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醫保服務管理制度內容范文1
醫保定點機構的管理是完善我國醫療保險制度的重要措施，加強對于醫保定點醫療機構的管理，通過對醫保定點醫療機構管理的內容、方式和難點的分析，結合我國各地對醫保定點醫療機構的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫保定點醫療機構的管理制度等問題的建議。
【關鍵詞】
醫保定點機構；管理；制度
0 引言
作為醫療保險政策執行和費用控制的中心，通過加強對醫保定點機構的管理，使醫生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫保定點機構的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫保定點機構的管理水平將直接影響到醫療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫保定點醫療機構管理作出闡述并提出幾點建議。
1 醫保定點機構管理的內容
醫保定點機構管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質量優秀的基本醫療服務。醫保工作者在對醫保定點機構進行管理的時候，就應當了解醫保定點機構的管理內容：第一，負責審批和確定定點醫療機構的資格，從而進行合理的確定、并引進適當的競爭機制到醫療服務市場之中。第二，按照醫療保險所規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及費用結算辦法等，監督檢查定點醫療機構在醫療行為中，特別是在醫療費用中，是否嚴格地執行了醫保的政策規定[1]。
加強對醫保定點機構的管理，其根本內容就是對醫療定點機構是否按照與醫保經辦機構簽訂的協議中的內容和事項開展了相關服務。在本質上，雖然醫保經辦機構是事業單位，并沒有任何的行政執法權力，但是其卻可以根據協議中所規定的權利與義務對醫保定點機構的行為進行管理和規范。
2 對醫保定點機構管理的方式
醫保經辦機構對醫保定點機構進行管理的方式主要有以下幾種。
（1）依據醫保定點機構和診療項目的服務資格，對醫保定點機構進行資格上的審批和確定
（2）依據與醫保定點機構所簽訂的協議中規定的權利與義務，以行政契約話的手段對醫保定點機構進行管理。
（3）定時定期地對定點醫療機構進行監督和檢查。
（4）從費用支付的結算審核、總額預算管理等方面，對醫保定點機構實行費用管理。
（5）通過參保人員的協同管理，實現對醫保定點機構的管理。
（6）通過對結算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫保定點機構的管理提供相關的技術支持。
3 我國醫保定點機構管理中所存在的問題
3.1 對醫保定點機構的審批和準入的問題
在對醫保定點機構的審批和準入的管理中，存在著一個非常關鍵的問題，那就是如何科學地設置準入條件。盡管我國各地的醫保經辦機構已經根據國家的相關規定和醫保定點機構的診療項目，已經制定好了一套相對標準和規范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫保定點機構及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。
3.2 對醫保定點機構的科學管理難以落實
在對醫保定點機構進行管理的過程中，依據與醫保定點機構所簽訂的合同協議對醫保定點機構進行管理，是醫保定點機構管理的主要手段。但是由于對醫保定點機構的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設計業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統難度較大，從而導致在對醫保定點機構進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。
同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權利以及義務已在合同協議中得到了明確，對于不按照規范要求來提供醫療服務的醫保定點機構，也有相應的懲罰措施來保障醫保定點機構之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。
3.3 對醫保定點機構的違規行為的處罰標準的問題
在實施對醫保定點機構的監督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規檢查的方式，以達到監督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監督管理變得更為廣泛；對醫保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監督管理之中。
但是在現實之中，在對醫保定點機構實施檢查以及處罰等行政監督管理的過程中，經常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監督檢查時，常常會因為醫療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內容不夠細化，因此很難做到事先防治。
4 進行醫保定點機構管理的有效措施
由于醫保定點機構在醫療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現對其的監督管理。
（1）在對醫保定點機構進行審批準入的過程中，要針對該醫保定點機構的備藥率、服務能力、設備條件以及規模等問題，嚴格按照相關規定進行審查，并將符合規范條件的醫療機構納入醫保定點機構的范圍之內。同時，還應當與醫保定點機構簽訂相關的協議，從而對服務的內容、質量以及要求進行細化和規范，對雙方的義務以及權力進行明確，對不按照合同協議進行醫療服務的醫療機構，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫保機構的資格[3]。
（2）通過引入適當的競爭機制，達到構建新醫療服務體系的目標。將定點醫療機構每年都要進行一次調整，采用優勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。
（3）醫保經辦機構可以通過與醫保定點機構進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發現傾向性的問題時，應當及時通報給醫保定點機構，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。
5 結語
文章通過對對醫保定點機構的管理內容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現狀等進行了闡述和分析。作為我國醫保建設中至關重要的一個環節，如何將強對于醫保定點機構的管理，已經成為了一個關乎國計民生的重要問題，希望相關的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫保定點機構的管理。
【參考文獻】
[1]韓風.城鎮基本醫療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫療保險.2008（6）
醫保服務管理制度內容范文2
關鍵詞：醫療保險；基金；管理
醫療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫?；鸢踩行У剡\行，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。
一、現狀分析
（一）資金籌集不到位
1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重
很多人對于醫療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業為自己繳納醫療保險。
2、社會老齡化趨勢比較突出
自實行醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和靈活從業人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現；二是贍養比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養系數為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養系數理論警戒線，基金結余率僅為4%。
（二）醫保費用運作不合理
1、老年人群體醫保費用支出系數嚴重倒掛現象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。
2、就醫觀念的轉變使醫療費用支出增長。隨著現代醫療水平、醫療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫生為其使用進口藥，使醫療費用數十倍的增長。
（三）監管系統欠缺，騙取醫保現象嚴重
部分定點醫療機構片面追求自身的經濟利益，采取不正當手段騙取醫?；?，造成基金大量流失；更有醫生與患者合謀，套取醫?；?。個別醫務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫療基金流失。諸多現象不一而足，已經到了亟待解決的時候。
二、原因分析
（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監管等環節缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫?；鹗罩Р铑~逐年加大。
（二）醫療服務方面。一方面醫生與患者雙方作為醫療保險的參與主體，是理性的經濟利益追逐者，在醫治和就醫過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。
（三）信息管理方面。一些偏遠地區還沒有做到業務處理完全信息化，資源數據庫未能有效建立，醫療保險費用支出的監控水平不夠高，完善的防監用、反欺詐的預警系統還沒有建立，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。
三、對策探究
我國醫療保險制度運行到現在，通過城鎮職工醫保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。
（一）建立完善的醫療保險基金管理制度
在面對醫療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規定醫保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行。
（二）擴大醫療保險征繳面
要解決醫療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統籌層次，實行市級統籌。若實行市級統籌，由若干個統籌地區變為1個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現大數法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統籌基金正常有效運行。
（三）完善和健全醫療監督管理機制
首先，醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。其次，嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。最后，加強審計監督，實行動態的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
（四）加強醫療服務管理
1、加強協議管理，通過細化協議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。
2、逐步建立信用等級制度，對協議執行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的取消其定點資格。
醫保服務管理制度內容范文3
［關鍵詞］現代醫院；管理制度；信息管理制度
引言
2017年7月國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（［2017］67號）（簡稱“67號文”），對建立現代醫院管理制度做了系統安排。67號文指出：現代醫院管理制度是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。要加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化，為推進健康中國建設奠定堅實基礎?？梢?，作為醫改主體和主責的公立醫院，改革核心逐漸聚焦到現代醫院管理制度的建立上。
1現代醫院管理制度架構與對醫院信息化建設的要求
1．1現代醫院管理制度的政策框架
67號文是我國建立現代醫院管理制度的頂層設計文件，整個制度通過宏觀層面和微觀層面兩個維度，勾畫出現代醫院管理的結構框架［1］，如圖1所示。從宏觀層面看，該頂層設計理清了三方面的關系，即明晰了政府與醫院、社會與醫院、黨與醫院之間的關系。明確了政府舉辦職能、落實公立醫院經營管理自主權、政府監管職能三份權力清單。也明確了兩種監督力量：加強社會監督和行業自律。并明確了一個方向：加強醫院黨建。從微觀層面看，該頂層設計對醫院內部治理也進行了制度安排：首先，以醫院章程為基礎明確了醫院的運行規范；其次，明晰了醫院內部決策機制；第三，明確了保障醫院正常運轉的八項核心制度，信息管理制度是核心制度之一；最后，強調通過健全民主管理制度、加強醫院文化建設、實施全面便民惠民服務三種軟性力量來加強醫院內部治理。該頂層設計第一次把信息管理制度作為醫院內部治理的核心制度之一，彰顯了醫院信息管理制度建設的重要性。
1．2現代醫院管理制度對醫院信息化建設的要求
該頂層設計指出，現代醫院管理制度建設的主要目標是：到2020年，要基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。現代醫院必須要有現代化的治理體系和管理能力［2］，該主要目標中提到的“管理科學，運行高效，監督有力”的實現都需要建立在強大的醫院信息系統之上。首先是管理科學，管理科學諸多先進管理理念的落地，基本都需要通過現代化的醫院信息系統來實現。其次是運行高效，評價醫院是否運行高效的3E指標［3］，即“效益指標、效率指標、經濟指標，同樣需要強大的醫院信息系統支持。第三是監督有力，更需要拿數據說話，比如上海申康對所屬市級三級醫院的監督，非常有力，主要是依靠醫聯信息平臺上的真實數據［4］。67號文第十一部分對醫院信息化建設特別提出：醫院要強化信息系統標準化和規范化建設，要與醫保、預算管理、藥品電子監管等系統有效對接。信息化建設要完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等功能。信息化建設要加強醫院網絡和信息安全建設管理，要完善患者個人信息保護制度和技術措施。如上要求可知，現代醫院管理需要醫院信息化全方位介入。醫院最重要的醫療安全保障，越來越依賴醫院信息系統的先進性。24小時連續運行的醫院業務，對醫院信息系統的穩定性要求也越來越高。另外由于“云大物移智”等先進技術的使用而導致的內外網融合，對醫院信息系統的安全性要求也越來越高。醫院信息系統需要提供給越來越多的內部和外部人員使用，這對醫院信息系統的集成化要求也越來越高，也對醫院信息系統建設中臨床信息的標準化和規范化建設提出了越來越高的要求。研究表明，信息系統應用是否成熟，一個重要指標就是其集成化水平的高低。信息系統越集成，就越能發揮出信息系統在存儲資料、傳遞資料和檢索資料三方面的驚人能力。當醫院信息系統的集成化水平越高的時候，醫院的現代化管理水平也越高［5］。如圖2米歇模型所示，醫院信息系統集成化的發展方向是“最終用戶的集成化技術”，但目前大部分醫院尚處在“管理信息系統”走向“集成化系統和技術”的階段，離“最終用戶的集成化技術”尚有距離，醫院信息部門還有很多的信息化、集成化的工作需要做。從現代管理的角度講，所有這些信息化、集成化工作的推進都需要有一個好的制度保障———信息管理制度。沒有規矩不成方圓，再加上《GB∕T22239－2019信息安全技術網絡安全等級保護基本要求》（以下簡稱“等保2．0”）對安全的新要求，醫院需要重新思考符合現代醫院管理制度的信息管理制度的建設和健全問題。
2醫院信息管理制度的主體架構
醫院信息管理制度包含的內容很多，目前各家醫院并沒有統一的命名規范，同樣命名的制度在不同的醫院其內容也不太一致。為構建醫院信息管理制度的主體架構，需要有一個好的視角。鑒于醫院信息安全變得越來越重要，從信息安全等級保護的角度來分析和構建信息管理制度的主體架構，可能更容易理解醫院信息管理制度的體系框架。以下結合2019年5月1日最新的等保2．0，來構建信息管理制度的主體架構。
2．1信息安全等級保護的基本框架
2019年5月1日信息安全技術網絡安全等級保護基本要求正式，標志信息安全技術網絡安全等級保護由1．0邁入2．0，和等保1．0相比較，等保2．0的安全通用要求的框架已做調整，相關的技術細節要求也有不少變化［6］。醫院信息化建設，信息管理制度構建也需要重新對標思考?？傮w來說，醫院信息管理制度的建設應該覆蓋等保2．0安全通用要求所提及的所有相關內容，包括安全物理環境，安全通信網絡，安全區域邊界，安全計算環境，安全管理中心，安全管理制度，安全管理機構，安全管理人員，安全建設管理，安全系統運維。等保2．0安全擴展要求主要是技術方面的考量，在信息管理制度建設上可以和安全通用要求一致。
2．2醫院信息管理制度建設的策略路徑
如同現代醫院管理制度構建醫院內部治理體系，強調首先需要建立醫院章程一樣，等保2．0和等保1．0一樣，針對醫院信息管理制度建設和健全首先提到三點建設總則，具體如下：①應對安全管理活動中的各類管理內容建立安全管理制度；②應對管理人員或操作人員執行的日常管理操作建立操作規程；③應形成由安全策略、管理制度、操作規程、記錄表單等構成的全面的安全管理制度體系。上述原則特別重要，一般來說很多醫院只注意制度建設，而不太重視相應的操作規程的建立以及記錄表單的設計。上述原則作為醫院信息管理制度建設的策略路徑，嚴格遵照執行可以提升醫院信息管理制度建設的規范性、全面性和一致性。2．3醫院信息管理制度建設的主體框架根據等保2．0新的基本框架和安全要求，可以勾勒出醫院信息管理制度主體框架。相應制度的具體條款及制度的建設邊界的編制，需參考等保2．0中各部分的具體內容描述。另外也要部分參考《中華人民共和國網絡安全法》，確保制度的建立符合法律法規的要求。
3持續改進健全醫院信息管理制度
3．1大型三級醫院信息管理制度健全
大型三級醫院近幾年通過三級等保測評或者電子病歷測評等，逐步建立了相應的醫院信息管理制度，但現有的信息管理制度建設也存在一些問題：（1）部分制度不太健全。很多制度有了，但可能沒有明確的操作規程，也缺少相應的記錄表單，需要健全。（2）部分制度需要更新。信息技術發展很快，很多的硬件技術、軟件技術都在快速更替，制度中的少部分描述會顯得陳舊，需要考慮予以及時更新并進行版本控制。（3）部分制度得不到有效執行。部分制度是為了應對某些測評建立的，實際工作中并沒有得到有效執行。需要結合等保2．0的規范要求和醫院的實際情況，對制度進行相應修訂，以確保制度制定的合理性和適用性，并在實際醫院信息管理工作中得到落實。
醫保服務管理制度內容范文4
關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障
?? 一、我國醫保改革的難點
（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。
（二）醫保水平與質量難提高。
（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；
（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，醫院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫保基金的過度使用及嚴重超支。由于醫保基金存在這種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；
（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。
二、醫保改革難點成因分析
（一）醫保費用控制難。
（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。
（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫?；?。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。
（二）醫保水平與質量提高難。
（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫?；鹗罩Ш猬F象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。
（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容?，F行醫療保險運作機制約束力不夠。
三、醫保改革的財政對策
（一）加強醫保基金預算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
（二）完善醫保支付政策措施。
嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫?？刭M方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。
建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
（四）完善和加強醫療保險服務管理。
一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；
二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；
三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；
四是建立醫療保險督查制度。
建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；
五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。
對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。
（五）實施加強審計監管方法。
每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫?；鸬牧魇?。
主要參考文獻：
［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.
［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.
［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.
醫保服務管理制度內容范文5
近些年來，醫療體制改革不斷深入，衛生部提出了“先診療后結算”的治療模式，并且該模式已經在各個醫院得以推廣和普及?！跋仍\療后結算”付費模式的目的就在于有效減少患者的排隊時間，同時，該模式也對醫院的內部控制提出了更加嚴格的要求和新的標準。要求醫院必須要面對新的會計業務，例如跨院區預存賬戶結算、開設門診預存款賬戶、轉變收入確認方式等，建立全新的醫院財務內部控制模式。下面，筆者就闡述“先診療后結算”模式的醫院財務內部控制。
1 推行“先診療后結算”的必要性
近些年來，人民群眾看病貴和看病難已經成為重點要解決的問題，為了解決這一問題，為人民群眾就醫提供便利，衛生部要求改革醫療管理，對醫保結算服務管理與醫療收費服務管理進行改革，逐漸實現患者先診療，后結算。同時，還出臺了相關文件，要求語言的取藥窗口、收費窗口、劃價窗口、掛號窗口等待時間不超過十分鐘。正因如此，醫院為人民群眾提供更加優良的就醫環境，提升醫院就醫效率，已經成為醫院的重要職責。只有這樣，才是真正地以患者作為核心，全心全意解決患者看病難等問題。從我國醫院協會統計數據來看，在醫療機構中實施先診療后結算的方式，能夠有效節省患者25%～30%的就診時間，排隊次數也從平均3次減少到了平均1次。“先診療后結算”的方式使醫院的診療次序更加流暢，保證了患者的就醫安全，同時，提升了醫院的醫療服務效率。
2 “先診療后結算”模式的醫院財務內部控制現狀
在傳統的醫院收費管理模式中，醫院財務內部控制的主體就是醫院的會計人員。而自從實施“先診療后結算”的付費模式以后，醫院的財務內部會計控制點，已經從醫院門診收費處，逐漸擴展到醫院門診各個記賬終端中?！跋仍\療后結算”模式的運用，使醫院的門診內部會計控制增加了余額管理、結算、支付、預算款繳存等內容。[1]但是，因為醫院的會計核算與醫院的信息系統相互脫節，為醫院埋下了一些財務危險和隱患，如果醫院的系統操作授權沒有嚴密控制，那么，有些醫院的會計人員也會利用此機會開展犯罪活動。此外，“先診療后結算”模式還存在就診卡安全問題以及虛假退費單問題[2]，這些問題的存在，都使醫院必須要提升自身的財務內部控制力度，完善自身的信息系統，堅決杜絕以上情況的產生。
3 “先診療后結算”模式的醫院財務內部控制對策
3-1 加強內部審計與監督
想要保證“先診療后結算”模式可以在醫院良好實施，要求醫院的領導層要高度重視審計部門所具有的地位和重要性，還要由上級委派醫院財務審計人員，使審計人員的收入與醫院脫軌，保證醫院審計部門的權威性以及獨立性。[3]醫院還要注重對審計人員開展定期的培訓工作，盡最大可能將醫院審計人員的專業技能和水平提升，定期或不定期抽查醫院各項經濟活動和情況，一旦發現醫院內部控制存在著隱患，必須要在第一時間將其排除和糾正。
3-2 完善醫院退費管理
在醫院實施“先診療后結算”模式的過程中，醫院財務內部控制重要的一部分就是醫院的退費管理，為了有效杜絕違法情況的出現，防止醫院流失資金，減少醫院舞弊等行為的產生，必須要對醫院的退費管理高度重視。完善和加強退費管理，不僅需要醫院的制度作為保障，更需要職工的權利配合。醫院要建立健全退費管理制度、明細登記制度、門診收費收據領用制度、輪崗管理制度等，從本質上保證醫院的資金安全，防止出現違法犯罪行為。[4]
3-3 全面開展信息化建設
伴隨著“先診療后結算”模式在醫院的不斷運用和普及，現代醫院想要在醫療體制改革以及“先診療后結算”模式的實行過程中實施全面發展，就必須要加強醫院的信息化建設。在醫院全天運營和管理過程中，每一個環節都需要信息技術的支持，醫院實施“先診療后結算”模式更是如此，“先診療后結算”模式的實施必須要將信息化和信息技術作為基礎和依托。對醫院信息系統每一項功能進行完善和改造，加強對于患者“就診卡”的保護力度。在醫院信息化建設的過程中，醫院不僅要選擇高端、有資質的企業提供技術方面的支持，還要注重加強自身的人才培養，提升醫院整體信息系統服務的能力。此外，醫院還要注重加強對于自身硬件設備的維修和保護，這樣能夠為醫院信息網絡正常、安全、健康運行提供保障。
3-4 加強醫院收費窗口規范管理
為了保障醫院門診各個環節都可以流暢運行，必須要注重加強對收費窗口的管理，使收費窗口的運行更加規范化，加強對醫院收費窗口人員的管理，保證人員均持證上崗，將稽核崗位以及收費崗位相分離，將監督的作用充分發揮出來。還要加強就診卡的結退管理工作，在患者到收費窗口退款的時候，要對患者的預存款收據以及身份進行認真核對。另外，醫院要建立健全強制交賬的制度，每一名收費員在下班之前都要實施交賬，現金也要集中入庫管理，不能夠外帶。
3-5 建立誠信系統
“先診療后結算”的模式面對的重要問題就是患者和醫院之間的相互信任問題，歸根結底就是誠信問題。想要解決這一問題，要求醫院建立起誠信系統，根據患者的次數、時間、還款總額等具體情況，給予患者不同信用等級。那些使用虛假退費單的患者，要列入“信用黑名單”中，醫院可以采取一定的措施來對其進行懲罰。醫院還可以與各個銀行合作，開設銀聯卡聯保的業務，在患者住院的時候，向醫院告知自己的有效銀聯卡，患者出現逃費現象的時候，可以直接從銀聯卡中扣除費用。這樣可以從本質上降低破產風險和負債風險。
醫保服務管理制度內容范文6
一、指導思想、基本原則和改革目標
（一）指導思想
以*理論和“*”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，強化政府公共服務和社會管理職能，堅持為人民健康服務的方向，進一步完善社區衛生服務體制機制，切實加強社區基本醫療和公共衛生服務，建立健全覆蓋全區的基本醫療衛生保健制度。
（二）基本原則
1、堅持政府主導。發展社區衛生服務的責任在地方政府。強化區、鎮兩級政府責任，發揮政府公共服務職能和社會管理職能，把衛生投入重點、工作重心轉向基層。
2、堅持公益性質。堅持為人民健康服務的方向，維護社區衛生服務機構的公益性質，注重社區衛生服務的公平與效率。
3、堅持保障基本。保持社區衛生服務與經濟社會同步發展，滿足廣大群眾的基本醫療和公共衛生需求。
4、堅持資源整合。優化整合區域內現有醫療衛生資源，科學合理共享部分檢查、檢驗項目結果，真正實現“雙向轉診”和“小病在社區、大病到醫院”的就醫模式。
（三）改革目標
經過2-3年的努力，初步形成機構布局合理、服務模式規范、運行機制科學、政府投入保障、醫保預付管理、患者就醫下沉、考核監督強化的社區衛生服務體系，不斷完善農村合作醫療制度，提高基本醫療衛生保障水平，基本實現“醫療費用低廉、診療水平優質、服務功能規范、監督管理有效”的社區衛生服務綜合改革目標。
二、主要任務
（一）切實降低社區衛生服務中心的醫療費用
1、減免門（急）診診查費。
在社區衛生服務中心簽約就診的居民可享受減免門（急）診診查費個人自負部分的優惠，醫保對象發生的減免費用由醫?；鸪袚?，其余居民由市、區兩級財政按1∶1比例分擔。參加農村合作醫療的農民在村衛生室也享受門（急）診診查費減免，費用由市、區、鎮財政分擔。
凡與社區衛生服務中心簽訂約定服務的對象，經社區衛生服務中心定向轉診至二、三級醫院的，接收轉診的醫院建立“綠色通道”，并給予門急診診查費個人自負部分減半的優惠。
2、規范服務降低費用。
社區衛生服務中心實施合理檢查、合理治療、合理用藥，從機制上轉變趨利性醫療行為，認真執行部分檢查、檢驗項目結果互認制度，減輕群眾的醫藥費用負擔。
3、降低社區的藥品零售價格。
依托藥品聯合采購平臺，降低藥品成本，控制藥品加價率在15%以內，積極推廣臨床療效好的廉價藥品的使用，切實減輕群眾就醫負擔。
4、鞏固完善農村合作醫療制度。
各級政府加大對合作醫療的扶持力度，逐步提高合作醫療籌資水平和補償標準，人均資金擁有量年增長幅度不低于15%，逐步縮小與城保之間的差距。
小城鎮保險參保人員同時參加合作醫療門診保險的，人均所需資金由醫保部門按有關文件精神從其個人帳戶中予以劃撥。
加強對醫療機構的監督檢查，確保合理檢查、合理用藥、合理收費。推進農村合作醫療的信息化建設，推進住院記帳式結算和村衛生室門診實時結算工作，方便參保百姓。
（二）切實提高社區衛生服務中心的診療水平
1、推進醫療資源縱向整合。
建立科學、合理、規范的醫療資源縱向整合機制。制訂鼓勵和引導三、二級醫院醫生到社區衛生服務中心指導、工作的有關政策。
完善骨干全科醫師隊伍建設，建立長效機制，加強三、二級醫院和社區衛生服務中心對應的人才和技術支持，提高社區衛生服務中心的診療水平。
推動建立上級醫院和社區衛生服務中心雙向轉診制度，合理分流病人，力爭一般常見病、多發病下沉到社區診療。
2、加強社區人才隊伍建設。
到2010年，社區衛生服務中心在崗執業醫師大專及以上學歷達到80%，在崗注冊護士大專及以上學歷達到35%，在崗醫技人員大專及以上學歷達到60%。
3、加快全科醫師隊伍建設。
加大全科醫師規范化培養力度，加強全科醫師社區基地建設，不斷提高全科醫師的服務能力和服務水平。鼓勵和引導臨床醫生取得全科醫師資格，到2010年，全科醫師占社區執業醫師數的50%以上。社區衛生服務中心可根據需要返聘70歲以下的三、二級醫院退休醫師，轉崗和返聘的醫務人員都要經過全科醫學崗位培訓，并建立管理制度。
4、加強社區公共衛生人才和鄉村醫生培養。
制定和實施社區公共衛生醫師、護士崗位培訓計劃，提高社區衛生服務人員工作水平。以鄉村醫生學歷教育為基礎，加強鄉村醫生定向培養和業務培訓，不斷提高鄉村醫生技術水平。
5、吸引適宜醫學人才到社區衛生服務中心工作。
要落實有關政策，采取有效措施，吸引適宜醫學人才到社區衛生服務中心工作，逐步優化社區衛生服務人員和鄉村醫生隊伍結構。
（三）切實規范社區衛生服務的功能和標準
1、明確社區衛生服務的功能。
社區衛生服務中心是為社區人群和各類場所提供綜合衛生服務的機構，主要功能包括一般常見病、多發病、診斷明確的慢性病的診療服務和健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務等“六位一體”綜合服務。
2、規范社區衛生服務機構設置。
各街鎮（金山工業區）要根據區行政區劃設置和區域衛生規劃，完善社區衛生服務中心和社區衛生服務站（村衛生室）的設置和布點。原則上一個街鎮（金山工業區）設置1所社區衛生服務中心，但可根據社區地域、服務半徑和人口分布狀況合理設置分中心；原則上城區按3－5個居委會或1－2萬人口設立1個服務站點，每個行政村設置1個衛生室，人口規模較大或偏遠地區的原村衛生室可予以保留。進一步規范社區衛生服務中心內部設置，門診以全科門診為主，不設專家門診和聯合病房。社區衛生服務中心按照有關文件精神規范服務項目。
3、推廣全科團隊服務模式。
開展“社區衛生服務中心、社區衛生服務站（村衛生室）、居民家庭”“三站式”服務，落實責任區的健康管理責任制。加強信息化建設，完善以居民家庭健康檔案為基礎的社區衛生服務信息管理系統，逐步實現以戶為單位的健康管理全覆蓋，實現區內各級各類醫療機構間、臨床與預防工作間的信息共享。
4、發揮中醫藥在社區衛生服務中的作用。
鞏固中醫藥服務社區示范點建設，加強達標創建單位建設，進一步推廣中醫藥適宜技術，開展中醫全科醫師培養和基層衛生人員的中醫藥知識培訓，更好地為居民提供便捷、有效、價廉的中醫藥服務。
（四）切實加強社區衛生服務管理和改革
1、實行社區衛生服務中心收支兩條線管理。
各街鎮（金山工業區）要保證對社區衛生服務中心預防保健經費、基本運行經費和專項經費的投入，特別是對核定的合理收入與合理支出的差額部分，政府要予以全額保障，確保社區衛生服務的公益性。社區衛生服務中心嚴格執行有關政策，全部業務收入上繳區社區衛生服務結算中心專戶。
區衛生局、財政局建立與收支兩條線管理相適應的績效考核機制，制定相應的管理督查制度，確保政府資金的有效利用。
2、實行醫保費用預付制管理。
按照“保證醫療，減少浪費，促進發展”的原則，實行醫保總額預付管理，科學合理確定各社區衛生服務中心的醫療費用預付額度。加強管理，明確職責，完善考核管理辦法。各社區衛生服務中心應加強醫保費用控制管理，采取切實可行的措施，降低醫保門診均次費用、復診率和住院床日費用，將費用控制在規定的醫保額度內，使社區衛生服務中心的醫保費用增幅控制在全市平均增幅內。
社區衛生服務中心門診新增醫保對象就醫所發生的合理超支費用，可由醫?；鹧a助。
3、改革社區衛生服務中心的收入分配機制。
合理確定社區衛生服務中心的可分配總量，切斷醫務人員收入與藥品、檢查收入之間的直接聯系，建立與服務工作數量、質量和社會滿意度等掛鉤的分配制度，并適度向關鍵崗位和優秀人才傾斜。逐步建立科學合理的醫務人員收入增長機制。
4、推進鎮村衛生機構一體化管理。
各社區衛生服務中心對村衛生室實現統一組織管理、統一人員管理、統一財務管理、統一藥品管理、統一業務管理的“五個統一”管理。村衛生室在社區衛生服務中心的指導下從事“六位一體”服務。
建立與服務數量、質量和社會滿意度掛鉤的鄉村醫生績效考核辦法，逐步提高鄉村醫生收入，提高鄉村醫生積極性。按照有關政策解決鄉村醫生養老保障問題，保證鄉村醫生隊伍的穩定。
5、完善社區衛生服務的考核監督機制。
建立與社區衛生服務中心“六位一體”服務功能相匹配，以服務數量、服務質量和社會滿意度為主要考核指標的績效考核機制。
各街鎮（金山工業區）要加強對社區衛生服務中心社會滿意度的考核，充分發揮外部監督作用；區衛生局要加強業務考核和指導，強化行業管理和質量控制，加強對醫療檢查、治療、用藥的日常監管和監督執法。
加強社區衛生服務中心藥品和醫用器械的質量監督管理，規范采購行為。
三、保障措施
（一）落實組織，健全機構
組建金山區社區衛生服務綜合改革領導小組，由區政府分管領導任組長，成員由區政府辦公室、區政研室、發展改革委、人口計生委、人事局、民政局、財政局、審計局、衛生局、規劃局、食品藥品監管分局、各街鎮（金山工業區）等部門負責人組成，主要負責研究制訂社區衛生服務發展規劃和有關政策；研究解決工作中的重大問題，加強對社區衛生工作的檢查指導。
成立金山區社區衛生服務管理中心，設在區衛生局內，根據本意見的要求，開展社區衛生服務的組織、協調、指導和管理等工作。
（二）強化公益，確保投入
充分發揮區、鎮兩級政府在提供社區公共衛生和基本醫療服務中的主導作用，確保社區衛生服務的公益性。建立全區統籌的社區衛生服務籌資機制，保證對社區衛生服務中心預防保健經費、基本運行經費和專項經費的補償，并逐年遞增。
20*年，確保預防保健經費達到戶籍人口40元/人，外來常住人口20元/人；基本運行經費達到戶籍人口50元/人，按實核撥，實行封頂；確保社區衛生基本設施建設、設備配置和維修、人員培訓等專項經費的投入。其中預防保健經費按上級有關要求執行，基本運行經費逐年遞增。
（三）明確責任，形成合力
區政研室負責政策調研，給予政策指導，并將社區衛生服務工作列入目標考核內容。
區衛生局負責制訂社區衛生服務發展規劃，并會同有關部門制訂與社區衛生服務綜合改革相適應的有關配套文件；推進區內衛生資源縱向整合，推進雙向轉診和就醫下沉；依法加強行業管理和考核，切實保障各項改革措施的到位，充分調動管理者和醫務人員的積極性。
區發展改革委負責將社區衛生服務發展納入國民經濟和社會發展規劃，根據需要優先安排社區衛生服務中心基本建設投資，研究制訂促進基本醫療服務重心下沉的綜合措施。加強社區衛生服務收費、藥品價格的監督管理。
區財政局負責制訂社區衛生服務收支兩條線管理辦法和實施細則，參與社區衛生服務中心收支兩條線的管理和考核，落實社區衛生服務利民優惠政策專項經費。
區審計局負責對區、鎮兩級政府投入的社區衛生服務經費及對社區衛生服務中心經費使用情況加強審計和監管。
區食品藥品監管分局負責社區衛生服務所需藥品和醫療器械的質量監督管理。
區人事局負責對社區衛生服務中心人員定編定崗、崗位管理；制訂吸引優秀衛生技術人才進社區和促進社區衛生服務人才流動的有關政策。
區規劃局負責按照國家和本市有關標準，將社區衛生服務設施納入社區公共服務設施規劃，切實落實社區衛生服務中心（站）的業務用房，并依法加強監督。
區民政局按照有關精神完善醫療救助制度。
