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醫療機構醫保管理制度范文1
1 我國醫保管理工作的現狀及原因
1.1醫保信息記錄不清晰現如今,我國醫療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫療保險的內容也日益豐富起來,一般可分為農村合作醫療,商業醫療等多種醫保險種,患者不同的醫保險種可以重復使用,這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術報銷問題,會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問,使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。
1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底,醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點,造成了醫保管理機構零散不系統,沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫院的醫保管理人員工作不到位,不能和醫生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區,醫保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策,不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制,造成部分地區醫保政策的缺失。
1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位,導致患者出現醫療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫療費用,鉆醫保規定的空子,導致國家醫?；鸬膿p失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準,沒有健全的醫保管理體系,導致亂收費,亂住院等問題。
2 健全醫保管理體系的對策
從上述的情況可以得出,醫院的醫保管理工作還不是很到位,醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。
2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系,監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度,更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下,政策實施不到位等問題,以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。
2.2建立完善機構,提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時,這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時,就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構,就能夠使醫保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理,制定相關制度,制約醫務人員的不合理行為,確保醫保限額可以按照規定進行發送,保證老百姓切實得到福利。
醫療機構醫保管理制度范文2
關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構
基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫保管理組織機構
醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫保基金不合理使用?，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。
二、強化醫保政策管理人員的培訓
醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。
三、環節控制的分析
醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫?；鸢踩约疤嵘t院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參?；颊咦≡浩陂g發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。
四、結束語
在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。
參考文獻
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醫療機構醫保管理制度范文3
堅持科學發展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫療保險與醫院如何做到持續健康發展,如何更好地為參保人員提供醫療保障是構建和諧社會的重要議題。
我們是精神病?？漆t院,是洛陽市首批醫療保險定點醫療機構。在醫療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫院管理,提高醫療服務質量,執行醫保制度,加大醫保考核力度,為參保病人創造了較好的就醫環境,取得了兩個效益的雙豐收。
1 建立和完善醫療保險管理考核機制
按照醫療保險政策規定,把“三個目錄,醫療服務協議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫療機構是醫療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協議要求做好各項管理和服務工作。
(1)把做好醫療保險工作作為加強醫療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫療保險經辦機構做好各項管理工作,主動接受醫療保險經辦機構的調查、檢查、監督和指導,發現問題及時糾正。
(2)按照定點醫療機構服務協議的要求,設置醫療保險科,配置醫療保險專管人員。同時建立起醫療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。
(3)采取各種形式進行醫保政策宣傳,在醫院醒目位置張貼醫保病人就診須知和醫保相關政策,使參保人員明白如何就醫,同時,對醫務人員進行醫保政策和有關管理規定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定,積極支持醫保工作,避免違規行為的發生。
(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫,設立導醫人員和咨詢臺,設置醫保病人投訴箱和醫德醫風舉報電話,對違犯制度人員按規章制度處理。
2 提高醫療服務質量 轉變醫保管理理念
隨著醫療保險覆蓋面的擴大,醫保收入在醫院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經營管理理念,為參保人員提供基本醫療服務。我們的目標是以優質的服務贏得病人的信賴。
(1)嚴格執行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發生。
(2)嚴格執行各項管理制度,依照《服務協議書》制定各項管理制度。如院長業務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。
(3)簡化就診手續,方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續,有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續。對符合出院標準的決不延續住院時間,及時辦理出院手續。
(4)改善服務態度 營造良好就醫條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫德醫風塑造醫院形象,提高病人的滿意度,以優質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫,使醫院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫環境。
(5)嚴格執行《服務協議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發生。我們是精神病?？漆t院,實行定額結算,嚴格按照《服務協議書》的規定執行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。
(6)保持網絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網絡,對參保人員就醫、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監督,發現問題及時糾正。
3 堅持“以病人為中心”是醫保與醫院共謀和諧發展的關鍵性舉措
醫療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現代醫學模式由生物學的醫學模式向生理――心理――社會醫學模式的轉變,適應新形勢下的醫療市場需要。
(1)認真開展“以病人為中心”及醫保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮職工基本醫療保險制度和醫療體制改革的相關政策,加強醫德醫風建設,不斷提高醫療質量。
(2)加強醫院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫生”活動,充分尊重病人就醫的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現,是調整醫患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫療費用知情權,以規范的收費行為增加透明度,遏制醫療收費過程中的不正之風。
(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫護人員滿意度的調查,使醫務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。
(4)注重改善醫患關系。建立良好的醫患關系,必須提高醫護人員自身的心理素質,培養其積極向上,情緒穩定的良好的心境,能經常設身處地的為病人著想。只有醫務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。
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關鍵詞：醫院；醫療保險；管理問題；優化建議
隨著醫療事業的改革及發展，醫療保障技術逐漸成為社會經濟運行及制度革新的基本要求，通過醫療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發展，并實現制度成果的充分體現。通過醫療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩步發展。但是，在醫院醫療保險制度構建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現階段社會運行及發展的過程中，應該在促進醫療保險制度優化運行的基礎上，保證勞動者的身心健康，從而為醫院醫療保險管理制度的構建提供創新性的依據。
一、醫院醫療保險管理問題的現狀分析
（一）醫?；颊邔︶t療需求的過度
在現階段醫院體系運行及發展的過程中，存在著醫?；颊邔︶t療需求過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫保政策制度構建的過程中，存在著醫?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現象，而且，需要在住院治療的過程中，根據選擇的醫療項目進行醫保問題的分析。但是，對于一些醫保患者而言，為了滿足醫保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫療保險的待遇，這一現象的出現也就為醫保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現反復治療的現象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導致醫院的資源出現了嚴重浪費的現象。
（二）醫院醫療服務系統的限制性
醫院醫療體系主要服務于醫療服務機制，但是，在醫院醫療服務系統優化中存在著醫療服務過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：首先，在一些醫院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現象。對于我國的醫療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結余的費用支出，這種現象的出現會嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫院而言，在治療醫?；颊叩倪^程中，需要對醫療費用進行系統性的統籌，但是，在醫保系統基金安排的過程中，存在著定額給付的醫院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫療保險制度機制構建中，更為嚴重的會過度進行醫療填補，有效降低了醫院醫療保險管理系統的資源浪費現象。
二、醫院醫療保險管理制度的優化建議
（一）完善醫保管理制度的管理機制
在醫院醫療保險管理制度構建的過程中，應該做到以下幾點內容：第一，有效完善醫保管理的組織機構，實現醫保管理制度規范的有序性，并根據工作職責以及工作任務的定崗執行，進行醫保管理制度明確分工。醫院中的醫保辦應該認真學習各項醫保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應該認證落實醫保制度機制，通過對社會中各個醫保服務體系的支持，完善醫院醫療保險制度體系，實現醫療保險管理工作的規范性發展。因此，在醫療保險制度完善的過程中，其具體管理系統的構建可以通過圖一所示。第二，科學完善規章制度管理機制，規范醫保制度的服務性。在醫院醫療保險管理制度確定中，應該實現定點醫療與傳統醫療服務的有效結合，保證醫保管理制度的補充及完善。對于醫院而言，在保險制度構建中，也應該研究出高效的醫保服務管理模式，保證質量標準化的系統考核。
（二）實現醫療保險制度的合理宣傳
伴隨著醫療保險制度的構建，醫院體系所面臨的患者大多數是醫?；颊?，所以，在現階段醫療保險制度構建及明確的過程中，應該不斷完善并加強醫務人員的醫保政策培訓，并通過積極的醫保政策宣傳，構建系統的醫保政策宣傳制度。第一，醫院中的醫保經辦人員應該及時掌握新醫保的動態發展體系，及時向醫院主管領導進行醫保工作的匯報，結合醫院自身發展的實際，構建最優化的制度服務體系。第二，有效提高醫務人員對醫保政策的重視程度，構建宣傳制度機制，并在此基礎上保證醫保工作制度構建的順利進行。對于醫院的相關人員而言，應該每年定期舉辦醫保政策宣傳班，及時優化醫保服務流程，改善醫療機構中的問題，實現醫保管理制度的有序有效進行。
三、結束語
總而言之，在現階段醫院醫療保險制度構建的過程中，應該針對醫療保險政策的基本規定進行醫?；顒拥墓芾?，適當的進行管理對策的設計，全面增強醫療保險政策的服務理念，促進健康性醫療管理系統的設計及優化。對于醫院醫療保險管理機制而言，應該在制度管理中構建科學化的管理措施，將醫療保險制度進行細化分析，發現醫院保險經濟的全新增長點，從而為醫院醫療保險制度的確立構建系統化的技術指導。
參考文獻
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醫療機構醫保管理制度范文5
醫?；鹗轻t療保險事業的核心。醫?；鹁拖裼射镐讣毩鲄R聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫?；疬@座水庫的潰堤。加強醫保管理，維護基金安全，關系到醫療保險基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫療保險管理年，自年初開始我們以規范醫療保險行為，強化醫?；鸸芾頌橹攸c，真正為醫療保險基金搭建嚴密科學的“安全網”。
一、強化監督管理，規范醫療保險服務行為。
1、加強定點醫療機構協議管理。
一是我們完善和細化協議內容，明確協議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標?？茖W的測評定額分擔力度，20__年各定點醫療機構按協議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規情況的發生，增強醫務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫療費用的兌現直接掛鉤，定點醫療機構每月在結算醫療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
2、加強對定點醫療機構的監督考核。
我們一是充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。二是建立定點醫療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫院就診，另一方面也促使醫院規范行為，提高服務質量。三是加強現癥病人管理。今年我們成立了醫保稽查大隊，醫?；槿藛T采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫院反饋。發現問題及時解決。四是在醫保中心辦公樓和各定點醫療機構醒目處設立了醫療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫療保險監督舉報電話，就申報繳費、就醫用藥、醫療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫保社會義務監督員50名，發揮社會監督作用。七是建立醫保違規舉報獎勵制度。對舉報違規者，一經查實，醫保中心將給予一定數額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經濟杠桿調控。督促定點醫療機構嚴格執行醫保政策，認真履行定點協議。
3、加強對定點醫療機構的日常管理。
我們加強與定點醫療機構的合作溝通，將發現的傾向問題及時告知定點醫療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫療機構院長例會。交流配合醫療保險認真履行定點協議的經驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫療機構健全內部管理制度，強化管理，規范醫療行為，把對定點醫療機構的監督管理融入到醫院的醫療服務管理中去。以提高醫療質量、合理控制醫療成本、提高醫療技術、改善就醫環境，使醫療機構為參保職工提供高效優質地服務，同時使醫保和醫療機構達到“雙盈”的目的。
4、加強對參保人員的就醫管理。
一是加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫療保險是“基本醫療”不是特需醫療?！盎踞t療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫療保險待遇的有效落實。三是加大對違規行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫?？ㄞD借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫?；?，造成醫?；鹆魇У倪`規行為。經調查核實后，明確違規責任，視情節輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經濟損失18萬元，對5家醫療機構予以了嚴肅處理。
二、完善規章制度，為醫?；饦嬛踩谰€。
醫療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，?？顚Ｓ茫浯问菍Ц兜母黜椈?，按照各個環節和傳遞程序，經有關股室審核無誤，并經領導審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社?；鸸芾淼恼叻ㄒ?。我們在基金管理上嚴格按照《社保基金財務制度》等一系列政策法規開展工作，要求業務經辦人員認真學習和執行政策法規規定，確?；鸢踩?。三是嚴格執行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關對醫?；鸬母黜椫С?/p>
醫療機構醫保管理制度范文6
關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施
醫療保險支付制度是醫?；鸸芾淼闹匾Ｕ?，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫?；鸬氖褂眯?，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。
1醫療保險費用支付的類別
根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。
2醫保支付制度對醫院管理的影響
2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫?？己思{入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。
2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。
2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙?，公立醫院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。
3對策及措施
3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫?；?，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。
3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫保基金的支持，醫院通過重視醫?；鸬呢攧展芾?，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。
3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫保基金的使用效率以及負面影響，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫?；鸸芾碇贫?。
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