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醫保定點服務協議范文1
[關鍵詞]醫療保險；定點醫療機構；醫院管理方式；問題；對策
對于我國參?；颊叨?，他們健康權利的實現取決于醫療服務需求與定點醫療醫院機構，而定點醫療醫院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫療服務和公平醫療價格，這也是目前定點醫療醫院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫保服務應該擴大范圍并實現質量提升轉變，對各類定點醫療機構提出新的醫療服務要求，實現全民醫保覆蓋目標，提高醫院籌資水平。所以在新醫改形勢下，醫保定點醫療醫院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫療需求的同時，也將醫療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫保定點醫療機構的內部管理及服務方式。
1國內醫保定點醫療醫院機構管理中所存在的問題
在我國，醫療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫療醫院機構、醫療保險管理機構以及參保人員。在醫療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫療醫院所提供的醫療服務，而醫療保險管理機構負責支付醫療基金?？梢砸姷?，三方的利益融合點就在定點醫療醫院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫療醫院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區機構不能確保參保患者的基本醫療服務權利。為了改善定點醫療醫院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。
1.1機構所選機制存在問題
醫保定點醫療醫院建設的目的就是為了方便參保人員就醫，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫療服務市場實現多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區的定點醫療醫院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫療機構壟斷地區醫療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫療機構的競爭弱勢，使定點醫療醫院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫療保障服務權利實施。
1.2缺乏退出機制現有醫保機構
一直對基本醫保定點醫療醫院實施服務協議簽訂管理，其目的就是為了強化醫療服務管理機制，滿足參保人員對醫療服務的現實需求。就目前我國的基本醫療統籌區域建設來看，他們對醫療機構的設置普遍缺乏宏觀區域統一規劃，這也導致了地方醫療衛生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫療機構供大于求的現象。為此，定點醫療醫院為了進一步滿足自身經營經濟需求，就間接產生了誘導需求，它進一步促使地方醫療機構在資源方面出現極度浪費問題，導致醫療服務水平的降低。而對于某些定點醫療醫院由于其在醫療服務市場中占據絕對優勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執行定點服務協議，這導致了醫療服務的嚴重不足，甚至出現推諉病人，拒絕提供醫療服務的現象?？紤]到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業組織質量管理體系，而像定點醫療醫院又欠缺權威性指標評價醫療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫療機構相抗衡，因此他們在醫療服務市場中的低效運作也就不足為奇。
2醫保定點醫療醫院機構管理的相關對策思考
2.1改善權責劃分機制
醫保定點醫療醫院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫保機構與定點醫療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業務流程進行相關優化和細化。構建以醫保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現對定點醫療機構醫院的醫療服務優質輸出，實現與醫保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫療醫院機構與醫保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現對參保人員優質醫療服務的有效提供，和諧整個醫療服務市場建設體系。
2.2嚴格執行競爭、退出與懲罰機制
按照我國社會保障部辦公廳所頒發的《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區應該為定點醫療醫院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫療機構競爭意識，對地區內的每一個定點醫療醫院機構都采取聯動機制，實現相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫?；鸬捻旤c醫療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。
2.3提供互聯網創新管理模式
醫保定點醫療醫院內部管理也應該做到與時俱進，創新管理模式，結合現代社會信息產業要求提供互聯網相關技術保障，實現醫療保險及醫療服務領域的全面信息化。定點醫療醫院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監督醫療行為，通過實時監測醫療機構來實現對異常就診次數以及高額醫療費用的監督查處機制，構建預警系統，徹底杜絕醫保定點醫療醫院機構中所存在的違規行為。再一方面，也要強化醫療行為主體，對醫院機構內部所提供的醫療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監督，完全實現對醫生信用的全面責任制，將醫療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現對定點醫療醫院機構內部的自我監管。這也是從源頭控制和保證醫療質量及醫療費用的最好對策。
2.4構建專家監管師與專家數據庫
在醫保定點醫療機構醫院構建專家監管師與專家數據庫能夠在一定程度上強化其服務專業型，提升自身業務能力。具體來說，該數據庫能夠實現對醫院內部實際醫療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數據庫能夠對醫保、醫藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數據分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現對該數據庫構建的科學合理化，也實現對定點醫療醫院機構內部管理的信息化優化。
2.5開啟智能審核系統
智能審核系統也是目前醫保定點醫療醫院的全新管理方式，它的審核規則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫保報銷單據的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規則就包括A類扣款規則、B類準扣款規則、C類監控規則這3大類。每天智能審核系統都會展開審核扣款規則炒作，對系統中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規現象，并將其納入到C類監控規則當中，作為現場審查病歷取證的抽查依據。自采用這一智能審核系統后，醫保定點醫療醫院在管理違規行為方面有明顯效果。以實際調查數據為例，某醫院在實施該系統后其總問題單據金額占當月總醫保報銷金額的百分比明顯下降，違規總費用也從系統使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據金額占當月總醫保報銷金額百分比也呈現逐漸下降趨勢，違規費用從系統使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數據的使用也說明該醫院深層次加強了醫院本身的醫保報銷單據規范化管理工作，解決了諸如扣款單據違規問題這樣的定點醫療保險醫院管理難題，提高了醫院的社會和經濟效益，也減輕了病人負擔及醫?；鸬念~度。
2.6強化醫院內部部門聯動
定點醫療機構要與醫療保險部門在服務質量與費用上達成統一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫保機構必須做到溝通和協調多部門聯動合作，為醫療服務市場中有關醫保、衛生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發揮，真正實現多部門聯合優勢。如此操作還能確保醫保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫療醫院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規醫療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。
3結語
綜上所述，該文通過淺析我國醫保定點醫療醫院機構所現存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫院方面應該注重自身與同行、與醫療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規范性并存的醫療服務體系，改進服務質量，規范醫療行為，控制醫療成本，真正做到為城鎮參保人員提供醫療服務福祉。
[參考文獻]
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醫保定點服務協議范文2
區社保局定期做好醫保監督核查工作，現就情況匯報如下：
對照《市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核評分標準》，有選擇、有重點的定期到區內定點醫療機構監督檢查。每次重點檢查一兩個方面，對照考核評分表，做好做細相關工作。通過檢查考核，查找不足，提升醫院醫保管理水平。同時也近距離觀察定點醫院運作情況。
核查發現區內定點醫療機構認真履行協議，認真對照醫療服務協議，做好相關醫保工作。
定期對區內定點零售藥店進行抽查，重點針對定點零售藥店工作中容易忽視的問題做好監督檢查?，F場解答購藥群眾的問題，收到了較好的效果。通過定期抽查，維持對定點零售藥店檢查力度，督促區內定點零售藥店查找不足，做好醫保相關工作。
醫保定點服務協議范文3
一、扎實推進五項改革
一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。
二、嚴格強化五項管理
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一、目標任務
重點解決在專項治理前期工作存在的短板，進一步排查定點醫療機構、參保人存在的欺詐騙取醫?；鸬娘L險點，堵塞漏洞；進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、參保人的就醫行為；進一步強化欺詐騙保行為打擊力度，保障醫?；疬\行安全，維護廣大參保群眾的合法權益。
二、范圍時間
“回頭看”范圍為全縣所有醫保定點醫療機構，時間為發文之日起至2021年1月31日。
三、工作內容
（一）查處誘導住院。查處利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫?；鸬男袨?。
（二）查處虛假住院。查處采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫?；鸬男袨椤?/p>
（三）查驗前期工作。按照州局印發的醫療保障基金專項治理、打擊內外勾結專項治理和規范醫保基金使用專項治理工作方案要求，核實經辦機構、定點醫藥機構的整改落實情況；以及相關檢查表冊是否齊全、規范、準確，是否按要求上報并整理歸檔。
四、工作措施
（一）重點檢查。通過醫保結算系統、智能審核監控系統，篩查分析轄區內2020年參保患者在同一醫院住院3次以上、不同醫院住院5次以上、同一區域人員入院時間較為集中、醫療費用結構相似、出院報銷金額接近的疑點結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。
（二）現場檢查。至少確定3家定點醫療機構作為現場檢查對象，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角，堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為。
（三）暢通渠道。通過微信公眾號、醫院醒目位置等，公布舉報投訴電話、電子郵箱，暢通舉報渠道，主動接受監督，收集重要問題線索。
五、工作要求
醫保定點服務協議范文5
關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；財務管理
國家實施醫療保險制度，目的是建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和職工、城鄉居民個人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會醫療保險制度?？刂漆t療費用的不合理增長，遏制醫療資源的不當浪費，是社會主義市場經濟發展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫療需求。當前，隨著我國醫療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點醫療機構進行科學管理，控制醫療費用的增長速度，實現“收支平衡，稍有結余”的醫保基金目標，是大多數醫療保險定點醫療機構所面臨的共同問題。因此，對醫療保險定點醫療機構的財務管理現狀進行分析和研究，具有十分重要的現實性意義。
一、醫療保險定點醫療機構財務管理的現狀分析
我國醫療保險基金的支出是通過醫保定點醫療機構對參保病人提供醫療服務的方式實現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動不足，導致很多定點醫院在為參保的入院病人提供醫療服務時，不能自覺嚴格地執行相關的醫保政策。部分定點醫療保險機構對病人的住院費用結算時存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優惠、效果較好的普通類或國產藥品，卻私自為參?；颊哌x用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參?；颊叩慕洕摀?。此外，很多定點醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫藥費，時常會出現冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。
二、醫療保險定點醫療機構財務管理出現問題的原因探析
1.過度追求經濟利益。很多定點醫療機構為了增加本醫院的經濟收入，過度謀求最大化的經濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒有從參保病人的利益出發，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參?；颊叩慕洕摀?，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷中普遍存在。2.醫療服務市場具有壟斷性。導致醫療保險定點醫療機構財務管理存在問題的另一個重要的因素就是醫療服務市場的特殊性。醫院是醫保的醫療服務的直接提供者，與其他服務行業相比，醫療服務具有自身的獨特性，其實質就是一種壟斷性的服務，對于絕大多數的參?；颊叨?，他們自身根本無法對醫生制定的診治方法和醫療質量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫務人員。正是這種特殊的醫療服務，致使醫院對參保人員的醫療服務需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來說，對當前國家出臺的相關醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問題的出現。
三、提高醫療保險定點醫療機構財務管理的對策
1.加強宣傳和學習，確保財務管理人員深入了解《醫療保險服務協議》。一是明確相關責任人掌握協議的內容。為了更好地履行該協議，定點醫院的各職能部門必須明確具體的責任人，深入學習協議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發生。協議中明確規定當定點醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產生的相關醫療費用；不能提供真實的病歷、發票或是與參保病人的病情不相關的其它醫療費用；未經價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協議條款開展各項醫療服務。二是指定專門人員負責保險相關事宜。隨著醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點醫院醫療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關的工作量。針對這一現實情況，醫療保險定點醫院必須積極建立和完善相關的工作機制，設置相應的部門，配備專業人員及先進設備，財務部門應指定專門的人員負責醫療保險參?；颊叩淖≡旱怯洠M行相關醫療費用的結算等工作。2.積極創新財務工作方法，加強與相關部門及患者的聯系。醫療保險定點醫院在開展財務管理工作時，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點醫院的會計核算與非定點醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發生的各項醫療保險費用要在相互聯系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來業務；二來通過賬戶記錄，可以將醫院醫療保險經濟活動的過程和結果完整系統的呈現出來。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點醫院的財務管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務管理部門必須充分認識到新形勢下財務管理工作面臨的新問題，并積極創新傳統的財務管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實際出發，妥善處理好與各相關部門和服務對象的關系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫院財務管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務管理制度。醫療保險定點醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務管理工作的重要性。此外，完善的財務制度是財務工作的基礎性保障，應根據實際情況，進一步完善醫院的各項財務管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發生。醫院管理者及財務工作人員應充分認識到性環境下財務管理工作所面臨的新問題和新內容，并將其科學合理的進行完善和細化，將財務規章制度的約束和防范作用充分發揮出來，確保財務管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫療保險定點醫院的財務管理工作面臨著很多問題，應進一步完善醫院的財務管理制度，不斷創新財務管理方法，保證財務管理工作健康有序地開展。
參考文獻：
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醫保定點服務協議范文6
[關鍵詞]定點醫院；總額控制；醫保管理
[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-131-03
濱州醫學院煙臺附屬醫院是轄區內醫保、農保定點醫院，我院目前正處于從二級醫院向三級綜合醫院跨越發展的特殊時期，人才、設備的大力引進，新技術、新項目的開展，帶動了醫院綜合醫療服務水平及知名度大大提升。我院承擔著醫保、農保兩大體系基本醫療保險，上級主管部門、政策、用藥診療目錄不統一，在面對嚴峻的市場競爭壓力下，如何加強醫保工作管理、用好醫?；鸪蔀獒t院醫療質量管理工作的重中之重 。
1 醫院發展面臨醫保費用超額的壓力
自2012年開始煙臺市級統籌，對二級醫院實行總額預付，測算標準為醫院前3年醫保患者平均統籌支付額，這種支付方式的實行，從宏觀調控上看，雖然遏制了過度醫療行為，約束了醫生的不良行為，節約了醫?；?；但從另一角度來講，卻干擾了醫保定點醫院和醫務人員對醫改的親和性和主動性。我院在超總額的經濟壓力下，直接影響了成長期醫院的發展。政策規定，年終綜合考核評分達95分以上者超額部分按80%（2013年改為60%）撥付，未撥付部分由醫院承擔。院方既要滿足患者的醫療需求，又要將醫療費用控制在一個合理的范圍內，同時還要彌補費用超額的漏洞，因此就產生了利益的沖突，醫院也成為了矛盾中心聚集點[1]。
1.1 近兩年我院職工、居民定額與報銷數據統計
見表1～2。
1.2 超支原因分析
（1）由于我院目前正處于新院籌建的特殊時期，人才、設備的引進，開展了許多三級醫院方能開展的診療技術，周邊縣市區慕名而來就診的患者明顯增多，患者在我院享受的是二級醫院的收費，三級醫院的診療，報銷比例相對三級醫院還要高一些，但無形中增加了報銷額度，超總額也是預料之中的[2]。（2）定額政策按前3年的平均住院報銷水平測算，與我院近年飛速發展形勢不相符。2009～2011年職工、居民報銷情況對比見表3。
2 醫保管理質量有待提高
參保患者的醫療服務主要靠醫療保險基金來維持和實現。在日常監管稽核中發現，極個別科室對參?；颊叩尼t療服務存在入院指征不嚴格、掛床住院、不合理檢查和治療等現象，這種現象產生的主要原因有兩方面：經濟利益驅使和參?；颊邔δ壳暗尼t保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關規定不完全了解，從而使群眾監督效力失效[3]。我院目前處于特殊發展時期，新技術新項目的開展，自然而然帶動了經濟發展，住院人次倍增，一方面要掌控醫?；鸬暮侠碇С?，另一方面又要兼顧成長期醫院的發展，任重道遠。
3 我院加強醫保質量管理舉措
3.1 加強基礎管理，提升醫保服務內涵
（1）上級部門下達的政策規定及時上傳下達，落實到位，將相關政策、入/出院流程制定刊板上墻，讓患者一目了然，熟知流程。（2）定期組織院內醫護人員進行醫保知識講座，達到了人人知曉政策的預期效果。（3）積級響應上級政策號召，相繼在轄區內率先開通了醫保門診大病、慢病在醫院聯網結算、新農合低保/優撫及生育補助一站式報銷、山東省異地醫保聯網結算、市直企業職工生育保險聯網結算等，方便了患者，簡化了服務流程。（4）嚴格審查大病、慢病申辦，成立大病、慢病門診，設統籌門診定崗醫師，專病專管，一定程度上約束了過度醫療行為。（5）轉變服務理念，提倡優質服務：我院目前兼顧醫保、新農合兩大參保人群的管理，在涉及20余種業務、10余類不同服務人群，在各類政策不統一、不斷調整等情況下，醫保服務稍有不慎就會引發患者不滿，沒有克己奉獻、全心全意的精神是不行的，全體人員克服困難、沖破束縛、不遺余力做好相關解答、咨詢工作，幫助老、弱、病、殘弱勢群體解決問題，受到群眾及上級部門的好評。
3.2 執行政策、秉公稽查、加大監管力度
3.2.1 人、證稽查 據醫保協議及市考核標準要求，深入臨床科室對參?；颊咦鋈娴娜?、證稽查，督導加強科室查對把關。年內稽查數量占總數的1/5，杜絕試圖冒名頂替住院2人。
3.2.2 病情稽查、報銷判斷、約束違規行為 重點稽查意外傷害病例，通過核查意外傷害情況說明表及電子病歷，個別病案需查對120出診記錄，符合規定方可納入報銷，避免了違規、違章及醫院經濟、聲譽損失。
3.2.3 督導臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療 采取抽查現癥及歸檔病案的方式及利用信息平臺抽調患者的醫囑情況，超范圍用藥、超限價耗材及自費項目使用情況等，檢查發現存在問題及時與科主任溝通解決，堅決杜絕違規行為，情節嚴重者直接處罰到個人，檢查結果納入醫保質控。
3.2.4 加大醫保質控監管力度，工作成效顯著 全市統籌以來，按協議及住院、門診考核標準全面加強各項基礎性工作，重點突出、落實到位，受各級主管部門好評。如每月醫保質控科室存在問題責任落實到責任醫師，并上報兩個優秀科室、兩個不合格科室，直接與科室績效工資掛鉤；每月按科室統計醫保報銷情況，超支明顯及西藥費占比前五位的科室直接與科主任溝通，懲前毖后；通過監管減少了我院無指征檢查、入院指征不足收住等現象；遏制超范圍用藥、過度用藥、過度醫療行為等情況，保證了本年度“質量保證金”不損失（藥占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。
4 目前我院醫保管理工作存在的不足之處
4.1 定額政策認識不足
2012年定額管理以來，我院未及時調整經營方案，出現與之不適應的情況及因素，如單純為做造影檢查、心臟CT、輸血等收入院，住院費千元左右，入院指征不足，增加報銷總額。
4.2 協議與考核標準未引起臨床重視
科室醫保質控活動流于形式；醫保質控獎懲力度小、效果欠佳。
4.3 費用監管、實現“結構調整”，信息平臺不完善
過度用藥、超范圍用藥、用材是社會普遍現象，相關信息平臺軟件建設、數字控制非常必要。但目前我院現有信息平臺不能滿足醫保質控內容，新院搬遷HIS系統全面升級后仍需增加查詢統計項目。
5 改進定點醫院醫保管理工作的對策
5.1 堅持以患者為中心的服務宗旨
醫務人員應時刻牢記“以病人為中心”的服務宗旨，真誠熱情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，無論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。增加醫?；颊哚t療消費透明度，發送醫療每日消費清單及醫保結算單，維護醫?；颊叩闹闄郲6]。
5.2 不斷提升醫療服務水準
高水準的醫療服務質量是醫院在市場競爭中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質量”這個核心，醫院規章制度及對患者的管理需要規范化、系統化、現代化。定點醫院在加大醫保政策宣傳力度時，還要著手提高醫務人員的醫療學術水平、醫護人員的護理能力以及全體工作人員的道德素質，加強對患者的心理輔導和身體護理，實行微笑服務和真情溫暖，用精湛的醫術、優質的服務來贏得更多醫?；颊叩男刨嘯7]。
5.3 正確處理好醫療保險機構、定點醫院和醫保病人三方的關系
醫保經辦機構、定點醫院和醫?；颊呷呤窍嗷ヂ撓岛拖嗷ヒ来娴慕y一體，是整個醫療保險體系中的三大角色。定點醫院如果能處理好三者的關系，就能在市場競爭中如魚得水，反之，則步履維艱。
5.4 加大醫保監督和管理力度
醫保工作的一項重要任務就是加大醫院對醫療保險消費的控制，醫保管理必須加大監管措施，例如：規范醫療行為，嚴把醫療協議，健全監管機制，嚴把考核關。定點醫院醫保監管僅僅依靠醫療保險管理部門和社會的監督是不夠的，還需要每一位醫務人員加強自身修養來強化自我約束[8-9]。外界監督與自我約束相結合，才能從根本上提高醫療服務和醫保管理工作的質量。
5.5 醫保質控、結算工作進一步細化與完善
不斷調整、優化醫保質控方法，要求科學化、信息化，對日常質控中屢禁不止的問題，應加大處罰力度；在確保醫療質量安全前提下，調整部分住院診療項目納入門診收費，研究政策、運用政策， 做好財務預算，為醫保基金爭取更大的空間[10-11]。
基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面具有強有力的保障作用，定點醫院要先 自己定好位，堅持“以病人為中心”的宗旨[12]，加強經濟效益和社會效益雙豐收，不斷的增加和完善服務項目，建立醫保服務監督機制，合理使用醫?；?，使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，為構建“和諧醫?！弊龀鲐暙I[13]。
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