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醫保基金使用管理情況范文1
關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付
醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確保基金安全運行。
在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告?！边@一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。
醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳,不斷擴大基金規模
一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確?；稹皯毡M收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理,確保醫?；鸢踩\行
(一)醫保基金是“救命錢”,應謹慎科學使用。
城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫?；鸬目倲凳怯邢薜?其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。
(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫?；?、濫用醫?；瓞F象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫保基金等違規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。
(三)用制度規避風險,科學實施監管。
醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫保基金支付能力是巨大挑戰,最大限度地保證醫?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫?；饘嵭杏行У谋O督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
醫?；鹗褂霉芾砬闆r范文2
[關鍵詞] 加強 財務 核算 管理
管好醫療保險基金，不僅需要在費用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強醫?；鸸芾韽囊韵聨追矫嬲勑┐譁\看法。
1 會計核算方式的改變及規范
鐵路醫保中心管理的基金分為基本醫療保險與企業補充醫療保險基金。基本醫療保險按照省中心的要求采用社會保險基金財務會計制度核算，補充醫療保險基金是企業的自籌資金，在近幾年的財務核算模式反復進行了多次轉變。
2003年鐵路醫保啟動時，補充醫療保險基金比照基保科目設置采用收付實現制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統一南昌、福州醫保的補保核算方式，我們改為鐵路運輸企業財務會計制度核算，遵循權責發生制原則，用鐵道部運營財務軟件編制憑證及報表。后在操作中發現，由于基金的使用性質與鐵路運營資金的使用性質不同，結算費用已發生未支付和基金征收的應收未收導致季末和年末在財務賬上虛增了大量的債權債務，對企業運營報表匯總來說影響了企業報表的真實經營情況。在2007年鐵道部的最新電報中要求醫?；饛闹鳂I運營報表中脫離，采用事業單位財務會計制度核算。在今年的會計核算中，我們遵循實質重于形式的原則，按照當期應發生的收入與支出當期入帳的匹配原則進行核算，真實地反映了基金收支余情況，有利于領導對基金使用的決策與分析。
2 會計報表的編制與分析
2007年鐵路醫保的會計報表采用事業會計報表編制。我們不僅對各項基金的收支情況按基金的類別分項反映，而且還針對大口參保單位的各項基金使用情況作一一分析。會計工作提供信息的目的是為了滿足會計信息使用者的決策需要，因此在編制會計報表與分析中，我們做到內容真實、數據準確、資料可靠，準確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。
通過表1我們掌握了各參保單位醫療基金使用情況，局內運營單位和局多經上半年基本醫療保險個人賬戶使用較大，局內多經單位在特殊群體經費中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項基金使用正常；勘查設計院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時間集中有關,造成該單位今年生育超支；鐵建集團在基本醫療保險個人賬戶和補充醫療基金上使用較大，補充醫療保險統籌支出占收入的38%，該單位是建設工程單位，退休職工和體質差的同志偏多是該單位每年補助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結余很大。通過財務分析,鑒于補充醫療保險基金每年結余量大,我們提出逐年加大企業補充醫療保險基金補助力度的依據,給領導決策后實施,以降低參保人員個人經濟負擔.
3 會計制度的制定和執行
會計制度是各單位進行會計工作所應遵循的規則和方法。每一個會計主體必須有它自己的會計制度，讓會計人員知道各種會計業務應怎樣進行會計處理，會計機構才能正常運轉，定期編制出合格的會計報表。
鐵路醫保在基金運行使用中，根據會計法和國家其他有關法律及法規的規定，結合鐵路醫保當前的實際情況，制定了社?；鹭攧展芾頃盒修k法，完善統籌基金收支分析報告制度，規范了福建省內鐵路企業醫療保險基金管理辦法，建立健全了內部財務管理制度，建立收支審批制度，實行崗位分工，明確崗位職責。南昌社保處成立后，統一了南昌鐵路局企業補充醫療保險、家屬醫療保險、特殊群體經費的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫保財務管理逐漸步入正軌。
4 債權債務的臺賬管理
對于債權債務，應指定專人做好日常和專項清欠工作，加強債權債務的臺賬管理，對重點對象建立“債權債務對賬單”核對制度，每年撥付給定點醫療機構的周轉金年末必須清欠及簽認，以確保債權的歸屬性和存在性。與路局財務處的往來暫收暫付款實行定期清算、定期簽認，對到期的應收賬款及其它應收款及時催回，未能按期收回的應查明原因，及時采取有力措施；對掛帳太久的其它應付款及時催付，未能付出的應查明原因，如有已撤消未支付的醫療機構結算款，及時向領導匯報，提出處理意見。
5 基金征繳的強化管理
醫療保險基金能否足額征收是參保職工足額享受醫療保險待遇的保障，關系到各項基金的安全，因此規范各項基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫療保險工作的重點。
單位繳費基數的申報：一方面嚴格執行路局《關于進一步規范福建省內鐵路企業醫療保險基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數計算繳納單位繳費，同時與路局財務處協商，由該處每半年提供一份參保單位財務工資基金支出報表，以便于我們核對參保單位是否如實申報；另一方面委托中介機構對各參保單位繳費基數和實際繳納基金進行審計，對于欠繳單位采取凍結醫?？ê痛呃U通知相結合的制約措施。
個人繳費基數的申報：個人繳費基數與職工的個人賬戶密切相關，數據的不符會給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫保經辦人員做好個人繳費基數的申報、確認、征繳工作。為了和社保繳費基數的調整同步，醫保的個人繳費基數也與每年7月1日調整一次，當年不得隨意變更個人繳費基數。
醫?；鸬睦U納：在基金征繳上,明確與路局財務處有上下級往來的單位以財務處為匯總繳費單位,,鐵建集團、局多經、集體經濟以福建境內總部為匯總繳費單位,委托單位單獨繳費。各單位每月應按照基金征繳單的金額及時足額匯至醫保中心帳戶。
對于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質量考核辦法來強化，確保資金的足額到位。
6 醫療費用的審核把關
借鑒省、市醫保先進管理經驗，結合鐵路醫保實際，積極探索“總量控制、總額預付、年終考核、兌現返還”的結算辦法。
加強基金費用審核，會同醫療管理科對定點醫院進行醫療費用的定額考核，在醫療管理科審核異地報銷材料的基礎上，復核報銷材料的合法性，嚴格控制不合理的費用支出。定期開展費用分析會，通過財務報表分析與醫療費用分析，對消費高額的離休干部和建國前老工人,進行網上系統時時監控和現場抽查問訪，配合醫療管理科開展全省醫療保險基金支付專項檢查，對發現的問題與醫療管理科共同探討，提出實際性的解決方案。
7 建立基金預警機制
醫保啟動以來，除了特殊群體經費以外，其他各項基金每年都有不同程度的結余。為了確保基金安全，鐵路醫保充分利用計算機的龐大功能，建立各項基金的安全預警機制，在基金征收和支付之間建立有效關聯，一旦基金支付的比例達到設定的安全邊際，就自動產生提示，以便我們及時做出反應，及早調控各項基金支出。
平時工作中我們針對鐵路定點藥店提出的資金周轉困難的問題，改為月度向他們清算費用，同時在與定點醫療機構結算方式上做了進一步修改，由醫院先從系統中打印定點醫療機構醫療費用結算表寄給我們，通過財務核對蓋章后清算醫療費用，縮短了結算時間，雖然這樣給財務工作增加了工作量，但考慮到定點醫療機構的實際困難，我們做出了相應的改動，以利于雙方的合作交流。
8 結語
醫療保險工作是一項涉及千家萬戶、政策性群眾性強的社會保障系統工程。鐵路醫保財務通過建立健全會計核算方法，嚴格執行會計制度，規范基金的征收繳納、控制醫療費用的合理支出，有效降低職工個人負擔，確保醫保基金收支平衡，略有結余的目標實現。截止2006年12月31日，各類醫保基金共累計結余18983.58萬元，其中基?；鸾Y余13125.79萬元，補充醫療保險基金結余2991.35萬元，生育基金結余1933.28萬元，大額醫療互助基金結余933.16萬元。參保職工醫保內個人負擔由2003年的30%降至2006年的17%。通過強化財務管理,既確保醫保各項基金的運行安全,又有效減輕參保人員的個人經濟負擔,為醫保改革與發展提供了可靠保障。
參考文獻
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關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付
醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確保基金安全運行。
在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告?！边@一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。
醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳,不斷擴大基金規模
一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確保基金“應收盡收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理,確保醫?；鸢踩\行
(一)醫?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。
城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。
(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫?；稹E用醫?；瓞F象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫?；鸬冗`規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。
(三)用制度規避風險,科學實施監管。
醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫保基金支付能力是巨大挑戰,最大限度地保證醫?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫保基金實行有效的監督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫?；?從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到?？顚Ｓ?收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
醫?；鹗褂霉芾砬闆r范文4
【關鍵詞】提高；醫?；穑还芾?；效益；財務
在現代快節奏的生活中，疾病的產生與變化不斷向年輕化邁進，醫保作為保障社會基本醫療能力的保險措施，在現代社會中的重要性日漸凸顯，雖然我國醫保經過了長期的改革與發展，但在醫?；鸬墓芾矸矫妫冀K存在著醫?；鸸芾硇б孑^低的基本狀況，使醫保的發展受到阻礙，解決相關管理效益低下的問題，即成為提高現代醫?；饝梅秶氨３址€定發展的主要方法。
一、平衡醫?；鹣嚓P方的利益，充分發揮醫?；鸬闹鲗ё饔?/p>
醫?；鸬母灸康氖墙鉀Q醫療困難，醫療價格高昂等問題的有效措施，而在利益分配不均衡的情況下，醫?；鸩粌H不能起到原有的作用，反而成為醫療的累贅，醫保要在適宜的環境下做好各方面平衡，首先在利益方面，醫?；饘︶t院的利益有所觸及，將導致醫療質量的直線下降，而對醫保繳納人群利益的觸及，又導致醫療基金的繳納出現制度上空缺，容易產生不公平現象，醫保基金首先在社會收入較低的階段產生失衡，后果較為嚴重，其次逐步影響中產階級，最后使醫療體制不得不面臨新一輪的改革。
醫保基金對市場的主導與影響極為重要，引導市場向正確的方向邁進，不平衡的利益關系，使醫?；鸨仨毟S市場的步伐前進，失去了原有的主導性質，難以維系市場平衡，從而進一步導致矛盾的發生。平衡醫?；鸬睦骊P系，首先要對醫保形成有利的約束，使其在規定的范圍內前行，避免受到市場環境波動的影響，通過增強市場主導能力，對市場產生壓力，讓醫療市場跟隨醫?；鸬牟椒ゲ粩嘞蚯埃罱K保證醫?；鹄娴钠胶夥峙?。
二、促進醫療資源均衡分布，人人享有最為適宜的醫療消費
現代的醫療分配環境存在嚴重的分配問題，醫療水平較高，質量較高的醫院大多分布在一線城市，以至于二線城市具有良好醫療水平的醫院醫療價格過高，致使其價格過高的主要原因不僅是由二線城市引起，而是由于三線及以下城市極少有具有良好醫療水平的醫院，多數人選擇在物價水平相對正常的二線城市進行就醫，此情況的發生進一步導致就醫選擇性下降，一家獨大的現象不斷發生，因而需要建立系統的管理機制與方式，通過相關政策的規范，對醫療秩序進行重新的排列，使具有較高醫療水平的醫院，能夠在一定范圍內均衡分布。
當前，醫療價格過高仍然是我國醫療機構面臨的主要問題，藥品價格過高也是促成醫療成本提升的主要原因之一，如要解決該問題，仍然需要從根本的體制上進行改革，通過對地理位置與區域的優化，使藥品的基礎價格下降，其次對醫院建立規范的審核制度，醫院等級不再以床位為評判標準，而是以綜合水平作為唯一的評判標準，從而限制醫院對醫療價格進行隨意調整的現象，從最基礎的環節，解決醫療價格過高，醫療資源分布不均的關鍵問題。
三、城鄉醫保統籌，促進城鄉內涵統籌
我國醫保制度改革在長期以來取得巨大成效，但其中仍然存在基層管理與城鄉以醫保結構不完善的問題，在部分地區基層管理不能夠及時的對城鄉經濟構架產生影響，導致醫參保人員在醫保中得不到所應享有的權利，地方政策對醫保整體產生影響，以醫保改革的基本目的不符，二元經濟結構在地方政策影響的醫保環境下不斷得到強化，使相關的“三農”政策無法有效實施，城鄉醫保始終無法做到統籌化一。
解決城鄉內涵統籌問題，需要對參保者的基本權益有所保障，使參保者在醫保中占有主動地位，降低部分地區的經濟與社會負擔，從而城鄉內涵眾籌，在穩定中謀求發展，在提升中不斷進步，是城鄉醫保統籌的基本目標，在對鄉鎮地區的改革方面，要切實提高農村土地分配的公平性與均衡性，利用土地資源優勢，使處于經濟困難階段的地區度過難關，讓經濟收入不在是彌補經濟困難時期漏洞的唯一方式，在一定程上保障農戶有能力參保，成為醫?；菝竦囊徊糠?，以實現城鄉統籌的根本目的。
四、對醫療弱勢群體的政策傾斜
對醫療弱勢群體的關愛是踐行社會主義核心價值觀的具體行動，在普惠制下，對于那些高額醫療費承擔者來說，醫保所能報銷的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧，這是提高社會效益的客觀需要。首先要有制度保證。在各地現行的政策中，已經陸續出現了一些這方面的傾斜性政策，比如減免參保費、對指定種類的慢性病追加一定門診費、對于年度超過一定金額門診費的人員給予最高限額的追加報銷、對于罹患惡性腫瘤等大病患者免除門檻費并將門診治療視為住院報銷處理、住院報銷率和門診費額度隨年齡增加而增加，這些措施體現了人文關懷，也是醫?；鹪谄渲Ц赌芰O限內所能給予的最大傾斜，很明顯，該政策的效力完全依賴于醫?；鹂偸杖胍幠：统Ｒ幹С龊笫Ｓ嗷鹆浚詿o法完全依賴。
五、結語
醫保基金在社會發展中起到重要作用，在一定程度上穩定了社會結構，醫?；饡r刻影響著醫院的醫療水平與患者的就醫狀況，掌握醫?；鸬幕玖飨蚺c動向成為保障醫?；鹫Ｊ褂玫挠行緩?，醫?；鹪卺t保改革方面始終與醫療收入方面產生沖突與矛盾，解決相關的矛盾以問題，提高醫?；鸬呢攧展芾硇б媸轻t?；鸾鉀Q主要問題的有利方式。
參考文獻：
董丹丹，孫紐云，孫冬悅，房珊杉，梁銘會.醫保基金有效使用：風險管理、國際經驗與政策建議[J].中國衛生政策研究，2013（01）.
醫保基金使用管理情況范文5
【摘要】目的:分析我院醫?；颊呔芨对蚣跋鄳獞獙Υ胧７椒?分析我院2006～2008年醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫?；鹁芨兜尼t療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策?，F報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫?；颊?0016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫?；鹑舜纹骄磕赀f增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫?；鸩挥柚Ц?。
3.1.5 應自費藥品向醫保基金錯誤申報:醫?；颊咦再M藥品費用中,不僅包括醫?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫?；鹕陥筚M用,醫保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫保基金不予支付。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日常考核情況。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫?；颊咦≡?門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫?；鹑嚼娌皇艿角趾?使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫?；鹕陥蟮尼t療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
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醫?；鹗褂霉芾砬闆r范文6
【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施
隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。
1．3統計學方法
根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。
2結果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題
根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位
雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。
3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠
二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫?；颊咛峁﹥炠|醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核
例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫?；颊唛_具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠
各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習
醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。
3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度
制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統智能審核監控
在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監管
醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫保次均住院費用
醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫保基金的使用更加合理化，這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫療保險人員的勝任力
醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫?；颊咛峁┽t療保險服務，尤其是在醫?？茖W管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險
改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫?；颊叩氖罩胃鶕闆r采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優化績效而提高醫療純收入
在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫保基金，為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。
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