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醫保刷卡的管理制度范文1
關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告
為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫?；穑瑥闹惺杖∈掷m費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。
（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。
（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。
（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。
四、加強住院管理
加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。
五、嚴格執行收費標準
嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。
六、系統的維護及管理
醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。
醫保刷卡的管理制度范文2
2014年度城鎮職工基金合計收入7485萬元，其中統籌4578萬元(統帳結合3663萬元，單建統籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與2013年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專人專職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。2013年繳費人數為25500人，2014年的繳費人數為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。2013年人均繳費基數30100元，2014年人均繳費基數32063.57元，增長6.52%，與經濟增長速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。2013年的平均繳費比例8.69%，2014年的平均繳費比例8.94%，增長2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長主要原因：一是受經濟下滑和企業改造升級的影響，2013年全縣破產改制企業退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產企業退休職工的社保繳費問題；二是根據皖人社發[2014]11號《關于延續執行皖政[2013]5號文件有關政策的通知》精神，繼續允許困難企業降低社會保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業繳費基數降為人均1900元，3家企業降為人均1250元，2家企業降為人均860元。
二、基金支出情況統計分析
2014年度基金合計支出5610萬元，其中統籌支出2962萬元(統帳結合2222萬元，單建統籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與2013年支出相比，都有所增長，
1、基金支出增長的主要原因如下
一是隨著人們生活水平和質量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，2014年1122萬，占統籌支出的37.88%，比2013年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長，2013年支出338萬，2014年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開藥、變相開藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡套現等現象屢禁不止，導致個人賬戶支出增幅最大。
2、解決的措施和方法
一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹立正確合理科學的就醫觀，既要治好病，又要科學合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關鍵要通過體育鍛煉來增強體質、良好的生活習慣來保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的建設，要讓素質好、業務精的醫生留下來、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業務水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價值，管辦分開的醫保運行機制探索取得突破，科學有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協調解決督查中發現的問題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫?；鹨幏逗侠碛行У氖褂?。五是嚴格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫保中心為業務主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻?？刹扇〗档蛡€人帳戶比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。
三、基金結余情況統計分析
醫保刷卡的管理制度范文3
關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風險。
一、基本醫療保險異地就醫制度概述
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參保患者易出現夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫保基金支付風險的作用。
2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。
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關鍵詞:醫療保險;信息化管理;醫保信息管理系統
中圖分類號:TN948.61文獻標識碼:A文章編號:1007-9599 (2010) 04-0000-01
Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management
Cai Jingtao
(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)
Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.
Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System
近年來,隨著我國醫療保險體系及其相應制度、法規的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫療保險信息化在醫療衛生行業的應用日趨深入。醫保管理信息化是社會保障信息化的重要內容,是加強醫?；鹩行ПO管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進醫保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項深入民心的便民工程。搞好醫保信息管理,能有效地降低醫保成本,防止漏洞,提高醫療保險服務管理水平,使醫保管理工作走上規范化、信息化,更好地為參保職工提供優質服務,促進醫療保險制度和諧、健康發展。
一、我縣醫療保險信息管理現狀
從幾年前醫療保險制度改革到今天醫療保險的全覆蓋,幾乎所有的醫療保險決策管理部門及經辦機構都高度重視信息管理,配備專業人員,建立專門組織,配置計算機硬件,開發實用的軟件,形成了參保登記、費用征繳、待遇審核、費用記錄處理、費用結算和服務監督等一套較為完善的醫療保險信息管理系統。我縣于2005年8月份實現了與市醫療保險計算機信息管理系統聯接,成立了醫保局信息中心和醫院計算機管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點醫療機構,12家定點零售藥店實現了醫保信息管理系統全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計算機接送到中心數據庫存儲、處理,其間將相關信息傳回終端,并將處理的結果告知醫保經辦機構、定點服務機構和參保患者。2006年5月份我縣依托全市聯網的醫保計算機管理信息系統,實行全市“醫保一卡通”,參保人員可持醫保證、醫保IC卡自由地在全市范圍內任何聯網縣(市)的定點醫療機構和定點零售藥店使用個人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫保證、醫保卡暢通消費的需要?！搬t保一卡通”的實行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優質的服務,能合理地引入競爭機制,使定點服務機構的服務管理水平得到提高。我縣醫療保險基礎性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費管理等各項管理,都是由醫療保險信息管理系統來完成,使我縣醫療保險工作邁向信息化管理進程。
二、加強醫療保險信息管理的對策
醫療保險信息系統,是基本醫療保險業務管理的樞紐,對于實現醫保業務處理信息化,加強基金收、支動態監控和分析預測,對政策執行情況進行評估,合理控制基本醫療費用增長,減少醫療資源浪費,加快決策科學化進程,支持醫療保險基金長期安全運行等有著極其重大的意義。
(一)領導重視,加大投入力度
醫療保險管理信息系統的建設是一項投資大、技術復雜的系統工程。在系統建設和實施過程中不僅涉及到醫療保險機構內部的各個部門、人員的職責和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進行系統規劃和整體運作中,主管領導要親自主持,統一協調和指揮,制定整套行之有效的各項管理制度,確保醫保系統規范、有效、安全運行。要加大對醫保系統軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫療機構籌集資金等多方籌措辦法,保證各項資金的及時到位,確保醫保信息管理系統運行維護穩定暢通。
(二)提高醫保信息工作人員的整體素質
醫保信息化建設離不開專業的技術人員,工程技術和維護技術隊伍是醫保計算機網絡建設成敗的關鍵。信息管理工作人員強調的是多功能、多面手的整體素質,突出政策意識,科學知識,組織才能,迅速反應能力和科學管理能力,尤其要注重既懂計算機技術又懂醫療保險業務的復合型人才的培養。這就要求信息人員不但要有強烈的探索性和創造性精神,還必須具備工作認真踏實,埋頭苦干的獻身精神和工作責任感。要熟練地掌握計算機技術等現代信息技術,充分調動信息人員的積極性和創造性,只有提高了信息人員的整體素質,才能把醫保信息管理做好。
(三)建立一套完善的應急機制
醫保信息系統保障就醫的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現故障,沒有一套快速反應的應急機制,不能及時地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應的應急機構,區分軟、硬件和安全系統等各個細小環節,確立專人負責,協調人、財、物等方面需求,制定一套快速反應的應急預案,做到遇事不慌,分工負責,計劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。
(四)做好醫保信息系統的安全防范措施
安全防范,是醫保信息系統安全、有效運行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統。二是確定不同管理人員的使用權限,各部門操作人員的職能不同,分配的權限也不同,如醫保經辦機構有檔案管理、繳費管理等權限,定點機構只能按定點服務協議分配管理權限。三是完善醫保登入識別系統?，F行的醫保系統登入,只是輸入用戶名(工號)、密碼即可,缺乏有效的識別和登入人員的身份驗證,存在操作人員在各個網點都能進行醫保登入操作,造成系統的安全隱患?？刹扇⒉僮魅藛T的身份驗證信息(如姓名、工號、身份證號、指紋等)寫入一張IC卡上,當操作人員登入系統時,通過IC卡刷卡識別,驗證人員身份,方可登入系統。四是采取當前用戶普遍公認的Oracle數據庫,確保數據庫具有安全級別高、查詢速度快、并發性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機雙機系統,確保數據的安全穩定;五是采用DDN等專線連接方式建立網絡,保障網絡的安全運行。
當前,我們正處在一個信息技術飛速發展的時期,現代化、科學化的醫保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強醫保信息管理,是體現醫療保險管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進一步規范醫保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。
參考文獻:
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關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。
在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。
4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。
醫保刷卡的管理制度范文6
2019年是我院信息化建設走向成熟的一年，工作主要是推進以醫院信息管理系統為核心，提高我院信息化建設管理水平，更好地為醫院信息化建設服務，現針對全年醫院信息化建設工作的情況，做如下總結：
一、工作情況：
1、信息科保證24小時有人值班。信息科人員能及時響應各科室的電腦軟件、硬件、網絡、打印機的維護。盡可能的降低設備使用故障率，在其出現故障的時候，信息科人員做到了能在當地解決就當地解決,不能當地解決的也在最短的時間內給予解決。并克服了設備老化，電腦、打印機已過保修期，備用機器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫院節約了大量資金。信息科常常下到各個工作站檢查隱患，及時發現及時維修，從未因為機器的故障而影響到各個工作站的正常工作。 全年共計維護各種硬件故障及系統問題1300多次。
2、網絡安全管理方面。目前，醫護人員中有相當一部分的安全意識還相對淡薄，因而在實際工作中給醫院的信息系統造成了極大的安全隱患和威脅。對此，對使用者進行嚴格管理必不可少。如禁止使用U盤及其它移動存儲，從根源上杜絕病毒的來源;禁止在網絡上共享文件，尤其是完全共享;不定期對科室計算機使用進行檢查，及時發現新情況新問題;利用到科室維修和其它授課的機會，向醫護人員講解網絡安全知識，深入開展網絡安全教育。
2、根據上級部門及科室要求繼續完善及升級信息系統各項功能，認真聽取科室意見、須求，與科室積極溝通，進一步完善系統功能。收費室中加入醫保結算中自動獲取診斷、醫保病人在HIS系統中身份識別、病人欠費達到50%鎖定，4月底上線院內一卡通、叫號系統，有效解決了排隊現象差以及有些患者就診不及時的問題，提高了患者的就醫滿意度，同時有力維護了醫院門診的就醫環境和就醫秩序。使患者能及時通過his系統就診及結算，極大的方便了患者及時兌現醫療補償費用，暢通了就診渠道。對抗菌藥物和體檢系統進行了進了重新調試工作，現已可正常使用。
3、對遠程會診系統進行升級，加強了系統功能的優化，對病人相關信息上傳作出限制，只傳送相關須求信息，不傳輸所有病人相關信息，加強病人信息保護。
4、全科工作重點放在數字化醫院評審,根據評審要求及醫院各科室須求完善信息系統和其它軟硬件的系統改造工作.完滿完成了2018年數字化醫院評審工作 。
5、完成了跨省醫保住院、省內醫保住院、門診刷卡及門診特殊疾病報銷接口、醫保智能監管事前提醒系統、阿壩州居民健康便民服務接口、健康四川接口改造工作。
6、兒科成立后積極配合院部完成電腦及打印機安裝、網絡調試等，使兒科能正常使用信息系統。
7、配合設備科完成了安全設備及安全等級保護測評招標采購工作，現安全設備以安裝，正做進一步調試工作。我院官網正進一步完善中。
8、完成了和眉山市人民醫院遠程系統的對接工作，并完成了一例遠程會診。
二、加強科室管理，提高工作效率
科室管理是醫院管理的實質內容和重要組成部分。這一年的科室管理，我有著深刻的體會。
一是提高自身素質。我明白要做官、先做人，要管好人須首先管好自己，學會管人和用人。于是一年來，我不斷進行思想和業務學習，提高自身的思想素質，提高組織管理能力，爭取以德服人，以能力服人。在實際工作工程中，我們也遇到了諸多難題和挑戰，對我來說，也是一個提升自身能力的機會，我都不曾放棄，在領導和同事的支持幫助下，闖了一關又一關，感覺自己的“戰斗”意識更強烈了，工作能力更上了一個臺階。
二是加強對科員的指導。在科室里嚴格崗位責任制，提高各人的自覺性和解決問題的能力，工作上有布署更有檢查，出現問題及時給予糾正和指導，讓科室每個成員在磨煉中成長。
三是疏通溝通的渠道。在科室建立定期信息交流、反饋及思想溝通制度，我與科員之間，科員與科員之間緊密聯系，相互尊重、支持、理解，使信息正常流通，排出非正常信息的干擾。
四是給予科員一定的自主權，責權利結合，以利于調動積極性，更好地發揮科室管理的效果和作用。
五是健全管理制度。在工作上強化制度的約束意識，維護制度的嚴肅性。面對制度，人人平等，讓人人事事都置于制度管理之中，各人均嚴格按制度管理。
三、存在的問題：
1、內部網絡安全及職工信息安全意識還需進一步提高。
2、數據庫數據備份無實時異地備份，如本地出現問題會造成數據丟失。
3、醫院信息安全還應進一部完善。
4、現機房未安裝穩壓器，特別是在停電后使用發電機發電，電壓不穩過高過低會造成機房服務器、存貯、交換機、防火墻等設備損壞。
5、外出學習機會太少，應多學習其他醫院的先進信息管理經驗。
四、下一步工作重點：
1、為了醫院信息系統安全，將安裝終端設備管理軟件，在工作站電腦上安裝，禁止使用移動介質、定期對系統打補丁、升級殺毒軟件。
2、請第三方評審機構對我院信息化進行等級安全保護測評，進一步降低安全隱患。
3、為減少病人繳費等待時間、方便病人對檢查結果查詢，上線微信平臺。
