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醫保基金監管體系建設范文1
醫?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，醫?；鹂梢哉f是醫療保障的生命線，只有合理地使用，充分發揮醫?；鹪卺t療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。
一、醫保基金管理工作存在問題及原因分析
（一）存在騙取、套取醫?；瓞F象
部門醫療機構還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫?；?。例如醫院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫療資源的同時，也給醫?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發現違規醫療行為2000余人次，下發整改指令書57份，涉及違規資金19.38萬元。
（二）醫?；鸸芾硗Ａ粲跇I務層面
醫?；鸸芾淼闹攸c一直停留于基金的收支平衡、業務流程的規范和財務管理的合規，缺乏對醫?；鸸芾淼幕顒语L險的科學分析和控制。同時，醫?；饘崿F保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫療物資價格和人民日益增長的醫療需求。
（三）基金監管乏力、監督不到位
目前，醫療服務監管主要根據醫療服務協議，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣、機構數量非常多、住院患者數量龐大，監管人員的監管工作量大，常常顯得力不從心，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫療機構和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現再次違規的情況。監管乏力、懲罰不嚴間接導致管理弱化，醫療保險基金的保障機制也被同步被弱化。
（四）部門協作機制不通暢
醫?；鸬墓芾?，會涉及到多個不同的部門，包括衛生、藥監、物價、醫改辦、醫保局等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫保基金相關政策得不到最佳設計，醫?；馃o法有效發揮其醫療保障作用。另外，醫療行業信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫保基金安全、高效使用，造成醫?；鸬牧魇Ъ袄速M，損害了廣大人民群眾的合法權益。面對目前醫?；鸸芾硇蝿?，建立切實有效的醫保基金監管機制迫在眉睫。
二、完善醫保基金管理工作的建議
（一）多渠道加強醫?；鸨O管
要防止醫?；鹆魇?，保證醫?；鸬陌踩?，有效監管是最重要的環節。醫保經辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要完善醫療保險稽核的監管依據、處罰標準等方面的內容，進一步規范和細化各項政策及措施，明確界定醫保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關政策和監管標準。二是優化住院過程監管，患者在治療過程中的情況多樣，醫?；鸸芾聿块T應從抽查床頭登記表、核實住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優化，加強對項目費用的合規性、合理性和診療的科學性方面檢查，確保醫?；鹩行ПO管。三是強化政策宣傳，定點醫療機構醫務人員和參保人員往往對政策不夠熟悉，給部分醫療機構留下可乘之機。做好對定點機構的宣傳培訓，要求經辦人員吃透政策，遵循協議約定，讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫療服務；還要對參保人員進行宣傳，通過廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫保政策，充分發揮群眾監督作用，利用輿論影響力遏制違規行為的發生。四是將醫保服務窗口前移，在定點醫療機構設置醫保服務站，在做好服務工作的同時，將系統稽核與現場稽核結合起來，及時發現不屬于醫?；鹬Ц兜尼t療費用。五是加強對定點零售藥店的監管。督促定點零售藥店履行協議，不定期開展專項檢查工作。
（二）增強醫保基金管理的計劃性和科學性
加強醫?；鹗罩ьA算管理。嚴格執行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當地經濟發展水平、年齡結構、醫療費用增長趨勢等數據進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫?；疬\行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數據分析軟件，深入分析基金運行數據與統計的相關數據信息，及時發現基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調整建議，遏制問題在最初狀態，從而提高基金的使用效率。
（三）加強相關部門協同配合
醫保基金管理涉及的環節非常多，在管理過程中，除了需要醫保政策外，還要有藥品、物價、衛生各方面的政策支持。因此，醫療改革和基金運行的每個部門要提高協作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。各相關部門應該加強彼此合作，積極探討從病人住院就醫到報銷環節下存在的藥品價格、醫療服務和報銷政策等一體化的政策法規，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫保基金的現象。
（四）完善醫療服務監控體系建設
由醫保基金管理部門、醫療機構、軟件開發商共同研究軟件系統整體規劃，開發出由電子病歷管理、醫療待遇系統、醫院管理系統、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統等組成的信息系統監管體系，有效利用醫保大數據，采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫療費用稽核系統、反應靈敏的風險預警系統能夠較全面監控醫療機構醫療行為。如：構建醫療待遇系統和醫院管理系統相銜接的在線監控審核系統，實現對醫院醫療行為的實時監控和預警。按照醫保有關管理政策建立相應的預警指標，比如設定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數計入不計出、藥品報銷目錄等重點數據預警，及時發現醫院醫療行為的違規行為，最大限度減小基金運行風險。
參考文獻：
醫保基金監管體系建設范文2
文章編號：1005-913X（2015）09-0041-01
隨著各級政府對民生投入的不斷加大，社會保障資金呈現涉及面廣、資金量大和種類繁多的特點，國家先后出臺了一系列政策和規范性文件，為管好用好社會保障資金發揮了顯著作用。但由于相關法規制度不完善、政策執行不力、監管不到位等原因，導致社會保障資金還存在跑冒滴漏、虛報冒領等問題，人民群眾反映強烈。因此，能否監管好社保資金是一項影響重大的社會問題。
一、社會保障資金監管的基本情況
社會保障資金包括民政、人力資源社會保障、衛生和殘聯等部門使用管理的各類財政性資金，具體由社會保險基金、民政事業費、殘疾人事業費、醫療衛生事業費、就業創業專項資金等構成。近年來，X縣積極采取多種措施，加強社會保障資金監督管理，取得了一定成效。
一是積極落實財政部《關于加強和規范社會保障基金財政專戶管理有關問題的通知》等規定，對納入社保財政專戶管理的專項資金進行清理，規范了社保專戶高效運行。二是加強支出管理，對每一筆支出，層層把關、嚴格審批；精簡支付流程，對五保供養經費、城鄉低保等資金直接由財政專戶劃入銀行，實行社會化發放。三是落實財政部門對各預算單位的定期財務會審制度，強化財經紀律約束，規范了各用款單位的財務收支行為。四是整合財政、民政、人社、衛生、審計、紀檢監察等監管部門的資源，加強鄉鎮財政就地就近監管縣鄉財政聯動工作，充分發揮鄉鎮財政對社保資金的監管作用；五是對基本公共衛生服務、養老服務體系建設等重大社會保障專項資金實施績效考核，提升社會保障資金使用績效；六是財政會同人社、民政等主管部門，完善和細化了部分專項資金管理制度，結合黨的群眾路線教育實踐活動，對涉及群眾切身利益的社會保障資金開展專項整治。
二、當前社會保障資金監管中存在的問題
雖然各職能部門加大了社會保障資金監管力度，完善了各項政策制度，落實了各項管理措施，有力地促進了社會穩定和可持續發展，然而隨著我國社會保障事業的不斷發展，社會保障資金監管面臨著新的形勢，當前還存在一些不容忽視的問題，影響了社會保障資金效益的充分發揮，具體表現在以下幾個方面。
一是基礎管理工作薄弱。有的預算單位內控機制不健全，預算編制基礎數據不準確，提供的會計信息質量不高；有的業務主管部門財務工作不扎實，審核把關不嚴，忽視了對本部門主管社會保障資金的監督管理。
二是信息化水平滯后。社會保障信息平臺建設滯后，還未形成通用的、易操作的信息化系統，致使人社、民政、衛生、公安等部門數據資源不能共享，信息比對困難重重，導致重復參保、違規享受待遇等問題。
三是社會監督力量不足。社會保障資金的分配關系到每個人的切身利益，隨著互聯網時代的不斷發展，人民群眾對社會保障資金信息披露的要求越來越高，但社會保障資金尚未建立科學規范的信息公開制度，不能充分保障人民群眾的知情權、監督權，未能發揮好社會監督的優勢。
四是資金整合不夠到位。由于政策制度等因素，社會保障項目資金還存在設置過多、用途交叉、使用分散等現象，呈現碎片化的特點，帶來基本公共服務水平不高和不均衡等情況，如在社會保險方面，城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源分屬于不同的部門進行管理，產生公共資源浪費和重復投入等問題。
五是監管體系不健全。由于社會保障項目種類繁多、資金量大，因而從事監管的人員相對不足；還存在突擊檢查多，日常監督少的情況；各職能部門之間監管工作安排缺乏計劃性、協調性，還存在重復檢查和重復勞動等不合理現象。
三、加強社會保障資金監管的對策建議
加強和完善社會保障資金監管體系建設，應該從夯實基礎、加強創新、完善機制等方面下功夫。
一是狠抓基礎工作規范管理。財政部門進一步細化完善對各預算單位的財務考核制度，引導并激勵各預算單位加強會計基礎工作規范和內部控制管理，提高財政預決算、財務會計報表編報質量；加強培訓和廉政教育，提升基層人員能力素質；強化基層監管能力建設，增強財經紀律的執行力，重視日常監管中的基礎性工作。
二是加強社保信息系統建設。加快社會保障信息平臺建設，逐步實現社保信息系統與相關部門信息系統的共享，實現縱向貫通、橫向互聯，加強對資金流向的實時監控，推動各項政策落實到位。運用“大數據”管理，進一步加強社會保障基礎數據庫建設，推動社會保障資金科學化、精細化監管，加強信息安全管理措施，為管好用好社會保障數據資源提供安全保障。
三是充分發揮社會監督作用。建立健全重大社會保障資金目錄清單公開制度，及時、準確、通俗地向社會公開有關信息，保障好人民群眾的知情權和監督權，充分發揮好社會監督的硬約束作用。加強公民誠信教育，運用好新興媒體等網絡監督方式，鼓勵社會各界共同抵制騙取、套取社保資金行為，提高對違規處罰的剛性度，增加違法違規成本。
醫?；鸨O管體系建設范文3
本文在保險業“新國十條”出臺背景下，通過實地調研烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的現狀并結合國內外國家醫改的經驗，提出了烏市在基本醫療服務方面采用購買服務的模式，同時在大額醫療方面采用保險合同模式，并對此提出了烏市未來兩險融合發展進程圖，最后從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞：
社會醫療保險；商業醫療保險；烏魯木齊
療保險引入社會醫療保險體系。經過多年對兩險融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫藥衛生服務，大大減輕參保群眾的費用負擔，并提高了保險公司的品牌聲譽達到了三方共贏的效果。然而由于經濟發展水平、地域、文化風俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級階段，政府與商業保險機構合作深度較淺、服務種類單一。在“新國十條”相關政策的指導下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險融合的現狀，積極探索未來兩險融合的發展模式及機制設置，對提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財政負擔具有重要意義。
一、烏市社會醫療保險與商業保險融合現狀
在國家醫藥衛生體制改革相關政策的指導下，烏市社會保險經辦機構經過一系列的改革和創新，逐漸建立起了多層次的社會保障體系。目前，政府對烏市職工開展了城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療救助保險、商業醫療補充保險，對城鎮居民開展了城鎮居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險，對烏市農牧民開展了新農合基本醫療保險、新農合基本補充醫療保險和城鄉居民大病保險。同時，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫藥衛生服務和進一步減輕參保群眾的費用負擔，近年來也不斷探索社會醫療保險與商業保險融合發展的新模式。
（一）烏市兩險融合發展進程及特點對于烏市城鎮職工醫療保險，從2012年8月開始，烏市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將烏市城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。對于烏市城鎮居民醫療保險，烏市政府從2009年7月開始了對城鎮居民大病醫療保險的探索和實踐，并通過與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮居民大額醫療補充保險管理協議》，為城鎮居民提供了大病方面的保險服務。為了提高參合人員的保障水平，進一步減輕農牧民的醫療費用負擔，烏市政府從2010年開始啟動了烏市新農合基本補充醫療保險，并將此服務委托給人保健康新疆分公司進行獨家業務合作，雙方就此簽訂了《合作協議》。烏市新型農牧區合作醫療辦公室除了在新農合基本補充醫療方面與保險公司達成了合作外，還將烏市新農合大額救助醫療保險服務委托給商業保險公司承辦?？v觀烏市商業保險公司與社會保險融合發展過程，可以發現：從商業保險參與社會保險的醫保業務類別角度分析，烏市采取的是商業保險公司參與大病補充醫療保險業務管理的模式。在合作過程中，社會保險與商業保險實行有效分工，社保政府部門主要管基本醫療保障，強調醫療服務的公平性與均等化，商業保險公司負責大病補充醫療保險，強調效率性和滿足個體的特殊需要。如果從商業保險參與社會保險管理的運作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司政府管理醫療保險基金，收取適當的管理費，基金虧損由烏市人社局、市衛生局與保險通過合同約定比例承擔，基金結余轉入下一年度。相對于基金管理型和保險合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業保險公司之間的利益關系。
（二）烏市兩險融合中存在的問題從烏市近年來的實踐來看，商業醫療保險參與社會醫療保險在風險管控和運作效率上體現了獨立的社會醫療保險無法比擬的優越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現在以下三個方面：第一，“保本微利”目標難實現。烏市商業保險公司主要參與的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標難以實現。第二，烏市商業保險市場混亂。在人保健康和中華聯合接受政府委托、承辦商業補充醫療保險的過程中，其他競爭者通過壓價競爭、偷換保險條款概念、擇優選擇投保單位、指定可報銷醫療機構等不正當方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險公司的運營帶來一定的困難，也給烏市的投保機構造成了一定的損失和傷害。第三，商業保險公司自主性不強。首先，烏市商業保險公司承辦的大額醫療保險中的費率、保險費及保險責任等是由政府制定的。此外，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督時，由于醫保監督員發現的問題要交由政府部門進行裁定，這就使保險公司陷入了只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大大減弱，降低了保險的服務質量。
二、烏市社會醫療保險與商業保險融合發展模式選擇
國內外在社會保險與商業保險合作運營方面都進行了不斷的探索和實踐，國外各個國家建立了不同的醫療保險模式，如德國的社會醫療保險、新加坡的公積金醫療保險、英國的國家醫療保險和美國的商業醫療保險。在我國相關政策的鼓勵和支持下，越來越多的地區正在不斷嘗試、完善社會醫療保險與商業醫療保險的合作。總體上，我國社會醫療保險與商業醫療保險融合發展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內外經驗，我們發現各地區的融合發展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區域社會醫療體系建設和經濟發展水平差異等原因，各地區政府的政策制定都以自身發展現狀為出發點。因此，通過分析烏市商業醫療保險與社會保險融合發展的現狀并結合烏市未來的發展狀況，探索烏市未來兩險融合的發展模式，對烏市建立多層次、全方位的社會醫療保障體系具有重要意義。
（一）烏市基本醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市政府購買基本醫療保險服務模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫療保險有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農牧區合作醫療保險。由于國家社會保險基金管理規定：基本醫療保險的社會保險基金只能?？顚Ｓ糜诮o付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風險等特點。因此，若采用保險合同模式由商業保險公司經辦基本醫療保險，有可能會將資金應用于高風險高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險公司，如果由于自負盈虧的保險合同模式長期無利可圖甚至虧損，會造成保險公司的動力不足，誘發道德風險的發生。目前，烏市在基本醫療方面呈現出一定程度的經辦力量不足、服務效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點將基本醫療保險的部分管理業務如基本醫療保險的單據審核、支付、結算等，通過招標形式引進經營實力強、網點多、風險管理能力強的商業保險公司來負責，即采取外包服務、政府購買服務的委托管理模式。目前，烏市城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險分別由社保局和衛生局進行管理，由于這兩種保險的參保者的繳費水平等方面有很多相似性，因此在與商業保險融合前，應先將城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險統一合并為城鄉居民基本醫療保險。此外，由于城鎮職工和城鄉居民有不同的繳費能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時不應該將兩者進行合并統一。城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險應分別通過政府購買服務的方式委托商業保險公司承辦相關業務。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫療保險服務機制設置。對于烏市政府購買基本醫療保險的具體機制設置，需要政府和合作的商業保險公司就具體事項進行商議，但是在機制設置時宏觀上需要把握以下三點。第一，職責明確。政府和保險公司需明確雙方的責任和義務，具有資質的商業保險機構可主要承辦基本醫療保險費用的審核、費用清算撥付和結算、定點醫療機構巡查等服務，而參保登記和費用的征繳應由醫療經辦機構負責。第二，管理指標化。首先，醫療保險經辦機構可以從住院率下降或平穩增長、醫療費用的增長率以及保險公司初審出錯率等方面設定考核指標，對相關單位在醫療費用的審核、報銷、結算等方面進行績效考核。其次，可以從對定點醫院機構和參保人員的服務態度方面設定考核指標，對保險公司和醫療機構的服務質量進行指標化管理，從而提高管理效率。第三，服務費用合理制定。對于商業保險公司每年的收益為：每人每年委托管理費用*參保人員—人力成本及稅費—物力成本和其他費用—保險保障管理費用。本著商業保險機構“保本微利”的目標，商業保險公司全年的收益應略大于零。對于政府而言，支付的委托管理費用應既要低于增設機構和配備人員的費用，又要低于不委托時醫?；鹆魇У慕痤~，否則會得不償失。所以，雙方在商定委托服務費用時，政府和保險公司兩方的權益應達到一個均衡狀態，制定合理的委托服務費用。
（二）烏市大病醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市大額醫療保險的保險合同模式。目前，烏市在大額醫療保險方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預過多、商業保險公司自較少等問題已阻礙了兩險融合發展的進一步擴大。為此，政府可以授權商業保險機構以保險合同的形式承辦大額醫療保險。采用保險基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現的道德風險、逆向選擇等問題，提高保險公司的積極性。其次，可以充分發揮商業保險機構的監督職能，不僅僅局限于能有效地發現問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫療費用的上漲。最后，可以充分利用商業保險機構廣范圍統籌核算、專業管理、市場化運行等經營特點，合理進行理賠支付，提高基金籌資和運行效率。但是保險合同模式對風險控制、成本控制、專業水平和服務能力提出了更高的要求，為此政府保險機構需要在這幾個方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進行，有效解決大病風險保障問題，提高社會醫療保險的整體經營效率。目前，烏市城鎮職工大額醫療救助保險是通過基金管理的形式交由保險機構承辦。2014年剛開始試辦的城鄉居民大病醫療保險只在烏市城鎮居民中進行了試辦，在農牧民區并沒有全面展開。這主要是因為烏市社保局與衛生局就城鎮居民大額醫療救助保險與新農合大額醫療救助保險在運行機制、繳費標準、管理方式等方面還沒有達成一致。所以，烏市政府首先應該將城鎮居民大額醫療救助保險和新農合大額醫療救助保險有效地融合為城鄉居民大病保險，并對城鄉居民大病保險進行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉居民大病保險通過基金管理的方式委托保險公司承辦相關業務。在這種模式進一步成熟的條件下，先將城鎮職工大額醫療救助保險通過保險合同的形式交由保險公司承辦，再將城鄉居民大病醫療保險交由保險公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫療保險的保險合同模式機制設置。在國家相關政策的指引下，烏市在未來一定時期內主要是將城鎮職工大額醫療救助保險、城鄉居民大病保險通過保險合同模式交由商業保險公司經辦。由于保險合同模式對風險控制、服務能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業保險公司進行機制設置時，應從以下幾點進行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進行，烏市政府應對合同簽訂前的招標事宜、合同實施中的履約情況、合同期滿的退出機制等進行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險公司的資質、確保服務質量。第二，繳費標準化。基于風險一致性與精算均衡原則，大病醫療保險應根據不同性別、不同年齡段來確定繳費標準。由于不同的參保群眾具有不同的繳費能力，可按城鎮職工工資一定比例、城鎮居民全市職工平均工資一定比例和對殘疾人優惠助保等的方式進行繳費標準的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費用補償合理化。大病保險的補償可按如下方法計算，補償標準=（一次性住院費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌基金支付額）×補償比例，由于不同參保人員有不同的繳費標準，一般可以在70%~80%之間確定合理的補償比例。同時，為了能避免參保人員的道德風險，保險公司可以規定一段時間的免責觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險公司網點多、人員等方面的優勢，同時減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費的征繳可以授予商業保險公司負責。保險公司必須派專門人員向參保人員收取保險費并出具醫保局專用發票，在醫療保險經辦機構計提風險后，自動劃撥入商業保險公司的專門賬戶，由保險公司負責運作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監管措施進行全面的監管，保障基金的安全運行。
三、促進烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的保障措施
從國內外國家和地區社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱、鼓勵政府通過多種方式購買保險等的內容。在國家政策的大力支持下，為促進烏市社會醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
（一）政府方面烏市政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進烏市社會醫療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建烏市社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，烏市政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務質量，烏市政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，烏市政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
（二）保險公司方面在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業保險公司應積極發揮自身優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進烏市商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可從以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，烏市商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，烏市商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，烏市商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與烏市醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，烏市商業保險公司也可以通過在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
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[6]仙蜜花：《商業保險參與城鄉居民大病醫療保險研究_仙蜜花》[J]，財政監督，2014.11。
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一、深化行政管理體制改革
1、加快機構改革。按照省統一部署實施市級機構改革，結合實際，合理設置政府機構，切實做好政府機構改革工作。穩妥推進縣級政府機構改革，適時啟動鄉鎮機構改革工作（市編辦牽頭）。
2、大力推進依法行政。研究建立和完善重大行政決策合法性審查制度，建立行政決策責任追究制度。繼續抓好行政權力公開透明運行工作。創新動態公開的形式和內容，推行政府部門“會審制”、各縣（市、區）、開發區常務會議“旁聽制”、工程建設領域“十公開”制度，使三項工作走上規范化、制度化的軌道。下大力抓好公用事業單位辦事公開工作。創新公開載體，方便群眾辦事；完善辦事公開工作相關配套制度，逐步建立起辦事公開的長效機制（市監察局牽頭）。進一步完善數字化城市管理運行機制，不斷提高數字城管系統運行效率（市綜合執法局牽頭）。
3、深化行政審批制度改革。繼續削減或調整行政審批事項和行政事業性收費項目，與省政府擬公布取消調整項目搞好銜接。建立和完善行政審批相關配套制度，推行首辦負責、服務承諾、一次性告知、限時辦結、超時默認制。推進行政審批電子監察系統建設，抓好系統向縣級的延伸，逐步形成全市性的行政審批電子監察網絡系統。拓展服務中心項目建設的功能，繼續推進“分中心”建設，建立市、縣、鄉三級聯動審批服務平臺。探索實行建立聯審機制，搭建重大、重點項目服務平臺（市監察局、市行政審批中心牽頭）。
二、深化國有企業和國有資產監管體制改革
4、深化國有企業改革。加快改革調整，進一步優化國有經濟布局結構。推進嚴重虧困企業和“空殼”企業通過改制重組、破產淘汰等途徑加快退出；積極引進戰略投資者，通過合資合作、增資擴股等方式，加快推進基礎設施、公用事業等關鍵領域的企事業單位和一般競爭領域的優勢企業實施“開放式”改組改造；嚴格按照國家和省、市有關政策和程序規范操作企業改制，保障國有企業改革依法依規穩步推進；繼續下大力妥善解決改制企業遺留問題，鞏固擴大改制成果，促進企業和諧發展（市國資委牽頭）。
5、健全完善國有資產監管體系和機制。以貫徹落實《企業國有資產法》為契機，修定完善加強國有資產基礎管理、防范國有資產流失的工作制度，為依法監督管理、依法經營決策提供科學規范的制度保障；繼續做好經營業績考核、清產核資、資產統計、財務預決算、外派監事會等基礎管理工作，切實維護好出資人權益；強化以國有產權權益為核心的動態監管，進一步規范產權交易行為，促進和保障國有資產有序流轉；加強對生產、經營、財務、投資等各個環節風險點的控制，進一步完善法律風險防范機制，保證國有資產安全運行（市國資委牽頭）。
三、深化農村綜合改革
6、穩定和完善農村基本經營制度。穩定農村土地承包關系，開展土地承包經營權登記試點；按照依法自愿有償的原則，推進土地承包經營權流轉，發展多種形式的適度規模經營；逐步建立健全以縣鄉服務平臺、村街服務站為依托的土地承包經營權流轉市場，促進流轉行為規范化（市農業局牽頭）。探索建立城鄉統一的建設用地市場，規范集體建設用地使用權流轉；規范發展土地市場，逐步擴大土地有償使用范圍（市國土局牽頭）。
7、推進涉農體制改革。鞏固完善集體林權制度主體改革成果，積極推進林木采伐、林地林木流轉、林權抵押貸款等配套改革（市林業局牽頭）。構建新型農業社會化服務體系，推進農業產業化和農民專業合作社發展（市農業局牽頭）。嚴格執行國家提高糧食最低收購價格政策，落實涉農補貼標準；健全農業補貼辦法，完善補貼動態調整機制，提高種糧農民的收益（市財政局牽頭）。
四、促進非公有制經濟發展
8、加快民營經濟和中小企業發展。鼓勵、支持和引導非公有制經濟發展，繼續完善落實支持民營經濟和中小企業創業創新、市場開拓、結構調整等相關政策。逐步完善中小企業社會化服務體系，抓好創業輔導、人才培訓、信用評價等服務平臺建設，進一步健全中小企業信用檔案（市中小企業局牽頭）。
9、推進擔保體系建設。完善中小企業信用評價制度和擔保體系，整合擔保資源，提升擔保能力，力爭建立區域性核心擔保機構（市中小企業局牽頭）。
五、積極推進財稅投融資金融體制改革
10、深化財政體制改革。推進預算管理的科學化、精細化，加強預算項目庫建設，進一步完善部門預算項目庫和財政預算項目庫。加大績效預算實施力度，積極推行項目績效評價。深化國庫管理制度改革。進一步完善規章制度，整合、優化資金支付流程，強化對資金使用的全程監管。繼續擴大國庫集中支付改革試點。市直繼續擴大公務卡結算制度試點。完善政府采購制度，在編制采購預算、改革采購方式、規范運作程序等方面尋求突破。發揮政府采購引導功能，促進節能降耗和科技創新（市財政局牽頭）。
11、推進投資體制改革。擴大企業的投資決策權，落實企業投資主體地位。健全政府投資管理體制，研究制定政府投資項目代建制管理辦法（市發改委牽頭）。
12、推進金融體制改革。大力發展金融產業，加快建立和完善多層次金融市場體系。進一步優化金融市場環境，擴大金融機構主體規模，積極引進股份制銀行落戶。大力推進地方金融機構發展壯大，加快農村信用社改革，積極穩妥地推進農村信用社逐步向農村商業銀行和合作銀行發展。積極拓寬融資渠道，引導和優化信貸投向，對符合地方經濟結構調整和產業發展政策的企業，通過發展票據融資、貼現和再貼現等融資功能予以扶持。探索開辦企業直接簽發的商業承兌匯票業務，對優質涉農企業簽發、持有的商業承兌匯票優先辦理貼現和再貼現（市金融辦、市人行、市銀監分局牽頭）。
六、加快節能減排機制建設
13、完善節能減排體制機制。建立健全規劃約束、價格指導、市場投入、生態補償、要素聯動等環保機制。制定固定資產投資項目節能評估和審查辦法配套措施，規范節能評估和審查行為，嚴把新項目能耗關。對高耗能、高排放產業實行嚴格的禁（限）批制度，加快鋼鐵、建材等重點耗能污染行業落后產能淘汰步伐。嚴把環保準入關，對建設項目環保審批，嚴格落實新建項目總量控制制度和“減二增一”、“減一增一”政策，對沒有總量指標的，堅決不予審批。加快主要污染物總量減排“三大體系”建設。落實節能減排目標考核完成情況與財政獎補資金掛鉤的機制（市發改委、市環保局牽頭）。
七、加快要素市場體系建設
14、促進企業上市工作。積極開展上市培訓，切實增強企業上市融資意識和能力；加強上市企業后備資源庫建設，積極培育上市資源，引導擬上市企業進行股份公司改造，為運作上市奠定基礎；強化上市推介服務，加強與券商、中介機構聯系，積極做好重點目標企業上市推介（市國資委牽頭）。
15、深化流通體制改革。加快發展現代流通組織，推行現代流通業標準化體系，促進流通產業結構優化升級。健全農村流通市場體系，深入實施“萬村千鄉市場工程”，積極推進家電下鄉工作，努力提高農家店的信息化水平和覆蓋面（市商務局牽頭）。
16、加快信用體系建設。以企業信用體系和個人信用體系為主要內容，全面推進全市信用體系建設工作。推進信用信息平臺建設，啟動企業聯合征信系統開發工作，努力實現涉企相關部門信用數據的交換與共享。啟動個人公共信用信息征集，完成首批11家單位個人公共信息采集工作，積極推動“便民卡”工程的實施。培育信用市場，加快推進信用產品應用。嚴格失信懲戒，加強信用預警。加大宣傳推廣力度，提高企業和社會服務機構對自身信用建設的重視程度（市信用辦、市人行、市信息產業局牽頭）。
17、積極發展人力資源市場。完善促進人才資源流動的市場機制，推進城鄉統一的人才和勞動力市場建設，建立全市統一規范的人力資源市場體系，進一步促進人力資源合理流動和有效配置，加強就業工作由以城市為主向統籌城鄉轉變。大力推進市場信息化建設，加大人才網絡整合建設力度，強化與及全國重點院校網絡的鏈接與合作，實現市、縣、鄉三級人才網絡的貫通，提升網絡功能，完善網絡信息查詢、業務咨詢平臺，進一步促進供求雙方交流溝通（市人事局、市勞動局牽頭）。
八、完善就業和社會保障制度改革
18、促進就業和再就業。推動全民創業，以創業帶動就業，促進由分散、靈活就業向穩定、規模就業轉變。擴大就業規模，促進由行政推動就業向項目帶動就業轉變，年全市城鎮新增就業崗位萬個，城鎮登記失業率控制在以內。繼續做好“零就業”家庭、就業困難人員就業援助工作，建立動態管理、動態歸零的零就業家庭就業援助長效機制（市勞動局牽頭）。
19、完善社會保障體系。繼續擴大城鎮職工基本養老、醫療、工傷、失業和生育等社會保險覆蓋面。推進社會保險體系建設，擴大統籌范圍和統籌層次，抓好城鎮居民醫保試點工作，積極探索新型農村社會養老保險制度。加快社會保險規范化、信息化、專業化建設步伐，積極推進養老、醫療、失業、工傷、生育社會保險業務“五險合一”，實行一個窗口對外、一站式服務。繼續做好社會保險擴面工作，努力做到應保盡保，力爭城鎮居民基本醫療保險參保率達到。進一步提高社會保障標準。再提高企業退休人員養老金，進一步提高醫療（生育）、工傷、失業保險待遇，保證各項社保待遇及時足額發放到位。（市勞動局牽頭）
20、加強城鄉社會救助工作。穩步提高城鄉最低生活保障水平，家庭月人均收入低于元的，納入城鎮低保；家庭年人均收入低于元的，納入農村低保范圍。建立城鄉低保水平與全國平均保障水平同步增長機制。加強農村“五?！惫B制度建設，提高集中供養率，確保供養水平不低于當地農村平均生活水平。探索創新醫療救助方式，完善城鄉醫療救助制度，做好與新農合及城鎮居民基本保障試點的銜接工作，逐步提高救助水平（市民政局牽頭）。
21、深化分配制度改革。建立健全農民工工資支付保障長效機制，努力解決農民工工資偏低和拖欠問題。建立和完善企業職工工資正常增長和支付保障制度，強化企業工資指導線，落實最低工資制度，大力推行企業工資集體協商制度。規范和落實公務員津補貼制度，穩步推進事業單位工資制度改革（市勞動局、市人事局、市財政局牽頭）。
22、推進住房保障制度改革。以解決城市低收入家庭有房住為目標，以廉租住房制度保障為主，以經濟適用住房保障制度為輔，加快建立健全條件統一、宜租則租、宜買則買、租購結合的住房保障政策體系。加大廉租住房和經濟適用住房建設力度，保持合理建設規模，多渠道解決城市低收入家庭住房困難問題（市房管局牽頭）。
九、抓好社會領域改革
23、推進科技體制改革。建立健全科技風險投資機制和政策扶持機制，支持重點企業加快技術創新，促進科技成果向現實生產力轉化。引導和支持創新要素向企業集聚，培育具有較強自主創新能力和競爭力的創新型企業（市科技局牽頭）。
24、推進教育體制改革。進一步完善農村義務教育經費保障機制，提高農村中小學公用經費標準，改善農村中小學辦學條件。優化教育資源配置，推進義務教育均衡發展。完善教育救助體系，加大對中等職業學校和高等院校家庭貧困學生的資助力度（市教育局牽頭）。
