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醫保管理細則范文1
關鍵詞：保險合同；格式免責條款；說明義務；效力認定
保險糾紛中，保險合同中的免責條款對于保險人的賠付責任及賠付數額往往具有決定性的影響。因此，保險合同免責條款效力的認定是糾紛雙方最為常見的爭議焦點。學者曾以江蘇省高級人民法院2008年復查的1 000余件保險糾紛案件為分析樣本考察保險糾紛爭議焦點的分布情況發現，以保險合同免責條款效力為爭議焦點的案件占比約為60%。足見保險合同免責條款效力認定對于糾紛雙方當事人權利義務影響之卓著。
我國《保險法》有關保險合同格式免責條款效力的認定規則被規定在第17條第2款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產生效力”。以上法律規則確立了保險人對于格式免責條款的明確說明義務，并規定了保險人不履行明確說明義務的法律后果――“免責條款不產生效力”。該條文的立法意旨在于敦促保險人在保險營銷中就保險合同免責條款的內容向投保方進行明確的提示和說明，使作為非格式合同提供方投保人能夠充分了解條款內容、在不存在誤解的情況下訂立保險合同。然而，審判實務中，該條款的法律適用仍存在諸多懸而未決的問題，有關保險人明確說明義務與免責條款效力之間的邏輯關系就是其中之一。
一、 問題的提出：如何認定保險人說明義務與免責條款效力的邏輯關系？
根據《保險法》第17條的規定，保險人對于免除其責任的條款未作提示或明確說明的，該條款“不產生效力”。在法律適用中，應如何理解“免責條款不產生效力”的含義？是否保險人一旦未盡到明確說明義務，即導致免責條款“無效”；反之，若保險人盡到明確說明義務，是否保險合同免責條款便“有效”？筆者通過考察從北大法意中收集的大量保險糾紛案件裁判文書發現，不僅糾紛雙方當事人對于這些問題的理解頗為混亂；司法裁判中，法官的理解也不盡相同，導致相似案情的裁判結果迥異，嚴重危害司法的公正與權威。保險訴訟中，免責條款“不產生法律效力”等同于“無效”的觀點頻繁地被投保人和被保險人提出，無論何種性質的免責條款，投保人或被保險人均以保險人未盡明確說明義務而主張免責條款無效。在舉證責任由保險人承擔的情況下，若保險人無法提供充分證據證明其已盡到明確說明義務，有些判例便支持被保險人的主張。這導致一些法定免責條款也因為保險人明確說明義務履行的瑕疵而喪失效力。如在車險合同領域，保險人因未對“投保人醉酒駕車保險人免責的條款”進行明確說明而敗訴的報道屢見報端。而在另一些情形下，一些被投保人視為霸王條款的免責條款又經常因為保險人已盡到明確說明義務而被判決有效，如車輛損失險中的“無責不賠”、“高保低賠”等條款。
這些裁判結果不禁引人質疑：法律明文規定的規則僅僅因保險人未進行說明便歸于無效，這是否與法律的普遍約束力原則相違背？而另一些顯失公平的免責條款僅因為保險人對此充分說明法院即承認其效力，是否又有違法律的公平正義？應如何正確理解保險人明確說明義務與免責條款效力之間的邏輯關系？對于這些問題的合理答案不僅可為司法裁判提供借鑒，也有助于保護投保人的利益及幫助保險公司規范保險合同條款設計、減少訴累。
二、 2013年《〈保險法〉法釋（二）》給出的答案及留下的懸念
2013年3月，最高院出臺了《〈保險法〉法釋（二）》（以下稱“《法釋（二）》）”，對這些問題給出了部分答案?！斗ㄡ專ǘ返?條第1款和第2款用正面定義與反向排除相結合的方式界定了“免除保險人責任的條款”的范圍：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”；“保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。此外，對于法定免責條款與說明義務的關系問題，《法釋（二）》第10條規定：“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由、保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款無效的，人民法院不予支持?！?/p>
《法釋（二）》的上述規定為法院對于保險合同格式免責條款效力的認定提供了指引。其一，通過對于“免除保險人責任的條款”的范圍進行界定，間接明確了保險人需要履行明確說明義務的保險合同條款范圍?！斗ㄡ專ǘ穼⒈ｋU合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有解除合同權利的條款排除在第17條第2款規定的“免除保險人責任的條款”的范圍之外，意味著保險人簽訂合同時對于這些條款按照《保險法》第17條第1款對于一般格式條款的要求進行一般性說明即可；保險人明確說明義務的范圍僅限于這些條款之外的格式合同文本中“責任免除條款”及其它具有實質減免保險人責任效果的條款，如免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等。
其二，《法釋（二）》明確了法定免責條款不因保險人未履行明確說明義務而無效。我國《保險法》多個條文明確規定了保險人不承擔或減輕保險責任的情形：如投保人故意不履行如實告知義務、投保人、被保險人和受益人因故意或重大過失違反出險通知義務致保險事故的性質、原因、損失程度無法確定等等。只要出現這些法定的免責事由，保險人賠付責任即告解除，不因為保險人未盡說明義務而喪失對抗力?，F實中，保險人設計格式合同時通常將《保險法》中規定的保險人責任免除的條款直接納入保險合同免責條款。《法釋（二）》如此規定是因為這些法定免責條款屬于強制性法律規范，既不能因當事人協商而改變，也不應因為保險人未盡說明義務而被剝奪法律效力。否則，會產生任何人均可以其對于法律的無知而提出抗辯或法律規則不經向當事人說明就不生效的荒謬后果，甚至會助長投保人、被保險人或者受益人的道德風險，與保險的基本功能相悖。
《法釋（二）》的上述規定對于法院在司法審判中認定保險合同格式免責條款的效力提供了指引。綜合分析《法釋（二）》第9條和第10條可以得出如下結論：在保險人未盡明確說明義務的情形下，法定免責條款與合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有合同解除權的條款不因保險人未盡明確說明義務而無效。但《法釋（二）》也留下一些懸念：如，保險人未盡明確說明義務情形下，保險合同免責條款是否自動生效？若保險人締約時對于免責條款未盡說明義務，保險合同期間、保險事故尚未發生時，投保人是否還有其它救濟途徑？《法釋（二）》并未能對保險人明確說明義務與免責條款之間的邏輯關系問題給出完整的答案。
基于此，本文嘗試在我國現有法律框架下，結合《保險法》、《法釋（二）》以及《合同法》、《民法通則》等一般法的相關規則對于這一問題進行系統性分析。其結論不僅可以為保險司法審判工作提供借鑒、為保險公司擬定合同條款及保險展業提供參考，也可為保險監管部門審查備案的保險合同條款及監督保險人合規經營提供啟示。
三、 現有法律框架下保險人說明義務與免責條款效力的邏輯關系分析
對于保險合同免責條款效力的司法認定中，程序正義與實質正義缺一不可、不可偏廢?！侗ｋU法》對于保險人明確說明義務的規定是從“程序正義”的角度保護投保人的知情權；而同時《保險法》及《合同法》等一般法也對于合同條款內容的“實質正義”有所要求。因此，本文認為保險人明確說明義務履行與否并非是認定免責條款能否產生法律效力的最終依據，免責條款的效力應通過對保險人說明義務的履行和對免責條款內容的司法審查相結合的方式來最終確定。
1. 保險人履行說明義務情形下免責條款效力的認定。保險人締約時若已向投保方就免責條款盡到明確說明義務，應首先采用合同法的“條款訂入合同理論”，認定當事人在訂約時已經意識到免責條款的存在，并就此達成了協議，免責條款就此成為了合同的有效組成部分。然而，這一認定僅是這些免責條款生效的前提條件，訂入合同的免責條款只有經過法院對其內容審查認定有效后，方產生法律約束力；反之，若免責條款的內容屬于法律規定的無效情形，則保險人不能以此對抗被保險人。對于免責條款內容公平性的審查是認定免責條款法律效力不可或缺的步驟。對此，《保險法》第19條與《合同法》等一般法規則均可成為認定依據。
（1）適用《保險法》第19條審查條款內容的公平性?！侗ｋU法》在第17條規定了保險人說明義務之后，《保險法》第19條又規定，免除保險人依法應承擔的義務、加重投保人、被保險人責任以及排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的格式條款無效。這一條文是審查保險合同免責條款效力的重要法源依據。若保險合同免責條款的內容實質上“免除了保險人依法應承擔的義務”或“加重了被保險人、投保人責任或排除其依法應該享有的權利”，即使保險人締約時以對此向投保人進行了明確說明，仍不能以該條款對抗被保險人。以《保險法》規定的“保險人先行支付保險賠償金的義務”為例，保險實務中，很多保險合同將“存在第三者責任”的情況作為免責事由。如車輛損失險合同規定的“無責免賠”的條款“保險車輛方無事故責任的，保險公司不承擔保險責任”。該條款實質上違背了《保險法》有關保險人應先行給付保險金的規定，屬于免除保險人的法定義務，應認定為無效。
（2）適用一般法規則審察條款內容的公正性。除《保險法》第19條之外，認定保險合同免責條款效力時，《合同法》、《民法通則》對于合同條款效力的規定也應予以考慮。如《民法通則》第55條規定一項法律行為生效的要件之一是不違反法律或社會公共利益。這是對一般民事法律行為內容的要求，而保險免責條款自然也不得違背這一要求。因此，即便免責條款經保險人明確說明成為保險合同的有效組成部分，但若其內容違反了保險法之外的法律或有損于社會公共利益，也應依法認定為無效條款。此外，《合同法》第52條列舉的合同無效的情形中，第5項規定違反法律與行政法規的合同無效。因此，若保險合同免責條款違反強制性法律規范也應認定無效。如《保險法》第26條第1款規定被保險人進行索賠的訴訟期限為2年。本條款屬于強制性法律規范。而如果某機動車保險合同規定投保人應在交通事故處理結案起10日內向保險人提供相關單證，否則保險人有權拒賠，則該條款應認定為無效。
2. 保險人未盡明確說明義務情形下免責條款效力的認定。同理，若保險人對于免責條款未盡明確說明義務，這些條款則被視為未訂入保險合同，但其規定的內容并非一定無效。而應依據《法釋（二）》的精神，依據免責條款的不同類型進行區分。此外，在因保險為未盡明確說明義務而導致投保人諦約時意思表示存在瑕疵的情形下，《保險法》對此未作特別規定，此時應依據一般法規則為糾紛處理依據。
（1）不同類型免責條款效力的認定。如前所述，根據《法釋（二）》的規定，如果屬于一般的約定免責條款，則該免責條款不產生法律效力；但若保險合同免責條款內容涉及的是對于法定免責條款的重復或是約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有解除合同權利的條款，這些條款不應因保險人未盡說明義務的程序性瑕疵而喪失法律約束力。
（2）保險事故發生前免責條款效力的認定：一般法規則的適用。以上關于保險人未盡說明義務時保險合同免責條款效力的探討主要針對保險事故已經發生的情形。然而，若保險人締約時對于免責條款未盡明確說明義務導致投保人存在重大誤解，合同期間內保險事故尚未發生時，投保人是否還有其他救濟途徑？《保險法》對此并未進行規定。此種情形，筆者認為，若保險人違反明確說明義務導致投保人決定締約的意思表示存在瑕疵，應適用《合同法》第54條與《民法通則》第59條，賦予投保人申請變更或撤銷保險合同的權利。
保險人的明確說明義務不僅關涉投保人締約時的“知情權”，也可能關系到其締約的“決定權”。在某些情形下，保險人故意不對某些免責條款向投保人進行明確說明，這可能會使投保人對于合同內容存在“重大誤解”，而這些因素又對投保人最終締約起著決定性作用。此時，應認定投保人締約意思表示存在瑕疵，保險合同的效力處于待定狀態，投保人既可要求對合同進行變更、補正使之生效，亦可申請撤銷合同。在投保人選擇申請撤銷保險合同的情況下，投保人除了有權要求保險人退還全部保費外，還可依締約過失責任保險人。保險人對于保險合同免責條款的明確說明義務為先契約義務，因此，在此情形下保險人需承擔締約過失責任。
四、 結論
綜上，司法審判中，法院在認定保險合同格式免責條款的最終效力時，不僅需要審查保險公司在簽訂保險合同時是否對這些條款向投保人履行了明確說明義務，還要審查免責條款內容本身是否公平，這兩項標準缺一不可。
這一結論也可給保險合同雙方當事人及保險監管部門的監管工作帶來若干啟示。首先，對于保險人而言，需要遵循公平原則擬定免責條款，并在與投保人締約時對這些條款進行明確說明；否則，不僅可能因為免責條款無效而承擔賠付責任，也有承擔締約過失責任的風險。其次，對于投保人和被保險人而言，對于保險合同中顯失公平的免責條款，可利用法律武器保護自身利益。
再次，對于監管部門而言，在審批保險公司呈交的保險合同免責條款時也應加強對其內容公正性的審查。此外，保險法《法釋（二）》第10條對于法定免責條款不因保險人未盡說明義務而無效的規定，也可能造成保險公司認為既然將這些法定免責條款納入保險合同與否均不影響其效力，則沒有必要將其寫入合同并履行說明義務。但現實中，由于投保人知識水平的差異，并非所有投保人均全面清晰地了解這些法定免責條款的內容。若保險人不將法定免責條款訂入合同或者不進行明確說明，將嚴重影響投保人對其權利義務的認知。對此，保險監管部門應通過行政規章等規范性文件明確規定保險人應將法定免責條款訂入合同，以充分保證投保人對于法定免責條款內容的了解。
參考文獻：
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基金項目：2012年度上海市高校青年教師培養資助計劃課題項目（項目號：ZZHD2F12006）；華東政法大學2012年度科研課題（項目號：11H2K033）；中國博士后科學基金資助項目（項目號：2012M511068）；浦江人才計劃資助項目。
醫保管理細則范文2
全民醫保時代的到來，將醫院帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。
1 拒付原因分析
1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。
1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。
1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。
1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。
1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
2 改進對策
2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。
我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫?？己藢嵤┘殑t”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。
2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。 轉貼于
2.3 合理用藥、合理收費 一是醫院的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。
2.4 利用辦公網絡標示限用藥品 我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。
2.5 把好收費窗口第一關 收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫保科的工作人員每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。
為了讓醫?；颊吲浜厢t保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員參考。
2.6 搞好與醫保管理中心信息互通 醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫?？泼吭露寂c醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。
醫保管理細則范文3
【摘要】目的:分析我院醫?；颊呔芨对蚣跋鄳獞獙Υ胧?。方法:分析我院2006～2008年醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫?；鹁芨兜尼t療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策?，F報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫?；颊?0016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫保基金人次平均每年遞增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫?；鸩挥柚Ц?。
3.1.5 應自費藥品向醫?；疱e誤申報:醫保患者自費藥品費用中,不僅包括醫?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫?；鹕陥筚M用,醫?；鹗遣挥柚Ц兜?。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫?；鸩挥柚Ц?。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日?？己饲闆r。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫?；颊咦≡?門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫?；鹑嚼娌皇艿角趾?使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫?；鹕陥蟮尼t療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
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[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫院學報,2008,22(5):306
[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫保拒付的影響[J].中日友好醫院學報,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,黨麗華.醫療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫院學報,2007,21(1):53-54
[5] 楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
醫保管理細則范文4
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
醫保管理細則范文5
關鍵詞：城鄉基本醫療保險；管理體制；整合統一
一、分化到整合：城鄉基本醫保政策的變遷及并軌進程
我國基本醫療保險制度的建立和發展經歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險制度的醫療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉基本醫療保險一體化整合的當務之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉二元體制的影響，在城鎮和農村分別建立了對應各自政策群體的不同醫療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮居民基本醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城居保實行地市級統籌，而新農合一般實行縣（縣級市）統籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設的醫療保險中心具體負責城鎮居民醫療保險的管理和運營，而衛生行政部門所屬的農村合作醫療辦公室管理負責新型農村合作醫療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權利提供制度保險安排，但是因其分割構建、碎片運行的特征，導致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務院三號文件明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度后，各地緊密結合實情制定市級統籌條件下的城鄉基本醫保整合方案。2017年實質成為整合城鄉居民基本醫療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉居民基本醫療保險制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的制度性難題
面對城居保和新農合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結合本地實際相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，推動城居保和新農合實現快速整合。1.組織外形化。整合組建統一的管理機構短期內仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統一，此前由于分別隸屬不用的部門導致管理機構各異，在短期內雖然可以快速地將原先城居保和新農合的管理機構整合成全新的城鄉居民基本醫療保險管理機構，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構后，對于銜接中產生的崗位設置、職責分工、新規學習、轉崗交流等現實性難題仍然是機構面臨的實際問題。2.人員轉隸不暢。機構整合中仍存在人員合理調配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫療保險整合中的人員轉隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農合的快速發展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負責所在保險的登記、經辦等工作，既有不同也有共性，現在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調整、思想轉變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔轄區內的參保人的結算、審查和監督工作，壓力相當大。3.經辦機構身份危機。尚未形成規范統一高效的標準化管理機制。目前各地醫療保險經辦機構承擔的工作量普遍較重，經辦機構不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進和培養機制，導致人員力量經辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經辦機構，人員不足現象更為嚴重，一人身兼數職的現象普遍存在，醫保經辦機構超負荷運轉，可能導致對定點醫療機構醫療費用審核周期長、支付不及時，轉外就醫審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系推進，保險對象范圍不斷擴大，醫療保險服務對象將一定程度增加，對目前己不堪重負的醫療保險管理服務系統是極大的考驗，制約著醫療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統一的信息平臺建設面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫療保險在各自發展過程中分別建立了涵蓋目標群體的信息化系統和資源庫，由人社部門管理的城鎮居民醫療保險，在地市級層面實現統籌，信息管理系統有市級統一管理，而由衛生部門管理的新農合，實行縣級統籌，信息系統單獨開發，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區的市、縣、鄉，新農合的信息化建設就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農合管理工作的信息化建設較為滯后。
醫保管理細則范文6
三亞、儋州、陵水縣衛生局：
根據海南省人民政府辦公廳關于印發陵水縣醫療、醫藥和醫保聯動綜合改革方案的通知（瓊府辦【2016】43號）與海南省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于同意三亞市和儋州市等公立醫院綜合改革試點城市參照執行陵水縣藥品帶量采購相關政策的通知（瓊醫改【2016】1號）的文件精神，為鞏固醫改成果，推進三市縣公立醫院綜合改革不斷深入，制定此實施辦法。
一、工作目標
堅持“為用而采、按需而設”的基本原則，采取“單一貨源、聯合采購、量價掛鉤、嚴格監管”的辦法進行帶量議價采購，進一步有效降低藥品虛高價格，保障臨床用藥質量和需求。
二、組織領導
在省衛計委和省醫改辦的指導和監督下，成立藥品帶量采購聯合體領導小組、專家小組等工作議事機構，各小組各司其責，藥品帶量采購聯合體專家小組負責具體實施。
三、基本原則
堅持政府引導、市場運作，質量優先、招采合一，陽光操作、嚴格監管。
四、實施范圍、采購主體和周期
（一）實施范圍
三亞市、儋州市、陵水縣三市縣范圍內的市、縣級公立醫院、鄉鎮衛生院、實行藥品零差率銷售的農場醫院、村衛生室和實行藥品零差率銷售的社區衛生服務機構（不含部隊醫院）。
（二）采購主體和周期
帶量采購工作以三市縣醫療機構組建的聯合體為單位，原則上一年為一周期。
五、藥品采購
三市縣全部執行藥品零差率銷售的政府辦醫療衛生機構，必須參加藥品帶量采購。采購目錄和采購計劃量，必須符合《三亞、儋州、陵水改革試點市縣公立醫院藥品帶量采購方案》與《三亞、儋州、陵水改革試點市縣公立醫院藥品帶量采購實施細則》規定；其中抗菌藥物品種、規格數必須符合國家衛計委的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，其他藥品品種、規格數必須符合原國家衛生部《處方管理辦法》規定。為了使藥品帶量采購能順利展開，對第一批因不符合“比選公告”條件從而落標的5個品種，三市縣各公立醫院應限量采購，限量的具體實施辦法由各醫院藥事管理委員會制定。
