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醫保協議管理制度范文1
關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01
我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。
一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。
（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。
二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫?；鸸芾碇贫?。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫?；馃o論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。
（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫?；鹬С雎┒础?/p>
（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。
（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。
（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫?；鹁W上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫?；鸬墓芾?；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。
三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。
醫保協議管理制度范文2
我是運城****?？漆t院院長**，為全面落實運城市保障局《2019年醫療保障基金監督工作方案》圍繞全市醫保工作重點，維護醫?；鸢踩以鹤栽赋袚t療保險工作，我代表運城陳波脈管炎?？漆t院鄭重承諾如下：
1、嚴格遵守國家、省、市有關醫保法律法規政策規定，認真履行運城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，自覺接受社會各界的監督。
2、在醫院顯著位置懸掛醫保宣傳公示欄、宣傳醫保政策、就醫流程、參保人員就醫補償情況及公示監督電話。
3、認真核對患者信息，嚴格把關，杜絕掛名住院、作假病歷、出假發票等違法行為。
4、嚴格把握住院指癥，不有意放寬住院標準或延長住院時間，杜絕過度檢查、串換藥品、診療項目等騙保行為。堅決杜絕免起付線、住院費等行為。
5、病歷書寫及時規范，嚴格執行臨床診療技術規范，抗菌藥臨床應用原則，自費項目需經患者或家屬同意并簽字。
6、不以醫保名義從事商業廣告及促銷活動，誘導參保人員住院。
7、建立健全財務管理制度，嚴格控制醫療費用不合理增長，杜絕高收費、亂收費現象發生。
醫保協議管理制度范文3
堅持科學發展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫療保險與醫院如何做到持續健康發展,如何更好地為參保人員提供醫療保障是構建和諧社會的重要議題。
我們是精神病?？漆t院,是洛陽市首批醫療保險定點醫療機構。在醫療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫院管理,提高醫療服務質量,執行醫保制度,加大醫保考核力度,為參保病人創造了較好的就醫環境,取得了兩個效益的雙豐收。
1 建立和完善醫療保險管理考核機制
按照醫療保險政策規定,把“三個目錄,醫療服務協議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫療機構是醫療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協議要求做好各項管理和服務工作。
(1)把做好醫療保險工作作為加強醫療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫療保險經辦機構做好各項管理工作,主動接受醫療保險經辦機構的調查、檢查、監督和指導,發現問題及時糾正。
(2)按照定點醫療機構服務協議的要求,設置醫療保險科,配置醫療保險專管人員。同時建立起醫療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。
(3)采取各種形式進行醫保政策宣傳,在醫院醒目位置張貼醫保病人就診須知和醫保相關政策,使參保人員明白如何就醫,同時,對醫務人員進行醫保政策和有關管理規定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定,積極支持醫保工作,避免違規行為的發生。
(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫,設立導醫人員和咨詢臺,設置醫保病人投訴箱和醫德醫風舉報電話,對違犯制度人員按規章制度處理。
2 提高醫療服務質量 轉變醫保管理理念
隨著醫療保險覆蓋面的擴大,醫保收入在醫院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經營管理理念,為參保人員提供基本醫療服務。我們的目標是以優質的服務贏得病人的信賴。
(1)嚴格執行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發生。
(2)嚴格執行各項管理制度,依照《服務協議書》制定各項管理制度。如院長業務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。
(3)簡化就診手續,方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續,有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續。對符合出院標準的決不延續住院時間,及時辦理出院手續。
(4)改善服務態度 營造良好就醫條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫德醫風塑造醫院形象,提高病人的滿意度,以優質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫,使醫院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫環境。
(5)嚴格執行《服務協議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發生。我們是精神病?？漆t院,實行定額結算,嚴格按照《服務協議書》的規定執行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。
(6)保持網絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網絡,對參保人員就醫、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監督,發現問題及時糾正。
3 堅持“以病人為中心”是醫保與醫院共謀和諧發展的關鍵性舉措
醫療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現代醫學模式由生物學的醫學模式向生理――心理――社會醫學模式的轉變,適應新形勢下的醫療市場需要。
(1)認真開展“以病人為中心”及醫保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮職工基本醫療保險制度和醫療體制改革的相關政策,加強醫德醫風建設,不斷提高醫療質量。
(2)加強醫院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫生”活動,充分尊重病人就醫的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現,是調整醫患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫療費用知情權,以規范的收費行為增加透明度,遏制醫療收費過程中的不正之風。
(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫護人員滿意度的調查,使醫務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。
(4)注重改善醫患關系。建立良好的醫患關系,必須提高醫護人員自身的心理素質,培養其積極向上,情緒穩定的良好的心境,能經常設身處地的為病人著想。只有醫務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。
醫保協議管理制度范文4
【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。
【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度
隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫?！钡哪繕耍@些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫療保險管理組織
進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫?？浦鲗?、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責、醫?？浦鲗?、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫?？贫ㄆ谂c不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。
現在院長負責、醫?？浦鲗?、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。
2醫保質量標準化管理指標
我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監控和考評
為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。
由醫?？茖Ｈ素撠熋吭露ㄆ诎凑蔗t保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。
4．2分析結果，制定改進辦法和措施
每月匯總全院、門診、住院各?？撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。
4．3獎優懲劣
醫保協議管理制度范文5
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫?；鸷投c醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
2.調動了醫院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現紕漏從制度上做出預防，對醫務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調動了大部分醫務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫療費用過快增長的勢頭。
醫保協議管理制度范文6
一、完善制度政策，勇于破解難題
在社會保險諸險種中，醫療保險可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅持以保障參保人員基本醫療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發點和、落腳點。
完善醫保政策，提高保障水平。近年來，我們不斷完善醫保政策，相繼降低住院和門慢起付標準，提高大病救助基金的補助限額，擴大門慢、門特的病種范圍，設定退休人員個人賬戶最低劃賬金額，進一步降低參保人員的個人負擔，尤其是將門特人員的個人負擔降至10％左右。與此同時，還提高門慢患者在社區醫療機構就診的補助比例，降低社區醫療機構住院的起付標準和個人自付比例，引導參保人員在社區就近就診。
困難企業參保是醫保面臨的最大難題，也是必須解決的問題。對此，我們通過充分調研，對困難企業情況進行調查摸底，提出多方分攤，多渠道籌資幫助困難企業參保的方案。在短短七個月時間內，一攬子解決了17萬困難企業人員的參保問題。困難企業參保難題的妥善解決，被**市民評選為20*年度市級機關“辦實事”十佳項目。
服務進門入戶，推進居民醫保。為確保**市城鎮居民醫保今年7月1日如期實施，我們印制了近百萬冊《參保服務指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報，并挨家挨戶發放。對低保、重度殘疾、重點優撫對象等特殊人群實現100％覆蓋，選定71家社區衛生服務機構為參保居民開展首診、轉診服務，搭建出市、區、街道、社區四級服務平臺，使政府的公共服務延伸到千家萬戶。
二、強化“三化”建設，提高服務水平
大力推進規范化、信息化、專業化建設，探索和創新管理服務的長效機制。
創新“兩定”管理，構建誠信機制。我們對316家定點醫療機構和94家定點零售藥店實行分級分類管理，規范細化服務協議，提高協議管理透明度；開展誠信創建，完善了誠信指標體系和稽核結算激勵機制，兩年共評定出誠信定點醫療機構65家；建立溝通協調機制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。
強化費用稽核，提高監管水平。近年來我們相繼完善了以激勵制約考核機制為核心的費用結算辦法和稽核管理制度，實現分級監管與全過程審核、復核、稽查、內審的有機結合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規費用4847萬元。
三、營造滿意服務打造窗口形象
堅持為民服務的理念，對照勞動保障系統“優質服務窗口”標準，以老百姓滿意為目標，著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優質服務窗口。
健全管理制度，促進依法辦事。堅持落實全市勞動保障系統的“首問負責制”、“限時辦結制”、“服務承諾制”、“窗口服務一次投訴查實待崗制”和“一次性告知書制度”，制定服務標準，明確服務職責，嚴明服務紀律；構建“權力陽光運行機制”，實行所有行政執法事項的業務流程、執法依據網上公示。
