬傷。
畸高的醫保結余從何而來？首要原因恐怕當屬報銷的比例不高、覆蓋的項目和藥品還相當有限。常見的就醫經驗是，一張數額不小的醫療收費單上，“全自費”和能報銷的常?！熬G肥紅瘦”。特效藥、新藥品和一些醫療檢查由個人承擔，報銷的部分大多是日常用藥、醫療材料收費。近幾年，隨著提升報銷比例呼聲的日漸高漲，包括北京、上海在內的很多地區都在不斷增加報銷藥品種類，原因就是意識到了板藍根式的藥品并不能救人于水火。
其二，醫療保險統籌層次不高也是產生畸高結余的重要原因。目前的數字是，大概超過八成的城鎮居民醫保、城鎮職工醫保實現了地市層面的統籌，“新農合”一般還處于縣級的統籌層次。這種各地條塊分割的低統籌現狀，使異地結算變得阻礙重重。更耐人尋味的是，醫保的統籌層次和醫療資源的集中方向之間呈現出了一種相逆的姿態，即前者在基層統籌、后者則明顯在向特大城市集中。
再者，醫保的流轉障礙，也造成了醫療保險實際覆蓋率不足的問題。雖然中央部委早就出臺過《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，“十二五”規劃中也強調了做好社保的轉移接續工作，但微觀層面的操作還是掣肘眾多。兩年前國家人口計生委曾有一項統計顯示，我國52%的就業流動人口未參加任何社會保險，從這個角度推測，醫?；ú怀鋈サ腻X，其實集合了這個體量龐大的人群應有未有的福利。
由于統籌層次基本處于市縣級別，流出地和流人地之間博弈明顯。這不但減少了轉移接續的現實可能性，也明白地展示出了醫?；鹕细街睦嬖V求。單個人的轉入轉出帶來的利益損益都能引起地方博弈，更何況是7000多億元的“大蛋糕”？若不通過提高報銷比例、統籌層次盡快將其消化掉，“挪用”和“尋租”的問題勢必會隨之而來。
財經評論員余豐慧認為，出路在于轉變理念，管理創新，提高基金效率，提高參保人員保障水平，深化體制機制改革。十八屆三中全會《決定》提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度”，他認為應包括兩個層次：一是盡快實現城鎮居民、職工與農民醫保上的同等待遇，實現醫保全民公平；二是盡快整合全國醫保基金資源，實現職工、城鎮居民、農民醫保全國聯網，建立全國醫保基金“大池子”模式，使得醫?；饏R集到全國一個大賬戶里，在全國統籌流動調度撥付。這將大大提高全國性醫?；鸬慕y籌能力、調度能力、保障能力，而且減少層層管理出現的挪用等違規違法行為。同時，有利于參保人員在全國任何一個地方就醫報銷，有利于人口和勞動力的流動。
余豐慧表示，較大幅度提高參保人員的報銷比例，減輕參保人員經濟負擔，目前薄弱環節在于農村醫保和城鎮居民醫保上，無論是門診、住院還是大病報銷比例最高都沒有超過65%的。這部分人員有提高報銷比例的較大空間。
政府應該擔負起醫保的主要責任。日前，中國整個社會保障支山占財政預算總支出的比例僅為百分之十幾，與一些發達國家尚有很大差距。
