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使用電鉆及擰螺釘等費時費力的操作過程。（2）檢查骨折端固定的對位和對線情況，必要時可再用消毒冰生理鹽水紗布冷敷后進行調整，直至達到術者對骨折端內固定的要求，再用42℃～45℃溫生理鹽水紗布熱敷，使其恢復到環抱接骨板環抱骨折端牢固的要求。1.3.3 取出環抱板的手術操作 當需要取出環抱板的時候，就要進行這種操作，其方法是:從原切口切開軟組織，用拉鉤暴露環抱接骨板部位，分離骨膜，剔除環抱接骨板表面的骨痂組織，用0℃～5℃的消毒冰生理鹽水冷敷接骨板環抱臂5～10min左右，用撐開鉗打開環抱臂，取出接骨板。如果環抱臂確實撐開困難，也可用克氏剪在環抱臂的跟部剪斷環抱臂，然后取出環抱接骨板。
2 療效與結果
筆者在應用西脈環抱式記憶合金接骨板治療50例管狀骨折中，除1例鎖骨外側端粉碎性骨折，術后1個半月由于早期功能鍛煉發現有松動碎骨片稍有移位，后行制動上 肢懸吊外固定1個半月完全恢復外，其余49例均獲得了良好的治療效果，骨折端骨性愈合時間比普通鋼板克氏針內固定的骨性愈合時間縮短1個月左右，而且無一例因骨折內固定造成骨折兩端關節功能受限和障礙。
3 討論
西脈記憶合金材料為鈦鎳（TiNi），環抱式具有持續抱合力，鈦鎳金屬材料具有持續加壓功能，對骨折的內固定及骨的愈合具有良好的生物力學功能，持續的抱合力同時大大縮短了骨折愈合時間，因此，應用此種材料可以縮短骨折愈合周期。與此同時，它還具有自行矯正骨折輕度畸形功能。鈦鎳（TiNi）環抱式記憶合金接骨板具有優良的力學強度、抗扭轉性能、耐腐蝕性能、耐磨性能和抗剪力性能，與傳統骨科內固定材料相比，西脈環抱式記憶合金接骨板具有更安全更可靠的特點，實驗研究表明，可存放在人體內100年以上無任何影響。
西脈環抱式記憶合金接骨板，可用于長管狀骨骨折的使用，如鎖骨、肱骨、橈骨、尺骨、股骨、脛骨、腓骨、指骨和趾骨、跖骨，但由于術后取內固定材料用在股骨、肱骨、脛骨等較粗大的管狀骨時相對困難（用冰鹽水使其軟化時較為困難），所以筆者目前還是在四肢較細小的管狀骨骨折時使用（見圖2）。
醫?；鹗褂霉芾矸段?
關鍵詞：醫?；?財務管理問題對策
中圖分類號：D412.67 文獻標識碼：A
一、醫?；鹭攧展芾碇写嬖诘膯栴}
（一）醫保經辦機構基金財務管理水平需加強
由于我國的醫療保險是按照國家的指導性政策來制定各統籌區具體政策，全國沒有統一的具體操作規范，各地都根據自身的經濟水平和發展水平，制定適合當地水平的醫保規定。在基金管理和財務管理方面也都是自行制定具體操作細則，各地的管理水平有高有低，基金財務管理有待加強。
（二）醫療保險管理難度大，部門間協調性不強
醫療保險基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現多樣化?；鹪趶恼骼U、管理到發放這一系列操作過程中，涉及到眾多部門及環節，如：勞動保障、財政、金融、醫療機構等，由于缺乏協調一致性，使收、支、管的整個工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫療保險基金管理上的不便。
（三）醫保會計人員專業水平不高，對政策掌控度需加強
醫療保險就涉及的人群、參保單位性質可分為機關人員、事業人員、企業人員、靈活就業人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時要根據不同人員類別以及就診不同醫院予以待遇落實。在基金分析時要對醫療保險的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫院，以及不同的支出類型進行詳細的分析和比較，這些操作都要求財務管理人員具備較高的業務素質。但從目前現狀來看，會計人員素質參差不齊，有的業務水平達不到要求，影響到了管理質量。
（四）醫?；鸨Ｖ翟鲋邓接写岣撸y以實現收支平衡
醫?；饹]有列入財政補助范圍，依靠其自身運行，收益十分有限，無法實現收支平衡。當前醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫?；鸬幕I資模式采用現收現付制，統籌基金和個人賬戶相結合，基金由醫保機構獨立運作，通過收繳和支付實現收支平衡，醫?；鸪嘧?，地方政府財政不進行補助。參保單位，特別是私有企業由于經濟利益驅使，繳費的積極性不高，而當前務工人員對企業履行醫保義務的維權意識也較薄弱，由此導致基金收繳比較困難，拖欠現象比較嚴重，影響了醫?；鸬氖罩胶?。
（五）醫?；鸨O管和維護基金安全任務相當嚴峻
醫保監管的直接目的是維護基金安全，發揮其最大使用效率。而在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰：一是，部分定點醫院及其執業醫師執行醫療保險醫院管理的規定意識淡薄；二是，參保個人維護醫?；鸢踩囊庾R淡漠；三是，少數不法分子的醫保違規違法行為，給維護基金安全帶來了嚴峻的挑戰。有些醫療機構存在過度使用、虛假使用等行為，也有的過度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫?？ǖ刃袨?，致使醫?；鸫罅苛魇?。
二、醫?；鹭攧展芾淼膶Σ叻治?/p>
（一）加強學習，提高會計執業人員綜合素質
要經常進行醫?；鹭攧諛I務培訓，按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《銀行結算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會計法律、法規、制度的規定和要求，提高業務操作水平。并同時加強信息網絡培訓，通過網絡核算，實現基金財務管理規范化、科學化、現代化。
按照會計人員職業道德建設的要求，加強對會計人員的思想道德和法制教育，通過開展學習和教育，使財務人員樹立起誠實守信，遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執行財經法律法規，敢于抵制違法、違規和違紀行為。堅持財務公開、公示制度，使財務活動置于行政和社會監督之下， 建立基金風險預警機制。
（二）醫保經辦機構要嚴格執行醫保基金內部控制制度
按照《內部會計控制——基本規范》，結合醫療保險基金運行的特點，制定本部門、本單位的內部會計控制制度。一是，重大事項集體決策制度。凡是和社會穩定、群眾利益密切相關、金額較大的財務事項，必須進行集體討論并最終形成決議。二是，授權批準控制制度。對于管理成員，要進行授權，并且要授權適當。相關人員要在授權范圍內行使職權，不得越權辦理相關會計事項。三是，不相容職務分離制度。進一步完善財務內控制度和崗位責任制，工作人員實行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監督責權制約的制度。全面、真實、準確地記錄醫?；鸬倪\行情況。
（三）加強醫?；鸬谋O管力度，為基金安全有效運行提供保障
醫療保險監督管理的重點，應堅持以規范醫療行為，控制費用，維護基金安全為重點。一是，加強醫保監管立法，形成以醫保監管辦法為主題的醫保監管制度和規范。二是，堅持監管隊伍建設，特別是建立網絡監管隊伍。三是，加強醫保信息系統建設，建立醫保監管信息庫管理平臺。通過醫保監管中發現的違規檢查、不合理用藥、分解出院、自費費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應的管理規范，保障參保人員就醫利益。加強醫療機構管理，完善醫療機構分級管理制度，建立對醫療機構激勵約束機制；對執業醫師的違規行為納入本市個人征信系統。把醫保監督的行動節點從事后監督提前到事中、事前監督，及時發現、制止和查處各種違法、違規行為，確保資金的安全。
（四）提高基金收益率，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>
通過多種渠道，提高基金收益率，與財政、銀行溝通，采取協商機制，提高存款利息率，確?；鸨Ｖ翟鲋?。要制定相關政策，制定出規范、細致的醫?；鹗褂脴藴?，用嚴格的管理制度和科學的使用制度來避免出現騙取醫?；鸬氖录l生，一旦發現要給予嚴肅處理。要加強對醫療機構的檢查力度，不能因為醫?；鹗钦度?，便遭到無節制地使用，要防止監守自盜行為的發生。
總之，醫療保險制度是關系國計民生的大問題，管好用好醫?；穑潜ＷC基金健康有序發展的基礎。規范的會計核算，有效的財務管理，就能保證醫療保險基金安全完整，為中國快速發展的醫療保障制度提供堅實的基礎。
參考文獻：
[1]尹維紅。論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（02）。
醫?；鹗褂霉芾矸段?
【關鍵詞】國有企業；醫療保險基金；財務管理
我國的醫療保障制度確立多年，也經歷發展期和探索期，目前以“統帳結合”為基礎的新型城鎮職工基本醫療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經辦機構、醫療服務機構、參保職工納入同一個系統中去，使得各方形成相互監督、相互制約的管理和服務的關系。
一、國有企業醫保保險基金財務管理所存在問題和難點
（1）部分國有企業籌集醫?；鸬姆绞捷^多元化，難于管理，企業財務管理人員未能發揮基金管理作用。由于目前醫療保險種類繁多，企業征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫?；鸬氖?、支、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現出延遲性；又由于醫?；饠的魁嫶?，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫療保險上級部門對下級業務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫?；鸸芾砣藛T不能充分發揮其管理作用，長期以往，還會影響醫保制度的健康發展。（2）管理醫?；鸬姆绞铰浜?，監管效率低?，F階段，采用會計電算化的辦法管理醫?；鸬姆绞矫黠@不足，由于沒有利用電算化技術建立統一的醫?；鸨O管信息庫，可能會造成監管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫?；鸬陌踩\行與有效使用。（3）醫?；鸬脑鲋德实?，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小?；鸬幕I資形式是現收現付，管理形式是“統帳結合”，但因為醫保機構是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業效益與其繳費意識的影響，許多企業的醫?；鸩⒉荒馨磿r到賬，這直接影響了醫?；鹗罩Ш?，不利于醫保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規行為。我國現階段呈現醫保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫保剛剛開始改革不久，各方面的專業人才都需要花費成本去培養，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區和機構，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業職工對現行醫改認識不足。部分國有企業的職工對現行醫改認識不足，誤以為現在上醫院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫保報銷延遲了，又極端地認為醫療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業落實醫保政策的效率。（6）與定點醫院和零售藥店的矛盾突出。企業在參保后，都會與定點醫院進行合作，其中大部分的醫院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫院，而且只顧自身利益，部分醫生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經濟負擔。而零售藥店更多也是為了經濟利益，讓職工多消費醫療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關的商品，白浪費了醫療費用，使醫療費資金流失，讓醫療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續多，過程長。許多企業職工在參加大額醫保后，有重大疾病都需要經過單位及醫保機構層層審批，超過企業負擔范圍比例后有商業保險公司報銷，商業保險公司把大額醫療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現“一卡通”，職工去外地好的醫療機構看病，申請報銷手續繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現醫療保險的人性化。
二、強化國有企業醫療保險基金管理的對策
（1）國有企業內部建立一個完善的醫保部門。通常國有企業的規模大，職工人數較多，如果沒有設置一個專門的部門來管理醫保基金事務，那么該企業的醫保行為必然效率低下，醫?；鹨膊荒芡咨瓢才?。所以國有企業內部建立一個完善的醫保部門，聘用專業的財務管理人員等。目前大部分的國有企業都已初步建立本企業內的聯網管理系統，通過這個管理系統，能夠隨時隨地監控和抽檢職工的就醫動態。例如，河南煤業化工集團醫療保險已經自辦多年，積累豐富經驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統籌地區，參照省直醫療保險制度獨立管理本企業的醫?；?，并成立了專門的醫療保險統籌工作領導小組，制定相關的成員責任準則，同時將具體醫?；鸸芾砟繕?、步驟以及相關要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領導也組織有關人員深入各成員企業對醫療保險工作運行情況進行反復、細致的調研和開座談會討論，并參照省直醫保政策聽取各方意見不斷的進行改革創新制定好的醫保政策和方案；另外集團內部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業醫?；鸸芾砣藛T的管理意識和管理技術。要切實落實企業醫療保險統籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎，需要可靠、可行的管理技術作為支撐，因此，上級醫療體系要關注下級企業財務管理人員管理觀念的培養和指導，提高管理人員的道德素質，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業基金管理人員進行業務培訓，使其對現行醫保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產出結合起來對醫?；鹱龀鰷蚀_的預算和核算，也能及時發現存在問題并糾正，這樣醫保改革的新觀念、新精神才能得到體現。（3）推進電算化進程，加快網絡信息化建設步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術才能實現高效管理的要求。前面談到，現階段相當一部分的醫保部門還是使用傳統的財務管理辦法進行基金管理，這已經不能符合當前高效經濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數據，規范填制表格、憑證，實現“日清日結”，防止出現重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業、各單位應該大力推進網絡信息化建設的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網絡信息化建設步伐。（4）規范基金的分配與使用，確?；鸬氖罩胶夂桶踩?。企業根據實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫?；鸬男袨?，一旦發現違規行為處理起來就有據可依。與此同時，上級醫保機構要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫保、醫療機構，發現問題及時處理；體系內加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規模超支和結余過多的可能性，使基金實現收支平衡。（5）將財政納入醫保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統中去，所以不斷加大醫保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業等納入醫療保險覆蓋網、在基本的醫療保險落實后，要盡快落實大額醫療補貼，以增強醫保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發揮醫保的功用。
參 考 文 獻
[1]尹維紅．論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業管理與科技（上旬刊）．2011（2）
[2]徐靜．淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經濟．2010（7）
[3]薄云霓．醫療保險基金管理相關問題的探討[J]．現代商業．2010（18）
醫?；鹗褂霉芾矸段?
醫療保險的償付是醫療保險運行過程中最為關鍵的環節，結算方法的好壞直接影響醫療機構醫療服務的補償、醫療保險費用的控制、醫療保險基金的風險承擔能力。現階段，各地醫院限額收治醫保病人、分解住院等現象日趨嚴重，突出體現了現行醫保結算模式與高速增長的醫療費用之間的矛盾。在我國，醫?；饘徲嬋遮呁晟?，可是對醫保結算績效審計的關注度不高，因此，為了全國社會保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問題，國家審計需要轉換審計思路，開展醫?；鸾Y算績效審計。
一、醫保結算績效審計可行性分析
（一）我國現行醫保結算模式
為了尋求一種既公平合理又具有較好績效和效益的結算方式，國內各地區探索了多種多樣的費用結算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國醫療保險制度改革運行情況看，全國許多城市選擇的結算模式主要有五種，各種結算模式也有著各自的特點。
1、總額預付模式
醫保部門根據醫院的規模、服務人口密度、工作量、營業收入等指標綜合測算出各醫院的年預付額，年初下達給各醫療機構，年底按既定的指標總額撥付，超支不補。此種模式的優點主要是對醫療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是計劃性相對較強的費用結算方式，有利于醫療機構積極主動地參與費用管理和控制醫療服務成本，達到合理使用衛生資源和衛生費用的目的。缺點：一是制定科學合理的預算額度較難，額度定高會導致醫療供給不合理的增長；額度不足會影響醫院的工作積極性和患者的利益。二是對監督要求較高，如果缺乏相應的監督措施，醫療服務方可能會為節省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫等，導致參保人員不能享受到應得的基本醫療保障。
2、項目付費模式
這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫療服務項目的種類和數量承擔個人負擔部分，其余統籌部分則由醫療機構事后支付給醫院。其優點是簡單易行、可滿足病人需求。缺點是缺乏控制醫療費用的動力機制，醫生和醫院為了增加收入會誘導病人擴大醫療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫保負擔。
3、病種付費模式
即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結算定額。其優點是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴格控制；二是同一病種在不同的治療期治療費用也有很大差異，增大定額確定的難度。
4、定額結算模式
醫保部門按照住院人次平均費用與醫療機構結算病人住院醫療費用，即醫保部門根據醫院的級別，分別與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，然后根據醫院實際收治的住院人次與醫院結算。優點是操作方便，防止醫院在參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫院人為膨脹醫療費用只能減少自己的收益。缺點是費用總額隨住院人次增長而增長，無法進行絕對額控制，需加強對小病住院和重復住院的審核。
5、復合模式
復合模式即是通過對各種結算辦法進行適當的復合，發揮各結算辦法的長處、限制其短處，起到優勢互補、相互融合的作用，達到缺陷最小化的管理要求。這也是我國多數城市選用的醫保結算模式。結算方法的復合盡管各具特色，但都離不開總額控制、定額管理的主體思路。即以基/！/本醫療保險的可用基金確定當地總額預付額度，再根據不同人群和不同醫療服務來確定不同的支付與結算方法。
（二）通過實例分析醫保結算績效審計的可行性
復合結算模式是我國大多數城市采用的結算模式，復合的方法復雜多樣，下面筆者以X市醫?；鸾Y算辦法為例，分析現行結算模式，并對醫保結算績效審計的可行性進行探討。
根據以收定支、收支平衡、略有結余的原則，X市制定了在總額預付制基礎上，以平均定額結算模式為主，復合其他多種結算模式的復合式結算模式。
下面筆者圍繞以上確定的三個主體，結合績效審計的“3E”指標，對醫保結算績效審計做出如下可行性分析：
1、醫?；鹫鞴懿块T的審計
對醫?；鹫鞴墉h節的審查主要是為了確定結算總量的真實性、準確性。應與常規的醫?；鹫骼U審計相區別，重點關注統籌基金每年的實收總量的真實性、準確性。重點審查：（1）負責征繳及管理的部門和單位有無少核繳費基數、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問題；（2）代征部門是否及時足額將醫?；鹕辖馊霂?；（3）基金管理部門是否按規定設置基金存款專戶，醫?；鹗欠駥ず怂?；（4）年度總量確定是否符合相關規定，各板塊分配是否合規合理等。這部分審計的難點是牽扯部門、網點多，數據量大，但是在每年的地稅及財政部門的審計中都有涉及，因此審計的開展并不會受影響。
2、醫?；鸾涋k部門的審計
此部分審計為醫保結算績效審計的主要部分，通過對醫?；鹫鎸嵭?、合規性審查的基礎上,進行經濟性、適當性和效果性審計。真實、合規性審計重點審查醫?；鸬氖褂弥袌绦杏嘘P法律、法規、規定的情況。檢查有無擠占挪用基金、違規支付基金、財政專項補助資金的分配使用不規范等問題。經濟性審計重點審查醫?；鹗褂弥械墓澕s程度,判斷專項資金的使用是否遵循了最經濟的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當性審計重點審查本地制定和頒布的有關醫保方面的制度、辦法是否同經濟、社會發展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫療保障水平的需要。效果性審計重點審計實際投入和預期效果兩個目標,是否達到了預期的經濟和社會效果以及醫保政策執行對社會公平的影響。這部分審計的難點是醫?；鸬恼叻倍?、專業性強，基金使用數據量大，因此對審計人員的醫保知識及計算機水平均有較高的要求。而此部分審計 的范圍、方法與常規的醫?；饘徲嬒嗤?，經過多年的實踐，各地審計部門已經摸索出切實有效的審計方式和方法。
3、醫?；鹗褂貌块T的審計
主要圍繞醫保病人費用結算的真實性、合規性進行，同時對定點醫療機構對醫?；鹗褂玫慕洕?、適當性和效果性進行審計。具體來說，真實性、合規性審計重點審計醫療機構是否存在超范圍用藥，以及違規使用檢測手段和違規提高藥品、醫療服務項目價格等問題。經濟性審計重點審查醫療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經濟使用。效率性審計審查醫院業務流程、管理方式等是否達到效率化。效果性審計重點審查醫院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開展各項工作，主要有社會滿意度、社會影響等，是否存在分解收費、分解住院、拒收醫保病人等情況。此部分審計是醫保結算績效審計的重點，也是難點。之所以說是難點是因為它對審計人員的醫療知識有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計人員是無法進行的，因此需要建立醫療專家評審制度。
二、醫保結算績效評價指標
績效審計一個重要的目標就是為審計對象提供決策依據，因此確定科學的績效評價指標對于評判醫保結算政策執行的效果，查找政策執行過程中與預期目標的差距，及時發現政策執行中存在的實際問題，進一步對政策進行優化提供決策依據等具有重要意義。筆者從績效審計的“3E”指標（經濟性、效率性、效果性）入手，探索醫保結算績效審計可用的評價指標。
（一） 經濟性評價指標
經濟性是指以最低投入取得一定質量的資源，檢查經濟性，就是對醫?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進行審計。具體來說，有以下指標：
1、相關法律法規和方針政策：如《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》、省、市有關醫保結算制度方面的政策規定、經過批準的醫?；鸾Y算標準等。
2、醫?；鸾Y算指標：醫保基金的實收總量、各結算板塊的總量、各種定額結算的標準、各零售藥店和定點醫療機構的費用上報數、與各醫療機構的實際結算率、歷年結算總額變化率、醫療機構超定額率等。
3、醫?；鹗褂弥笜耍横t療總費用、醫?；鹬С?、門診均次費用、住院均次費用、門診自費率、住院自費率、平均個人負擔率等。
4、其他指標：參保人數、門診人次、住院人次、門診人次人數比、住院人次人數比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。
（二）效率性評價指標
效率性是指投入和產出的關系，包括是否以最小的投入取得一定的產出或者是以一定的投入取得最大的產出，簡單地說就是分析結算效率的高低。檢查效率性就是對醫保資金結算的實施過程審計。具體來說有：結算日、結算資金到位日、個人墊付資金結算周期等。
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作者：齊剛 單位：河北大學人事處
目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例，醫?；颊卟徽摬∏榇笮。≡浩鸶督饦藴氏嗤?，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫?；颊摺靶〔〈箴B”，同時也讓部分經濟困難的醫?；颊邔Υ蟛≈委煶惺懿黄?。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫?；颊呔歪t和控制統籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據，不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的，造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一，農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內（縣外醫院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農村居民的醫療保障水平明顯偏低，致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平，基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障，補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種，企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制，醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉低保戶30余萬人，農村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經濟的發展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫?；颊?，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低，醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫療保險的投入不足，醫保統籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90％以上，當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。
科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統籌基金保障水平?？梢愿母锍擎偮毠€人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金，既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶，實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇，根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調低；但對于重大疾病，一般醫療費用較高，即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例，改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例，這不僅 提高了統籌基金的使用效率，而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設，提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉醫保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區，可在保證正常統籌基金支付的前提下，適當增加醫療保險基金盈余額，建立市縣醫療保險基金調劑互助機制，為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上，建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構，天然具備管理優勢，統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求，需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設，不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為，通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為，及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞，減少醫?；鸬牟缓侠碇С?，提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理，發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員，納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言，重大疾病的醫療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據社會經濟發展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制，提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養老也就失去意義，當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時，還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫療是第一位的，養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制，這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決，以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。
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關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新
1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析
隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫?；鸨O管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫?；鸬谋O管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫?；鸨O管的法律和制度是醫?；鸨O管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫?；鸬倪\行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫?；疬\行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫?；鸨O管的主體，在醫?；鸨O管方面的職能缺失使得醫?；鸨O管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫?；鸨O管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫?；鸨O管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫?；鸨O管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫保基金的社會監督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫保基金監管流于形式。
