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醫保信息結算管理制度范文1
關鍵詞：鄉鎮衛生院 財務管理 專項監督
中圖分類號：F234.1 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2011）11-163-02
隨著醫藥衛生體制改革的持續推進與深化，財政對鄉鎮衛生院的經費投入逐步加大，鄉鎮衛生院的轉型逐步完成，政府監管部門對鄉鎮衛生院財務信息的可靠性要求越來越高，加強鄉鎮衛生院的財務管理工作顯得十分重要。目前鄉鎮衛生院內部的財務管理工作中存在不少薄弱環節，盡快完善相關管理措施顯得十分迫切。
一、當前鄉鎮衛生院財務管理工作中存在的薄弱環節
（一）財務管理目標設置不當，落實醫改管理目標轉型不夠
作為基層衛生服務單位，同樣面臨著市場競爭，解決“吃飯”問題是前一時期鄉鎮衛生院的主要目標，“保吃飯”成為衛生院運行的重要目標，形成了以增加可支配收入為中心的運行模式。隨著醫藥衛生體制改革、基本藥物制度的實施，政府衛生投入的加大，“吃飯”問題已不再是鄉鎮衛生院生存的主要矛盾，原有的管理運行模式亟需加快轉型。
（二）財務管理機制模糊，制度缺乏
目前，大多數鄉鎮衛生院沒有一套真正的財務管理制度，一些單位雖然有名義上的財務管理制度，但只涉及一些報銷和費用審批及崗位責任制等方面的管理，缺乏會計方法、資產管理及賬戶處理中出現的各種情況的指導意見，更沒有完善的內部財務管理控制制度。財務管理工作組織架構不完整，往往僅表現為財務人員的職責，沒有科學的內部財務管理控制體系和流程。
（三）財務人員業務技能不強，適應會計環境的能力不足
新的基層醫療衛生機構財務制度已經實施，計算機系統與會計軟件也不斷更新，對會計人員的技能要求不斷提高。部分會計人員業務技能不強，滿足于完成會計記賬工作，應付財務報告的報送，而核算基礎薄弱，甚至賬目不全、賬賬不符、賬實不符。
（四）內部審計監督機制不健全
內部審計部門獨立性差，審計人員大多為兼職，審計專業技能不足，手段單一。審計流于形式，往往僅是應付上級檢查做資料，不能起到日常監督、全面監督、客觀監督的作用。
二、醫療業務運行過程中普遍存在的薄弱環節
（一）資產管理不實
1.固定資產管理不實，資產產權不明，無固定資產日常維修、維護、保養措施，降低了固定資產的使用壽命。較大型儀器設備的購置缺乏科學的論證，報廢手續不完善、轉讓手續不健全的現象普遍存在，報廢不報批、處置不報批，賬務不能及時處理，不能執行固定資產的清查制度，造成固定資產的流失，資產不實，賬實不符。
2.藥品等存貨采購環節、管理環節存在不足。（1）鄉鎮衛生院普遍存在藥品采購、入賬、入庫等環節不規范的現象，財務人員僅僅起著賬房先生的作用，直到付款時才通知財務人員，財務人員不能對經濟業務的全過程進行監督。藥品等采購無制度或虛設，不能根據使用量及業務的周期性合理測算采購周期、采購量，出現部分品種存量不足，部分品種則長期積壓，甚至到期報損。資產周轉率低，嚴重影響資金的使用效率。（2）鄉鎮衛生院藥品等存貨存放條件不足，僅能做到防盜竊等，不能完全滿足藥品存放對溫度、濕度等環境要求。（3）忽視部分用量小、金額小、使用頻率低的搶救藥品、器械的日常管理，缺少日常維護，過期、毀損后不能及時補充，增加了可能風險。（4）盤點清查制度執行不嚴。一是盤點周期長，不能及時發現存貨損溢情況。二是盤點范圍不全面，僅重視在庫藥品等物資的盤點，忽視可較長時間使用的低值易耗品以及采取領用制度的非單獨計價的材料物資的盤點。三是因醫療單位業務的特殊性，盤點時藥房藥品不能完全禁止流動，未能采取有效措施保障盤點數據的準確。四是部分存貨存在購銷差價，盤點價格設計時不能兼顧，造成盤點僅能反映一種價格結果，盤點結果的分析利用受到限制。（5）鄉鎮衛生院存貨中的藥品、衛生材料等普遍不能分庫保管，分庫設賬。隨著藥品零差價制度的實施，藥品差價率已基本不存在，其出售收入僅是購進成本的補償，無增值收益，而醫用材料卻存在差價。且醫用材料的使用及收費方式多樣，有的不能單獨計價收費，其使用直接構成醫療成本的凈增加，有的卻可以單獨計價、單獨收費，有對應的收入補償方式。新會計制度要求藥品以購進價核算，采用實際成本核算消耗成本，不同補償機制、不同差價率的存貨不加區分地保管與使用，不利于成本核算,也不利于便捷準確地計量存貨價值。
3.貨幣性資金控制不夠。一是收費處的現金收入常常不能做到按日足額送存銀行，月末核對收入賬現象普遍存在，資金被循環挪用風險大。二是收費處找零備用金設計失當，收費員之間無統籌使用機制，有的過少，不能滿足日常需要，有的過多，占用資金且安全隱患大。三是銀行存款由出納人員進行對賬，依賴于出納人員的職業操守。
4.應收醫療款管理欠缺。鄉鎮衛生院應收醫療款主要有兩塊，一塊是醫保機構待結算款，一塊是病人欠費。對于病人欠費往往能有效控制，但對醫保機構結算差額核算與管理有待規范。
（二）預算編制規范性不足、執行力不夠
在鄉鎮衛生院，預算的編制是非常隨意的，是應付上級領導檢查的，甚至存在無預算現象。對預算的執行情況更不理想，哪里需要就往那里貼，資金管理表現出很大的隨意性和盲目性。
（三）所屬門診醫療服務站、社區衛生服務站管理不到位
鄉鎮衛生院所服務的社區人群居住分散性特點決定了其下設門診醫療服務部、社區衛生服務站，對這些站點的管理基本上處于財務承包、自負盈虧、定項勞務補助等原始形式，而其財務收支過程基本上不受鄉鎮衛生院控制和監督管理。過度醫療行為、收費欠規范行為時有發生。
（四）信息系統控制設計不足、重視不夠、信息孤島現象嚴重
目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，收效甚好，但部分衛生院信息系統運行仍存在不足。一是既懂信息技術又懂醫療業務財務流程的復合型人才數量不足，對信息系統本身的缺限識別能力弱；二是會計信息孤島現象嚴重，缺乏將會計系統軟件納入信息管理系統的一體化規劃，財務軟件與醫院內部管理軟件，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件的系統平臺各異，數據不能共享，各系統信息成了信息孤島；三是對各系統的維護、升級困難，各系統提供商不能提供后續服務，鄉鎮衛生院又缺乏相應專業能力，系統功能不能滿足新的業務流程、業務環境、信息需求，甚至數據錯誤不能得到糾正。部分數據的提取利用仍需手工加工匯總，給財務核算與管理工作增加了難度。
三、加強鄉鎮衛生院管理，減少管理薄弱環節的對策
（一）明確財務管理目標任務，建立健全財務管理機制
隨著醫改制度的實施，鄉鎮衛生院生存和吃飯問題已從制度上得到保障，依法組織收入，合法合規并堅持節約的原則使用資金，進行準確的核算，加強資產管理，提高資產的使用效率與效果成為財務管理的重要任務。對此鄉鎮衛生院應有足夠的認識，領導應將財務管理納入重要工作視線，圍繞財務管理目標任務強力推進財務管理制度的建立與實施。加強職工管理重要性的思想認識。保證每個職工均熟悉財務管理意義，并主動參與財務管理制度的建立，明確每一部門、每一崗位的管理職責，知曉并履行各自崗位的管理義務。全體工作人員應明確財務管理工作人人有份、人人有責，不單純是財務部門的工作。
（二）加強人員管理技能培訓，建立部門責任制、崗位責任制
1.加強財務人員的業務培訓。一方面會計制度依賴財務人員正確的執行，新的會計制度的實施依賴財務人員正確的把握，會計信息的提取和有效利用依賴于財務人員正確的處理與加工；同時會計人員還肩負著財務管理的重要職責，應充分掌握財務管理技能，向領導層建議管理措施，起草管理方案，推動財務管理制度的制定與實施，這些均要求會計人員掌握并及時更新會計知識管理理論。另一方面，信息化管理系統的廣泛實施要求財務人員掌握更多的計算機知識，信息化系統中嵌入的業務流程、關鍵控制點和處理規則的有效地發揮作用，需要正確的授權制度和操作人員正確的操作，財務人員應首先掌握，為管理信息系統有效使用與維護提供技術支持。
2.加強資產保管使用相關科室技能培訓。對各崗位、各部門進行有針對性的管理技能培訓，明確責任。（1）藥房、藥庫等存貨保管科室除實物安全外還應培訓入庫、出售、領用、退藥、調藥、報損、盤點等各個環節注意事項。近效期藥品設專架存放，關注藥品的有效期；品設專柜保管，需冷藏藥品加強冷藏溫度的監控；搶救藥品存放位置應保證容易識別、容易取用；零差價藥品、單獨計價的材料、非單獨計價的材料等管理要求不同存貨，應分庫保管，沒有條件的應分架存放，單獨設賬。存貨保管科室應定期盤點，做到賬實相符，賬賬相符，追查存貨毀損原因，落實責任，因制度設計原因的優化流程，建立制度的優化機制。（2）儀器設備等固定資產使用部門要加強上崗前培訓、使用操作規程培訓，限制非專業人員對儀器設備的操作。建立維護保養計劃、設立賬卡，明確保管使用責任。
3.加強收費部門的現金收費管理、票據管理、退費管理的培訓。建立繳費制度、對現金收入的繳款制度、找零兌換限額制度，保證收入及時入賬，資金安全完整。
4.加強醫保結算制度的培訓，對醫保結算限額、次均費用、結算辦法、結算流程等進行全方位的培訓。醫保結算差一方面表現為可以收回但金額待定的考核性結算差，這部分結算差主要應與醫療服務人員溝通醫?？己宿k法，規范服務方式，保證考核結果，且應單獨設置賬戶、單獨核算。另一方面包括能確定不能收回的永久性差，主要有：（1）醫保次均費用、日均費用超支等款項，降低醫療費用，防止醫療費用增長過快，是醫改目標之一，醫療服務單位應依據患者病情需要主動采取措施，避免藥品濫用，醫療過度，落實醫保政策，減少這一結算差，對于實際發生的差額及時進行賬務處理，正確反映財務結果。（2）違反醫保政策發生的結算差，應及時追究責任人，由責任人賠付。
5.信息管理系統的培訓。信息管理系統涉及到醫院業務開展各個層面的管理控制，每個崗位、部門不同的操作權限，實際上是業務流程的控制環節及信息的訪問限制，各權限設置不能交叉，權限不能轉授于不相容職務者。同時要加強學習，確保信息系統控制有效、信息安全。
（三）建立成本核算制度
建立醫療服務成本的核算管理制度，應將成本目標、核算方法、成本控制方法與職工充分溝通，保證全部職工目標一致、措施得當，重點確保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潛力。對公共衛生服務應將重點放在公共衛生經費的使用產出效果評價上，在達到預訂的目標效果基礎上降低支出成本。醫療成本節約、公衛資金使用效果的提高應與個人收入掛鉤，以調動增收節支、提高效益的積極性，推動醫院經濟管理水平的全面提高。
（四）實行全面預算控制
預算管理，是國家對鄉鎮衛生院財務管理的重要措施，全面依法預算的編制是國家對鄉鎮衛生院的明確要求，是鄉鎮衛生院組織收入、實現支出的年度法定依據。鄉鎮衛生院應將批準的預算指標進行層層分解，從橫向和縱向落實到內部各部門、各環節、各崗位，形成部門、崗位預算執行責任體系，同時應考慮業務周期性、時限性因素將年度預算細分為季度、月度預算，實施分期預算控制。財務部門應加強與預算執行科室的溝通，運用財務信息和其他相關資料監控預算執行情況，采用恰當的方式及時向領導層和各預算執行部門報告和反饋預算執行進度、差異及其對預算目標的影響，促進預算的實現。對預算的執行應堅持公開、公平、公正原則建立考核制度，切實做到獎懲分明。
（五）加強對下屬站、點的財務管理
對下屬站、點的財務管理流程進行全面監管，建立財務一體化管理模式，對財務收支、資產管理落實責任制度，保證財務收支規范，資產安全。
（六）建立財務管理制度設計評價制度，執行審計監督制度、責任追究制度
財務管理制度的設計有一個不斷完善的過程，隨著環境的變化，新業務的開展，均應對制度進行優化。同時對制度的執行過程及結果應建立日常的財務管理審計監督機制，并輔以專項監督，明確監督程序、措施。對發現的問題應依性質、嚴重程度、處理權限及時報告或反饋，落實改進措施，對相關責任人依制度進行處理。
提供疾病預防控制等公共衛生服務及基本醫療服務是鄉鎮衛生院的基本職能。鄉鎮衛生院基于職能定位，加快管理目標轉型，努力查找財務管理中的薄弱環節，有針對性地完善財務管理制度設計，保證醫改資金的高效使用。實行讓社區群眾受益這一醫改目標，同時也有益于鄉鎮衛生院的長遠發展。鄉鎮衛生院財務管理工作的完善是一項長期的、復雜的系統工作，需要廣大衛生系統工作人員，特別是財務人員不斷的探索和改進。
醫保信息結算管理制度范文2
[關鍵詞] 醫療糾紛 組建職能部門 完善機制
1.醫院產生醫療欠費的原因
近年來，在我國醫療體制改革的新形勢下，國內各類型醫院均取得了良好的發展機遇，隨著醫院規模不斷擴大，醫療技術的迅猛發展，醫療費用也水漲船高，醫療欠費也隨之不斷增多。醫療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫院正常運轉。醫療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫保費用報銷、醫院內部管理制度不完善等因素。
1.1醫療糾紛
病人認為醫院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。目前，醫療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規范醫院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。
1.2意外事故、綠色通道形成的欠費
發生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節奏的加快，急診和意外事故的發生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫院，醫院就要提供全程監護和服務，挽救病人生命成了醫生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發生的費用，往往在事后使醫院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。
1.3醫療保險協議形成的欠費
醫保病人出院結算時，根據醫保協議規定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。然后，經過醫療保險管理機構人員審核后，剔除因違規不予支付部分，并處以違規部分5~10倍罰款。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫院醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保動態值超標，醫保拒付參保人員就診發生的醫藥費，并按照當地醫療保險中心的規定和考核辦法結算，若有違反相關規定的將扣除相當比例的醫療費用。
1.4管理制度不完善
管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執行不徹底，造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用?；颊咴谥委熎陂g，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的2.1%。
2.醫療款項改進的建議
要提高醫療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執法部門入手，可控因素從單位內部加強醫保政策的培訓，完善應收醫療賬款的管理機制。
2.1醫療糾紛的治理
加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生。在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。
2.2組建職能部門
110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫院應與交警部門加強聯系，簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協助醫療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫療單位內設職能科室對接。
2.3完善內部機制管理
對于可控因素的治理，一方面加強醫保費用的管理，另一方面管理機制的效用發揮。
(1)加強醫保費用的管理。首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫務人員要轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫?；颊叱鲈航Y算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫?？刂浦笜?。其目的是控制醫?；颊哚t療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。[3]最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。
(2)建立醫生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區，由醫護人員發放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫護人員的積極性，改變傳統行醫觀念，及時催交住院費用，一旦發生欠費由科室負責追回。
(3)加強醫療業務管理，全面提高醫療隊伍的業務水平。加強對醫護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫療質量目標績效考核制度，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫務人員服務態度差、醫療責任事故、醫療技術事故為借口的逃費行為。
(4)加快醫院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區醫護人員根據醫囑錄入系統，各職能科室根據醫囑執行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發生。
3.結語
總之,對醫療欠費要實行全方位的管理，醫院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規章制度，各部門管理人員應按照規章制度嚴格管理，對醫療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫院的經濟效益和社會效益。
參考文獻：
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醫保信息結算管理制度范文3
（一）預算管理意識缺乏預算執行考核不力
目前大部分目前我國醫院編制情況并不能夠較好的在調研以及遵循實際的相應制度管理方面進行完成，在實際進行的過程中往往是財務部門根據上級部門規定的格式進行預算的，同時在年末將實際的支出與預算進行比較。對于醫院而言無法對各部門的預算以及執行情況進行相應的評估，同時執行情況的好壞也較差獎懲考核情況也無法達到要求，預算管理形同虛設。
（二）成本核算工作實施不力成效不足
由于長期以來醫院都是實行大財務管理模式，成本核算中心體系不健全，沒有專門職能部門多層次多方位地展開成本管理工作，導致成本核算的結果未能被有效利用。所以新醫院的相關的會計制度開始得到廣泛的執行后，在成本核算方面確實效果較好，但是就實施效果，無法達到相關的目標，因此對于在醫院中實施內部控制的過程中，成本也一直是較大的問題。由此可見，醫院的相關主管部門也是無法使用相關的成本數據進行實施，效果也并不好。
（三）缺少有效的醫院財務分析與評價
目前最為常見的問題就是我國有較多的醫院在實際的實施經濟運行的過程中，對于成本并不重視，因此財務人員的工作過程中，呈現出一種重視工作時間的核算上，同時對于醫院的資產等進行了相應的關注，但對于醫院的實際經營情況并沒有較好的得到關注。在財務報告方面也顯得并不重視未來的情況，忽視非貨幣性相關的信息，在這樣的情況下，醫院在實施決策以及管理的過程中并無法拿到較好的準確信息，這也是目前醫院造成經營管理食物的主要原因之一。
（四）財務人員知識結構不夠完善素質有待加強
對于醫院而言，財務是一個極為重要的部門。對于財務部門而言，在實際工作過程中的工作效果就顯得極為重要。在此過程中的關鍵是醫院中財務隊伍的實際工作水平。但我國醫院往往僅是重視醫療水平的提升，對于財務人員的培訓顯得并不佳。因此在業務工作增長加快以及工作量較多的情況下，財務人員無法較好的進行監督的相關工作。
二、新形勢下現代醫院財務管理模式創新的措施
（一）加強醫院財務預算的管理
在醫院財務預算管理方面，首先應該提高醫院對財務預算管理的重視，思想上加強對預算管理工作的認識了解，行為上切實履行財務管理工作上的責任，大力推進財務預算管理工作的合理有序的進行，全方位構建和完善醫院財務預算管理工作體系。其中，醫院預算管理工作主要表現在收入預算和支出預算，為了科學、合理、真實的編制收入支出預算，按照國家醫療部規定的醫療收費項目，會計人員合理地進行業務的計量計算，確保醫院的社會效益和經濟效益平穩較快有序的提高。
（二）加強對現金管理的重視
衡量一家企業經營質量的標準主要表現為企業對現金流入量和先進流出量的控制和監管，加強醫院對現金管理的重視，往往在很大程度上，決定著醫院的生存和發展。因此，醫院的財政部門應該加大對醫院財務的管理工作，使醫院大大小小的經濟活動都有理可循，各項資金掌握在預算范圍內，規范、安全、有效的確保醫院財務管理的資金運作。
（三）加強醫院財務管理制度的建設
在現代化發展的激流中，各大醫院紛紛卷入激烈的市場競爭。面對如此大的市場壓力，各大醫院紛紛開始對醫院財務管理制度的加以重視。首先，醫院管理層要強化醫院財務管理機制的完善工作。其次，財務管理人員應該完善財務管理工作理念和要求，彌補財務管理工作鏈條上的薄弱環節，根據醫院制定的財務管理制度，切實保障醫院的良性發展和有力運行。
（四）提高財務管理的認識水平
在變化莫測的市場背景下，各種供需關系的變換，使每個醫院的經濟利益都存在著不確定性。因此，在平時的工作中，要加強對會計專業人員的人才培養，學習專業的會計知識，財務管理知識，事業單位的有關規定以及會計人員的職業道德的規范等等。醫院應充分利用會計手段，合理進行控制與評估經營過程中的財務風險，然后根據市場經營的特點和風險因素，能夠做出合理有效的風險預測。
（五）完善醫院網絡化建設
實行醫院財務管理網絡化是對傳統管理模式的重大突破，是醫院財務管理信息走向科學化、標準化和精確化的新方法，是提升醫院財務管理工作效率的基礎。完善醫院網絡化建設是其實現此目標的最根本任務。要做到這一點：首先應依托醫院財務管理網絡化平臺實現藥品及醫療服務價格統一結算，及時準確入賬；其次，運用計算機自動統計醫院數據，采用基數定額法根據相應的病床數、床位收費標準及病床使用率等進行此項工作；其三，運用較為先進的財務核算軟件對各科室及醫院的年、月、季成本和收入進行相應的核算和對比，制定出各科室的考核指標；最后，醫院財務人員通過相應的財務軟件分析，結合醫院現有的資源分布及經濟承受力科學的為醫院投資決策提供支撐。當然，完善醫院網絡化建設還應該做到加強財務分析管理工作，這點是此方面的重點創新內容之一，通過將相應的財務分析軟件應用到醫院財務管理中去，一方面通過分析醫院現有的財務狀況可以對醫院的整體財務狀況進行了解，有利于醫院整體經營，另一方面通過軟件預測結果可以為醫院各項財務決策提供有力依據。
（六）加強醫保資金的管理
新醫改政策中對于城鎮職工、居民及新農合醫保政策擴大影響深遠，作為鄉鎮醫院而言，加強醫保資金管理尤為重要。為此，我們可以做以下努力：首先，做好定期對賬工作，醫院相關財務管理部門應按照患者的各項信息建立相應的費用結算報表，財務部門應對此金額進行核算，與審核部門進行定期核對，保證醫保資金賬目上的一致性；其次，做好醫保資金的監督及審核工作，提倡專款專用，醫院財務管理人員應針對每月、每季對各個科室的醫保資金進行核對和總賬，防止不必要的醫保資金挪用現象，確保資金安全；最后，不斷提升醫保資金的使用效率，通過簡化醫院醫保結算流程等方式，讓醫保結算效率顯著提升，最終達到提升醫保資金利用率的目標。
醫保信息結算管理制度范文4
1 醫療保險制度現狀
隨著新醫改政策的全面出臺，醫療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫療保障體系也會更加完善，實現全民醫保已指日可待。同時，醫院將面臨醫保部門更強的監管。在這種歷史機遇下，在“醫、保、患”利益三角關系中，醫院醫保信息的工作至關重要，也更加艱巨。
隨著醫療保險制度改革的推進，醫院也正面臨一些新的情況和問題，傳統的醫療體制模式被城鎮職工基本醫療保險信息系統的建立所取代，對醫院醫療服務提出了更高的要求，同時醫院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫療保險改革發展的需要，應該采取有效的措施促進醫療機構醫保信息的發展，這是一個需要深入研究的問題。
2 醫院信息化的重要性
伴隨醫保制度在我國的深入發展，參保人數逐年增多，實施聯網結算的醫保機構也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內容呈現出精細化的要求。在進行費用結算及信息傳輸的過程中，對參保人員的就醫費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現不合理的行為，對此要進行監督管理，促進對就醫患者的管理深入到每一個環節。所以，完善的醫療保險信息系統的建立對于提高我國醫保信息系統的管理是非常重要的。
隨著信息技術的迅猛發展，國內許多醫保系統都實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院信息系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題，醫院的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫流程，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便快捷。
隨著醫療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫療保險的種類逐漸增多，在償付的質量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫療保險業務的計算機網絡化管理也勢在必行。
3 我院醫保信息系統的具體要求
對于整個醫療保險系統而言，醫院系統是最為重要的一個環節，要進行二十四小時的結算服務，這樣才能保證系統的正常運行。
3.1 數據的安全性
數據對于醫保結算的起著決定性的作用，因此需要保證數據的準確與安全，這就需要配置專門的醫保服務器，實時對數據進行備份，如果醫院或者醫保中心的網絡出現故障時，就可以保證數據的安全性，在醫院或醫保中心網絡恢復正常使用后，可以將備份數據同步上傳到醫保中心系統中。作為醫院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩定對醫保數據的安全存儲的影響。
3.2 系統的可靠性
因為醫保系統所面臨的社會保險領域，因此，系統的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現，系統必須保證穩定的運行才能保證社會保險業務的運轉，所以系統運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數據傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統高效、安全、穩定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統，例如在主要部位配備備份保護措施，在網絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網絡部件或者通信出現故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統都可以立刻自動對數據傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數據傳輸的可靠性。
3.3 系統的及時管理
對于所有的醫院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫院必須實時對網絡活動進行管理與控制。要求系統管理員在不改變系統正常運行的情況下，可以隨時對網絡進行修改，可以通過網絡控制任何物理位置的網絡設備。
3.4 系統的擴充
目前，參加醫療保險的人數越來越多，原有的系統網絡結構已經很難承擔日益增多的參保人數，要對系統結構進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統在業務處理方面的能力。
3.5 與醫保中心及時溝通
由于醫保系統是一個龐大的網絡系統，對于醫院端而言，也難免在管理過程中出現個別數據錯誤的現象，一旦數據上傳，醫院系統管理員也就沒有權限再對數據記性修改了，如果需要對數據進行更改，就需要與醫保中心進行溝通，避免由于數據錯誤造成患者就醫治療出現問題，因此要通過溝通來保證醫保數據的正確性。
4 我院醫保信息系統結構
我院信息系統采用Clent/server結構，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數據庫管理系統，以快速以太網作為通信基礎?？蛻舳藶镻C工作站，采用windows XP操作系統，工作站采用我院自行開發的HIS醫院信息系統，在軟件使用過程中結合醫院實際和醫保的相關規定，逐步完善切合醫院的信息管理系統，使醫院信息系統，建設成為一套以提高病人服務的醫療質量為中心，為實現人、才、物計算機網絡化為主的新型管理模式。
4.1 通過城域網，醫保中心和醫院實現聯網
將前置服務器配置在醫院端，這樣醫保中心就可以與醫院實時進行數據的交換，交換數據主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數據交換和定時刷新數據交換結合的方法進行，醫保中心提供收費相符、政策參數及病種信息等，醫院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。
4.2 醫保業務流程
醫?；颊吲c普通患者在結算流程方面存在大的卻別，醫?；颊咧饕且詠磲t保中心結算業務進行結算的，然后醫院與醫保中心對結算數據進行比對，保證數據的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數據不一致的現象，保證患者就醫費用的準確性。
4.3 醫保信息系統功能
1）掛號、門診收費：對醫保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統回復結果，確認是否打印收費收據以及結算清單等。
2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統將病人住院登記的信息上傳到醫保中心進行確認。
3）出院結帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫保中心，通過醫保中心結算，在醫保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據及結算清單。
4）費用上傳：門診醫保病人和住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。
5）每日明細對帳，每天與醫保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫院藥品明細、醫療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。
6）審批業務：如果存在特殊或者轉診轉院等業務的時候，要經過審批。所說的特殊業務主要是指需要經過醫保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫保范圍內的業務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉診轉院指的是外地就醫，關系到外地就醫的費用報銷等事宜。
7）字典維護：按照醫院的實際情況，要保證醫保中心與醫院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關系到醫保中心和醫院結算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。
8）統計上報：根據單位時間，一般為一個月，要將各類醫保病人的結算單據繪制成報表，上傳到各級醫保管理機構，以此來保證醫保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。
9）醫保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。
5 依靠信息平臺，強化醫保管理
1）政策宣傳。就醫院而言，要加強醫保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫保管理知識以及相關素養，不斷增強醫保管理工作的基礎。
2）完善醫保信息管理系統。目前，我國的醫保政策具有復雜性特點，管理機構也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫生甚至是病人都需要對每一條醫保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫保屬性都要了解。一旦出現問題，要么是醫保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統進行輔助。
① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統在一些醫療環節對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫務人員做出適當的調整。
② 費用管理。這是和醫院的經濟效益直接相關的管理項目。需要醫院財務、醫療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結算費用和未結算費用。針對未結算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發出警示，這在很大程度上可以降低醫院的經濟損失。對于已經結算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統計，加強管理，降低拒付費用出現的概率。
6 醫保信息化管理體會
自我院實施醫保信息化管理系統以來，以醫保中心、醫院醫療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫的流程得到有效的優化，結算的手續簡化，方便了患者就醫，適應了醫療改革發展的需要。此外，醫務人員要熟悉各項醫保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關系，防止相關醫療糾紛事件的發生。就醫保管理人員來說，要充分利用信息系統，有效的協調院內各部門和醫保管理部門的關系，以此促進我院醫保管理工作的順利進行。
1）認清形勢，轉變觀念，加強學習。醫保作為近些年出現的一個新生事物，經驗相對欠缺，和之前的公費醫療存在較大的差異，也和公費醫療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業方法在一定程度上有所觸動，起初，醫務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫務人員產生抵觸情緒，影響了醫保工作的進行。但是，醫保是發展方向，作為醫院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉變傳統觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫保工作的順利開展。
2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫院作為醫保管理的中間環節，起著承上啟下的作用，因此也是醫保管理的重點，患者和醫保中心的利益在很大程度上由醫院醫保管理水平的高低所決定。所以，對于醫院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫保中心、醫院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協調，只有這樣才能保證醫保制度的順利實施。
7 總結
上海市城鎮職工基本醫療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫保系統從啟用到現在的平穩、安全運行的實踐表明，醫保病人的網絡化管理已經成功在我院實現，也受到了上級醫保部門的一致好評。然而，由于醫保工作是一項復雜的系統工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫保系統更加完善。
參考文獻：
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醫保信息結算管理制度范文5
在上級醫保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據安人社{2018}18號文件要求，經過認真自查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險費制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。
二、規范管理，實行醫保服務標準化、制度化、規范化
近年來，在市醫保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度，住院流程，醫療保險工作制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫保就醫流程，方便職工就診就醫購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象。嚴格病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療文檔及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者，講解者，執行者。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術準入制度、醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛一個重要環節來抓，嚴格執行《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定，同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用，騙取社?；鸬那闆r發生。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我中心不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經主治醫師向參保人講明理由，經患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執行藥品及醫用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發生。讓參保人安安心心消費。
六、系統的維護及管理
中心重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除中心信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
七、存在的問題
通過自查發現，我中心醫保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發現存在以下問題：
1.就醫核查表未填寫，醫保科未蓋章
2.化驗單未及時粘貼
3.醫生開具檢驗報告單填寫不全
4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰
5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名
八、下一步的措施
通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發現了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
醫保信息結算管理制度范文6
關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理
醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫?；鸬氖褂贸蔀獒t保管理的重點?，F就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。
門診費用的構成
門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。
門診醫?？傤~預付的特點、結算和風險分擔方法
門診醫?？傤~預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫?；鸬牧魇?。
風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社?；鸩挥璺謸?。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社?；饝Ц冻鲱~70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔。
實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰
醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫?；颊?，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。
醫院內部壓力：醫院醫?？偭肯拗埔院?，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。
門診總額預付的管理對策
制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。
加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。
嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。
統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫?？茖γ吭律蟼鞯尼t療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。
加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。
綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。
參考文獻
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