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醫保定點管理范文1
醫保定點機構的管理是完善我國醫療保險制度的重要措施，加強對于醫保定點醫療機構的管理，通過對醫保定點醫療機構管理的內容、方式和難點的分析，結合我國各地對醫保定點醫療機構的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫保定點醫療機構的管理制度等問題的建議。
【關鍵詞】
醫保定點機構；管理；制度
0 引言
作為醫療保險政策執行和費用控制的中心，通過加強對醫保定點機構的管理，使醫生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫保定點機構的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫保定點機構的管理水平將直接影響到醫療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫保定點醫療機構管理作出闡述并提出幾點建議。
1 醫保定點機構管理的內容
醫保定點機構管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質量優秀的基本醫療服務。醫保工作者在對醫保定點機構進行管理的時候，就應當了解醫保定點機構的管理內容：第一，負責審批和確定定點醫療機構的資格，從而進行合理的確定、并引進適當的競爭機制到醫療服務市場之中。第二，按照醫療保險所規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及費用結算辦法等，監督檢查定點醫療機構在醫療行為中，特別是在醫療費用中，是否嚴格地執行了醫保的政策規定[1]。
加強對醫保定點機構的管理，其根本內容就是對醫療定點機構是否按照與醫保經辦機構簽訂的協議中的內容和事項開展了相關服務。在本質上，雖然醫保經辦機構是事業單位，并沒有任何的行政執法權力，但是其卻可以根據協議中所規定的權利與義務對醫保定點機構的行為進行管理和規范。
2 對醫保定點機構管理的方式
醫保經辦機構對醫保定點機構進行管理的方式主要有以下幾種。
（1）依據醫保定點機構和診療項目的服務資格，對醫保定點機構進行資格上的審批和確定
（2）依據與醫保定點機構所簽訂的協議中規定的權利與義務，以行政契約話的手段對醫保定點機構進行管理。
（3）定時定期地對定點醫療機構進行監督和檢查。
（4）從費用支付的結算審核、總額預算管理等方面，對醫保定點機構實行費用管理。
（5）通過參保人員的協同管理，實現對醫保定點機構的管理。
（6）通過對結算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫保定點機構的管理提供相關的技術支持。
3 我國醫保定點機構管理中所存在的問題
3.1 對醫保定點機構的審批和準入的問題
在對醫保定點機構的審批和準入的管理中，存在著一個非常關鍵的問題，那就是如何科學地設置準入條件。盡管我國各地的醫保經辦機構已經根據國家的相關規定和醫保定點機構的診療項目，已經制定好了一套相對標準和規范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫保定點機構及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。
3.2 對醫保定點機構的科學管理難以落實
在對醫保定點機構進行管理的過程中，依據與醫保定點機構所簽訂的合同協議對醫保定點機構進行管理，是醫保定點機構管理的主要手段。但是由于對醫保定點機構的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設計業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統難度較大，從而導致在對醫保定點機構進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。
同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權利以及義務已在合同協議中得到了明確，對于不按照規范要求來提供醫療服務的醫保定點機構，也有相應的懲罰措施來保障醫保定點機構之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。
3.3 對醫保定點機構的違規行為的處罰標準的問題
在實施對醫保定點機構的監督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規檢查的方式，以達到監督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監督管理變得更為廣泛；對醫保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監督管理之中。
但是在現實之中，在對醫保定點機構實施檢查以及處罰等行政監督管理的過程中，經常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監督檢查時，常常會因為醫療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內容不夠細化，因此很難做到事先防治。
4 進行醫保定點機構管理的有效措施
由于醫保定點機構在醫療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現對其的監督管理。
（1）在對醫保定點機構進行審批準入的過程中，要針對該醫保定點機構的備藥率、服務能力、設備條件以及規模等問題，嚴格按照相關規定進行審查，并將符合規范條件的醫療機構納入醫保定點機構的范圍之內。同時，還應當與醫保定點機構簽訂相關的協議，從而對服務的內容、質量以及要求進行細化和規范，對雙方的義務以及權力進行明確，對不按照合同協議進行醫療服務的醫療機構，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫保機構的資格[3]。
（2）通過引入適當的競爭機制，達到構建新醫療服務體系的目標。將定點醫療機構每年都要進行一次調整，采用優勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。
（3）醫保經辦機構可以通過與醫保定點機構進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發現傾向性的問題時，應當及時通報給醫保定點機構，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。
5 結語
文章通過對對醫保定點機構的管理內容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現狀等進行了闡述和分析。作為我國醫保建設中至關重要的一個環節，如何將強對于醫保定點機構的管理，已經成為了一個關乎國計民生的重要問題，希望相關的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫保定點機構的管理。
【參考文獻】
[1]韓風.城鎮基本醫療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫療保險.2008（6）
醫保定點管理范文2
關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；管理體系
從歷史的角度觀望，我國現行的醫療保險制度改革已經取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫療體系的建構和發展，現在的制度建設只是處于初級階段，對于真正解決醫療問題依舊力不從心，而只有在醫療保險制度的實際應用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設才算完善。
一、研究背景及研究意義
截至90年代末期，我國農村合作醫療制度建設依舊存在很大的缺口，這就導致體系很難發揮其應有的作用，進一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規模的醫療制度改革，起初主要是針對城鎮職工基本醫療保險的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴展到了山區、農村等各個群體，基本實現了全民醫保，切實可行的保障了我國全體居民的醫療健康需求。醫療保險整體覆蓋范圍大大擴張后，我國的醫療保障費用支付也在不斷攀升。從其他醫療保險制度先進的國家經驗來看，如果有一個有效的保險制度，不但參保人的醫療費用支出將占只到醫療總費用的20%，可以大大緩解參保人的醫療費用負擔，同時，醫療基金也能得到更高效的利用。實際情況中，屢見不鮮的問題是國內許多定點醫療機構會出現在提供醫療服務時誘導需求或是合謀參保人騙取醫療基金的情況。這就會導致由于醫療保險系統中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導致整個服務系統的運行效率大大降低。
二、國內醫療保險機構構建現狀概述
國內普遍認為，醫療費用增長的罪魁禍首在與醫生的不正當行為，認為醫生過度追求自己的經濟利益而導致了醫療費用的膨脹。不同的聲音也認為，是醫療管理機構造成了這一切，而解決這些問題的主要辦法是提高所有參保者的相關意識，建立起全民監管的氛圍。而通過調查研究發現定點醫療機構管理由于采用了第三方付費機制，導致信息缺乏透明度，從而使供方誘導需求的現象非常嚴重。另一方面，由于醫保政策對藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫療機構的醫務人員對患者產生很多不良情緒。還由于部分參保者對醫療保險制度并不是完全的認識，從而提出超過規則的要求，導致很多比如高自付費用比例醫療費用等問題的出現。定點醫療機構的醫療保險制度作為我國機構管理體系的關鍵制度，主要包括對相關醫療機構的準入設置、建立完善的服務關系、醫療保險服務過程的考核、參保條目變更管理，其關鍵在于引入醫療服務需方主導，打破供方長久以來的強勢地位，與其相互競爭，從而促使供方系統發生大整改，最終讓所有參保患者獲得最大效益。
三、醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系存在的不足
我國的醫療保險制度一般情況下涉及參保人、定點醫療機構、醫療保險管理機構，在醫療保險制度的運行過程當中，醫療機構提供醫療服務，醫保機構支付醫療基金，最后參保人接受醫療服務，定點醫療機構是三方利益的融合點，因此，對定點醫療機構實施有效準確的管理是保證醫療服務質量，制止不規范醫療行為，確保參保人基本權利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫保機構對定點醫療機構的管理過程中存在著諸多問題，下面就這些問題進行研究分析。1、定點醫療機構得機制選擇缺乏合理性。醫療保險選擇定點醫療機構的初衷是為了方便參保人就醫的，同時，在其中適當引入一些競爭機制，使得各種不同種類、不同級別的醫療機構之間展開市場化和多樣化的公平競爭，使醫療服務質量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國大部分地區在定點醫療機構的選擇上不是特別合理，沒有落實公平競爭的原則，再由于大中型醫療機構對相應醫療服務市場的壟斷，非常不利于定點醫療機構之間良性競爭的形成，導致醫療保險機構無法保障其權威性的樹立，導致當下的準入機制名存實亡，非常不利于保障人們的醫療權利。2、考評指標體系建構不完善。醫保機構為了能夠有效的激勵和約束定點醫療機構的相關行為，在對定點醫療機構進行選擇之后，還常常準確評價對應定點醫療機構醫療服務的質量和費用控制情況。但是當下的情況卻是，醫保機構對定點醫療機構設計的考核指標體系不夠完善，普遍存在只是對醫療費用進行管理，而沒有對醫療質量做出應有的重視。因此，醫保機構對定點醫療機構的考核指標的設置是當前醫療保險管理機制運行中比較薄弱的一個環節。因為定點醫療機構的診療具有很強的專業性和復雜性，并不能提供科學細化的強操作性指標，從而導致考核漏洞的出現，不能保證好的服務質量，其價格也失去控制，自然就不能真正起到監督定點醫療機構約束機制的形成。3、缺失相應的退出機制。為了能夠加強醫療服務管理，滿足人們對與更好的醫療服務的需求，醫保機構便對相關的服務協議進行有效的管理。當前我國的實際情況是由于我國的醫保機制沒有統一的宏觀區域規劃，往往導致諸多城市的本地醫療機構供大于求的醫療衛生資源分布配置非常不合理的情況出現。而且為了滿足自身的利益需求，經常出現誘導需求，導致醫療機構內資源浪費和服務效率低下等不良現象的出現。除此之外，很多偏遠地區由于各種因素使其醫療資源相當匾乏，從而一些定點醫療機構就形成壟斷現象，從而不擔心患者資源，而在實際醫療操作中就會出現消極執行定點服務協議的情況，導致醫療服務出現各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨立的第三方的監督，沒有相應的質量管理，再加上醫保機構不能夠運用權威的指標去評價醫療服務，現在普遍存在的卻是退出機制，基本沒有真正在實際中實施，于是在與醫療機構的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發的使醫療服務市場更加低效。4、激勵機制缺位。醫保機構在當前醫療保險體制下是一個醫療費用支付的第三方的角色，如果其在對定點醫療機構的相關管理中有罰多獎少情況，就會導致激勵效應的缺失，從而難以發揮醫保機構在醫療服務管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現是罰多獎少，管理中沒有適時地考慮對定點醫療機構的實際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點醫療機構有更強的約束力，導致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵的資金卻很少甚至沒有。在做相關的調研過程中，我們也了解到醫療保險機構與醫院進行結算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費用定額以上的那些費用則不再進行補償而是由醫保機構與醫院共同承擔。在制定其他比如門診次均費用或者住院次均費用這些標準時，也不會進行補償而是將超支部分按照一定的比例由定點醫療機構承擔，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點醫療機構的負擔。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應的財政保障機制，就算存在諸如以協議為載體的信譽評價以及等級評價機制，但是定點醫療機構的激勵行為還沒有常態化和制度化，并不能形成長期的激勵效應。
四、構建定點醫療機構管理，優化體制
1、設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。目前我國部分醫院雖然已經開展定點醫療系統的構建，但是其系統建設存在管理混雜、專業性缺乏等問題、因此為了進一步解決機構建設管理外行的問題，監督相關醫療部門盡可能提供優質合理的服務，醫院必須設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。不僅要保持醫務人員的及時供應，同時也要提高醫院的管理水平，此外要與高級醫療部門及時溝通互動，引進高質量醫務人員，從總體上提高定點醫療機構的服務水平，從而更好地實現彼此的利益。事實上，我國的醫療保險制度才可以說是剛剛起步，而且，在實際工作中遇到的問題將會只增不減，從這個角度來看，醫保機構作為醫保制度的建立者、改革者和管理者，對其長遠的定位問題就顯得非常之重要。目前，我國醫保實際上是機關和事業單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫保機構履行管理功能時，要盡量得到參保者的配合，因為只有這樣，才能實現醫保制度的整合效益。而醫保機構在對定點機構的管理實踐中，不管是評定資格還是日常監管，更多是運用行政力量來對話醫療機構，這樣會很容易使醫療機構產生反感的情緒。同時，因為我國醫保機構成立的時間普遍不長，所以其內部的工作人員可能來自不同的工作崗位或者可能素質上層次不齊，對定點醫療機構的相關工作內容和工作流程會或多或少的缺乏深刻一定的認知，從而會導致醫保機構對定點醫療機構的管理體系不是很完善，以致工作人員的實際專業能力與角色的作用不相適應的情況出現。2、重視服務管理，完善全程服務管理機制建設。截至目前，我國的定點醫療機構管理體系建構已經初具規模，但是全程服務管理機制建設水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫療費用，同時保證醫療服務質量，相關醫療單位必須進一步完善服務管理機制。首先，通過全程服務管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫療服務計劃；其次，通過系統建構加強服務資格審核力度，從源頭上規避各種不合規服務流入；第三，提升醫療定點機構的管理水平，通過年度考核以及日常指標考察來加強系統的質量把控，從總體上把控整個體系的醫療服務進度和質量。定點醫療機構屬于市場經濟中的特殊行為主體，其公立非營利性質要求其系統建設必須注重服務管理質量。眾所周知，醫療機構具有公益性，其傳統利益補償機制是由品加成收入、服務收費等構成，因此在我國傳統的衛生醫療體制下，定點醫療機構便形成了“以藥養醫”、“以檢查養醫”的傳統，藥品費用收入已經是醫療機構總收入主體部分。雖然新的醫保制度開始運行后，我國許多地方的“以藥養醫”的習慣已經被試點的藥品零加成所取代，但是如果財政補貼沒有相應地提高，定點醫療機構只能靠醫療服務收人來彌補，這將會最終難以維持自身的正常經營。相比較，私立醫院在我國的發展起步比較晚，相對沒有足夠的醫療和患者資源，自身的經營壓力就會相對較大。因此，不管是私立還是公立醫院，在其成為定點醫療機構之后，在參保人員就診時，它們為了獲取醫保基金，甚至出現核驗人、證、卡驗證管理較松、大處方、濫開藥、不合理收費、濫檢查、非必要住院等現象非常普遍。由于這些問題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費用支出，還很容易惡化醫、患、保之間的關系，也不利于醫?；鸬呢斦胶?。3、進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構。隨著信息化時代的到來，全民醫保也成為了現實，信息技術的應用取代了手工審核以及手工報賬流程，對提高定點醫療機構管理效率具有重大的意義。因此，進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構是定點醫療體系建設的必要優化措施。截至目前，北京、上海已經率先開啟了醫療體系建設網上預警功能，其建設能夠有效避免定點醫療機構的各種違規行為。與此同時，完善醫師信用體系建構的工作也勢在必行。醫療服務系統中存在的定價混亂問題是影響定點醫療機構管理體系發揮效用的關鍵原因，近些年來，雖然我國也在用自己的方式在實踐中不斷地探索建立與定點醫療機構、藥品供應商與醫療服務價格、藥品價格的談判機制。這中間，隨著我國的基本藥物目錄不斷完善，越來越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實為患者減輕了不小的負擔。但是由于沒有統一的區域規劃，所以在相關醫療服務方面，它們的價格定價，醫保機構相對不是很有發言權，顯而易見的是，這些成本將會在患者就醫時通過定點醫療機構轉移到患者身上。而且患者并沒有相關專業信息，沒有能力辨識收費是不是合理，這更是助長了醫療機構的此類不良行為。于此同時，我們也應看清現實，即在醫療花費當中，技術、藥品、材料所占花費比例是比較大的，相反的是，體現醫務人員勞動價值的診療行為、護理服務等花費所占比例則微不足道。因此，通過完善醫師信用體系建構相關機構能將提供醫療服務的責任落實到每一位醫師身上，能夠有效監督醫師提供科學合理的治療，從而提高定點醫療機構管理質量。
五、小結
健康權是社會居民的重要人權，在社會主義市場經濟體制下，居民要求醫療機構提供優質服務也是其基本責任之一。作為參保人，每個社會居民都有監督醫療機構質量的權力，可以促使其進一步提高醫療服務質量，改善服務態度，提高服務效率，從而更好地滿足參保人的醫療需求。
作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學
參考文獻
[1]劉武、楊曉飛、張進關，等：居民醫療機構選擇行為的影響因素分析———以沈陽市為例[J].人口與發展，2011，17（4）：75-81.
醫保定點管理范文3
第二條、本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第三條、定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。
第四條、定點零售藥店應具備以下資格與條件：
（一）持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格；
（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；
（三）嚴格執行國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（四）具備及時供應基本醫療保險用藥、24小時提供服務的能力；
（五）能保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需經地級以上藥品監督管理部門培訓合格；
（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。
第五條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）藥品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本；
（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；
（三）藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；
（四）藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；
（五）勞動保障行政部門規定的其他材料。
第六條、勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。
第七條、統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。
第八條、社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。
第九條、外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第十條、定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零售藥店要定期向統籌地區社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。
第十一條、社會保險經辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。
第十二條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點零售藥店簽訂的協議，按時足額結算費用。對違反規定的費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十三條、勞動保障行政部門要組織藥品監督管理、物價、醫藥行業主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監督檢查。要對定點零售藥店的資格進行年度審核。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。
第十四條、定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。
醫保定點管理范文4
為切實加強和規范定點零售藥店（下稱定點藥店）基本醫療保險配售藥服務管理，有效防范違規或非法配購藥品行為的發生，促進合理用藥，保障參保人員的基本醫療權益，特下發本通知：
一、加強定點藥店配售藥品次數和單次費用的管理
1、定點藥店應嚴格執行基本醫療保險用藥管理的有關規定，做到合理配售藥品，原則上每天只能向同一名參保人員提供一次藥品配售服務。如參保人員當天確需再次配購藥品的，定點藥店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄，以備醫保管理部門核查,參保人員當天配購藥品最多不得超過兩次。
2、參保人員在定點藥店單次配購藥品費用原則上非處方藥最多不得超過60元，處方藥不超過120元，如處方藥確需超過120元的，定點藥店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄，以備醫保管理部門核查。
3、醫保管理部門將定期對定點藥店向參保人員配售藥品記錄情況進行核查，經核查后如發現定點藥店存在違反基本醫療保險用藥規定行為，特別是明知冒用他人或使用本人醫保卡配購藥品騙取醫?；鸬越o予配售藥品的，醫保管理部門將視情節輕重按規定進行處理，嚴重的將中止醫保結算關系或取消醫保定點資格。
二、加強定點藥店配售藥品價格的管理
1、定點藥店應嚴格執行藥品價格管理規定，不得高于物價部門規定的最高零售價。鼓勵定點藥店在保證藥品質量的前提下，及時、合理降低藥品價格，讓利于患者。
2、醫保定點藥店必須加強售藥管理，在藥品選擇和價格管理上，同一家藥店同一商品名和規格的藥品，醫保刷卡的價格不得高于現金價格。
3、醫保定點藥店藥品價格資料要立案歸檔，以備物價部門監督檢查。
4、醫保定點藥店向參保人員出售藥品的發票必須如實填寫品名、規格、價格、數量，增強藥品價格的透明度。
醫保定點管理范文5
第二條本辦法所稱的醫保定點零售藥店，是指經市人事勞動社會保障局審查確定，為城鎮職工醫療保險參保人員提供藥品零售服務的藥店。
第三條醫保定點零售藥店審查確定原則：保證質量、擇優競爭、統籌規劃、合理布局、方便購藥、便于管理。
第四條醫保定點零售藥店條件
（一）持有《藥品經營許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格，專業從事藥品零售業務，開業時間一年以上。
（二）通過《藥品質量經營管理規范》（GSP）認證，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全和服務質量。
（三）嚴格執行國家及本省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格。
（四）建立藥品“進、銷、存”臺帳，并按GSP要求進行電腦管理。及時供應醫療保險用藥，醫保備藥率達70％以上。
（五）有2名以上專職藥師（其中至少1名為執業藥師），營業人員需持證上崗。
（六）具有與藥品經營規模相適應的穩定營業場所120平方米以上、倉庫設施40平方米以上（店址在建制鎮的藥店酌情適當放寬）。
（七）所處地理位置符合定點零售藥店規劃布局。兩家定點零售藥店原則上應相距300米以上(營業面積240平方米以上的可適當放寬)。
（八）有1名以上計算機管理工作人員，并配置與醫保信息系統相配套的網絡設備。
（九）職工應依法簽訂勞動合同并參加社會保險。
第五條具備條件的零售藥店，可攜帶下列材料向市人事勞動社會保障局提出城鎮職工醫療保險定點藥店定點申請：
（一）《藥品經營許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》副本、《藥品質量經營管理規范》（GSP）認證證書。
（二）職工花名冊（注明社會保險參保情況）、藥師資格證書及復印件、營業員上崗證及復印件。
（三）藥品經營品種清單及上年度業務收支情況。
（四）藥品監督部門、物價部門監督檢查合格證明。
（五）零售藥店地址、平面圖。
（六）需審查的其他材料。
連鎖經營的零售藥店，由各連鎖店單獨申請定點零售藥店資格。
第六條申請程序
（一）零售藥店向市人事勞動社會保障局提交《*市城鎮職工基本醫療保險定點藥店申請書》和第五條規定的材料。
（二）市人事勞動社會保障局根據零售藥店的申請及提供的各項材料，進行實地考查和資格審查。審查合格的，確定為醫保定點零售藥店。
（三）醫保定點零售藥店需每年與醫保經辦機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
（四）統一頒發醫保定點零售藥店標牌，并向社會公布。
第七條定點零售藥店的名稱、地址、主要負責人、經營范圍等需變更的，應自變更之日起15個工作日內向市人事勞動社會保障局辦理變更手續。
第八條市人事勞動社會保障局對定點藥店進行年度考核?？己说燃壐鶕甓瓤己撕筒欢ㄆ诔椴榍闆r綜合確定，考核等級分為優秀（90分以上）、良好（80分以上）、合格（70分以上）、不合格（70分以下）。
第九條醫保定點零售藥店有下列行為之一的，由市人事勞動社會保障局取消定點零售藥店資格，3年內不得再次申請定點。
（一）營業員無證上崗的。
（二）營業期間無執業藥師在崗的。
（三）采用串換手法用醫?？ㄖЦ斗撬幾痔栁锲返模òㄗ萄a品、化妝品、生活用品等）。
（四）經相關部門查實有銷售假冒偽劣藥品，及藥品監督部門考核年度不合格的。
（五）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改執業醫師所開處方、仿造執業醫師開方并配處方藥或無執業醫師處方配處方藥的。
（六）年度考核不合格的。
（七）其他嚴重違反城鎮職工醫療保險有關規定，造成基金損失或惡劣社會影響的。
醫保定點管理范文6
一、醫院醫保財務管理中存在的財務風險分析
（一）財務管理缺乏科學性、完善性
隨著我國醫保體系的不斷完善，各定點醫院應針對醫院的具體情況，積極配合國家相關政策的規定制定出醫保財務管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務管理工作中，加強對醫院醫保財務的精細化管理。目前，縱觀我國大多數醫保定點醫院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務結算、每月或每季度的財務對賬、財務預算等方面的制度與要求還需要不斷的規范化。而醫保的審計部門，應積極聯合醫院的內部財務審計、政府的相關審計部門真正將醫保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統一的醫保財務管理制度，從而實現醫保財務管理的規范化、科學化和制度化。通過審計發現，個別醫院的醫保財務管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現象嚴重。只有對醫院醫保財務管理制定嚴格的獎懲措施，對違規的相關責任人進行嚴懲，從而在制度上保障醫院醫保財務管理工作科學、規范。
（二）醫院醫保財務管理人員工作量增加
隨著參保就醫人數的不斷增加，醫院醫保相關財務管理人員的工作量加大，短時間內工作質量、服務難以得到有效保障。這是醫院醫保財務管理中錯誤頻發的主要原因之一。另外，醫療保險管理部門的相關工作人員也未能充分發揮自己的職責，未能及時對醫院醫保的財務運行狀況進行有效的監管與控制，對醫院醫保財務工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫院醫保財務管理工作人員對自己的工作職責與業務流程并不完全了解、熟悉，對相關的法律法規、醫保相關管理規定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務管理知識來對醫院醫保財務進行管理，這就很容易出現理論與實際管理的脫節，從而使得醫院醫保財務管理工作不能順暢、高質量的完成。顯然，這對醫院的穩定與發展、對促進我國醫療保險制度高效運行極為不利。
（三）醫院醫保財務管理體系尚不完善
由于目前我國定點醫保醫院的領導缺乏對醫保財務管理的足夠認識，缺乏必要的監督機制，使得很多醫院醫保財務人員對相關政策的把控、執行不能及時到位，對于醫院的醫療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足，這就使得醫院醫保財務人員無法對財務管理中出現的醫保結算資金盈虧、醫藥費用違規扣減等財務管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫院的長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標聯系在一起，對于醫保財務管理的職能作用也未得到充分發揮。這些都嚴重影響了醫院領導層的科學決策，阻礙了醫院的正常發展、制約了我國醫保制度的全方位覆蓋與推行。
二、有效規避醫院醫保財務風險的策略
（一）建立完善的醫院醫保財務核算管理體系
目前，我國現行的醫療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規定。例如：定額醫療、門診醫保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫院醫保資金采取多種結算方式，如按病種付費、按項目付費，按結算控制指標以及總額預付等。創新醫保談判機制，探索醫院協商模式。這些都是對醫院醫保財務管理工作的挑戰。隨著我國醫保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫院、醫保單位、患者之間的關系將日益密切。因此，加強定點醫保醫院的會計核算對于醫院醫保財務管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫保會計核算體系還是保障資產的安全與完整、對資金流動的合理性進行監督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫院與醫?；颊咧g的醫療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫療保險部門與醫院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關系著社會醫療保險制度的正常運行，關系著醫院為醫?；颊咛峁┽t療服務的積極性、主動性。正是由于現行的新醫院會計制度中并沒有對醫院醫療保險財務管理作出明確的、統一的規定，各醫保定點醫院只能根據自己的實際情況來確定醫療保險的會計核算方式。而定點醫院的會計人員的業務水平、理論素養、實踐水平、職業道德素養各不相同、參差不齊，導致醫療保險會計核算方式不統一、賬目不清晰。因此，醫院醫保財務管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關系、細化醫院的財務核算管理流程，根據實際情況設立二級明細賬，有效規避醫院醫保財務風險的發生。
（二）樹立現代化理念創新財務管理方式
為了確保定點醫院的醫保財務管理工作能夠有序進行、規避財務風險的發生，醫院應加強對醫保財務管理工作的重視，從醫院的領導開始，先組織醫院的中層以上領導對相關規章制度與法律法規的學習，再結合本醫院的實際情況，實現醫院戰略長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標的統一。同時，醫院領導和全院醫護人員要轉變觀念，樹立全新的財務風險防范意識，利用現代的科學觀念、技術、財務管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫保財務風險的發生。
（三）加強對醫院醫保財務管理信息的監控
