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醫保費用管理制度范文1
醫院特殊的經營性質使其在社會經濟體制發生轉變時出現財務管理的滯后現象，當社會上大多數盈利性質的企業都根據自身的市場定位以及市場競爭做出內部管理調整的時候，醫院還沒有就其所處的醫療市場做出快速反應。由于醫院內部的結構具有一定的復雜性，如果在管理過程中缺少相應的財務管理制度，那么必將引起醫院財務管理中多種問題的發生，所以，醫院有必要從多方面加強對財務管理工作的改善。醫院對醫療環境的改善及對財務管理工作的加強不僅能夠確保醫院的健康發展，而且能夠提高醫院為人民服務的質量水平。
1加強醫院財務管理的必要性
在市場經濟條件下，優勝劣汰的機制成為主流。要想在激烈的市場競爭中獲得生產和發展，就必須根據市場環境的要求不斷地進行完善?，F階段，在整個醫療市場發展中，醫院面對的競爭壓力在不斷的增大，所以醫院必須對自身的競爭意識及服務質量進行不斷的提升，才能夠更好的促進醫院的發展。財務管理是醫院正常運行過程中的重要環節，它的管理水平直接影響醫院的市場競爭力。醫院是一個內部資源有限的整體，為了更好的對內部資源做好規劃，醫院就必須加強對醫院財務的管理工作。但是，在目前的醫院財務管理當中仍然存在很多問題，因此，探討醫院財務管理問題很有必要。
2醫院財務管理中存在的問題
2.1對財務預算管理重視程度不太夠
醫院作為醫療服務行業，資金預算管理是醫院平穩發展的重要基石，醫院預算管理是根據醫院的職工、工作任務以及發展計劃進行估計和分析的，是對醫院各項財務活動進行統籌安排和計劃實施的重要基礎?，F階段，部分醫院還沒有充分認識到預算管理工作對于醫院發展的重要性，也沒有認識到醫院財務管理工作的重要功能，只是簡單的將預算管理作為財務部門的一項工作，在預算過程中并沒有與其他部門進行一定的溝通交流，從而忽略預算過程，錯誤的財務預算思維造成醫院的預算處理缺乏科學性、可靠性和有效的控制監督。
2.2醫保部門與財務部門的溝通合作不太好
隨著現代社會的發展，醫保已經成為了人們看病治病中的重要保障，同時，醫保的審批結算工作需要多個部門共同配合完成，所以，加強財務部門與醫保部門之間的溝通工作具有重要的意義。醫保部門職責是向醫保申辦機構申請醫保資金及催要相應的醫保欠款，財務管理部門的主要職責就是對財務應用情況進行記錄。然而，部分醫院在開展醫保財務管理過程中，部門間的交流機制不完善，直接影響醫保部門與財務部門之間的交流工作，降低了對醫保補發數量、醫保應用情況等信息的核對效率，進而對醫保財務管理的真實性與準確性造成一定的影響。
2.3醫院的財務管理制度不太完善
在過去的經濟發展條件下，醫院在社會當中的公益性角色比重更多一些，因此，多數醫院是在政策扶持下運行和發展起來的。而醫院的財務管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過去的經濟體制模式下，對于現今市場經濟發展所形成的競爭模式沒有進行及時的反應，在制度的擬定和內部管理上存在滯后。部分醫院在開展財務管理工作過程中，沒有充分認識到財務管理制度對于財務管理工作的重要作用，這也直接影響了醫院財務管理制度的改革及完善工作。目前，醫療市場的競爭越來越大，醫院的發展壓力也逐漸增強，如果醫院仍以原有的財務管理制度對財務管理工作進行指導，那么醫院的發展必然不適應時展的要求。當醫院面對市場競爭所帶來的風險時，舊財務管理制度會造成無章可循的態勢，這對于醫院在市場競爭大潮中把握方向、保持發展是極為不利的。
3醫院財務管理改進措施
3.1加強對財務預算管理的重視程度
財務預算問題是影響醫院財務管理的重要障礙，因此加強醫院財務管理水平要積極從財務預算出發，進行合理的制度改革。醫院在進行財務預算管理過程中，要充分考慮到整個醫院的發展情況，同時，加強財務部門、業務部門、領導等多方面的結合，從而更好的提高醫院全體人員對于財務預算工作重要性的認識程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫院財務管理工作的正常運行。醫院在對預算編制進行改革過程中，應積極采用零基礎預算的財務管理模式，加強醫院財務預算管理工作，完善相關的預算、評估制度。零基礎的預算制度能夠完全按照市場條件對全部收支項目進行合理的分析和評價，減少主觀的個人意識，有助于建立一個更加公平、合理的財務評估體系。
3.2加強醫保部門與財務部門的溝通合作
為了更好的加強醫院醫保財務管理工作的進行，醫院應該加強醫保管理部門與財務部門之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫院財務管理的整體水平。醫院的醫保管理部門應充分結合醫院自身的實際狀況，以月為單位向相應的結構進行資金的申請，同時加強與財務管理部門的交流，確保財務管理信息的時效性。此外，??建完善的明細賬目，及時找出結算過程中出現的差額因素，并且對其進行分析，提出相應的處理措施，保證醫院醫保財務信息的準確性和真實性。另外，醫院財務管理部門加強與醫保管理部門之間的合作，醫院應該對醫保管理部門及財務管理部門工作人員進行專業技能及專業知識的定期培訓等，從而更好的提升他們的醫保服務意識，降低記帳差錯現象的出現幾率。
3.3加強對財務管理制度的完善
財務管理制度是醫院進行財務管理工作的重要保障。為了更好的開展財務管理工作，醫院應該加強對會計機構及各項財務會計管理制度的改革及完善。傳統的財務管理制度已經不能適應醫院現代化的發展，所以醫院必須結合自身的實際情況對現有的財務管理制度進行一定的健全，加強對財務管理的標準及制度的完善，從而更好的確保醫院財務管理工作的進行。比如，醫院需要全面落實上級部門的文件精神，做好醫保費用支付制度的改革工作，同時結合每年醫院醫保費用的控制標準，來進行合理的配置，保證參保人員可以符合醫療要求，實現醫療衛生資源的高效應用，對醫療費用的增長情況進行合理控制。
醫保費用管理制度范文2
一、基本情況及主要做法
1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。
2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。
二、存在的主要問題
1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。
三、幾點建議
1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。
2、加大擴面征繳力度，維護醫?；鹌椒€運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫?；饘?，確保當期統籌資金支付。
3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫?；鸨O督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。
醫保費用管理制度范文3
[關鍵詞]新農合；城鎮居民醫保；醫改；建議
[中圖分類號]R197.1；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0088-02
新型農村合作醫療和城鎮居民醫保，這兩項政策誠然是針對了這兩個群體的客觀特性和切身需求而制定的，但是仍具有著不可避免的漏洞，也存在一些不能完全落實的理想化部分。如，新型農村合作醫療制度的大致方針已定，目標和任務也已經明確，如何堅定不移地實施下去，不再出現反復，關鍵是建立有效的管理體制。而城鎮居民醫保也是同樣，其目標和方向已經由近年來的成就證明是正確的，而目前需要的是一個嚴格的，有效的管理體制來確保其實施，并且在不斷地發展和推廣中發現新的問題和漏洞，及時補其不足，用其所長，在不懈的努力之下，真正實現新型農村合作醫療與城鎮居民醫?！叭≈诿?，用之于民”的惠民大計。
1 存在問題
1.1 保費管理問題是新農合要解決的突出問題
新農合是醫療保險中的一種，與醫療費用密切相關，可以說，費用問題是新農合要解決的重要難題。目前保費由誰管理不夠明確，有的地方保費由勞動部門管理，有的地方由政府統一管理，而有的地方又由醫療機構管理，造成眾多不同模式，管理非?；靵y，這些情況對于保費的管理、監督，提高利用效率是非常不利的。
要解決這個問題，首先應該完善保費的管理制度，制定一個嚴密的管理方式，使管理者能夠自覺地將保費合理地高效率地運用在廣大農民身上，使他們的切身利益得到維護。
1.2 新農合醫療補償模式有待完善
在有些農村地區，基金收取，醫療補償的模式往往也非常單一。事實上，在廣大農村地區，農民的情況各不相同，有很大的層次性，如果模式過于簡單化，則難以適用于所有的農民。例如，無論什么疾病都應用同一個補償比例就不夠合理，應當將大病小病分開，或者按照疾病的醫療費用分等級進行設定比例，從而更能充分地利用保費。
此外，富裕起來的農民健康價值觀念發生深刻的變化，醫療需求明顯增長，對新的醫療技術，新的醫療材料，新的藥品需求明顯增加，對醫療機構醫療服務提出了更高的要求，希望得到優質、高效、安全、舒適的醫療服務，不在乎多花一些錢。具體體現在近幾年，高額醫療費用病人明顯增多[3]。這些也是造成了新農合政策實施前后，醫療費用增長較快的原因。
1.3 醫療服務機構認識不足導致新農合醫療基金流失
任何政策的實施，其執行者都是最關鍵的角色，對于新農合而言，主要的執行者是一些鄉鎮的基層醫療單位。在推行新農合政策之前，很多基層醫療機構的藥物種類和數量都十分缺乏，而醫療設備的配備也是處于十分低的水平，一些鄉村的衛生院甚至連最基本的醫療設備都不能滿足其需要。長期供給不足，而政府又無暇顧及這些龐大數量的基層醫療機構，在新農合政策實施之時，對他們來說可謂是一次利好機會。
在國家惠民政策到來之時，遺憾的是許多基層機構不能準確為自己的角色定位，反而希望在新農合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時機提高醫療費用，為患者做一些不必要的檢查，“醫療過度”現象開始在基層醫療機構里逐漸產生。
2 解決途徑
2.1 提高農民和城鎮居民參保的意愿
農民參與新農合和城鎮居民參與城鎮居民醫保的意愿提高了，不僅能夠大大增加醫保的基金，有更多的資金可以用來幫助陷入疾病困境的百姓，也能夠讓更多的人知道參保的好處，在發生疾病的時候，可以獲得資助。但是，二者參保的顧慮不同，自然不能用相同的方法來提高參保率。首先，城鎮居民醫保可以設置個人賬戶，也就是將保金的一部分延續到下一年繼續參保，類似職工醫療保險的方式，這樣可以減少參保居民的損失，也打消了他們的顧慮。同時有效管理保金，令居民安心參保，是一個可行的方案。
其次，應當加大力度縮小基層醫院和大醫院的醫療水平和醫療條件的差異。對于農民來說，進入大醫院看病無疑是更加加重了他們的經濟負擔，和在基層醫院看病相比較而言，要多花費很多的醫療費，這樣就降低了醫療保險的賠付比例，使得他們難以負擔。但是，目前許多鄉鎮小醫院所扮演的僅僅是大藥房的角色，不去大醫院看病，基層醫院的水平和條件根本滿足不了他們的需求。因此，提高基層醫院的醫療水平和醫療條件，是提高保金利用效率和農民參保意愿的一條捷徑。
2.2 控制醫療費用不合理增長，合理分配衛生資源并改善新農合的管理機制
許多基層機構不能準確為自己的角色定位，反而希望在新農合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時機提高醫療費用，為患者做一些不必要的檢查，“醫療過度”現象開始在基層醫療機構里逐漸產生。對此，我們認為：新農合基金是新農合政策實施的根本，因此，基金的合理分配可以保證資源的充分利用、提高效率，達到事半功倍的效果。目前已經設置的住院基金保證了患者的住院治療得到救助，但同時也應當設置門診報銷方案，只有大病有大病的報銷政策，小病有小病的報銷政策，這樣才能消除基層醫療機構逐漸產生的“過度醫療”現象，避免人們“大病能報銷，小病要大治”的心理，從根本上消除基層醫院欲將新農合基金為己用的捷徑。
許多農民有小病時怕麻煩、怕花錢，不去醫院治療，等疾病嚴重的時候不得不到大醫院醫治，這就使新農合的定點醫療成為一紙空談，按照過去的管理制度，定點醫療的主動性不高。因此，新農合的管理體制應當能夠激勵定點醫療單位的主動性，要提高定點醫療單位的積極性，可以建立對定點醫院的考察體系，對于表現優秀的醫院和醫生，實行獎勵政策，提高新農合參保者對定點醫院的信心，同時也提高參保者的防病治病觀念，樹立“小病及時治，小病也能報”的觀點，真正實現以防病為主，治病為輔的最高目標。
2.3 制定相關政策保障農民工醫保權利
目前農民工仍處于城鎮居民醫保和新農合之間的邊緣區域，沒有得到有效的、有針對性的醫療保障。雖然農民工生活在城市，但是戶口仍在農村，參加的是以家庭為單位的新農村合作醫療，因此異地醫療費用無法通過合作醫療解決。農民工沒有城鎮戶口并不符合城鎮居民醫保的要求，而農民工對于參與醫療保險的意識不足，即使已經有相關農民工的醫保政策存在，目前仍有大量的農民工無法獲得其應有的醫療保障權利。
要解決農民工醫保中尷尬的境地，主要還是得靠政府來承擔起應當的責任。農民工是城市里的弱勢群體，他們住宿、醫療條件較城市居民的平均水平為低，他們的參保意識也尚為不足。一項制度出臺后，要想迅速獲得市場，受到歡迎，除了它本身具有優越性外，還得依賴于宣傳，政府應運用手中的媒介資源，向農民工宣傳新農合“進城”的好處，宣傳農民工的權利。
針對一些農民工確實貧困的現實問題，政府可以投入部分資金，為他們繳納醫保費用，對于城市的大量流動人口，應當制定專門的政策，例如可以異地續保，這樣不僅大大增加了醫保的覆蓋廣度，也提高了全民健康水平。但是根據我國國情，各地經濟發展不平衡、不對稱，因此各地政府在實行這些新舉措時，必須從實際出發，充分考慮各方面的條件和承受能力，量力而行。如珠海市、陜西省西安市等試點城市已有先例允許部分農民工參加城居醫保。
根據農民和城鎮居民的參保意愿、基金管理存在問題和農民工醫保等方面的問題，最關鍵的是“看病貴”問題沒得到有效緩解。希望在不久的將來，能夠在全社會的努力之下，使全民醫保這一惠民政策得到越來越有力的實施，也使百姓的健康素質能得到整體的提高。
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醫保費用管理制度范文4
一、事業單位醫療保險管理中存在的問題
(一）醫療保險制度不完善
由于我國的事業單位起步比較晚，并沒有較為成熟的醫療保險管理體系，導致醫療保險制度不完善，在一定程度上阻礙了我國醫療保險的發展。具體表現在醫保中心的各個部門責任分布不明確，沒有徹底貫徹落實醫療保險的責任，使得患病員工找不到具體的部門來報銷醫療費用，還有就是醫療資金的分配沒有相關標準，造成了醫療保險資金不能及時到位的現象。這幾方面的問題使得醫療服務的質量下降，醫療保險管理的水平也有所降低。
(二）醫療費用控制不到位
在事業單位的醫療保險管理中，醫保費結算不合理現象常有發生。主要有以下三方面原因：其一是事業單位沒有根據醫療保險的服務類別來對醫療費用進行一定比例的明確劃分，使得費用結算出現差錯；其二是有些事業單位在進行成本預算時，并沒有考慮到醫療保險費用，造成了醫保費不到位的現象；其三是由于員工入院的標準不規范，使得員工有些小病就選擇住院，以此來獲得較高的醫保費。(三）監管力度不夠當前事業單位醫療保險中的最普遍問題就是對醫療機構的監管力度不夠。主要問題有以下幾方面:首先是有些醫院為了自身的利益，會給患者增加一些并不需要的檢查和治療項目，以此來提高醫療保險的費用；然后是醫院的用藥不合理，濫用藥現象普遍存在，而且所用藥品的價格也沒有進行統一規定，使得最后結算的醫療費用存在很多差錯，并不合理，這在無形中浪費了患者的時間和金錢，也給醫療保險基金增加了壓力。
二、事業單位醫療保險管理的完善對策
（一）建立完善的醫療保險制度
現在的事業單位的醫保都納入統一醫保報銷，因此，要嚴格規范地進行事業單位的醫療保險工作，建立一套完善的醫療保險制度。可以從以下幾方面入手，第一要細致地分配好醫療保險管理的責任，具體落實到哪個部門負責哪個部分，使員工能在就醫之后馬上得到相應的醫保費用，比如，冠心病是由心內科負責、骨折是由骨科負責；第二要結合事業單位的發展情況，制定出一套合適的醫?；鸱峙溆媱潱凑詹煌牟》N以及住院費用來劃分，比如，門診檢查頭疼發熱所劃分到的基金要比骨折住院劃分的少。
（二）完善醫療費用的管理
雖然事業單位的醫保都納入統一醫保報銷，但事業單位仍要保證相關醫療費用的科學合理使用。首先領導要做好帶頭作用，堅決杜絕經濟違法行為，重視經費管理，可以建立多種醫保費的結算方式，比如DRGs付費方式，中文名稱叫做診斷相關分組，它可以根據患者的年齡、性別、住院時間、病癥嚴重程度、所做的手術和臨床診斷等因素將患者分為診斷相關組，對于患者的這些因素進行分級測算，給予定額預付款，簡單來說，就是DRGs是事業單位與醫院對于醫療費用的標準達成的協議，患病員工的醫療費用由事業單位支付經DRGs計算的部分，超出的則由醫院負責，該方式比較先進科學。其次，事業單位要安排專門的會計進行醫療費用的預算，以免員工患病事業單位沒有足夠的資金來進行幫助；最后是要規范員工入院的統一標準，事業單位可以與醫院簽訂協議，提供多種醫療服務套餐，員工與醫院共同商討選擇哪種套餐進行治療，來選擇經濟適用的方式，這樣可以在一定程度上節約醫?；?。
（三）加大對醫療結構的監管力度
首先醫院要制定一套細化的標準，明確表示出患者的病癥需要進行哪些項目的檢查和治療，不能隨意增加或刪減。比如，冠心病的治療主要檢查以下幾方面：心電圖負荷、動態心電圖、心肌酶學檢查以及冠狀動脈造影檢查，患者在醫院進行檢查時可以將自己所做的檢查與標準相對比，這樣可以有效地杜絕醫療機構為了利益多增加項目的現象。其次要邀請一些醫藥界的專家，經過專家的分析，來確定藥品的用量及價格，對于哪種病癥該用哪些藥也要進行統一規范，將這些規范公布于眾，使得患者對自己的病癥該用什么藥用多少有初步的了解，很大程度上避免了濫用藥、多收費的情況發生。比如，慢性腸胃炎的病癥由多方面引起，可以服用的藥物有甲硝銼、顛茄片、媽咪愛、金雙歧和黃連素等，患者要根據自己的發病原因來與醫生探討用藥，避免醫院將這些藥物全部推薦給患者，讓患者多吃藥多花錢。綜上所述，醫療保險管理是社會保障的重要組成部分，保障事業單位員工的基本醫療，加強事業單位醫療保險管理，有利于事業單位的發展。希望可以使事業單位的醫療保險管理體系更加完善，豐富事業單位醫療保險管理制度的研究。
參考文獻
[1]史曉霞.淺談醫療保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫學論壇,2015（08）:1101-1102
醫保費用管理制度范文5
【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。
【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度
隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫?！钡哪繕?，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫療保險管理組織
進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責、醫?？浦鲗?、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫?？贫ㄆ谂c不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。
現在院長負責、醫?？浦鲗А⑴R床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。
2醫保質量標準化管理指標
我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監控和考評
為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。
由醫?？茖Ｈ素撠熋吭露ㄆ诎凑蔗t保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫?？频墓ぷ魅藛T通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。
4．2分析結果，制定改進辦法和措施
每月匯總全院、門診、住院各?？撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。
4．3獎優懲劣
醫保費用管理制度范文6
今年七月在上海召開的《全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要”的總體目標。如何實現這一總體目標，本人已進行了多年的探索。今天因是學術會，本人便對我國醫保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領導和專家們批評指正。
一、我國醫保的難點
自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：
（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。
（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：
1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。
2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫?；穑麽t院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫?；鸬膰乐爻?。由于醫?；鸬膰乐爻Вt保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。
3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。
二、醫保難點的原因分析
（一）醫保費用控制難的主要原因有三：
1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。
2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫?；稹２徽摗皟山蓖ǖ滥Ｊ?，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。
（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：
1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；
2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。
三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：
1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。
2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。
3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。
上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。
四、“413”醫保模式的優勢
“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：
（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫?；鸬睦速M和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。
第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。
第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。
這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫?；穑厝粫ㄒ粴?，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進醫療機構改革。
由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。
現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫?；?，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫?；?，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。
“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。
（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。
由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：
第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。
第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。
第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮??；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。
第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。
只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。
