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醫保業務檔案管理制度范文1
【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫?；厩闆r如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
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[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.
醫保業務檔案管理制度范文2
(一)基本情況
今年全區共有參保單位460戶，參保人員24896人(其中離退休人員7219人)，參保人數占目標任務數24773的100.5%。
1.基金征收情況：今年下我局基金征收任務11800萬元，目前實際征收基金13723.09萬元，征收率116%。
2.離退休費支付情況：今年應撥付基本離退休費13146.11萬元，實際撥付13146.11萬元，支付率100%，直發率100%。
3.代財政發放津貼情況：累計公務員規范津補貼12735.85萬元。
4.喪葬撫恤費支付情況：今年全區機關事業單位符合領取喪葬撫恤費條件的98人，應支付喪葬撫恤費527.46萬元，實際支付527.46萬元，支付率100%。
5.辦理養老保險手續變更情況：今年共辦理了2943名參保人員的變更工作，其中259名為新退休人員、217名為新參保人員(其中65名為統籌外調動人員)、辦理調動2318名(其中轉出2103人)、為149名死亡離退休人員辦理了養老金的停發手續。
6.稽核工作的開展情況：今年對冒領養老保險費的現象進行了稽核，全年共查出冒領養老金14件，追回冒領金額4.8萬元。
(二)具體做法
今年以來，我局嚴格貫徹落實《社會保險法》，堅持以社會保障為重點加快完善社會保障體系，積極“為政府分憂、為民眾解愁”，確保了各項工作的有序開展。
1.加強統籌業務的辦理工作，嚴格編制收支計劃
繼續堅持單位參統、個人參保、退休、關系轉移、喪葬撫恤費的辦理等必須手續齊備、資料完善的原則辦理統籌業務。目前，全區的參保單位460戶、參保人員24896人(其中離退休人員7219人)全部為真實有效的工作人員或離退休人員，辦理的新參保217人(其中外地轉入65人)、調動2318人(其中轉出2103人)、退休259人、停發退休費149人、申領喪葬撫恤費88人的資料全都有據可查。
在辦理日常工作的同時，加強了新增工作的辦理力度。去年由于對全區機關事業單位的工作人員(含離退休人員)的津補貼(績效)進行了調標，我局也根據相關規定進行了相應的調整，人均增資300元，完成了教育系統2006年7月及以后到法定年齡退休人員晉升崗位等級工資的調資工作(計1270人)。由于鄉(鎮)農技站、水管站從2013年元月起由主管部門代為管理，職能職責從原所在地剝離，單獨作為參保單位參保，故對580名在職人員、140名退休人員辦理了整體轉移手續。由于行政區劃調整，原縣所屬九個鄉鎮成建制移交通川區，機保業務也進行了相應移交。向通川區機保局移交了1954人(在職1312人，退休642人)，劃轉個人賬戶基金747.1萬元;向市機保局移交53人(在職46人，退休7人)，劃轉個人賬戶基金22.8萬元。編制各項收支計劃也是統籌業務的重要內容，單位規定每月16日前必須編制完當月的收支計劃，按時移交審核。
2.加強社?；鸬恼魇展芾恚_?；鸨Ｖ翟鲋?/p>
為加強基金的征收，年初我局按片區向各股室下了基金征收任務，明確了分管領導，做到了人人有責任，人人有任務，目前我局共征收基金13723.09萬元，占全年基金征收任務11800萬元的116%，為確保養老保險待遇的按時足額發放奠定了扎實的基礎。在基金的管理工作中，實行了社保基金與單位經費的單獨管理。嚴格按照社?；鹭攧展芾硎罩绫；?，保證了會計憑證手續齊全、規范合法，確保了會計信息真實、準確、完整。一是加內部賬戶的核對，按時將財務二、三級明細賬與局域網的“宇信”賬務進行對賬，保證了賬賬相符;二是按月與銀行、財政國庫對賬，保證了財政欠撥養老保險費的準確性，保證了銀行往來款和未到帳的真實準確，做到了賬實相符;三是堅持個人賬戶基金和統籌基金的分賬核算、分賬管理、專款專用;四是主動接受上級機關的檢查和審計，今年4月、12月兩次接受了人社局基金管理審計;五是堅持實行“用友”軟件做賬和機開支票，同時杜絕現金收取社保基金。在抓好基金管理的同時加強了基金的保值增值，始終堅持個人賬戶基金與統籌基金分賬核算，結余個人賬戶基金定期儲存，避免了統籌基金與個人賬戶基金混賬使用，目前定期儲存個人賬戶基金8984.70萬元，利息收入1284.70萬元。
3.加強社保待遇的足額支付，確保老人老有所養
為確保參保離退休人員按時足額領取當月的基本養老金，我局每月19日就將直發單位的離退休金數據資料報送相關銀行，20日(節假日順延)將離退休金撥出。為方便離退休人員領取離退休費和津補貼，我局代財政將津補貼一并打入離退休人員養老金領取卡，同時加大養老保險費的社會化發放力度，目前直發率100%，社會化發放率已98%以上。今年共支付基本養老金13146.11萬元，支付喪撫費527.46萬元，各項津補貼12735.85萬元。
4.加強參保對象的稽核力度，確?；鸢踩暾?/p>
為實現參保數據的真實性，社?；鸬耐暾裕瓿鯇?60個參保單位2013年的繳費基數進行了審核，按時對編制的征收、支付計劃進行了稽核，對基金收支、現金日記賬和2012年下半年的基金管理進行了稽核。為加強對離退休人員的規范化管理，更好地為離退休人員服務，2004年開始對參保的離退休人員建立了社區檔案，由于以前是手工化操作，每年查詢、開展離退休人員社會保險待遇資格認證時操作復雜、工作量大。今年以來，我局對全區7180名離退休人員的社區檔案資料全部錄入了計算機，確保了離退休人員社區信息的準確與完整，使認證工作更加便捷、高效、連貫。為確?；鸢踩?，今年4-6月集中對全區離退休人員領取社會保險待遇資格進行了認證，共計認證人數7505人，其中我局委托各鄉鎮勞動保障服務所和社區認證的離退休人員有5604人，原單位代為認證545人，主動到我局認證1200人，異地社保經辦機構代為驗證70人。高齡人員電話認證86人。同時按月到區醫保局抄錄死亡人員名單，對未按時申報的人員及時停發其離退休費。今年共查出冒領事件14件，共追回冒領社保金4.8萬元，保證了社保基金的安全完整。
5.加強信息網絡的管理維護，確保業務正常開展
自單位成立以來，積極按照“金保工程”標準，投入了大量的人力和物力，購買了計算機等辦公設施，并建立了職工個人信息檔案，實現了網上自動化辦公，積極同成都“宇信”科技公司協作開發了適合我區機關事業單位養老保險工作的“宇信”機保軟件，全區320戶參保單位安裝了該軟件，同時積極同區網管中心合作，參保單位利用政府信息公開平臺和“宇信”機保軟件實現網上申報繳費基數、傳輸個人繳費情況等，并將審核后的申報數據導入了該系統，實現了遠程數據交換，保證了繳費數據的準確性;新增設了單位網上養老保險費欠費查詢功能，解決了經辦人員需現場查詢或電話咨詢的難題;定期將參保單位的數據和個人繳費情況通過網絡傳至各單位電子郵箱，供單位其他職工通過軟件系統查看自己的繳費情況。繼續加強“機保業務QQ群”的紐帶作用，及時答復各項業務咨詢和機保信息。為進一步加強對參保職工的個人賬戶管理，切實向參保職工交“明白賬”，以前我局向所有參保單位負責人寄送了個人賬戶明細表，其他人員由單位打印公示的方式公開了個人賬戶信息，三季度我局對四套班子辦公大樓20余家參保單位所有職工的個人賬戶明細表直接打印郵寄到職工個人手中，讓參保職工更加直觀明了掌握自己的參保狀況，待今后時機成熟時實行全覆蓋。
二、嚴格加強內控制度的建設，保證單位的協調發展
我局在今年的工作中，嚴格加強內部管理和控制，繼續堅持“抓管理出成績，抓黨建促發展，抓宣傳樹形象，抓保穩定”的工作標準，確保了各項工作協調發展。
(一)落實制度不手軟
為更好地開展好各項工作，做到有安排，有檢查，有分析，有總結，今年我局在原有管理制度的基礎上，制訂了《各股室2013年度工作安排》、《2013年度工作人員崗位責任制》，堅持了《季度工作考評辦法》、《首問責任制》、《服務承諾制》、《限時辦結制》、《責任追究制》和《川區機保局內部控制實施細則(試行)》，細化分解了目標任務，逗硬堅持上下班簽到和請銷假制度，做好了國有資產和車輛的管理。5月30日，單位舉辦了《社會保險業務檔案管理規定(試行)》專題業務培訓會議，單位中層以上管理人員及各股室兼職檔案員參加了此次培訓。
(二)黨建工作有序開展
今年，在主管局黨政的堅強領導下，嚴格“落實八項規定、密切聯系群眾”、《國家機關工作人員十不準》和《社會保險工作人員紀律規定》等規定，開展了“實現偉大中國夢，建設美麗繁榮和諧”教育活動，并取得了征文比賽一個一等獎、一個優秀獎;演講比賽一個三等獎、一個優秀獎的好成績。積極開展了“守紀律、提效能、惠民生”作風建設集中教育整頓活動，繼續落實黨風廉政建設責任制和責任追究制，層層簽訂了《黨風廉政建設責任書》，建立健全了教育、監督并重的懲治和預防腐敗體系，落實好“掛、包、幫”和“直接聯系服務群眾”的各項任務，6月28日，對聯系的罐子鄉碉樓村的5名老黨員進行了慰問，對村上的情況進行了調研。在7月20日該鄉發生洪災后，單位班子成員積極奔赴該鄉查看災情，及時掌握了該村的受災情況，為后來的抗災減災工作做好了充分準備。在2014年元旦、春節即將來臨之際，單位還將前往該村開展慰問活動。
(三)宣傳工作繼續加強
今年以來，積極按照人社局提出的工作亮點加強單位的宣傳工作，召開了專題會議研究宣傳方案，向各股室下了任務，在單位工作單一的情況下積極向人社局及各種媒體投稿，目前已完成了全年宣傳任務。7月24日，在川區電視臺成功直播了“陽光政務”熱線直播節目，當天現場解答觀眾提問2個，解答電話提問2個，答復記者調查3個問題，提問群眾對機保局的答復滿意率達100%。
(四)安全維穩堅強有力
嚴格加強社會治安、安全及維穩工作的排查力度，妥善解決了參保對象的業務訴求，堅持節假日和重大時期的、安全值班制度，實現了“0”和“0”事故的可喜局面。
三、積極做好來年工作的謀劃，再創機保工作更好成績
