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醫保統籌內部管理制度范文1
一、總體要求
（一）指導思想
以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的新發展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，落實政府責任，健全制度體系，創新體制機制，統籌推進醫療服務、醫療保障、公共衛生監管體制等綜合改革，著力打好基礎，提升質量，鞏固成果。在鞏固完善改革成果的基礎上，統籌推進分級診療、醫保支付方式、藥品（耗材）保障供應、醫療服務能力提升等方面實現新突破，取得新成就，使人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。
（二）總體目標
2020年，全面持續深化城市公立醫院綜合改革，建立符合衛生行業特點和體現城市公立醫院用人自的人事薪酬制度和現代醫院管理制度，推進全區藥品供應保障機制進一步健全。分級診療制度全面推開，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫秩序基本建立?；鶎俞t療衛生服務能力和水平進一步提升，慢性病綜合防治更加有效。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，形成健全高效的基本醫療服務體系，公共衛生服務均等化水平顯著提高。
（三）改革原則
1.政府主導，社會參與。堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，強化政府責任，加大投入力度，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。
2.立足區情，先行先試。堅持一切從實際出發，因地制宜，對已明確的改革任務，加大推進力度，提升改革成效；對指明方向，需要探索的改革要求，先行先試、勇于突破，探索建立符合轄區實際的基本醫療衛生制度。
3.統籌兼顧，突出重點。堅持“?；?、強基層、建機制”的總體要求，創新醫療、規范醫藥、健全醫保，實行“三醫聯動”，增強改革的系統性、整體性和協同性，使各項改革措施相互銜接、相互促進。
4.創新體制，完善機制。堅持問題導向，注重體制機制創新，把著力解決深層次的問題與完善制度體系相結合，不斷健全長效、充滿活力、規范有序的改革運行新機制。
二、實施范圍
區屬各醫療衛生單位。
三、重點任務
（一）推進落實分級診療制度。
1.完善分級診療病種管理。完善區級醫院負責250+N種常見病、多發病，鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責50+N種普通病的診治機制，推動醫療機構功能精準定位，合理分工。在落實省、市、區、鎮級（社區衛生服務中心）醫療機構500種疾病診治的同時，市、區、鎮醫療機構每年分別新增5個及以上分級診療病種。所有病種實行臨床路徑管理,實施臨床路徑管理的病例數占出院病例數≥50%。
責任單位:區醫保局、區衛健局
2.進一步完善醫保支付方式改革，拉開醫療機構報銷比例，推進分級診療制度全面落實。按照區醫保局《關于轉發<市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法>的通知》精神，全面落實市、區醫保部門制定的醫保支付方式改革措施，堅持總額預付制度，全面推行按病種付費為主，符合市各級醫療機構分級診療病種，參?；颊咦≡翰辉O起付標準，按照評估確定的病種定額標準，統籌區內三級、二級、一級醫療機構分別按60%、70%、80%的比例進行報銷，參?；颊叱袚~標準內個人自付費用，超出定額的費用由定點醫療機構承擔。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構規范診療行為，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》的精神，統籌區域內一級（鄉鎮）、二級（縣區）、三級（市）定點醫療機構住院起付線分別為300元、600元、1000元，政策范圍內費用報銷比例分別為80%、75%、65%。轉市域外（省級）定點醫療機構起付線3000元，政策范圍內費用報銷比例為50%。引導患者合理選擇醫療機構，有序就醫。推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療。確保醫?；饏^域內支出率同比增加5%以內。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區財政局
3.動態調整分級診療病種支付標準。區衛健局組織專家對區屬醫療機構診治能力進行評估。區醫保局根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》規定及區社會發展和基金收支狀況，確定新增加的分級診療病種，并適時調整起付線和支付比例，其中，起付線調整幅度在統籌區內一級（含未定級）、二級、三級、統籌區外定點醫療機構住院50、150、400、1000元以內、支付比例調整幅度5%以內，由區醫保局會同財政部門予以調整。
責任單位:區醫保局、區財政局、區衛健局
（二）推進醫療衛生服務機制創新。
4.加快建立現代醫院管理制度。進一步轉變政府職能，積極探索政事分開、管辦分開的現代醫院管理模式。強化區“醫管委”和“醫管辦”監管職能，對2所公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、績效考核等重大事項進行有效監管。落實公立醫院經營管理、用人自，健全公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的運行機制。提高醫院內部科學化、規范化、精細化管理水平，優化醫院收入支出結構，嚴格控制公立醫院醫療費用不合理增長，醫院、區中西醫結合醫院醫療費用不合理增長控制在10%以內，全面提升醫院決策管理水平和醫療服務質量。
責任單位:區衛健局、區人社局
5.加強對公立醫院監管和績效評估。建立以服務質量、服務效率、服務數量和群眾滿意度為核心的績效考核機制。單位考核結果與院長任免、薪酬掛鉤。對服務效率高、技術能力強，服務質量好、社會評價高的醫療機構適當提高補償總額和績效工資總量；個人考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。建立健全群眾滿意度測評機制，對社會和群眾反映的問題及時進行整改，建立醫療衛生服務持續改進機制。
責任單位:區衛健局、區人社局
6.優化醫療衛生資源配置。根據省、市醫療衛生服務體系規劃綱要，制定完善轄區醫療衛生服務體系規劃，確定各級各類醫療機構功能定位及規模，為社會辦醫留足空間。進一步完善區、鎮、村三級醫療衛生服務設施。堅持在每個建制鎮辦好1所衛生院，每個行政村設置1所村衛生室。加強基層“中醫館、國醫館”建設，鼓勵發展上規模、有特色的非公立醫院。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局、區財政局
7.完善區域醫共體建設。以醫院為龍頭，聯合區中西醫結合醫院、鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及民營醫院，組建區域性醫療共同體。以建設信息系統為抓手，推進醫共體工作，實現“基層首診、上下聯動、急慢分治、雙向轉診”的目標。醫共體內實施逐級轉診，通過醫保杠桿重點推動向下轉診，確保區級醫療機構向下轉診率達到5%以上，向上轉診率逐步下降，引導醫共體主動開展疾病預防、健康等管理，規范、合理使用醫保費用。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局
8.完善鄉村醫療機構一體化管理。將村衛生室納入衛生院統一管理，實行鄉村衛生機構行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”管理。鎮衛生院每月對村衛生室開展1次綜合或專項督導，每月或每季度進行1次綜合或專項考核，將村衛生室從業人員的收入與服務質量、數量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。加快推進基層醫療衛生機構標準化建設，完善設施設備，改善鄉村醫療條件和就醫環境。
責任單位:區衛健局、區發改局、區人社局、區醫保局、區財政局
9.開展遠程醫療服務。按照“誰審批、誰監管”的原則，對醫療機構遠程醫療服務進行監督管理，將遠程醫療服務納入當地醫療質量控制體系。醫療機構之間直接或通過第三方平臺開展遠程醫療服務的，要簽訂遠程醫療合作協議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫療邀請方開展醫學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫療服務項目價格執行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區人社局
10.開展日間手術試點。由醫院牽頭組建日間手術聯盟，積極開展日間手術。根據省、市衛健主管部門確定的日間手術病種范圍遴選符合區實際的日間手術病種，區醫保局確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門診。醫院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%。
責任單位:區衛健局、區醫保局
（三）完善藥品供應保障機制。
11．進一步完善基本藥物制度。嚴格執行國家基本藥物制度，健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物使用占比。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規比例或金額比例應當逐年提高，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構基本藥物使用品規比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。完善二、三級綜合醫院與基層醫療衛生機構可銜接的用藥機制，實行簽約慢性病患者“長期處方”政策，將醫保目錄內部分非基本藥物下沉到基層醫療衛生機構使用，引導慢性病等疾病患者到基層就診，減少其往返醫療機構的次數。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
12.全面落實藥品醫用耗材陽光采購。區屬公立醫院所用藥品、醫用耗材均通過省藥品集中采購平臺進行陽光采購，強化監督制約，完善配送管理，利用藥品信息網絡平臺，建立供需信息雙向反饋機制，確保采購信息共享，保障臨床用藥，有效降低藥品和醫用耗材采購價格，確保采購工作陽光、透明、公平、公正。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
13.強化醫療機構合理用藥管理。加強區屬醫療機構臨床藥師隊伍建設，全面開展臨床用藥一線監督，重點監控臨床輔藥品、營養性藥品和高價格藥品的使用，對各級醫療機構使用金額排序靠前的藥品和醫用耗材實行動態監測，定期分析通報，促進合理診療，保障合理用藥。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
14.保障藥品使用安全。全面執行藥品網上集中采購政策，進一步落實藥品采購“兩票制”規定，統一采購配送。嚴格執行省上制定的高值耗材采購辦法，加強重點監控藥品、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預，嚴格執行短缺藥品監測和報告制度。醫院、區中西醫結合醫院均設立總藥劑師，發揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
（四）改革完善綜合監管制度。
15.建立健全區屬醫療衛生行業綜合監管機制。落實政府職能部門對醫院的監管職責，建立綜合監管制度，強化會計和審計監督。建立完善醫療衛生行業綜合監管的協調機制和督察機制，建立醫保基金監管長效機制，制定改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的實施方案，完善醫療衛生行業綜合監管機制。
責任單位:區衛健局、區財政局、區醫保局
16.建立健全區屬醫療衛生行業信用機制。將醫療衛生行業行政許可、行政處罰等信用信息納入信用信息共享平臺。建立醫療衛生機構(醫務人員)不良執業行為記分、醫療衛生行業黑名單等制度。完善醫保協議管理，對發生欺詐騙保實行一票否決制。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區市場監管局
17.建立健全區屬醫療衛生機構管理制度。指導各醫療衛生機構建立內部管理制度，健全依法執業管理組織，在區衛健局設立綜合監督股，落實崗位職責和專門人員，規范各項醫療衛生服務行為，開展法律知識培訓，提升依法執業水平。
責任單位:區衛健局、區市場監管局
（五）建立靈活開放的選人用人機制。
18.落實經營管理自。按照“管好放活”的要求，充分落實醫療衛生機構在人員招聘使用管理、內設機構、崗位設置、中層干部聘任、內部績效考核和收入分配、醫務人員職稱評聘、醫療業務發展等方面的自，優先保證基層用人需要，在薪酬、職稱聘任和職業發展等方面，優先向基層傾斜。區屬公立醫院補充事業編制人員以急需緊缺的高層次人才為主，按照政府事業單位公開招聘相關規定和程序辦理，自主設置崗位條件，自主公開招聘。招聘的備案人員經區政府核準后依法依規簽訂聘用合同，報編制、人社部門備案。
責任單位:區委組織部、區委編辦、區人社局、區衛健局
19.完善基層人才招聘編制管理制度。在現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自，對醫院緊缺、高層次人才，可按照區人才引進的相關規定予以招聘，結果公開。
責任單位：區委組織部、區人社局、區委編辦、區財政局、區衛健局
20.健全完善績效管理制度。鼓勵基層醫療機構提升服務能力，按照財務制度規定在核定的收支結余資金中提取一定比例用于職工績效獎勵。落實鎮衛生院專業技術人員崗位補貼和工作津貼，提高鎮衛生院醫務人員收入，激發活力和動力。公立醫院實行內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
責任單位:區衛健局、區人社局、區醫保局、區財政局
21.積極推動人事薪酬制度改革。建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變，優績優酬，允許衛生技術人員薪酬高于當地事業單位工資調控水平。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。健全以崗位醫療質量、工作量、醫療費用控制、患者滿意度、醫德醫風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現掛鉤，逐步建立醫務人員薪酬動態調整機制。將醫療機構通過執行省上藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革政策降低的費用，主要用于提高醫務人員薪酬待遇。公立醫院人員支出占業務支出比例≥40%，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和貢獻突出人員傾斜，合理拉開收入差距。
責任單位:區人社局、區財政局、區衛健局、區醫保局
22.加強基層人才隊伍建設。建立適應行業特點的人才培養制度，加強醫教協同，加快學科帶頭人培養，對所有新進醫療崗位的本科以上學歷臨床醫師，按照規定接受規范化培訓。實施全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養項目，開展基層醫療衛生機構全科醫生特崗試點。嚴格落實鄉村醫生準入、退出和績效管理制度，繼續安排培養大專村醫，試點推行鄉村醫生全科執業助理醫師資格考試，穩定推進鄉村醫生隊伍職業化建設。到2020年，力爭使每個社區衛生服務中心和鎮中心衛生院每萬服務人口都有2名全科執業醫師。
責任單位:區衛健局、區人社局、區委編辦
23.創新醫療衛生人才發展。制定醫療衛生高層次人才發展規劃，進一步調整、優化衛生人才隊伍結構。認真落實國家重點學科發展、人才培養納入財政專項資金支持范圍的各項規定和優惠政策。加大基層人員激勵力度，完善基層醫療機構績效工資制度，穩定骨干人才隊伍。
責任單位:區衛健局、區人社局、區財政局
（六）強化政府主體責任。
24.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。全面掌握醫院、區中西醫結合醫院負債總量，采取多種渠道，逐步償還和化解符合條件的公立醫院歷史債務，逐步降低醫院資產負債率。
責任單位:區財政局、區人社局、區衛健局、區醫保局
（七）切實加強衛生健康信息化建設。
25.加強衛生健康信息化建設。依托區居民健康信息管理平臺，搭建區域衛生健康信息虛擬專用平臺。完善醫療機構信息化系統，優化服務流程，推進電子健康檔案、電子病歷系統應用，規范遠程診療、檢查檢驗、用藥等服務行為。實施健康醫療信息惠民行動計劃，推進智慧醫療建設。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局
四、時間安排
（一）啟動實施階段（8-9月）。依據《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》及省、市《區域綜合醫改試點工作方案》，結合區實際，制定切實可行的落實《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》的實施方案，明確任務目標，工作路徑，完成時限、考核指標，按照方案進行安排部署。
（二）深化推進階段（9—10月）。按照總體要求，全面實施各項改革措施。
（三）完善提升階段（10月以后）。按照2020年、2020年兩個時間節點，認真總結區域綜合醫改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，基本實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導，落實政府責任。加強醫改工作領導，層層落實責任，嚴格實行主要領導親自抓、分管領導具體抓的工作格局。加大工作推進力度，根據綜合醫改試點方案和年度重點改革任務，區醫改領導小組各成員單位分管領導要切實把醫改工作擺上重要位置，統籌協調醫療、醫藥、醫保工作，研究制定具體政策措施，明確年度目標和時間進度，確保各項工作落到實處。
（二）強化財政投入，完善補償機制。認真貫徹落實各項改革措施，強化政府推進綜合醫改的主體責任，進一步加大投入力度，優化調整財政支出結構，建立各級財政主導的多元化衛生投入機制。轉變投入方式，完善補償機制，切實保障綜合醫改試點工作落到實處。
醫保統籌內部管理制度范文2
第一條為保障城鎮非從業居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鎮全體居民的社會醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)是指由政府組織實施、城鎮居民繳費和政府補助相結合，對城鎮居民住院和門診特殊疾病醫療費用實行社會統籌的醫療保險制度。
第三條居民醫保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮居民大病醫療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。
第四條本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。居民醫保實行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、*經濟開發區、凡河新城區戶籍的城鎮居民實行市統籌。
第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協調工作。醫療保險經辦機構具體負責業務經辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監督管理；衛生部門負責醫療服務監管，規范醫療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫療保險；殘聯負責重度殘疾人身份認定及協助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。
第六條居民醫保醫療服務實行定點管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構協議監督管理，確?；鸷侠硎褂谩?/p>
第二章參保范圍及申報程序
第七條凡我市行政區域內具有非農業戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保：
(一)全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生；
(二)學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民；
(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業城鎮居民；
(四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。
第八條在異地享有養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。
第九條居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學校辦理參保身份變更手續。
經醫療保險經辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經辦機構發給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定銀行所屬儲蓄所核定繳費。
第十條居民參加醫療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區辦理申報手續。
第十一條居民在參加醫保同時，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經辦機構委托商業保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。
第三章基金籌集
第十二條居民醫保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為：
(一)學齡前兒童、在校學生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。
(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。
(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。
第十三條有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。
第十四條城鎮居民醫保費實行年度預收制，由醫療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。
第十五條居民參保后符合規定轉為職工醫?；蛘渌t療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。
第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。
第十七條居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執行。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。
第十九條居民住院和特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫院(含社區衛生服務中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20％。
年度內統籌基金最高支付限額為3萬元。
第二十條居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為：社區衛生服務中心60％，一級醫院55％，二級醫院50％，三級醫院45％。
重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人住院發生的醫療費用，統籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。
第二十一條居民患下列疾病門診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55％。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。
(--)各種惡性腫瘤放、化療；
(二)尿毒癥透析治療；
(三)器官組織移植抗排異治療
第二十二條居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫院批準，報醫療保險經辦機構備案。統籌基金起付標準：省會城市為800元；轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45％。
第二十三條居民參保連續繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統籌基金支付增加2％；連續繳費滿6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5％。
第二十四條居民發生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬元。
第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。
第二十六條居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月31日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。
居民醫保，在2008年10月31日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇；在2008年10月31日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。
第二十七條居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。
第二十八條居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不
(一)在非定點醫療機構治療的；
(二)探親度假、旅游非突發性疾??；
(三)在國外或港、澳、臺地區治療的；
(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；
(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；
(六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的；
(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的；
(八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
第五章醫療費用結算
第二十九條居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。
第三十條居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。
第三十一條居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。
第三十二條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余lO％留作醫療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。
第六章醫療服務管理
第三十三條居民醫保醫療服務實行定點醫療機構管理，在定點醫療機構就醫時，須持《*市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。
第三十四條城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時作為居民醫保定點醫療機構。
第三十五條定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。
第三十六條醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫保醫療服務質量的考核監督管理。
第三十七條居民醫保定點醫療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。
第七章醫療保險基金管理
第三十八條居民醫?；鸬膩碓矗?/p>
(一)家庭(個人)繳納的基本醫療保險費；
(二)各級政府投入的居民醫保補助資金；
(三)醫?；鸬睦⒑驮鲋凳杖?。
第三十九條居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監督。
居民醫?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M。
醫保統籌內部管理制度范文3
【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施
隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。
1．3統計學方法
根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。
2結果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題
根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位
雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。
3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠
二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫?；颊咛峁﹥炠|醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核
例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫?；颊唛_具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠
各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習
醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。
3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度
制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統智能審核監控
在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監管
醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫保次均住院費用
醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫療保險人員的勝任力
醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫?？茖W管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險
改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優化績效而提高醫療純收入
在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫?；穑瑸閲胰嫱七M醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。
參考文獻
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醫保統籌內部管理制度范文4
1.影響醫院財務風險的內部因素。
1.1醫院風險意識較弱，財務管理制度。很多醫療單位缺乏經營風險以及財務風險意識，缺乏風險防范機制。且我國的體質改革沒有完全實現，制度仍不健全，并且相互矛盾，加大了財務風險。
1.2醫院相關財務人員的自身素質不高。醫院的財務人員自身財務風險意識較弱，缺乏財務管理和相關技術人員。缺少財務風險的應對機制。從而導致醫院財務管理系統對于外部環境的變化的應變能力差。
1.3內部管理制度不健全?，F今很多醫療機構仍然處于一種比較傳統的管理模式，依靠原有的經驗在經營管理。習慣與原有行政指揮，從而忽視了內部控制。缺乏一套嚴格的管理方法和較科學的財務管理辦法。
1.4重點關注具體財務風險的管理，缺乏整體的策略。醫院較多的管制具體的風險管理中但是缺乏整體的策略，未充分考慮到醫院風險的組合及相互之間的關系，所以導致了財務風險管理資效率。源分配不均勻，影響醫院財務管理的
1.5由于行業自身的特殊性導致高風險。醫院總資產額度大，大套現能力比較弱。即使是流動的資產，如醫療設備、藥物的儲備，雖然價值較高，但無法再較短時間內變現。特別是近幾年來，很多醫院為了減少自身存貨的數量，大量的拖欠藥品款，也使得醫院的資金鏈十分脆弱。
2.影響醫院財務風險的外部因素。
2.1國家政策風險。醫院受國家及地方的政策變化影響，從而引發的財務風險。如對于某些藥品的某種原材料禁止使用，從而會導致該藥品價格上漲；收費標準的統一，個別藥品成本高于規定的收費標準如醫院繼續使用這些藥品則會引起虧損經營現象。
2.2技術改革造成的價值風險。設備會由于技術改革造成貶值，其次，在購買設備時也會有存在價值風險，如國內的貨幣突然貶值，則會增加購買成本。國家對于設備及藥品等醫用產品均采用統一的價格補償，如此不對稱的一種購銷方式。
2.3信用風險。醫院的費用不能全額收回。例如一些醫保單位拖欠的醫藥費。一般在第二年才能夠收回醫藥費的8成到9成，還有1到2成必須是由醫院承擔壞賬損失。同時在正常的治療中還要承擔一些突發事件的緊急救援及弱勢群體等醫療產生的欠費。
二、醫院財務風險宏觀控制的措施
1.強化醫院負責人對醫院財務風險的正確認識，提高領導對財務決策的把握。醫院的領導需提高自身對醫院財務管理的正確認識。對于財務知識的要有意識的去提高。弄懂財務相關的知識，看懂各類財務報表，要了解醫院的實時財務狀況，對醫院財務的風險要有一定的認識。嚴格管理醫院財務，監督財務人員按章辦事，從而使得醫院的整體資金預算以及運用更加科學、更加規范。其次，醫院領導在財務決策中必須采用較更科學的方法。
2.資金管理需加強，財務管理人員水平需提高。醫院資金需統籌全局，統一分布。醫院的財務管理必須正確的處理好國家跟醫院以及個人這三者之間的關系。在醫院資金的安排計劃時，防止出現經營的資金缺口，在非生產性固定資產的。
3.控制醫院成本，提高競爭力。醫院要控制運營成本，抓好醫院材料費及人工費這兩項的費用。把各項成本層層分解，落實到個人，實行責任制。讓每個人都意識到關心到醫院效益。在現今市場經濟下，醫院作為一個獨立的個體，自負盈虧。經營管理的好壞跟醫院以及員工的福利是緊緊相關的。降低成本乃醫院的生存發展之本。成本的管理不僅僅局限于醫院的生產活動，要擴大到生產活動的組織與計劃。
4.加強庫存的管理，提高醫院資產的使用效率。在醫院會存在大量的庫存，其中藥品占據比重較大，但是其周轉的速度卻很慢，這將直接影響到資金使用的效率。醫院的藥物運動比率高，則財務風險就會越低。對于存貨管理要堅持“計劃采購、定額管理、加快周轉、保證供應”的原則。
醫保統籌內部管理制度范文5
醫療欠費，始終是困擾著醫院管理者的一個老大難問題，而且呈逐漸上升趨勢，在很大程度上影響醫院建設和醫療技術的提高，制約了患者就醫條件的改善，如何控制醫療欠費已成為目前及待解決的問題。
1 欠費原因分析
1.1 綠色通道欠款
為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠款現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。
1.2 “三無”病人欠費
“三無”病人是指無姓名、親屬、單位或地址的病人。這些病人多屬于交通事故、打架斗毆、意外事故，由“110”、“120”、“999”或其他社會群眾直接送到醫院。病人救治后往往是不辭而別，即使這些病人留下地址、單位和姓名也都是假的；病人死亡又很難追查到其家人。醫院只能承擔病人所欠醫藥費。
1.3 突發性事件欠費
突發事件指民事糾紛、交通事故、食物中毒、地震、水火災、瘟疫等。由于上述事件社會震動較大，影響廣泛，搶救活動容易引起政府及各方面關注，患者多數為索然無辜受害者，尤其是見義勇為者，醫院必須全身心地投入搶救、診治。但巨額的搶救費用造成的欠費，有些需要很長時間才能催繳上來，有些卻成為呆賬。
1.4 患者惡意欠費
病人認為醫院救治中存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，或認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。
1.5 經濟困難欠費
患者在接受醫療服務過程中，由于醫療費用超過患者的經濟承受能力而造成的醫療欠費。這類欠費是下崗工人、失業者、孤寡傷殘、低收入者、無業游民、農民工和農民。由于經濟拮據，無力支付因病、因傷住院治療的醫療費用。
1.6 醫療糾紛欠費
醫療程序不嚴格，引起醫療差錯而造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用?；颊咴谥委熎陂g，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的1.80% ［1］。
1.7 內部管理欠費
這類原因是屬于管理不到位，制度不完善，沒有把 “責、權、力”落實到院、科、任三級，造成責任心不強，收與不收與己無關的意識，任其發展，致使欠費收繳工作滯后，催款力度不大。最終會直接影響到醫院的醫療發展與建設。
1.8 醫保拒付欠費
由于醫院及相關醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中不重視基礎做起，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保拒付［2］。
2 避免欠費策略
2.1 加強醫德醫風教育，提高服務質量
加強醫療行業管理，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，減少醫療糾紛、醫療差錯事故，做到依法行醫，依法收費。醫療費用實行“總量控制，結構調整”，做到科學實施、合理用藥，嚴格控制醫療總費用的增長，以降低患者的醫療費用支出，提高醫療治療效果，縮短患者的住院天數，減少醫療糾紛，既有利于減輕患者的負擔，又有利于控制醫療欠費。
2.2 完善醫療保障體系，建立健全醫療救濟基金
2005年3月在北京召開的兩會上，與會代表已提出實行全民醫療保險，實行農民工保險制度加快農村醫療制度的改革。只有加速建立和完善醫療保障體系，才能使人民看病就醫的費用問題得到根本解決，欠費問題才能迎刃而解［3］。考慮目前國家在財政上的困難，可以通過多種形式、多種渠道籌集資金，設立社會醫療救濟基金，如“衛生發展基金”、“醫療救濟基金”、“醫療商業保險”等，籌資渠道可以采用國家、社會、醫院各出一點的辦法。如果國家按病床數補貼一點，社會捐贈一點，醫院按住院收入比例拿出一點，由衛生管理部門統一掌握，統籌安排，用于經濟確實困難而無力支付醫療費用人員的救治和醫療，這樣對國家及醫院都能減輕些負擔。
2.3 完善醫院內部管理制度
完善住院、出院財務制度，經常查詢分析住院患者醫療費用支出情況，并及時給醫療科室和患者下達欠費通知單，做好催繳工作。樹立經濟管理觀念，健全主管醫生、護士、財務三位一體的住院費用管理機制，將反映當日患者醫藥費用的開支情況及預交金情況和相應的余額（一日清單），發放到患者手中。欠費一旦發生，除由特批造成的欠費外，原則上要由科室負責追回［4］。設立專門的催款小組負責催索應收賬款，做好應收賬款的收、欠記錄，及時反映催款情況。只有加強管理，完善各個收費環節，明確每一個環節的責任，才能堵塞漏洞，防止醫療欠費的發生。
2.4 提高電腦收費聯網管理，減少醫療費用欠費的發生。在收費系統內設置非正常情況報告窗口實施程序自動監控，以便對非正常操作引起的差錯現象自動顯示，以備及時檢查糾正和監督。
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醫保統籌內部管理制度范文6
關鍵詞:預算管理;醫院;發展
中圖分類號:F235 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)26-0150-02
全面預算管理是將醫院的決策目標及其資源配置以預算的方式加以量化,并使之得以實現的醫院內部管理活動或過程的總稱,是現代醫院管理中的重要組成部分,是醫院實現經營目標和實施戰略目標的重要手段,也是強化醫院內部控制、實現醫院資源優化配置、提高醫院經濟效益和社會效益的先進而科學的管理方法。
一、醫院全面預算的主要內容、流程及控制點
醫院結余的實現一方面取決于收入實現,另一方面則取決于成本費用的控制。醫院預算編制關鍵是要遵循“收支統管、統籌兼顧、積極穩妥、依法理財”的原則。
(一)收入預算、支出預算
收入預算是醫院預算管理的中樞,上承醫療市場的調查與預測,下啟整個預算期的經營活動計劃,以醫療市場為依托,在市場預測的基礎上最終確定收入目標,此預算建立在上一年度的基礎上,考慮本年度經濟增長點或下降點,國家相關醫保政策的變化,國家經濟預期情況等,既要體現公立醫院的公立性,又要通過提高醫療服務的數量和質量來實現適當的經濟增長。
支出預算主要內容有醫療成本預算、人力成本預算、運營成本預算等?？刂浦攸c在變動成本,尤其是和產生收入無直接關系的支出和不必要的醫療設備及基礎設施的投入。通過成本控制,對經營活動中影響成本的各種因素加以管理,發現與預定目標成本的差異,采取相應的措施加以糾正,約束各預算責任單位的行為和成本,最終實現目標結余。
(二)醫院預算管理的原則和流程
醫院預算管理規定中明確了預算管理的目標是確保醫院年度經營目標、強化內部管理和控制、提高全面預算管理水平和經濟效益、預期安排下一經營年度的生產經營目標及相應措施。預算管理的原則是:“合法合規”、“全員、全方位、全過程”、“質量、效益優先”、 “統一管理、分級考評”的原則預算。
醫院預算管理實行期末醫院預算管理委員會提出下年度工作計劃及實施步驟,由具體實施部門提出可行性計劃及實施困難,提請財經領導小組審核,通過層層落實,可以避免不切實際的計劃和非不可解決困難的產生。采取自上而下,又自下而上的程序,產生醫院下年度的預算,提請職代會批準,作為醫院下年度執行標準。當醫療經營環境發生重大變化,嚴重影響醫院經營指標的實現時,預算管理委員會可以根據需要臨時調整各項指標。
(三)醫院預算控制的關鍵點
醫院的預算控制工作是一個復雜的系統工程,是內部控制的一個重要方面,它涉及醫院的各部門及全部經濟活動。醫療機構預算控制的要點主要包括預算編制控制、預算審批程序控制、預算執行過程控制、預算調整控制、預算分析與考核評價控制。在每一個控制環節中,都要建立健全預算控制制度,落實控制和監督的責任制。其具體的預算控制方法主要包括預算管理組織控制、預算工作崗位控制、授權批準控制、內部報告控制、內部審計監督控制。
二、目前醫院全面預算存在的問題
(一)對全面預算管理的認識不足,預算目標松弛
目前,許多醫院從管理層到基層人員對全面預算管理的認識并不充分,沒有真正理解全面預算管理的內涵和實施,尤其是對預算的管理職能認識不足,對上級負責的認識多于對醫院自身發展的認識,認為預算編制費時費力,市場因素不斷變化、難以預測,并不能有效地提高醫院運營效率。
(二)預算管理缺乏戰略的指引,預算指標體系不全面
許多醫院預算管理制度中明確了預算管理的目標是確保醫院年度經營目標、強化內部管理和控制、提高全面預算管理水平和經濟效益,涉及的是醫院短期年度經營目標,沒有中長期戰略預算。指標體系缺乏全面性和系統性,沒有建立定性指標與定量指標相結合、財務指標與非財務指標相結合、經營性指標與戰略性指標相結合的全面預算指標體系。
(三)預算組織機構不完善,預算基礎存在薄弱環節
許多醫院預算管理委員會是由公司管理層領導負責的,缺乏監督和戰略指引。同時,預算管理委員的工作也主要是審批年度預算和聽取預算執行情況報告,未能系統于預算目標的確立、檢查、批準、調整工作。預算工作主要由醫院財務部完成,基礎管理工作達到了一定的水平,但仍存在薄弱環節,同時,以此為基礎進行的考核也就缺乏合理的依據,不利于全員效益意識和責任意識的提高。
(四)預算編制內容不全面,編制方法不科學
許多醫院的預算編制和執行只局限在財務收入、支出,但卻沒有考慮現金收支預算、資產負債預算以及資本預算等,不能將公司經營的各個階段有機地聯系在一起,這種缺乏整合思想的預算管理有時會導致預算控制的空白地帶,影響預算管理的整體效果。另外,增量(或減量)預算編制雖然簡單,但給預算確定中的討價還價提供了空間,在確立增量或減量的幅度上很大程度上具有主觀性,致使預算的編制未能真正起到提高效率的作用。
(五)預算執行過程缺乏有效控制,預算調整制度不健全
許多醫院由于未能在各預算責任中心設立專職或兼職的預算管理崗位,缺乏具體的操作層,執行控制僅僅依靠財務部來負責,因此,出現了預算在實施過程中控制松的現象,由于缺乏必要的過程控制手段,難以有效地對預算進行必要的約束、監督和控制,造成結果與預算目標偏差大,甚至導致全面預算管理失控。
(六)缺乏有效的考核激勵配套措施
考核與獎懲是預算管理的有效保證,只有通過科學合理的考核、賞罰分明的獎懲,才能確保預算管理落到實處。目前,許多醫院考核指標的設置重視財務業績指標而忽視了非財務指標的考核,考核目標粗放;預算責任和目標分解不到位,認識不足;激勵政策單一,不利于調動員工的積極性。
三、 完善醫院全面預算管理的對策
根據全面預算管理理論,執行全面預算管理就是要應用各種有效途徑整合企業的業務流、資金流、信息流和人力資源流,協調各種業務活動和管理方案,使醫院內部各部門、各環節均能統籌規劃,協調行動。因此,針對醫院全面預算管理中存在的問題,提出如下改進措施和對策,將原有的預算管理體系、預算管理流程和預算管理制度進行重構和提高,建立服從醫院發展戰略,適應市場規律,積極有效的全面預算管理系統。
(一)完善院長負責機制,健全預算管理組織機構,為預算管理提供制度保障
目前,醫院采用的是黨委領導下的院長負責制,醫院發展、建設等各項大事是在院黨委集體決策,通過職代會民主通過,由院長工作報告形式下發執行的。因此,要完善全面預算機制,必須自上而下,統一認識,健全機構,完善預算程序,為開展全面預算作組織制度安排。
(二)提高預算管理認識,增強各層級的溝通
組織行為學認為,思想決定意識,意識決定行為。預算管理是一項全員參與的系統工程,管理的核心應該是對人的管理,只有讓全體員工在認識上理解預算管理的內涵,才能保證在預算實施過程中自覺地維護預算的有效性并朝著醫院價值最優的方向努力。因此,醫院應該每年度進行醫院總體規劃、預算管理制度的講解和培訓,讓全體員工都知道醫院的發展方向和愿景,樹立全局觀,明白不能為了部門、個人的局部利益而犧牲醫院的整體利益和目標。
(三)以醫院愿景為指導,健全預算管理目標體系
醫院愿景是醫院生存和發展的遠景規劃,是醫院經久不衰、長期發展的原動力,因此,醫院應確立“以醫院發展為基礎”的理念,使日常的預算管理成為實現長期發展的基石。要以醫院愿景為指導確定預算目標,合理配置資源,衡量與監控醫院和各部門的經營績效,提高預算的科學性,改進預算管理的效果。在確定醫院預算目標時,主要遵循以下原則。
1.整體規劃與具體計劃相結合的原則
預算管理與醫院管理有著緊密聯系,因此在確定預算目標時,既要有整體意識,從全局和長遠考慮,也要與實際相結合,兼顧其可操作性。
2.外部市場與醫院內部條件相結合的原則
預算目標必須以醫療市場預測為基礎,脫離了這一現實目標,很難有指導意義,因此,要充分考慮市場風險,并與醫院的內部條件相結合。
3.財務與非財務性相結合的原則
以愿景為導向的全面預算管理有別于傳統預算管理的重點就在于將財務指標和非財務指標相結合、市場評價和內部評價相結合、結果評價和過程評價相結合,使預算內容更加豐富和全面,為預算控制和考核提供更為全面的依據。
4.先進性與可行性兼顧的原則
作為對未來理療活動的整體規劃,醫院預算目標首先要注意先進性,應當是醫院上下充分挖潛、共同努力方可實現,但同時也要兼顧其可行性,避免挫傷員工積極性,失去其激勵功能。
(四)加強對預算執行的控制
預算控制是預算的重要方面,缺乏控制的預算形同虛設,由于預算的執行監控和分析力度不足,往往導致預算管理流于形式。預算的控制作用體現在預算的編制和執行過程中,因此,醫院應當通過預算目標的審核、預算指標分解、預算責任制的建立、預算支出控制、預算執行的預警、預算結果分析及預算執行過程的審計等方法加強預算的事前、事中和事后控制。
(五)健全預算考評體系,完善激勵政策,提高員工的積極性
嚴格考核不僅僅是為了將預算指標值與預算實際結果進行比較,肯定成績,找出問題,改進以后的工作,也是為了對職工實施公正的獎懲,以獎勤罰懶,調動員工積極性,激勵員工共同努力,確保醫院目標的最終實現。
總之,醫院作為一個特殊的“企業”,在發展過程中,面臨越來越多的自身問題及社會問題,為了更好的生存、發展及回饋社會,必須花費有監督、工作有動力、前進有方向、發展有保障 。全面實施預算管理,使醫院的各項業務處在一個有組織、有計劃、有控制的監督體制下,從而推動醫院全面、健康、持續發展。
參考文獻:
[1] 史習民.全面預算管理[M].上海:立信會計出版社,2004:16-28.
