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醫保監管條例范文1
現在我們生活在信息化迅猛發展的時代，醫保制度已經走進了各個城鎮，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題?？墒悄壳霸卺t保體制運行過程中，還存在諸多安全管理問題需要繼續解決，進而使醫保制度能夠平穩向前發展。對此，作者分析了在醫保管理中潛藏的安全問題，之后又探究了解決對策，具體如下：
1 醫保管理中潛藏的安全問題
1.1 欺報行為時有發生
首先，醫療機構對基金進行違規套取。目前主要的醫院違規表現包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫院掛床和不是本院開設的病例等方式獲取基金，把一些不是醫保的項目劃到醫保范圍內，以此來獲取資金等。
其次，持有醫保卡的人們，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫?？ń杞o別人使用，致使出現了一張醫保卡多人使用的情況發生。
最后，經常會發生多重報銷的情況?，F在新農合以及城鎮居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統籌層次。醫保管理過程中依舊應用傳統的方式進行結算，未實現聯網制度，致使一部分人員在各個地區進行重復的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發現，致使醫保基金大量的流失。
1.2 未進行規范的醫療服務
首先，在醫生的誘導下，患者重復就醫，具體表現是：應用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。
其次，弄虛作假的現象時有發生。醫保管理過程中經常會出現的一種現象就是醫保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫保藥品、服務設施等目錄都變成了醫保目錄，以此來騙取相應的醫保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫療美容、故意犯罪等費用都歸結成醫保費用進行結算。
1.3 藥店進行違規售藥
首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫保藥品的名稱，然后歸為醫保資金進行結算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當的經濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。
其次，為按照配售規定進行售藥。部分單位并沒有根據醫保藥品配置規定的數量和計量來對藥品進行調劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導致如下幾種情況的發生，如超物價、超適應癥、重復和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規范處方的管理，因此導致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現象發生。
最后，未嚴格對醫保進行管理。部分藥店沒有在醫保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫保結算相符合；部門藥店在對費用進行結算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。
2 對醫保進行安全管理的方案
2.1 對欺保行為進行處理
針對多人使用一張醫?？ㄟM行就醫或取藥的行為而言，現在應用了不定期抽查、實地稽核、增強監管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫保服務行為進行了嚴格的監管，使所有參保人員的權益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預防那些不具備訪問權的人員來對網絡資源進行訪問，進而使網絡資產得到保護。而在目前的眾多應用系統當中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經濟都會有相應損失。而現階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩定，即當人在出生6個月以后，指紋的類型和結構就已經成型。現在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現，所以應用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠將存在于以前身份認證當中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫保卡的情況，進而使醫保管理變得更加的安全。
2.2 完善醫療服務系統
對于通過弄虛作假和過度醫療等方式來獲取醫保資金的狀況，應該應用下列兩種方式進行管理：
首先，應該對醫生工作站系統進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統進行應用，有效實施動態監控，而醫生可以從醫保數據中心庫當中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數、就診的時間和醫院、發生的費用、醫師處方等，在此基礎上制定合理的治療方案，預防浪費醫保資金的情況發生，使醫?；鹱兊酶影踩?/p>
其次，開發研究新的醫保付費系統，并在此數據庫當中將藥品明確的劃分出來，并將新農合、藥品和醫保等有效區分開，適當增加相應的警示管理功能，這樣就可以避免醫生開貴藥的情況發生。假如患者在取藥時發現藥物費用比規定數額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫師超量，這時監督人員能夠利用監控系統對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現場稽核工作，針對那些未按照醫保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監管效率得到真正提升。
2.3 對定點藥店進行監督管理
想要對定點藥店進行嚴格的監督管理，就需要合理地適應實施監控這種系統，通過進銷存系統來管理供應商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進行進一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運行情況，進而統一管理藥品，預防藥店將日用品、保健品和化妝品等銷售給醫保人員，進而使醫保管理更加安全。
醫保監管條例范文2
關鍵詞：工程建設；項目管理；一體化承包
前言
工程建設項目管理是一項系統性的管理工作，其管理內容涉及到從涉及到調試的一體化管理工作中。因此只有管理人員對于管理的內容有著足夠的了解，才能夠在此基礎上切實的提升工程建設項目管理的整體水平。
1設計、制造、施工、調試一體化承包模式簡析
設計、制造、施工、調試一體化承包模式的應用從模式應用特點、承包人選擇要點、系統隔離方案確定、招標工作基本原則等方面出發，對于設計、制造、施工、調試一體化承包模式進行了簡析。
1.1模式應用特點
一體化承包模式有著自身的特點。眾所周知設計、制造、施工一體化承包模式在工程建設項目規模大和管理協調工作復雜的項目中可以得到良好的應用。這主要是以為這一模式能夠有效的應對專業技術性強的項目建設。其次，能夠合理的按照招標人的要求來負責項目的工程設計和制造和施工，在此基礎上有效的提升項目的穩定性與責任性。同時，一體化承包模式的應用特點還集中的體現在能夠對于項目建設的工程質量、工程進度、工程造價和工程安全等方面進行有效的提升，讓項目整體水平得到進一步的提升。
1.2承包人選擇要點
一體化承包模式在承包人的選擇上應當有著明確的要求。企業在承包人的選擇過程中首先應當努力的保證該改造工程建設項目順利完成，在這一過程中項目部門可以通過邀請國內多家規模較大的鍋爐廠和具有鍋爐二級以上安裝資質的施工單位到現場進行實地考察和技術交流，從而能夠在此基礎上對于承包人的資質進行進一步的確認。另外，企業在承包人的選擇過程中還應當確保承包人在設備專業、工藝專業、電氣專業、儀表專業、土建專業、安全監督等方面都具有足夠的能力和人才，從而才能夠確保工程建設項目一體化水平的有效提升。
1.3系統隔離方案確定
一體化承包模式的關鍵是系統隔離方案的確定。企業在系統隔離方案的確定過程中首先應當經過多環節、多方的論證，然后在論證的結果上合理的與投標人進行技術溝通，在此基礎上有效的制定出承包人中標后要提前鋪設新電氣線路。其次，企業在系統方案確定的過程中還應當合理的利用裝置系統生產短停的48小時與老電氣系統進行隔離，從而在此基礎上確保生產更加穩定，使項目能夠順利的完成。企業在系統隔離方案的確定過程中，還應當秉持著資源合理利用，努力減少浪費的原則，保證隔離方案進行更加順利的完成。
1.4招標工作基本原則
一體化承包模式有著執行的基本原則。在進行招標工作時首先應當要求承包人的項目經理具有項目經理資質，并且在項目執行上有著足夠的經驗。其次，企業在進行招標工作時應當邀請不少于三家合格的承包人進行邀請招標，從而能夠在此基礎上真正的確保項目順利完成。還應當全面的建立起專業的安全職能部門，對于施工安全的各個環節起到更加良好的優化，有效的避免出現影響生產穩定和人身安全的意外事故發生。
2工程建設項目管理的具體應用
工程建設項目管理的具體應用需要從施工監理工作、檢查安全隱患、施工進度控制、施工質量管理等方面出發，對于工程建設項目管理的具體應用進行了分析。
2.1施工監理工作
第一步是施工監理工作。監理人員在施工監理工作的過程中為了能夠有效的保證改造項目的順利實施，則應當對于包括施工安全管理和施工質量管理在內的工作進行嚴格的控制。其次，管理人員在施工監理工作的過程中還應當努力的使項目管理更具有科學性，在這一過程中監理單位專業工程師嚴格按照國家相關規定對承包人的設備進場的質量進行嚴格的控制，從而能夠有效的提升全過程監督的實際效果，這對于保證項目建設的順利進行也有著很大的幫助。監理人員在進行施工監理工作時還應當做好包括圖表確認工作在內的實施工作，能夠在保證改造施的安全性的同時也能夠有效的確保生產系統穩定的安全性，最終能夠使得項目的整體管理工作變得更加清晰化與規范化。
2.2檢查安全隱患
需要著眼于檢查出可能存在的安全隱患。企業在檢查安全隱患的過程中首先應當建立起專業安全檢查的職能部門，從而能夠在此基礎上對于現場施工存在的安全隱患進行細致與全面的檢查。其次，企業在檢查安全隱患的過程中應當做好定期整改工作，并且在這一過程中對于未達標的安全整改項目，堅決的進行停工。企業在檢查安全隱患的過程中還應當制定出機動靈活的獎勵、處罰機制，有效的減少項目中存在的安全隱患。
2.3施工進度控制
關鍵是施工進度的控制工作。管理人員在施工進度控制的過程中首先應當從改造初期的技術交流階段就做好改造方案的論證工作。其次，管理人員在施工進度控制的過程中還應當對于質量控制階段的各項工作都能夠做到全面參與，使得改造項目大節點按期完成。管理人員在施工進度控制的過程中還應當確保各項改造工作完全按照項目總體網絡計劃實施，能夠有效的避免施工進度受到不必要的延誤。
2.4施工質量管理
重點是施工質量的管理。企業在施工質量管理的過程中首先應當著眼于建立起一支精通業務的專業項目組織機構，然后讓其深入到施工現場，從而能夠更加及時的了解并施工質量的實際管理情況。其次，企業在施工質量管理的過程中還應當做好安全等進行施工工序進行控制，有效的避免出現重大施工質量和施工安全事故發生。企業在施工質量管理的過程中應當確保承包人的項目經理不僅具有過硬的專業技術，并且還要具有強有力督導作用，確保一體化承包模式實際執行的效率能夠得到保障。
2.5項目整體性能考核
離不開項目整體性能考核。企業在項目整體性能考核的過程中首先應當從技術層面對項目質量、安全、進度等方面進行控制，并且在這一過程中還應當從項目進度資金的支付進行考核。其次，企業在項目整體性能考核的過程中還應當著眼從項目整體性能考核結果進行資金控制，促進項目圓滿完成。與此同時，企業在項目整體性能考核的過程中還應當根據一體化承包模式的成功經驗，來對于細節的部分進行優化，促進項目整體性能得到更大的提升。
3結語
工程建設項目作為一項系統性的項目，其質量的提升需要以不同環節的合理一體化才能夠達到預期的效果。因此項目管理人員在工作中應當做好一體化的執行工作，從而能夠在此基礎上切實的提升工程建設項目的整體水平。
參考文獻：
醫保監管條例范文3
你局《關于在京煤炭企業離退休人員1998年養老金調整意見的函》（煤司企改函字〔1999〕第54號）及《關于商請核定在京煤炭企業統籌項目的函》（煤司企改函字〔1999〕第65號）收悉，經研究，現將有關問題函復如下：
一、你局在1998年養老保險統籌工作移交我市管理過程中由于政策銜接問題，沒有進行1998年度離退休人員養老金正常調整的工作，致使在京煤炭企業離退休人員1998年未能按正常增長機制調整養老金，造成離退休人員強烈不滿?？紤]到離退休人員基本養老金正常調整制度是保證離退休人員基本生活的重要措施，關系到離退休人員的切身利益，同時考慮到其它行業在京企業1998年基本上已按有關規定調整了離退休人員基本養老金，因此，為保證在京煤炭企業離退休人員基本生活，維護社會穩定，切實做好行業統籌移交后的政策銜接工作，同意你局關于在京煤炭企業離退休人員1998年按照《關于北京市城鎮企業離退休人員1998年調整基本養老金的通知》（京勞險發〔1998〕99號）規定調整養老金的意見，其按京勞險發〔1998〕99號文件規定調整養老金增加的費用，從1999年8月1日起列入我市養老保險統籌，在此之前增加的費用由企業負擔。
二、關于你局在京企業統籌項目的核定問題，請按《關于印發〈北京市關于調整原行業統籌企業繳納基本養老保險費比例及并軌方案〉的通知》（京勞社養發〔1999〕26號）的規定執行。
醫保監管條例范文4
關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新
1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析
隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫?；鸨O管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫保基金的監管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫?；鸨O管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫?；鸬倪\行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫?；疬\行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫?；鸨O管方面的職能缺失使得醫?；鸨O管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫?；鸨O管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫?；鸨O管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫?；鸬纳鐣O督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫?；鸨O管流于形式。
醫保監管條例范文5
關鍵詞：醫療保險 基金監管 法律制度 職工權利
中圖分類號：D92228文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2016）13-0076-01
近年來，隨著我國經濟形勢不斷變化，原有的城鎮職工醫療保險基金運行的法律監管暴露出不少問題，如何對醫療保險基金運行進行監管，已經提到了議事日程上。通過監管，可以使醫療基金健康運行，并使廣大人民群眾對于醫療保險制度重新樹立信心；通過提出、發現問題，可以為以后的立法提供現實根據；通過梳理具體問題，可以明確定位政府與市場的角色，讓醫療保險基金的運作更公平的同時也更加有效率。
一、監管城鎮職工醫療保險基金運行的法制存在漏洞
1.監管基金的法制不健全
我國目前有關醫療保險基金監管的法律法規基本上存在于一些“決定”或者“辦法”中，幾乎沒有關于如何對醫療保險基金及其監管的具體條例。有關職工醫療保險的法律層次較低，監管事項也較少，因而在執法尺度上沒有統一標準，基金運行的監管較為不便。
2.監管基金救濟權利的途徑不通暢
我國的民眾參保后，權利受到侵害一般有兩種情況：第一，用工企業找各種借口拒絕為勞動者繳納醫療保險金；第二，相關醫保機構對符合要求應予以報銷的費用不予報銷，或在辦理報銷過程中人為制造障礙。
權利救濟困難出現的原因有如下幾點：第一，一些地方政府為了政績的考慮，對一些大型企業的違反醫療保險規定的行為視而不見，更有甚者為招商引資，以降低醫療保險基金監管作為吸引的條件；第二，相對參保民眾而言，用工企業或醫保機構一般處于強勢地位；第三，在授理相關醫療保險基金的行政訴訟案件時，法院很可能會受到行政機關的壓力，而作出對參保民眾不利的判決。
3.監管基金信息披露的制度不健全
從目前我國的醫療保險基金監管現狀來看，基金監管很不透明。沒有任何一部法律對醫保信息的披露作出明確規定，在一些醫保經辦的單位，個別工作人員利用職務之便謀取利益，如同樣的病例可以給自己的家人、朋友多報銷。
二、解決并完善監管我國城鎮職工醫療保險基金運行的法律法規
1.建立三方制約機制
當今，醫療費用增速快、醫療資源過度消費是我國醫療保險基金支付面臨的兩大難題，欲從根源上解決之，必須建立醫、患、保三方的制約管理機制，并明確規定定點醫療機構的醫療服務范疇以及相對應的服務標準；第二，將醫療服務與藥品銷售分開，即建立醫藥分開核算、分別管理的制度，允許正規藥品公司合理競爭；第三，通過市場需求來對醫療技術服務定價，通過積極的競爭來改變原有的醫療服務格局；第四，制定科學合理的結算方式，基本信息對社會公眾公開，并使醫療機構時刻處于患者的監督之下。
2.增強醫療保險基金運行的預決算監管
科學合理的財務預算制度可以控制基金收支平衡，有效地保證法律規定的支出項目及時履行?；鸬臎Q算對于考核醫療保險基金在運行過程中是否嚴格按照計劃履行具有重要作用。因此，制定一部專門的《醫療保險基金預決算制度》是很有必要的。
3.建立獨立醫保基金運行監管機構
基于國情，我國城鎮職工的醫?；疬\行大多是縣級統籌，但一般縣域層級不高，管轄范圍小，致使同級別的財政、審計等其他相關部門與醫療保險經辦機構之間的關系錯綜復雜，這很不利于基金的安全監管。為提高醫?；疬\行的安全性，應逐步實現城鎮職工醫療保險的省級統籌，并建立獨立于行政部門之外的新機構，主要負責醫?；鸬谋O管。
4.完善城鎮職工醫療保險基金運行的司法監督制度
第一，一旦城鎮職工醫療保險基金運行發生糾紛，一方是行政機關，一方是普通參保民眾，從民事主體地位考慮，是不平等的，應明確對醫療保險基金運行糾紛的訴訟應劃分到行政訴訟的行列，而不是民事訴訟；第二，我國應向發達國家學習相關經驗，從而完善立法，增加司法救濟的內容；第三，由于醫療保險有其獨有的運行過程和規則，具有一定的專業性，需培養一批精通醫療保險基金運行法律法規的法官；第四，具備專業知識的法官出現后，在人民法院行政庭增加專業的保險法庭，從而保障參保城鎮職工的利益。
參考文獻：
醫保監管條例范文6
1.1傳統醫療保險制度初步建立
1949—1978年這一時期的醫療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫療保險制度、公費醫療制度和農村合作醫療制度三部分組成，制度層面初步實現了醫療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規《勞動保險條例》，公費醫療制度在政務院1952年頒布的《公費醫療預防措施的指示》中得到體現，農村合作醫療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規共同構成了我國建設醫療保險法律體系的基礎。
1.2社會醫療保險制度探索階段
1979—1992年伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統醫療保險制度的弊端逐漸顯現。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫藥費用為核心的改革和社會醫療保險模式的探索。與此同時，我國醫療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫療管理的通知》、《試行職工大病統籌的意見》等部門規章，為社會醫療保險模式和醫療保險大病統籌的探索提供法律依據。
1.3“統賬結合”醫療保險制度改革試點
1993—1997年以建立適應社會主義市場經濟體制的醫療保險制度為指導，我國開始探索建立“統賬結合”的醫療保險制度，1994年國務院批準下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮所有勞動者的“統賬結合”社會醫療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫療保險相關法律法規的方向，進而推動我國醫療保險法律體系的改革與發展。
1.4基本醫療保險制度形成階段
1998—2009年這一階段初步形成了基本醫療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》實施，標志著“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度在我國正式確立;2003年，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》正式，新型農村合作醫療保險制度試點在全國范圍內展開;2007年，《開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式印發，城鎮居民醫療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規、部門規章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫療保險法律體系的內容。
1.5醫療保險制度法制化新階段
2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫療保險的地位，在我國醫療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫療保險法制化建設的新紀元。綜上所述，隨著醫療保險制度的不斷改革和發展，我國醫療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。
2我國醫療保險法律體系存在的問題
通過上述研究發現，過去幾十年，我國在完善醫療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發展需求等方面而言，我國醫療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執法和司法三個方面進行分析。
2.1立法方面
2.1.1我國醫療保險法律立法滯后、層次較低當前，我國現行醫療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫療保險法律體系的發展。醫療保險立法滯后主要表現在兩個方面:一是與國外已經制定醫療保險單項法律的發達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫療保險中，對醫療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫療保險地位，但并未針對醫療保險制定單項法律。二是醫療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫療保險的發展需求和實踐?，F階段，受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，主要表現在立法主體和形式兩方面，我國現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫療保險監督管理的專項規定《上?；踞t療保險監督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩定性。2.1.2我國醫療保險法律尚不完善和健全醫療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環節組成，整個過程中醫療保險管理機構、用人單位、參保人和醫療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫療保險法律體系建設而言，系統性和整體性欠缺。不同醫療保險制度之間和異地醫療保險制度之間存在無法銜接現象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫療保險，進城務工后參加了城鎮職工醫療保險，這兩種醫療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持。
2.2執法方面
與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執法重要性的認識，不斷提高執法合法性和改善執法行為。然而，受執法體系不夠健全、執法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執行醫療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現在以下三個方面:2.2.1醫療保險執法主體之間協調性欠缺醫療保險執法是一項通過眾多執法主體互相合作、相互協調共同推動醫療保險法律貫徹落實的系統性活動。雖然我國已經初步形成了以醫療保險基金管理中心等相關部門為核心的執法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執法主體之間缺乏協調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫?；鸸芾碇行?、衛生部門和藥品監管部門未能夠統一響應、相互合作、建立聯動機制予以制約。2.2.2醫療保險執法程序規范化程度較低在我國醫療保險領域執法的具體實踐中，受執法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執法程序規范化程度較低。這集中體現在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經常出現簡化、更改醫保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫?；鸫龅默F象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫療保險執法過程中的不規范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫療保險相關法律的權威性受到質疑。2.2.3醫療保險基金使用缺乏有效監管醫療保險基金監管是保障醫療保險依法落實的必要途徑，對醫?；鸬谋O管力度大小及有效性直接影響醫保基金功能發揮。當前，醫?；鹑狈τ行ПO管是醫療保險基金管理領域的核心問題，主要表現為醫?；鹌墼p行為頻頻發生，如患者騙保、醫患合謀騙保等行為在全國各地時有發生①。醫?；鸨O管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。
2.3司法方面
近年來，隨著醫患矛盾、醫療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫療保險權益得到充分維護，針對醫療保險執法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫療保險相關糾紛的目的。在我國醫療保險領域的現有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫療保險執法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫療保險權益的關注，即醫療保險參保人員的基本醫療需求是否得到滿足并未成為我國現有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫療保險司法救濟的初衷。
3完善我國醫療保險法律體系的對策建議
3.1增強醫療保險制度作用對象的自我約束
參?；颊吆歪t護人員作為醫療保險的重要參與者，作為醫療保險依法行政的對象，其自身法律素養和職業道德水平的高低對于我國醫療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參?；颊?，應該建立宣傳機制，加強醫療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參?；颊哒_理解制度內容并充分認識其重要性，提高參保患者的法律意識，使其自覺避免騙保等行為。對于醫護人員，要加強職業道德教育，使其主動杜絕違規行為發生。
3.2加快推進醫療保險立法工作
從醫療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作。《社會保險法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫療保險的規定賦予了執法者更多的自由裁量權，對醫療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫療保險法律地位的《醫療保險法》，建立用以規范醫療保險各個環節的專項法律，如《醫療保險基金管理法》、《醫療保險監管法》等。同時，就城鄉統籌、醫療保險關系轉移續接和醫療費用異地結算等醫療保險的核心關鍵問題，要在《醫療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。
3.3嚴格醫療保險執法工作
3.3.1整合部門資源，建立協同合作的執法體系由于醫療保險的執法活動是一個眾多環節組成的綜合性過程，必然會涉及到醫藥衛生、財政審計等其他執法部門。因此，要以醫療保險基金為核心建立執法部門協同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫療保險管理機構(城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合)為核心，整合醫療保險基金管理中心、衛生監督局和財政局等相關部門建成協同執法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛生計生委作為醫療保險的主管機構，主要負責部署、協調和監管其他部門依法開展工作，醫療保險基金管理中心作為醫保基金的直接管理者，主要負責醫療保險的報銷審核和待遇支付，衛生監督局主要負責對醫療機構及其人員的行為進行監督和管理，財政局則負責醫?；鹗罩У谋O管工作。其次，要借助大數據、互聯網等先進技術，搭建醫療保險運行信息共享平臺，在執法部門之間實現信息實時動態傳輸，為多部門協同合作提供前提。最后，建立執法協作制度，在執法部門之間建立長期有效的協同關系。3.3.2轉變監管理念完善相關配套制度針對上述醫保基金監管方面的問題，轉變依法監管理念，由制止性措施主導的事后監管向預防性策略為主的事前監管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參?；颊摺⑨t護人員等由被動監管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參保患者個人信用體系，并將其納入到醫保基金監管中，建立醫療保險基金實時監控系統，探索建立與個人信用相掛鉤的醫保基金分配使用機制，加強對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規范醫護人員行醫行為，與衛生部門通力合作，探索建立部門之間的協同監管機制，開發或融合醫?；鸸芾砼c醫護人員管理的綜合系統，將醫?；鸱峙涫褂门c醫護人員執業資格、個人職業發展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規醫護人員的懲罰、處理力度。
3.4明確并公開醫療保險司法工作
