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醫保費用管控措施范文1
1 明確管理目標 細化組織分工
1.1 明確醫療保險管理目標：定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫?；鸬暮侠響?。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標—質量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。
1.2 建立建全組織領導結構：建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。
2 嚴格過程管理 重點環節監控
2.1 嚴格控制參保人員就診
2.1.1 門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫?；鸬尼t療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。
2.2 完善信息網絡系統
2.2.1 動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網絡監控系統，：結合本院HIS系統特點，開發本地醫保數據統計外掛程序，能夠隨時對醫院每個科室的各項醫保指標完成情況進行監控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。
2.2.3 通過病案網絡監控系統對住院醫?；颊叩尼t囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。
2.3 關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查—發現問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。
3 他查自查結合 強化激勵機制
3.1 多種形式檢查相結合：采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。
3.2 獎懲結合共同進步
3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。
3.2.2 對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。
3.2.3 上級部門檢查發現的問題，按照計價項金額，扣除相關科室雙倍，以示懲罰。
4 實施效果
4.1 醫保過程管理充分實現了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。
4.2 醫保管理各項指標得到較好控制：自從本院實行了循環模式管理醫保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標—質量—信譽意識。使醫保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫保服務人次翻了一番，醫院經濟收入有了較大的增長。
醫保費用管控措施范文2
關鍵詞：總額預付；醫療費用控制；指標管理；醫院經營
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01
目前，我國全民醫保體系已初步建立，醫保待遇逐年提高，而醫療費用快速增長與醫?；鹣鄬Σ蛔愕拿苋找嫱怀觥Ｔ谶@種情況下，很多地區選擇較為直接、可靠和安全的總額預付制作為醫療費用的支付方式?？傤~預付制是指醫保經辦機構與醫療服務提供方協商，按照某種參照標準和考核指標，確定醫療機構一定時間內醫保費用總額，結余留用，超支不補。
這就意味著醫療機構、醫務人員在提供醫療服務時，需要承擔醫保醫療費用不能得到足額補償的風險。尤其是醫保覆蓋面廣、城市老齡化嚴重的地區，這種矛盾尤為突出。為適應總額預付制度，醫院要采取有效措施對醫療費用進行主動控制，降低醫療成本，推進精細化管理，提高醫?；鸬谋Ｕ峡冃?，爭取“醫、患、?！比焦糙A的良好局面。
一、扭轉觀念，提高認識，統一思想
總額預付實施之前，醫保醫療費用結算實行按服務項目付費的后付制，由于醫療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發展，必定會努力提高醫療服務量，醫療費用原則上是“能超則超”，而醫?；鹩质怯邢薜?，形成了醫療機構與醫保經辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫療機構提供醫療服務發生的醫療費用一旦超出費用總額，就得由醫療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫院要扭轉觀念，調整經營管理思路，做到在思想上適應醫保預付體制改革。
二、加強醫保費用宏觀管理，保證醫療費用控制到位，減少結算損失
1.建立總額預付相適應管理框架，健全相關管理制度
成立以院長為首的醫?？傤~預付管理領導小組。領導小組的主要工作有以下幾個方面，一是建立健全相關管理制度，為醫院落實總額預付管理提供保障；二是制定醫療費用控制目標，協調醫院規模與效益的關系；三是組織落實費用管控具體措施；四是定期分析實施情況，及時進行總結和調整。
2.加強政策宣傳，全員參與管理
醫院對院領導、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學習，全方位加大醫?？傤~預付制宣傳力度，及時將政策傳達到每個職工。定期對有關政策和操作流程開展全員專題培訓，對科室負責人、臨床醫護人員、醫院醫保管理人員等重點崗位開展針對性的重點培訓。
3.改變預算編制方式，加強預算管理
醫院以醫?？傤~預付制為切入點，對醫院總預算和部門預算均可以收定支，形成倒逼機制，進而系統編制醫院業務量、收支結余、現金流和資產負債的全面預算。
三、加強醫保費用細化操作，保證醫療服務不縮水，保障醫院長遠發展
1.確定醫療費用控制目標，建立指標管理體系，完善配套措施
根據醫?；痤A付總額，確定醫院醫保費用控制總體目標。選取醫療費用總額、人均費用、藥占比、藥品費用、醫用耗材費等五個核心控制指標對臨床科室進行細化管理。醫院對控制情況月度考核、兌現獎懲，季度通報，年度平衡。
建立信息化平臺，及時匯總、分析、反饋醫?？刂魄闆r。醫院領導和管理部門都可以通過醫保管理信息化平臺掌握醫?；鹗褂们闆r、服務量、次均住院費用、藥占比、治愈好轉率及患者滿意度等核心指標。臨床一線也能及時了解指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。
強化內部監督，確保醫療質量。由于醫保預付制有很強的計劃性，而醫療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫?？傎M用的指標控制，又不能因為醫保費用的約束而影響醫療質量，進而帶來醫療安全隱患，誘發醫療糾紛，最終導致醫院受損。必須進一步推進臨床路徑的實施，確保診療規范和患者利益，避免臨床科室和醫務人員為完成醫保指標而減少必要的診療項目和用藥。
2.加強成本控制，提高醫院經營效益
總額預付制度下，醫院的收入已確定，醫療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫院運營效率的根本手段。
建立科室成本責任制進行成本控制，借鑒現代管理會計中責任會計的理論和技術方法，醫院在各部門、科室建立若干責任中心，將權、責、利有機結合起來，圍繞各責任中心的經營活動實行自我控制，形成一種嚴密的內部成本控制制度。
醫用耗材分類管理，緊抓變動成本重點戶。對醫療耗材按計量計價、計量不計價和計價不計量進行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領代耗”的現象。對醫療耗材大戶實行“以耗定支”，建立科室二級庫管理，做到保管權與使用權分離。借助信息系統，及時掌握科室消耗及庫存情況，明確耗材與收入的匹配關系，加強耗材成本管理。
3.建立長效發展機制，確保醫院可持續發展
在總額預付制下，醫院的教學、科研等方面的檢查治療得不到醫保費用的額外支付，必然導致醫院對教學、科研及有利于學科發展的資金投入減少?？傤~預付制也會減少高新術應用和高端人才引進，在某種程度上抑制了醫院教學、科研及學科發展。醫院要處理好當前利益和長遠發展的關系，即便得不到醫保的額外補償，也要為醫院的教學、科研和學科發展提供強有力的人員和資金保障。
4.完善醫院人力資源配置和績效考核
完善總額預付制下醫務人員匹配，避免因醫務人員不足帶來醫療質量下降或醫院長期效益受損。醫院的核心競爭力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫院需要培養人才和留住人才，增強醫院的核心競爭力，提高醫院的社會影響力。
通過績效考核，調動醫務人員積極性，提高員工效率和醫院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應的績效考核模式，實行崗位績效管理，探索構建有效的激勵、約束機制。
四、總額預付制度存在的問題及建議
實行總額預付制能使醫療機構主動降低成本，控制費用，提高效率，管理相對簡單，基金支出確定，能避免基金風險，保證收支平衡。但其存在的主要問題一是難以科學合理確定各醫療機構的費用額度，一般采用前幾年有歷史數據，難以估計變動因素；二是容易形成所謂“鞭打快?！钡姆聪蚣?，沒有充分考慮不同醫院前期控制的效果；三是可能帶來醫療機構過度控制費用導致醫療服務提供不足，醫療服務質量下降；四是可能造成醫保病人“住院難”，引發醫保病人對醫院和醫保經辦機構的不滿，引起社會矛盾。
醫療保險作為世界性難題主要體現在支付方式上，按項目、按人頭、人均定額、單病種、總額預付、病種分植法、按床日等付費方式都有其優點和局限性，任何單一付費方式都難以達到預期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發展。在總額預付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進行單病種和按床日付費，形成多種付費方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績效。
參考文獻：
[1]勞動和社會保障部.關于加城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知（勞社發[1999]23號）.
[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預付制下醫療機構運營管理的策略探討[J].中國關窗醫學，2012，21（01）：481-483
醫保費用管控措施范文3
大病保險洛陽模式國內外經驗
一、前言
近年來，我國醫療保險工作取得了重大進展，基本醫保已經覆蓋城鄉全民，老百姓抗疾病的經濟能力有了一定增強。然而大病醫療保障制度尚未完全建立，為推進我國新醫改的進程，2012年8月30日，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保推向國家層面，升格為國家統一行動。
城鄉居民大病保險介于補充保險和基本保險之間，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，是基于保險上的再保險，其必要性在于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。為此，探索我國大病醫?，F狀，利用商業保險公司特有的行業優勢，研究其參與大病醫保運行的條件，補充并完善我國基本醫療保障體系就具有其現實意義。
二、國內外大病保險模式淺析
在世界范圍內，德國于1883年在俾斯麥的領導下建立了醫療保險，拉開了建立健全現代社會醫療保險的序幕。
一向主張政府干預與市場調和相結合的社會市場經濟模式的德國在醫療保險方面，貫徹團結互助、社會共濟的原則，通過1883年頒布的《疾病保險法》的強制實施，運用大數法則分攤風險的機制，把少數社會成員隨機產生的疾病風險分攤到全部社會參保人員，同時在繳費上由雇員、雇主和政府三方分擔責任，政府發揮著協調各方利益和控制費用的作用，并在此基礎上制定居民是否需要強制性的在法定醫療保險公司購買特定保險的收入標準范圍。
美國采取商業醫療保險主導模式，通過商業機構按照市場規則自由競爭，以私人商業保險為主，同時社會醫療保險中包含重大疾病醫療保險。上世紀80年代，美國逐步推行了醫療保險制度改革，其中以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強調保證全民享有全民醫保，政府成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任，但最終還是由納稅人均攤。
我國在構建大病醫療保險體系的過程中，立足于自身經濟發展水平，積極借鑒國外經驗，并綜合考慮社會需求偏好以及社會各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫療保險模式。
江陰模式是太平洋保險在江蘇江陰、云南楚雄一帶設計了“總額預付+ 按病種付費+ 微觀監控”的支付制度，進而承擔了與醫院談判、簽約和執行支付協議方面的重要職責；還著手建立了對過度醫療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。政府在基本醫療保障之外，組織個人再繳一定比例的資金來購買大病醫療產品，實際醫療費用中超過醫保補償限額后的自費部分，保費由企業和個人共同籌集，不增加財政負擔。
以政府主導，醫保中心、財政部門監督執行，保險公司經辦的商社合作模式是太倉模式與湛江模式的主要特色。但總體說來政府為主，商業保險公司的參與程度較低。從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。政府主導的成分較大，商業保險公司只是起到配合基本醫療保險、提供補充醫療保險和健康管理服務，承擔基本醫療保險的就醫巡查和部分費用審核工作，參與成分較大。
三、洛陽模式中的問題
2005年開始，洛陽市社會保險事業管理局踐行科學發展觀的要求，在服務理念與管理體制上勇于探索、大膽創新，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制，與陸續推出的“五險合一”、“委托管理”和“購買服務”的管理模式以及“二次報銷”、“再報銷”和以洛陽銀行為網點的參保繳費方式，即所謂的“洛陽模式”，以“政府主導，專業運作，管辦分離，合署辦公，醫院直補”為其主要特色，在發展過程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問題：
1、委托管理問題
委托管理是指政府堅持社會保險管理職能不變的基礎上，基金籌集、財務專戶管理制度不變，社會保險部門負責的信息數據、門診大病審批、異地就醫審批等管理權限不變，統一委托管理制度、經辦項目、業務流程。但現今，委托管理有很多問題不是十分明確，同時其資質條件、范圍內容、雙方的權利和義務、行政管理部門和經辦機構的職責、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標準等等目前仍存在許多缺陷，需要國家出臺相應的政策規定。
2、補償滯后
為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險對住院人員個人自付（醫保范圍內的費用）醫療費用達到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補助。但由于大病二次報銷屬于事后補救，無論報銷多少，都無法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國家帶來了沉重的負擔。
3、風險問題
基本醫保、大病醫保風險程度不同，基本醫保和大病保險個人繳費的合并，一定程度上減少了保費上繳額度，同時大病保險運營風險增加，這樣要求必須實行高效、集約的保費運營，易出現保費缺口的風險。
4、信息不對稱問題
由于洛陽模式中既有政府又有商業保險公司、城鄉居民，參與方較多，易出現信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現出現差錯，給居民帶來不必要的麻煩。
四、完善洛陽模式的對策以及建議
1、明確職責，加強參與主體的協調與合作
開展大病保險工作需要政府各部門
通過提高認識，明確責任同時加強溝通協作，共同推進工作。在制定大病保險基本政策、醫保信息系統建設、資金管理使用以及對商業保險機構公開招標等方面統籌管理，協調運作，同時對商業保險機構日常業務和行為進行監督管理，建立對商業保險機構的獎懲評價機制。
2、多渠道完善配套政策和措施
政府在宣傳方面應該加強引導，充分利用傳媒、互聯網、手機等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險相關政策、報銷方法，對定點醫療機構醫務人員進行大病保險政策宣傳和培訓，同時通過公布監督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網絡平臺廣泛接受社會公眾監督。其中，政府還要及時完善相關法律以及配套政策和管理措施。
3、創新輔助金融產品
以便利居民就醫、方便醫院操作為目的，可以進一步加強金融產品的開發與運用，以簡化運作流程。例如，開發新型專屬醫保IC卡（單獨的醫?？ㄌ枺Ｍㄟ^此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫情況，及居民保費的存續支出等狀況，方便商業保險公司的及時理賠，也便于醫護人員及時知曉病患的基本信息，減少醫療風險。另外可在醫?？ㄉ显O置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對乘坐救護車、的士、公交車的快速支付，以節省寶貴的治療時間；在醫院內也可節省掛號、就診以及后期住院、藥物治療的時間，方便醫院各個科室內的信息傳遞、提高醫療服務效率。對于異地就醫，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫保標準，以此健全并完善大病保險制度體系。
參考文獻：
[1]孫冬悅.大病醫療保障制度的國際經驗及啟示[J].中國衛生政策研究，2013（06）.
醫保費用管控措施范文4
【關鍵詞】奧巴馬醫改；中國醫改；啟示
1.奧巴馬醫改的突破
1.1覆蓋面范圍
奧巴馬明確提出要讓醫療保健成為每個美國人都負擔得起、享受得到的服務，但保留患者的選擇權。覆蓋面從85%提升至95%，接近全民醫保。對那些數以百萬計無法從工作單位獲得醫保的人，聯邦政府將提供減稅，以幫助他們購買保險。新方案規定，26歲以下沒有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫保。而這之前，22歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫保的。從2014年開始，年收入低于2.9萬美元以下的四口之家可以加入政府提供的聯邦醫療救助計劃。[1]
1.2公平性
一方面，奧巴馬主張向低收入家庭提供補貼用于保險成本，向重病患者提供補貼幫助投保。另一方面，通過向非營利性組織補貼和強制性措施，以保證醫療保險的正常供給。比如，一些條款規定，保險公司不得拒絕給有慢性病史的人投保；對老年人而言，需要患者自負的藥品將逐漸減少直到2020年消失。小企業將得到減稅優惠來支付員工保險，如果不按規定給員工投保將被罰款；每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；用人單位也必須為員工投保，否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。
1.3醫療保健
奧巴馬主張通過擴大貸款還款資助力度，提供適當的賠償，保證培訓課程開展，加強醫療保健工作隊伍，加強基礎建設以改善工作環境。另外，奧巴馬還承諾5年內支持癌癥研究的預算將翻倍，扭轉近年來對該領域資助的停滯狀態。面對疾病譜的變化和傳染病的挑戰，進一步加強慢性病普查和計劃免疫工作，以及慢性病管理等預防保健和健康促進措施，完善預防保健服務與信息技術。
1.4市場監管
奧巴馬醫改更加嚴格監管保險商，規定保險商不得以客戶過往病史為由拒保或收取高額保費，建立專門機構監督和評估保險企業的保險費率調整，有權否決不合理的保費上調方案。同時，建立聯邦醫療服務監管委員會，主要監管醫藥技術的適用范圍、辦理醫療保險的手續、醫護服務質量和水平，并對醫療服務效果及相關費用進行評審。
1.5資金來源
奧巴馬醫療保險制度法案從兩方面籌集資金。一是“殺富濟貧”式，政府將對年收入超過20萬美元個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率從原來的1.45%提高至2.35%；另外，對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%消費稅。二是“挖潛增效”，即減少現有醫療福利體系的開支與浪費。為壓縮老人醫療保險的巨額費用負擔，奧巴馬提出以按價值付費方式代替傳統的按服務項目和服務數量付費的改革支付形式。
2.我國新醫改存在的問題
2.1政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利與非盈利分開
目前靠增加投入，靠資金能解決的問題基本都已經落實，但是“看病難、看病貴”的問題依然存在，而今后要改革的體制機制問題越來越突出。世界上絕大多數國家都是管辦分開、醫藥分開，都是盈利和非盈利改革。大部分國家都沒有醫療衛生體制或者醫藥衛生體制性、機制性的問題。比如，奧巴馬的醫改，就是給失業人民和弱勢群體即沒有醫保的人醫保，實質是一個醫保改革。[2]
2.2按項目付費
由于急救醫療費用的消化機制尚未建立，一些生活貧困的百姓無法獲得足夠的醫療保障，無力支付急救費用。相當多的急救醫療費用是由醫院來承擔，有些醫院甚至讓醫生來承擔。如果這樣惡性循環，急救醫療的基本費用沒有解決，使得醫務人員見死不救的現象仍然存在。不斷攀升的醫療服務負荷，醫療機構加床成了普遍現象，相關管理者沒有考慮，醫院是否能夠在超負荷的情況下正常運轉。醫務人員不能體面地通過自己的勞動實現自我價值，主要是因為扭曲的價值體系還在繼續發揮著作用，補償仍然不足。要將扭曲的價格扭轉過來，使藥品價格不再“虛高”，服務價格不再“虛低”，主要依靠改革按項目付費的方式。
2.3規范醫方行為
醫改三年試點中，醫保取得的成績都停留在表面上。首先，醫保要解決一個“度”的問題，社?；鸸澯嗳允瞧毡楝F象，保障水平有待提高。特別是醫療救助基金，應該有效利用而非追求結余，這是中國醫改的當務之急。醫保工作不是簡單的收款和付款的問題，更重要的是利用支付杠桿控制和引導供方的行為。醫保需要精細化管理。中國各地的醫療衛生狀況千差萬別。因此決策者特別是高層決策者應該更多地采用目標管理的思路，清楚地將改革的目標和手段區分開來。規范醫方行為、減少醫務人員開大處方的動力，是亟待著力實現的改革目標。
3.奧巴馬醫改對中國醫改的啟示
3.1保證公平公益性
無論在哪個國家，作為公共產品的醫保體制理應惠及那些最需要的人——無力獨自承擔醫療費用的窮人。在奧巴馬看來，全民醫保應當是每一名美國人的權利。奧巴馬的目標是：給已有醫療保險的人提供安全感；給無保險的人提供醫療保險。 從全球趨勢來看，保證公益性是最基本的醫療目標，而讓弱勢群體受惠將彰顯醫保體制的公平和正義。應堅持公平公益、兼顧各方，公平效率并重，發揮市場力量，發動社會參與。
3.2掌控政府和市場的關系
在醫保體制問題上，應該有效掌控政府和市場之間的比例關系。[3]一旦讓市場主導這一事關民生的領域，不僅會帶來效率低、浪費大的后果，改革也將變得十分被動。所以堅持政府主導，強化政府職責，就目前而言，我國醫療改革的正確方向應是以醫院微觀機制整體改造為先，然后建立有公信力的醫療成本監督機構，并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫療服務方案。只有規避市場失靈，政府盡職盡責，才能保證醫療服務市場化改革的成功進行。
3.3完善公立醫院法人治理結構
盡管新醫改方案提出，明確所有者和管理者的責權，建立和完善醫院法人治理結構，落實公立醫院獨立法人地位，但是公立醫院的管辦分離改革至今沒有明顯推進。爭論往往圍繞著“體制內分權”與“體制外分權”，即在政府衛生部門內部成立一個管理公立醫院的部門，還是在政府衛生部門之外成立一個獨立的醫管局。[4]如果辦醫的權利只是在不同政府部門和機構之間劃分，而不是下放給醫院本身，那么無論體制內還是體制外分權，都無法真正達到管辦分離的目的。
3.4逐步取消對醫院的等級劃分
政府通過行政管理的方法，對醫院進行等級劃分。為了等級上升，醫院不斷擴大規模、購買大型設備、吸引高級人才、和爭取研究課題。一旦達到三級甲等，醫院在人才競爭、病人競爭、科研經費、政府投入等方面具有許多優勢。由于醫療服務本身的特點，服務質量信息本身難以獲得。在醫院行政分級制度下，病人自然便以醫院的級別來判斷醫院本身的服務質量。這在很大程度上鼓勵病人去三甲醫院就醫，加劇了“看病難”。許多國家并不對醫院進行行政化的分級制度，而是由行業協會或社會組織根據醫院的服務質量來進行考核。
3.5加強對醫保資源的外部監管
目前我國醫療保險主要由政府管理運作。醫保經費的使用都由政府醫保部門一家決定，沒有來自其他政府部門、醫療服務供給方和病人的外部獨立監管。同時也沒有采取醫保管辦分離的辦法，不存在不同醫療保險計劃之間的競爭。所以政府醫保部門對使用醫療保險經費享有完全的行政壟斷權力，不僅壟斷著醫保經費的使用，而且還壟斷著醫保經費使用的數據，不允許其他政府部門、社會和研究人員接觸。國際醫改的趨勢是，政府在衛生籌資方面作用的增強，有助于一個國家全民醫保的實現；而在醫療衛生服務的領域內，政府在直接提供服務上的作用不斷下降，一方面表現在政府退出直接進行醫療服務的微觀管理，實行管辦分離，集中精力抓好醫療衛生行業的宏觀監管；另一方面，表現在所有制成分的變化上，即國有醫療服務機構減少，民營醫療服務機構比重增長。
【參考文獻】
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醫保費用管控措施范文5
我院成立醫保辦公室、設立醫保專管員工作崗位，根據學院的實際情況對學生人數和生均定額的統籌普通門（急）診費實施專戶、?？?、專用管理。流程:各學系做好學生參保的宣傳工作并指定專人負責各學系完成學生信息錄入、審核參保資料指導學生填寫參保申請表格并確認匯總參保名單、打印總名冊醫保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報送社保中心財務處匯總繳費名單、收取學生保費（從校園卡扣取）由醫保辦公室辦理相關手續后將保費繳納到代征銀行各學系對學生發放醫?？?、學生核對醫?？ㄐ畔?。就讀學生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學院醫療室就診、取藥；有轉診需要的，由接診醫生開具轉診證明，學生持轉診單自行選擇外定點醫療機構，掛急癥號就醫。周六、日，以及國家法定節假日在外定點醫療機構就診，可掛普通或專家號。有住院行為的，自行就診。至外定點醫療機構就診，須先墊付急診診療費，后按規定時間提交必備票據報銷。普通門（急）診所發生的基本醫療費用，由普通門（急）診專項資金和學生個人分擔，單筆診療報銷限額60元，按實際收費標準個人支付10%，由專項資金支付90%。經接診醫生同意轉急診到外定點醫療機構、周六日、國家法定節假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實習期間在實習所在地就診的，經審核后，對基本醫療范圍內的合理部分，由專項資金按50%比例報銷。個人門（急）診專項資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個人自理。我院每兩個月收集相關票據：醫療費用收據、住院醫療費清單、診斷證明、出院小結、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實性證明等，送交醫保中心核算報銷，核報費由該中心直接劃轉至報銷者賬戶。
學生醫保參?；具\行情況
我院學生200年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實行新生須全體參加城鎮居民醫療保險。200年參保人數917人，占在校學生比為7.2%；2010學年參保人數4231人，占在校學生比為26.8%。2010年9-2011年8月報銷480人次，總報銷門診醫藥費10813.89元，其中醫務室就診220人次、報銷門診醫藥費3753.43元，外定點醫療機構就診人260次、報銷醫藥費7060.46元；報銷率分別達到了23.99%和28.35%。每人每月報銷額無超出最高封頂線，最高報銷額為213.54元/月。就門（急）診核報結果來看，得出參加城鎮居民醫療保險的確能有效減輕門（急）診醫療費用的負擔。在統籌資金方面，由于統籌資金超支不補、余額滾存管理，筆者認為，對統籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學生參保信息處理、數據運算工作繁雜，為避免工作量增大、報銷時間延長，特升級醫務室計費系統，更好處理藥品類別和報銷比例的交叉、藥品報銷統計和限額控制。在信息匯總時，采用EXCEL表格函數功能進行報銷額比對、分析。
學生醫保存在的問題與對策
城鎮居民醫療保險具政策性強、工作時間緊、任務重、要求高、與參保學生切身利益息息相關的特點。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費和錄入工作帶來了一定的困難。為保障就讀學生的利益不受影響，使學生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對此，我院多次組織醫保辦公室負責老師、各系輔導員認真學習政策法規，努力提高思想認識和業務水平，同時針對每個時期的工作重點有針對性地開展各種形式的宣傳。另一方面為切實加強此項工作的組織領導，特成立學生參保工作領導小組（院長、分管院領導、學工部、校園管理工作部、財務部、網絡中心等部長及各系主任組成），由院領導主持醫保領導小組會議，強調學生參保重要性、各部門聯動與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時由領導小組牽頭，制定各項流程、管理規定，以及明確階段性任務，把各負責部門的具體時間、工作內容、工作要求、資料提交地點等安排一一分解，督促各負責部門按截點完成。
保險是現代社會保障體系的重要組成部分。隨著市場經濟的發展，人們面臨更多的挑戰，挑戰越多，風險越多。大學生普遍對醫保政策的權益保障意識不強，自認為身體健康及患病率低，沒有意識到醫保是幫助當事人在疾病發生時將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動去了解，認為參保這是政府、學校的事情，抱著一種“平時用不上，等用上了再說”的心態，欠缺應有的主觀能動性。為加強風險意識，提高應對風險和實發事件的能力，培養正確的保險理念，為此我院從醫保文化建設中著手，加大宣傳力度，宣傳內容深入具體，以校內學生醫保報銷案例，采用輔導員責任制在形教課上廣泛宣傳；開通醫保辦公室咨詢熱線，對學生的問題進行解答；學校網站主頁設置醫保專區，校園廣播站、校報、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉”實踐活動、實習期等多手段開展，提高大學生風險防范意識和保障意識。
高校在理順學生參保問題的同時，更應著重校內醫院的醫療架構，做好醫療服務工作，形成以點帶面的良性運行，有效解決學生參保的持續問題。但由于醫療補助資金有限，院校醫療機構的醫療設備較差，藥品種類少、質量差，醫患雙方信息不對稱，且無法判斷醫療服務的質量。鑒于以上特點，學生總是懷疑醫務人員為了省錢故意沒有使用好藥，治好病情。通過要求醫務人員在診斷時對確診的分析過程予以說明，同時組織醫務人員編寫包含常見疾病的癥狀和藥物，以手冊或word文件形式供學生查閱，同時藥房公示藥品價格一覽表。
建立城鎮居民醫療保險，是為了進一步完善多層次醫療保險體系，有利于解決廣大學生基本醫療的迫切要求，達到“廣覆蓋、?；尽?，保障其身體健康并減輕家庭負擔。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規定，這樣就難免在就診、轉診等就醫行為上存在利用政策編造虛假信息等不當行為，增加統籌資金負擔。對此學校職能部門應加強報銷行為的監管,從而確保統籌資金的公平、合理利用,保障學生的切身利益。為了保障學生醫療費用的真實和正確，需要加強幾個方面的漏洞堵塞工作：一是學生相互之間、學生與其親屬等利益關系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學生之間冒名串用；三是醫保管理機構人員可能與學生之間冒名串用，均有可能出現相互結盟而產生虛假醫療費用的情況。完善相關制度以堵塞漏洞達到醫保的真正目的，重點對幾個重點環節實施重點管控。首先，寒暑假期間的就醫行為的管理。這期間大多數學生散布到全國各地，對其所發生的醫療行為的真實性的核實難度增大。于此，學院醫務室需要履行好自身的“認真核對學生身份證、醫?？ā钡穆氊熗猓€需要醫保管理人員、所在系別輔導員的復查、對比等必要措施。其次，對學生之間相互冒名醫療或取藥的行為，應出臺相關規章制度，一般情況下學生就醫首先到學校自設的醫務室就診，在無法診療的情況下出具轉診證明，報銷時，需要出具轉診證明等材料，否則拒絕報銷。更應靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導員對患病請假學生的身體健康和醫療行為的復核，杜絕學生之間代開藥物、學生裝病騙開藥物等違規行為，以維護學生醫保的嚴肅性。再次，防止教師與學生之間串通進行弄虛作假的行為，需要相互監督、交叉復核控制，比如醫師建立在校學生健康檔案、醫保管理人員對發放報銷醫藥費的核實等等。
學生醫保應堅持效率與公平相結合的原則，使其高效運作。參保手續以及報銷程序不應太復雜，應該簡化手續程序，加快報銷效率，即實施的運轉周期要短、加快報銷金額的發放，保障在疾病或事故發生時各項工作能快速、及時、有效地展開。大學生參加醫療保險，搞好服務工作是關鍵。醫保管理人員應重視報銷工作，提高學生的報銷滿意度。如對每一位前來辦理索賠申請的學生都要耐心細致地講解報銷過程、注意事項等，幫助學生辦理參保、報銷手續及報銷款及時發放給學生本人，并公開月度報銷費用信息，方便學生及時查閱。
城鎮居民醫療保險只能解決基本的醫療費用，根本無力解決參保學生實際發生的封頂線以上費用、門（急）診大病費用及住院費，應著重保障學生的大額費用支出，為參保學生的醫療保健發揮極為關鍵的作用。這需鼓勵商業保險重新定位，制定合理方案，通過醫療幫困和商業醫療保險作補充，如解決學生醫保報銷后的門診費、住院費自付部分、因疾病或意外導致死亡的醫療費用等困難問題，使每個學生都得到了充分有效的保障水平。針對基本醫療保險制度設置的情況，我院實施學生自愿參加的商業補充醫療保險，它主要從六個方面補充銜接：一是針對基本醫療保險“三個目錄”以外的費用、不予支付的醫療費用、項目，目的是提高醫療保險待遇，滿足就讀學生群體更高的醫療保障需求；二是避免醫療消費中個人負擔的不斷增加，目的是有效控制損失浪費，大大減輕病者的個人負擔；三是針對基本醫療制度內自付部分費用及個人需負擔一定比例的費用，目的是進一步降低就讀學生負擔，提高醫療待遇水平；四是針對常規性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進一步降低參保人員特殊風險帶來的負擔；五是保障額度高，但交費少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時期起替代作用。
醫保費用管控措施范文6
關鍵詞:醫院 收入管理 問題
隨著醫療體制改革的不斷深入，醫院的經營模式逐漸受到影響，醫療市場競爭的增強也促使醫院重視內部財務管理與業務運營。收入管理是財務管理的重要內容之一，醫院的收入大體有醫療收入、藥品收入、其他收入及財政補貼這幾方面，由于醫院獨特的社會服務性質，其收入的實現受到的約束比較多，醫療收入要符合國家的醫療價格政策規定，藥品價格也是由國家醫藥管理部門規定，開展其他業務必須在可承受風險范圍內，而財政補貼則與其業務量相關，因此決定了醫院不可能實現較高的利潤，增收能力比較弱。由此，醫院更有必要加強收入管理，不斷提高收入核算的規范化水平，才能在當前環境下保持較好的經營績效。
一、對醫院收入管理中有關問題的分析
整體而言，醫院的財務管理能力是逐步提高的，財務環境條件也不斷改善，但是隨著醫院經營業務范圍的擴大，其財務管理內容相應的發生了變化，而財務管理體系未得到及時的更新，從而一些問題顯現出來。
(一)體系化程度不高限制了收入管理水平的提高
規范化的收入管理體系是醫院有效的開展收入管理工作的必要條件，而從醫院的現狀來看，收入管理系統表現的較為無序和模糊，具體來說，一是收入管理不具備必要的工作獨立性，由于醫院管理人員對收入管理的認識不夠到位，常將其與財務與會計管理工作混合開展，體現不出收入管理對于醫院經營效益的作用所在；二是收入管理缺乏必要的制度規范支撐，很多醫院認為有了醫院會計準則與財務管理制度就沒必要再對收入管理設置制度框架了，這很容易導致醫院人員對收入管理認識不清，重視不夠，降低管理水平；三是收入管理工作形式性較強，缺乏完整的計劃管控，基于前面提到的兩點問題，加之醫院財務負責領導的業務能力素質限制，醫院的收入管理體現出比較大的隨意性，未科學的分析年度收入實現情況及預測未來收入的發生可能，因而常常做不到提前的收入規劃管理，使得各部門科室在實際工作中無從確定收入實現與控制的目標。
(二)收入管理執行漏洞較多降低了管理效率
在醫院管理工作開展過程中，執行力不夠、管理態度不嚴謹等導致了許多方面的效率損失。首先，各項收入信息的會計記錄與核算工作較為分散，由各收費員記錄負責的收入信息，再報告給總賬會計，雖然這種形式可以減輕會計核算負擔，一定程度上提高核算效率，但也使得收入核算過于分散，增加了人為操作的空間，若集中工作做不好，容易導致收入滯留在某些收費員手中，不利于收入回籠。其次，收入項目分類及收入確認存在不合理，大部分醫院核算會計項目設置就是四大類，向下細分很少或不詳細，很難為收入的項目分析提供必要的資料；再者收入確認時點問題也是醫院收入核算的重要問題，當前的收付實現制與醫院實際承擔的責任與風險不相符，比如住院收入，雖然病人在住院期始就支付了費用，但住院期間依然享受醫院服務，經濟關系并未終止，因此醫院確認收入是不合理的，另外，在醫療保費的核算方面，由于國家醫保費支付的計算方法涉及的統計量期間滯后于醫院實際的業務量發生期間，所以將保費收入完全納入某會計期間也是不合理的。第三，收入結算不及時。日清日結是基于分散的收費員收入管理而必需的結算方式，可以保證收入及時入賬，但醫院實際結算時，存在收費人員的每日結算報告項目不清、金額不符的情況，或者由于人員輪換使得收入資料之間出現斷鏈，造成一些隱性損失。第四，票據憑證管理不規范。各種業務票據是醫院每一筆收入實現的原始憑證和依據，因此票據管理是醫院收入管控的關鍵環節。票據的不規范操作體現在幾個方面：票據開具方面，業務內容與票據類別不符、時間不統一，票據更改方式不符合會計規范，字跡不清，票據收發及核銷尚未實行專人專管，人員之間牽制性較差。
(三)收入管理過程的監控及風險防范體系未有效建立
醫院收入管理涉及資金運動，因此必然也存在人為的及客觀的風險，有效地監控則是防范風險產生的可行措施?？傮w來看，首先，醫院收入管理的風險防控意識似乎并不高，雖然很少出現病人不付款就享受服務的情況，但即使外部無風險威脅，內部系統風險是存在的，比如員工占用公共收入、開具不合理票據、計算機核算系統出現問題等等，因而依然需要風險警覺，對潛在風險因素進行全面的分析與識別。而風險意識的缺乏直接導致醫院內部風險監控體系的完整建立及監控工作的有序開展，從而使收入風險管理沒有堅實的基礎。其次，風險的監控能力較弱，總賬會計對賬監管執行不力，降低了直接人員對風險的實際把握能力，而稽核會計缺乏對醫院收入風險的動態監控，則放松了收入管控的又一道必要防線。三是風險控制效果極差，由于前兩方面的問題，醫院收入風險應對就缺少必要的措施準備，在實際風險發生時容易自亂陣腳，從而可能既未降低風險，反而還擴大了效益損失。
(四)收入管理缺少嚴格的績效考評控制
實際工作中，很多醫院的收入管理更多的是作為財務會計工作的部分，在季度及年度的績效考核中進行統一評價，并沒有被當作管理的一項獨立工作進行，因此在績效考評中占得比重就相對較小，對工作人員的影響與制約作用就很小，從而易被忽視。另外，激勵與懲罰制度不夠嚴厲也相對弱化了人員對收入管理的重視程度，相關人員由于職責劃分界限不明，或是相互隱瞞失誤，使得醫院很難確認誰該負主要責任，誰的貢獻最大，懲罰執行不了，獎勵無法明確對象，導致獎懲成為空中樓閣。
二、加強醫院收入管理的措施
