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醫保病案管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險;病案質量;對策
病案是醫務工作者為病人診療護理過程進行全面記錄的重要醫療檔案。對醫療保險來說，病案不僅具有原始憑證作用，也是醫療保險公司對參保人是否承保，理賠的主要依據。因此病案在醫療保險市場主體之間起著越來越重要的作用。為加強病案管理，適應新形勢發展的需求，本文談幾點存在的問題及對策。
1、病案中存在的問題
1.1.有些病案首頁記錄病人的姓名、與投保人實際情況不符，如姓名中出現“立”與“力”、“小 ”與“曉”不分，甚至將患者的姓名寫錯，如“章虹”寫成“張紅”。身份證號碼是病案資料最可靠的標識，他可以準確地識別某一病人，而大部分醫師填寫身份證未帶或亂編身份證號。性別寫錯、婚姻狀況寫錯、職業籠統填寫為“工人，干部”，工作單位及戶口地址填寫不詳細，城鎮無具體門牌號，農村無村組，甚至將戶口地址填寫為x x x派出所。聯系人與患者關系不問清楚，寫個“親屬”了事，致使保險機構對投保人住院治療的真實性產生懷疑。
1.2.某些投保人為了騙取保費，或者由于投保前未履行如實告知義務，有意向醫生隱瞞病史，或對入院癥狀作虛假陳述，致使病案無法如實地起到應有證明作用。還有一些投保人員家屬假冒投保人姓名住院，因醫院很難做到每一位住院病人與身份證核對，故保險機構無法從病案記錄中發現問題，導致利益受損。
1.3.醫師未按規范填寫病案首頁，診斷名稱填寫不規范，不符合ICD-10的要求，填寫太籠統，如“顱腦損傷”。診斷主次顛倒、選擇不當;確診日期寫成出院日期;損傷、中毒的外部原因填寫過于簡單，如“車禍、外傷、中毒”等。因此影響到主要情況的選擇。醫療保險機構是按病種與病案首頁的主要診斷支付費用的，主要情況的選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院要支付病人實際費用與醫療保險機構定額支付費用的差額，造成醫院的損失。主要情況的選擇又直接關系到單病種費用，而各醫保醫院同一病種費用比較，又是醫保患者選擇醫院的重要因素之一。主要診斷的選擇錯誤也可導致醫療糾紛。
1.4.病案記錄不夠詳細或有誤，病人的現病史、既往史的描述，對保險理賠至關重要，現病史是醫生對病人主訴的進一步闡述，醫生記錄不詳細或有誤;醫囑用藥是否合理、有無理賠和定額給付疾病以外的檢查治療;醫囑以外的檢查、護理、治療等費用，保險機構拒絕賠付醫療費用，由科內、院內承擔;不是醫保保險項目錄用藥，未經病人同意，而給醫保病人使用的，病程記錄中無記錄等因素的存在;則造成醫患之間、保險公司和醫院之間不必要的糾紛。
1.5.出院病案不按時歸檔或歸檔出現差錯，出院病案有時由于病人不及時結賬，或有的醫生由于某些原因不及時完成，個別檢查報告單延遲報告等，影響病案的及時歸檔。病案經常被醫務人員因各種原因借出使用，不按時歸還;有時由于病案管理人員工作繁忙或責任心不強，個別病案歸檔出現錯誤，這些因素都直接影響醫保病人、保險公司和醫保中心對病案的使用。
2管理措施
2.1推行患者住院實名制，做為一項規定患者在辦理入院手續時主動出示有效身份證明，住院處人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息作詳細核對，并錄入醫院信息管理系統，臨床醫師接診后，認真核對病人的基本信息，以避免“張冠李戴”的現象發生。
2.2加強住院處人員對基本信息錄入重要性的教育工作，詳細錄入每一項內容，清楚每一項內容對醫保病人、醫保機構的重要性認識，將醫保卡交到病區醫護人員核對驗證后，在進行治療，防止冒名頂替事件的發生。由于急診入院的醫保病人證件不全，為不影響治療，應由經治醫生在病人住院期間，將病案首頁中遺漏部分補充完整。
2.3.加強培訓，舉辦病案首頁填寫的知識講座，因為部分醫生對于如何填寫病案首頁不清楚，對國際疾病分類不夠了解。我院將加強學習國際疾病分類ICD-10的知識，與時俱進，經常參加培訓班學習。遇到疑問的診斷時，認真查看病情記錄，多與臨床醫生溝通。病案錄入人員對錄入的病案進行核查，發現缺陷及時糾錯補漏。強化職責、明確責任，各級醫師對疾病診斷的書寫都負有責任。加強對各級醫師進行病案首頁填寫意義重要性的教育工作，加強質量意識，加強醫生對病人、醫院和醫保單位的責任感，強化疾病診斷名稱對醫保工作重要性的認識，提高專業技術水平，要求每一位醫務人員必須掌握好病案規范化和病案質量管理的有關內容，詳細采集病史，做到及時、準確，制定自控、互控、院控三級管理制度，不但是對自己負責，同時也是對病人、醫院、保險機構負責、做到醫務人員對所做的每項工作都有詳細記錄，增加保險機構對醫院的信任度。
2.4.病程記錄是指住院后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。包括記錄患者的病情變化，診療措施及效果、醫囑更改及理由等重要事項.規范用藥是醫保審核的重點，而病程記錄中詳細記錄了用藥的重要依據，也是醫保支付藥品費用的依據之一。這就要求我們醫生要認認真真、詳詳細細記錄病程中的病情變化，用藥的依據，用藥的途徑，用藥的劑量，用藥的適應癥。明確記錄醫囑執行、停止的時間。尤其注意貴重藥品和貴重耗材使用應及時記錄在醫囑單上，由于病情需要，但又不符合醫保報銷規定，在征得患者或家屬同意情況下使用自費的項目，需逐條簽訂文字協議，保留在病案中備查，同時也作為醫保費支付的重要依據。加強醫保管理，醫保管理人員既要了解臨床流程、醫學基礎、熟悉醫保法規制度，又要善于溝通。在費用申報前，醫保辦公室進行費用審核把關。對預審清單中有疑問的可查閱病歷，在病程記錄中需要相應的描述、醫囑單需有準確的記錄，做到有理可依，有據可查。如發現問題與醫生及時溝通，做到查漏補缺。結合醫院信息化發展建設，將醫保規定和限制條件直接整合醫生工作站，當醫生操作時，計算機直接提示相應的復雜多變的醫保政策。如超劑量、超療程、超范圍用藥等提示，當違規操作時，系統進行強制鎖定，做到及時避免違規行為發生，將“事后懲罰”提前到事前控制“做到以預防為主，減少糾紛。
2.5完善監管管理制度并嚴加落實，對出院病案歸檔工作中存在的問題及時采取有效的整改措施。醫務科和質控部門制定符合本院實際情況的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確歸定。對超期歸檔的病歷與各科醫療質量管理掛鉤，與獎懲掛鉤。建立完善的病歷監控機制成立了病案三級質控小組，一是各臨床科成立了以科主任、護士長為領導的病案質控小組。做好出院病案出科前的把關、盡量把問題控制在科內，確保醫療質量和醫療安全。提高臨床醫生病歷書寫的技能，《病歷書寫基本規范》是醫務人員書寫病歷的準則。醫務人員病歷書寫應客觀，準確及時，完整規范。病案室與臨床醫師經常溝通，對于不及時歸檔的病案，或借閱不及時歸還的病歷，負責通知科主任或主管醫生或借閱醫師歸還。對于特殊病案和少數未簽字的病案，及時通知科室到病案室補簽。及時與科室主任協調溝通，督促科室積極改進。病案管理人員必須要有較高的責任感，在工作中要處處從法律責任的高度來強化自己的責任意識，時刻保持清醒頭腦和踏踏實實的工作態度，確保每一份病案完整、準確、可靠，嚴防丟失或損壞與弄虛作假，以高尚的職業道德和強烈的事業心責任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保證醫療和病案的安全。
參考文獻：
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醫保病案管理制度范文2
1 醫療保險對醫院病案管理的要求
1.1 病案內涵質量方面
醫療保險機構及投保人員在合約中明確規定，病案是涉保理賠的法律依據，一旦出險，保險公司或保險管理機構有權到醫院核實病案資料。這樣，病案的內涵質量就顯得十分重要，病歷書寫中每個環節均可涉及各種各樣的潛在的法律法規，病案資料中的病案首頁、主訴、現病史、既往史、婚育史、月經史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗的日期、結果都對涉保理賠至關重要，真實、客觀、及時、完整的病歷資料是維護醫護人員和患者的合法權益的基礎，也是醫療保險對醫院病案書寫質量的要求。
1.2 病案業務管理方面
商業醫療保險機構為了履行合同、合約，在出險后，將會在第一時間取得投保人理賠的依據及時地予以賠償，達到安撫投保人員，提高商業保險機構的信譽度。所以投保人員的病歷應該按規定在病人出院后3天內回收、整理、歸檔，力求做到及時、準確地向商業醫療保險機構和患者提供病案資料，以適應醫療保險對醫院病案管理的要求。
2 醫院病案管理方面的對策
2.1 病案整體質量管理
加強病案的內涵建設，保證病歷書寫的客觀、真實、準確、完整。真實、客觀、及時、完整地記錄病案是各級醫務人員必須遵守的原則，它既反映醫院的醫療水平，又是醫務人員職業道德的體現。因此應加強全員質量意識教育。在病案形成過程中，有醫師、護士、技師、質控人員及其他管理人員的參與，病案質量是建立在全員參與的基礎上。醫院必須把全員質量意識教育作為質量管理的核心內容，通過各種會議、學習班、培訓班、講座、實例分析、研討會等形式來提高臨床醫護人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質量，以適應醫保制度的改革對病案管理的新要求。
（1）對病案首頁填寫的要求。根據醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續，主管醫生應認真核對病人病案首頁的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等信息的準確無誤。
（2）對病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，是商業保險理賠的一個重要依據，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關系，主管醫生必須認真詢問病史，通過歸納，客觀、準確地形成文字記載?，F病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫其主要內容，包括起病誘因、發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，診治經過及結果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料?，F病史的準確與否至關重要，關系到投保人的切身利益，因此主管醫生應按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內完成，并保證資料的填寫、描述真實可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關系到賠付款的理賠率，至關重要。對于主訴、現病史、既往史等的描述和記錄，必要時應讓病人或其親屬簽名認可。由于各種原因，少數醫生對病史采集不詳細、查體不全面，以致病史描述簡單、有缺陷、欠準確等。隨著商業醫療保險的引入，病人的醫療文書記錄就是法律的依據，直接關系到商業醫療保險機構及投保人的利益，因此，客觀、詳細、準確地書寫病歷，確保醫療單位、保險機構及病人的利益和相互信任，醫生應該按照《病歷書寫規范》的要求，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，在病人入院后，按照時限認真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內涵質量，保證商業保險公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。
（3）其他輔助檢查、檢驗方面的要求。各種檢查及化驗的日期、結果都與醫保機構及投保人員關系重大，作為醫療機構，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實的檢查、檢驗報告單，取得與保險機構的相互信任。
（4）對主要診斷填寫的要求。隨著商業醫療保險的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫保住院病人費用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對待患者和醫療保險機構，不偏袒任何一方。
2.2 病案的業務管理
加強病案的業務管理，應在強化病案質量的監督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質等方面狠下工夫，以確保病案資料時效性、完整性，以適應新的醫保制度對病案管理帶來的影響。病案的業務管理，應從病案的回收環節抓起，病人出院后病案管理人員應在病人出院72h內將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴格按照病案管理流程，對照病人出院統計報表，完善簽收手續，并嚴格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發現有缺損、漏頁等現象，應讓臨床科室立即糾正，堅決杜絕丙級病歷回收、歸檔，回收的病歷應在短時間內完成病歷的初檢、質控，以確保病案質量符合要求，并對符合要求的病歷進行國際疾病分類、病案首頁的計算機錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時間內上架，確保病歷資料的對外對內提供，及時地為醫療保險機構提供病案資料。
3 加強法律知識教育，增強防范意識
醫保病案管理制度范文3
關鍵詞：病案管理醫院管理
Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement
病案質量管理是醫院質量管理的重要環節，是一項基礎性工作。病案的真實性、準確性、科學性、邏輯性構成一份完整的價值極高的醫學資料,同時也是臨床、教學、科研的寶貴資料,更是醫院管理的重要信息來源。病案質量管理與醫院管理之間存在著相互相成的關系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯系緊密。以提高病案質量管理為起點，不斷完善醫院各項管理環節，對提高醫院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。
1.病案質量的含義
病案質量通常是指病案書寫質量,包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。其具體含義是:前者（病案外在質量）屬于醫療文書,應有特定的格式和相應的內容。病案格式的規范性、內容的真實性以及醫療文件的完整性等都是病案質量的相關內容。后者（病案內涵質量）體現在一份完整的病案,不僅可以真實地體現病人疾病的發展、轉歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫務人員的業務素質和理論水平,能有效地評定醫療質量的優劣。
2.病案質量管理的重要作用和病案書寫規范
2.1正確認識病案質量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫療護理工作的全過程，是醫療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫療糾紛中司法取證、裁定醫療事故的重要證據材料。
2.2病案書寫規范性管理。
2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。
2.2.2病案中的個人史、既往史、現病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫務人員、還是醫院的角度出發，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮職工醫療保障制度在我國的實施，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期不定期對醫院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內容之一，檢查的結果直接關系到醫保機構支付給醫院醫保患者的費用，從而直接影響到醫院的經濟收益。
2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫務人員在各種醫療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的
3.病案歸檔過程的管理
病案歸檔的資料內容包括五大部分：病案首頁、醫療病程記錄、醫技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環節，第一個環節是由病房醫務人員完成的病案質控，第二個環節是由病案室的專職人員對病案進行的系統整理和檢查。主要包括幾方面內容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內容填寫要完整、規范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規范》要求書寫，并使用規范性書面語言，醫療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據的一部分，如：護理體溫單、醫囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫生記錄的相關內容吻合，不矛盾。四是醫技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫院的舉證失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的網絡管理是病案現代化管理的發展方向。當前，檔案信息化的發展主要以多媒體化和數字化為主要特征，而電子病案的產生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現數字化、有序化、標準化、系統化、網絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現高速、高效、高可信度的全球性醫療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區的患者實現異地遠程國內外專家會診的愿望。二是避免醫務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能調用患者相關資料。三是在急、危重大突發事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫療檢查，節約了醫療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內容外，還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲波等影像圖片和聲像動態，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數據、其他檢驗治療資料以及數據處理、網絡傳輸、統計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。
5.合理利用病案提高醫院管理水平
醫保病案管理制度范文4
【關鍵詞】 病案；保險理賠；利用
文章編號：1004-7484（2013）-10-6118-02
病案資料在醫患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的都有很好的利用價值。尤其是隨著社會的不斷進步和社會保障體系的完善，醫療保險已經深入到每個人，而醫療理賠醫療費和醫療保險支付都需要以病案資料為依據，通過對其進行科學合理的管理，并充分發揮其作用[1]。為了進一步明確其在保險理賠中的功能和作用，在這里以我院保險理賠案件的資料作為研究對象進行回顧性分析，現報告結果如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資源均源于我院病案在保險理賠案件的相關資料。
1.2 研究方法 以我院病案在保險理賠案件的資料作為研究對象，對病案在保險理賠中的功能和作用進行系統分析，進一步明確其利用價值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。為此，要求在實際工作中，必須要努力提高書寫質量，加強病案資料的科學管理，以病案管理作為各項工作的出發點，從而為患者、醫院、社會服務。
1.3.1 病案整理 病案管理人員要按時收集各科室出院的病案，收病案的時候注意病房工作日志上的出院人數和出院病案一一核對，才能輸入病案數和統計報表數一致。有特殊情況沒寫完病案一定要說明理由。每月20日之前必須完成病案，保持統計報表的準確性，所有的病案首頁ICD-10疾病分類一一分類，
全部病案輸入到計算機有利于檢索和提供，定期檢查病案放錯位，耽誤提供時間，一周一次檢查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，將所有的病案資料統一保管，但是保管時，對于保管庫有一定的要求，包括溫度，防光、防潮處理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案資料只有在利用后才有其價值和意義，為此，需要病案管理人員增強責任心，病案管理時要認真，避免放錯位置等，尤其是對于使用頻繁較高的病案，必須要做好保管，以防止丟失。
2 結 果
保險公司對我院病案資料的提供與應用，工作滿意度達95%以上，工作效率顯著提升。
3 討 論
在保險理賠中病案資料的應用具有極為重要的作用，通過病案的分析，不僅可以提高事件處理效率和準確率，而且有利于提高工作人員的素質和責任感。目前病案資料已經在醫患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的得到了廣泛的應用，而且經過大量的實踐證實；病案具有很好的利用價值。因此，必須要高度重視病案管理，加強病案在保險理賠中的應用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以確定具體的保險責任，如病案中的科別、就診時間、既往史、主訴以及輔助檢查結果和醫師簽名等，這些相關的事項和內容在保險理賠中都具有極為重要的參考價值，而病案中的入院記錄、輸血治療、手術同意書、病程記錄、體溫單、病理資料等，都有助于保險責任的判斷。②病案可以確保保險金核算保險金。在理算保險金時，需要對病人的各項診斷、檢查以及住院情況一一仔細審核后才能進行，而這些都在病案資料中體現，而且在審核時，還可以發現病人可能隱藏的疾病，進一步確保醫療費用的合理性，從而增強保險金的合理理算。③有效防止欺詐，在保險理賠中，最容易遭受欺詐的就是健康險，據有關數據統計，其可以達30%以上，而通過病案管理則可以有效地預防和減少該類事件的發生[4]。
3.2 病案管理措施 醫療理賠醫療費和醫療保險支付都需要以病案資料為依據，通過對其進行科學合理的管理，并充分發揮其作用。本組研究結果顯示：病案資料建立工作滿意度達95%以上，其管理情況遠遠優于未利用病案資料的管理效果，尤其是隨著社會的不斷進步和社會保障體系的完善，醫療保險已經深入到每個人，必須要加強病案管理，進而保證其充分利用，具體可以從以下幾點入手：①加強病案的高度重視，從人力、物力上均給予高度支持，使得病案能夠更好地為理賠保險工作人員服務；②做好入院記錄，包括患者的病史、個人史、現病史、家庭史、體格檢查、治療計劃、診斷討論等，將這些病歷信息一一記錄，從而為患者病案鑒定做好基礎準備。同時，在記錄時，要注意兩點，一是要保證記錄的及時、準確、完整，二是對于產品名稱、生產單位、生產批號等信息也要寫入資料中，因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借閱制度，借閱時間限期一周，并且不得涂改、拆散和損壞，情節嚴重者要給予嚴厲懲罰。比如可以制訂一套統一管理病案的制度和辦法，作為工作的依據和行動的準則。④提高管理人員的責任心，加強病案管理，禁止放錯、丟失等行為的發生，做到盡心盡職，并且加強法規宣傳，進一步增強工作的責任意識和法律意識；⑤引進新技術，促進病案管理和保險理賠工作的程序化、規范化、標準化和自動化[5]。
總而言之，病案作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據，病案在保險理賠中的利用，不僅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保險理賠工作效率和水平，因此，必須要做好病案的管理工作，通過科學的病案管理，及時提供病案資料，在保證病案供應用和利用的同時，為醫院和社會提供服務。
參考文獻
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醫保病案管理制度范文5
【關鍵詞】 病案回收； 管理流程； 歸檔率
中圖分類號 R19 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）21-0157-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案歸檔在病案管理工作中存在兩層定義，其一是指將醫師書寫完成的病歷由病房歸至病案室；其二指回收后的病歷通過病案室工作人員的整理裝訂、質控、錄入等環節后形成一份完整的病案上架儲存。本文旨在淺談前期的回收工作。病歷回收工作作為整個病案管理流程的基礎環節，關系到病歷的整理、質控、掃描、編碼、歸檔等后續工作的及時性，同時影響到病案復印、醫保調取、衛生部信息上報等病案的再利用，而歸檔工作一直是病案室管理難點[1]。自2013年至今，筆者所在醫院針對病歷回收工作中存在的問題進行分析，采取了一些行之有效的改進措施，現與大家共同探討。
1 臨床資料
數據來源于某院HIS系統，通過HIS系統中“病歷歸檔匯總表”設定每季度出院病歷的起止日期，及時歸檔天數分別設4日和8日為條件，此天數需扣除國定假日及雙休日，查詢得出2013年和2014年每季度各科3日歸檔率和7日歸檔率，運用Excel表格通過對2013年每季度和2014年同期的各科出院病歷回收歸檔情況進行統計分析。對實施改進措施前后的歸檔情況進行對比分析，了解措施改進后的效果[2]。
2 結果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日歸檔率平均85.51%，7日歸檔率平均98.96%，歸檔率均偏低，但總體呈上升趨勢；2014年全年出院病案總數增至133 260份，每季度三日歸檔率平均98.48%，7日歸檔率平均100%?？梢姡?014年比2013年出院總數增加13 591份的情況下，歸檔率卻有了明顯的提高，達到三級綜合醫院三級評審標準的要求，見表1。
3 討論
3.1 問題分析
3.1.1 病歷回收流程墨守陳規 近年病案出院數量逐年遞增，而病案回收工作長期以來采用不變的管理模式，由病案室工作人員下科室回收，而整個回收過程常常因為與臨床工作銜接不暢而費時費力，又難以保證病歷歸檔的及時性及準確性，同時影響回收人員后續的整理，裝訂工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病歷119 669份，月均9972份，全院科室共
74個，分布于綜合樓、外科樓、兒科樓及腦科院區四處，科室分散，同時手術科室醫師不定時上手術，為病歷回收工作增加了難度，而病案室僅3名工作人員進行回收、整理工作，工作量與工作人員數量不能成正比趨勢發展，嚴重影響了病案管理流程的正常運行。
3.1.2 臨床醫師重技術輕記錄 醫師是客觀記錄病歷的主體，對病歷書寫的態度很大程度上影響了病歷的完成質量。部分醫師重醫療技術、輕病歷書寫，法律意識差，未認識到病案作為法律文書的重要性，以擔負著繁忙的診療和手術工作為客觀因素，而將病歷記錄作為附加工作，時常拖延[3]。
3.1.3 病案監管制度落實不到位 長期以來由于臨床工作繁忙，科主任的袒護不重視，實施扣罰的相關機構礙于面子及人情未予以執行，而形成了病案室空喊扣罰口號，臨床醫師也習慣了聽而未動，使病案歸檔管理有制度而得不到有效實施。
3.2 改進措施
3.2.1 革新病歷回收方式優化管理流程 自2013年開始，為了保證病案歸檔的及時性、準確性和三甲評審能夠達標，通過多方努力，病歷回收工作由外包公司工作人員進行回收。外包人員回收病歷的過程筆者通過反復思考及實踐，病歷的安全問題是重點。外包人員與臨床醫師每天要有回收病歷的交接簽字，每個科室要有單獨的工作包分裝歸檔病歷，回收的病歷交接裝包后用磁扣封存運回病案室，再由病案管理室工作人員與之進行開鎖交接，病案管理室工作人員將收回的各科病歷通過條碼掃描槍存入HIS系統，打印當日歸檔病歷名細單雙方核對簽字。整個過程中，外包人員每天按規定轉完所有臨床科室，歸檔病歷當天全部錄入HIS系統，為病案監督制度的落實提供準確的數據支持。病歷回收組的工作人員也能全身心的著手于病歷的整理、裝訂等工作中。病歷回收方式的改變，提升了病案管理水平。
3.2.2 病歷回收電子化管理為病歷監管提供準確數據信息 條形碼、掃描槍及HIS系統的使用，為病歷的督促和制度的落實提供客觀真實的數據。住院處建每份病歷時在首頁左上角順序編排條形碼，病歷回收至病案管理室后通過條形碼掃描槍對條形碼進行掃描存入HIS系統，通過HIS系統可隨時查詢病案的歸檔情況，同時HIS系統與醫生工作站對接，每天定時在醫生工作站中彈出相關科室三日未及時歸檔病歷信息，以警示其盡快完成及時歸檔，直至此病歷歸檔后提示信息會自動消失。條形碼技術的應用避免了錯誤信息的錄入，同時將病案歸檔及時率納入全院綜合質量考評系統。
3.2.3 實行“承包責任制”督促跟進 對少數未建病歷而因電子病歷誤操作，致使病歷出院信息長期顯示未歸狀態的；對科主任外出不能及時簽字影響歸檔等特殊情況，為了加強溝通，避免影響歸檔率的準確性，在不影響病案管理室各組工作的前提下，將全院74個臨床科室交工作人員分別“承包”管理，負責每月病歷歸檔率的統計、病歷的督促，追蹤、溝通等相關工作，加大病歷回收監管力度，時時掌握病歷歸檔動態，步步跟進。
3.2.4 嚴格落實病案歸檔監管制度 根據相關法律法規的規定和醫院管理的需要，重新制定符合本院實際情況的病案管理制度，建立完善的病歷回收監管機制，加強監管[4]。每月通過HIS系統對病歷3日及7日歸檔率進行統計，統計結果排名匯總后經內網通報，考慮到臨床工作中的實際情況，扣罰以7日歸檔率為基準，扣罰與個人獎金、職稱晉升掛勾，并納入科室年終考核?？哿P只是達到目的的經濟手段，為了讓醫師認識到此點，改變觀念，將病歷書寫變被動為主動并形成習慣，以季度為時間段匯總各臨床科室的歸檔情況，將扣罰所得金額獎勵歸檔情況優秀的科室。同時病案管理室每月對歸檔不達標的科室下發“未及時歸檔病歷情況反饋單”告知科主任，反饋單中標注科室、過期歸檔病歷的住院號、出院日期、歸檔日期、主管醫師、未及時歸檔原因及整改意見、簽字等項，反饋單由科主任查明過期原因后注明，并提出整改方案。反饋單作為考核資料進行保存并重點追蹤這些科室后期的歸檔情況。對于歸檔率過低或屢次不見成效的科室，由主管院領導進行誡勉談話直接溝通，找出問題所在以便及時解決。
科學的回收管理流程、合理的人員配備、信息系統模塊的建立、監管制度的嚴格落實為病歷的及時回收提供了保障，保證了病案的有效利用，提升了臨床對病歷書寫的積極性，杜絕歸檔病案不及時帶來的不良后果，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程，提升病案管理水平[5]。
參考文獻
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[2]楊梅.住院病案歸檔現狀分析與持續改進[J].中國病案，2014，15（3）：5-7.
[3]王秀蓮.病案延期歸檔的原因對策[J].中國病案，2013，13（5）：6-7.
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醫保病案管理制度范文6
【關鍵詞】電子病案;信息安全;法律效力
電子病案的優勢是眾所周知的，使用電子病案已成為廣大醫療工作者迫切的期望。但電子病案在我國雖已發展了十幾年，至今還只有少數醫院在使用，并且多處于紙質病案與電子病案并存的狀態，本文分析電子病案使用率低的原因并提出改善這一狀況的建議。
1 造成電子病案在我國使用率低的原因
1.1 技術因素 首先質量標準和代碼標準是確保實施電子病歷的前提，標準化問題涉及到電子病案可對比性和可交流性，如果電子病案不具備這兩種特性，電子病案則只能在某醫院內部使用，能否作為法律證據都成問題。統一質量標準的困難之一是各家醫院開發的軟件不統一；其次是各家醫院的起步點不同，難于統一。而統一代碼標準的困難在于相關醫學術語標準名詞以及相應的代碼極其復雜，使統一變成了一項龐大的工程，這不是一二家大醫院或某個部門能夠完成的，這需要政府部門組織協調，投入必要的人力物力資源，制定一定的標準并統一執行。其次國際疾病與手術分類技術在我國使用了二十多年，但廣大的臨床醫生還不太清楚，無法保證編碼正確。個別人員不能嚴格按照病案記錄程序模板進行信息錄入，隨意改變版面規格及字體字號，致使病案信息各不相同，從而影響網絡的正常運行，造成電子病案系統內部信息混亂。目前電子病案在管理上存在的最大問題是病案提交后的復制與修改問題，導致電子病案的真實性難以保證。盡管《中華人民共和國電子簽名法》承認電子文件與書面文件具有同等效力。它的適用范圍是電子商務及電子政務，數字醫療作為電子商務和電子政務的延伸也屬于電子簽名的適用范圍，但許多省份的電子認證中心和使用電子病案的單位未對電子病案進行認證。因此，電子病案雖具有許多紙張病案不具備的優越性,但目前并未被國家的相關法律所認可。
1.2 經費因素 建立電子病案系統是一個大工程，支出少則幾百萬元，多則上千萬元。大多數醫院雖知電子病案能明顯提高醫療服務質量，節約人力物力，提高工作效率，但由于經費原因而無法使用。
1.3 行政因素 國家衛生部雖已委托中國醫藥信息學會成立電子病案專業委員會，并提出要完成HL 7和DICOM3的漢化與推廣，進一步實現醫院內部模塊之間的含接、醫院與醫保、醫院與社區醫療、醫院與銀行之間的信息交換，并且提出病案信息第三方儲存、信息共享的方案，但如果各級政府重視的力度不夠，這些工作很難落到實處。
2 電子病案普及應用需解決的問題
2.1 制定統一的電子病案信息技術標準 國家衛生部及相關部門加強督促相關的專業機構完成電子病案相關技術標準的制訂，應選擇資質好的單位及相關人員完成電子病案相關標準制訂工作，并且要做到同國際接軌。按照統一的標準進行電子病案軟件開發，這項投入應該由政府財政支出，通過政府相關部門，統一推廣使用。這樣可有效地降低研究開發成本，減少多家單位開發同一軟件的浪費，政府出部分經費可以保證大多數醫院都能用得起，售后的維護與更新也會有較好的保障。
2.2 從技術上加強電子病案的安全性 ①在開發軟件系統時應對重要的信息設置密文傳輸，從而保障電子病歷信息在網絡上傳輸的安全;②對電子病歷信息操作進行數字簽名和驗簽，確保醫生和護士在調用或查閱電子病歷時數據的完整性，確保輸入和修改電子病歷合法性;③加強電子病案的認證工作，保障電子病案的安全。通過引入合法的第三方認證系統，可使電子病歷整個受到系統的、連續的安全保護;④電子病案系統的資源權限和訪問權限與用戶的數字證書應能實行集中式授權管理;⑤設立用戶證書查詢驗證服務系統，用戶的身份認證完成后方可進入系統;⑥設立第三方電子病案信息儲存管理機構，實現信息共享。
2.3 明確電子病案的法律效力 病案是醫藥科技檔案，也是患者和醫務人員在處理醫療糾紛和醫療事故過程中舉證依據，制定和完善電子病案的相關法律和法規勢在必行，在有技術保障的前提下確立電子病案的法律效力是當務之急，這是解決電子病案使用率低的首要問題之一。
2.4 提高人員素質 加強醫護人員國際疾病與手術分類知識培訓，提高他們主要診斷和主要手術編碼的選擇能力。提高電子病案使用系統人員的計算機應用能力，使其養成良好的數據安全意識和熟練的系統操作能力。提高管理人員素質，實行上崗證書制，重視病案管理人員的崗前培訓，逐步推行病案人員持證上崗的機制；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；加強職業道德教育，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度和考核評價標準及辦法。
2.5 強化管理責任 電子病案系統是一項較為復雜的系統工程，要推動它正常運轉和不斷發展，不僅需要投入大量的資金和人力，更需要的是領導的重視和支持。病案室要配備素質較高的病案室管理人員，特別是質控員或病案室主任要有很強的責任心和能力素質。在實施過程中，要用科學的態度，嚴格的管理制度，明確專人負責?？刂铺峤缓蟮碾娮硬“傅母谋仨氃诳浦魅蔚恼J可同意下，在計算機室和相關管理人員的督察下進行病案內容的修改與復制，確保病案的真實性和可靠性。只有這樣，電子病案質量才會得到有效保障。
總之，統一標準、降低電子病案建設使用成本、完善法律法規、保證信息共享的安全性、是改善目前電子病案使用現狀的關鍵。
參考文獻
