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醫療保障定點管理暫行辦法范文1
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【正文】
2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結
為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：
一、工作落實情況
（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。
（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。
（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署?？h醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫?；鸨O管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。
（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫?；鸬男袨?，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。
二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況
截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。
（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。
（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。
（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。
（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。
（4）上半年度綜合檢查。縣醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫?；饘ｍ棛z查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。
（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。
（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。
（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治
2020年，發現1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。
三、下一步工作計劃
（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。
（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。
（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。
（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作?？h醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。
醫療保障定點管理暫行辦法范文2
（一）醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參?；颊咛峁┽t療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元（其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到年11月底統籌結余1770萬元，累計統籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
（二）不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫療保險管理辦法》、《市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題，緩解了大病參?；颊咭虿≈仑?、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫?；鹆魇┒?。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，?？顚Ｓ?；二是認真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理；四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確?；鹗罩胶?。
二、職工醫療保險中存在的問題
（一）少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解雇；二是個別企事業單位轉制后，無力為職工參保；三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但范圍只局限在管理和生產骨干層面，少數企業甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈?。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數占到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
（三）我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇；而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由于不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
（四）醫保關系缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險后若流動到其他地區時，其醫療保險關系無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
（五）醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫保工作總體上已步入制度化運行、規范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保對象及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，減少醫?；鸬恼魇窄h節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
醫療保障定點管理暫行辦法范文3
城鎮職工醫保工作存在的問題
一、參保個人負擔較重
20__年__市醫保工作依據國發〔1998〕44號和省政府的有關文件精神，形成我市醫療保險的基本政策，即以20__年10月份的工資水平測算，按工資收入的8建立統籌基金。以年工資水平5150元確定二級醫療機構起付標準為500元，統籌基金最高支付限額為21000元。起付標準分為三檔，分別為3000、10000、21000元，個人自負比例20__年分別調整為18、10、7。退休職工自費為在職職工的70。大病救助限額7萬元，基金負擔80。
對照江蘇其他地區的政策，__政策制定傾向于保證醫?；鸬氖褂镁哂懈蟮陌踩院涂癸L險能力，因此參保人員負擔比例偏高，基金積累率較高。四年時間基本醫療保險基金的收入8300多萬元，而積累3700多萬元。四年來，政府對醫保投入逐年加大，而參保人員的負擔卻沒有降低。20__年__統計年鑒的工資水平8437元，那么人均繳納的統籌基金比20__年增加了60，20__年政府進行基本醫療政策調整，其中二級醫療機構起付標準為400元，乙類藥物自負比例下降為15，醫保統籌部分個人住院費用有所下降。盡管如此，我市醫保政策與周邊地區相比仍有較大差距，具體表現在基金積累偏高，醫保病人的負擔也偏高。
二、大病醫保矛盾突出：
我市20__年收入大病醫保基金約260萬元（人均72元）。20__年醫保處以52元/人的保險費用交由太平洋保險公司實施大病救助商業保險。20__年大病救助商業保險由中國人壽保險公司實施，而參保額下調到32元/人，而保險處救助基金當年積累率高達56。由于20__年大病總量增加，大病救助商業保險需賠付250多萬元，賠付率高達200多。人壽保險因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現，個別重病參保人員相當困難。因為商業保險出現的賠付拖延問題，20__年我市決定退出商業保險由醫保處進行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負擔大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個人負擔要增加十幾個百分點，對大病患者無疑是雪上加霜；二是現行政策執行的難度加大，計算機軟件沒有及時升級，費用難以結算。
三、醫保處軟硬件建設薄弱：
首先，目前醫保處領導機構缺員（缺少主要負責人），具有專業知識的工作人員嚴重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業的人員，不能很好地行使檢查監督的職能，更談不上開拓性地開展工作。
其次，我市的醫保計算機程序結算系統，設計時由于對政策的理解、20__年政策的調整、與保險公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費用結算和原來的政策規定有較大的出入。如大病醫療救助個人自負基數隨參保年限變化的問題；統籌基金最高支付限額的問題；大病救助對退休職工優惠的問題。
再次，面對眾多的定點單位，監督管理難度較大。醫院處于地區醫療資源價格的相對壟斷地位，患者普遍反映我市定點醫院的醫療護理費用和藥物價格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級醫院。個別定點醫院存在醫療服務費用名目繁多，使用價格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價格普遍接近國家指導價上限，或者是藥品進價的好幾倍；造成住院費用居高不下，既增加了醫?；鸷突颊叩呢摀?，也助長了醫療行業的不正之風。
對城鎮職工醫保工作的建議
一、適時調整政策，進一步減輕參保人員負擔。
1、調整醫保費用結算系統，確保20__年政策的落實。20__年醫保費用結算系統由于軟件設計的差錯，造成政策不落實，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負擔，也加大了醫保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在20__年矛盾尤為突出。建議本次結算系統軟件升級時能把政策落實到位。同時應考慮以后政策再作微調時，能夠人工調整參數以滿足政策需要，而不需再花費幾十萬的升級費用，避免嚴重的浪費。
2、進一步降低醫保個人承擔比例，切實減輕參保人員負擔。要統計分析三年來統籌基金使用情況和個人繳納費用的增長，找出一般規律，在保證基金安全運行的前提下，結合參保人員繳納費用的增長幅度和周邊地區政策的變化情況，及時調整政策。
3、確定統籌基金最高支付限額。我市的統籌基金最高支付限額應按政策規定實施并建議逐步提高。不能以20__年測算的醫療費用達到21000元，而以統籌基金支付21000元后進入大病救助。農村合作醫療的支付限額已經提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮醫保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。
4、退休職工大病醫保也應享受規定70的自費政策。退休職工的醫保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30進行
測算的，基本醫療保險政策規定退休人員自費按在職職工的70支付。在大病醫療救助管理暫行辦法中，沒有明確規定退休職工不再享有70的照顧，那么退休人員的大病醫保還是應該享受70的照顧政策。
5、推進和完善醫療保險政策措施，建立多層次醫療保障體系。要落實公務員醫療補助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫療保障范圍，使我市的城鎮職工基本醫療保險制度不斷得到補充和完善。
二、實行商業保險，使大病基金得到良性循環。
大病醫療救助實行集體商業再保險是減輕重病患者負擔的有效措施，體現了黨和政府對弱勢群體的關懷，也是國務院、省政府文件提出的大病救助指導意見。全省95以上、徐州其它各縣（市）對大病救助實行了商業再保險的方式。
建議我市的大病救助政策要與全省的醫保政策同步。20__年的大病救助商業保險遺留賠付問題要妥善解決，在此基礎上，繼續實行大病救助商業保險。建議：1．調整大病救助政策。以往我市大病救助商業保險的救助上限30萬元明顯高于全省水平，可以適當下調；個人自負部分適當增加。2、建立審查制度。對于大病外出治療建立由醫保處、衛生局、保險公司、醫院、專家等參與的審查、監督機制，促進救助基金的有效使用。3、調整投保金額。總結大病救助費用的使用情況，雖不能把個人大病保險的72元全部投入商業保險，造成沒有積累，但也不能形成過高的積累，這樣有助于大病救助商業保險的健康運行，也體現對大病參保人員更多的關心。
三、加強與部門的配合，進一步強化監督管理職能。
醫保處作為定點醫院和定點藥房的審批管理部門，工作的側重點應該轉移到對定點單位的監督和管理上。
加強對定點醫院的監管，形成住院病人的醫療費用有統計、分析和預警機制。在住院總費用、單種病費用、人均床日費用、三類治療藥物費用比例、個人負擔費用率等方面有原則的規定，以規范醫療行為，切實做到“因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費”。
藥價猛如虎是全社會的反應，保證醫患雙方合理的負擔和利益體現了社會公平原則，也是醫?；鸢踩\行的前提。應會同物價部門，根據國家政策、地區消費水平、醫院的合理利潤，制定地區性的常用藥物的最高限價，外地已有采取此措施的先例。
擴大醫保定點藥房的網點。在規范醫藥市場的同時，通過引進民營平價藥房作為定點藥店，促進藥品價格趨向合理，這樣既能方便患者，又能減輕醫?；鸬呢摀?。對定點零售藥店，實行“準入準出”的優勝劣汰機制，抑制我市居高不下的藥品價格。
進一步加大社會監督力度，鼓勵患者舉報醫療行業的不正之風，會同有關部門嚴厲查處醫療機構及醫保人員的違法違規行為。
四、加強隊伍建設，提供優質服務。
醫療保障定點管理暫行辦法范文4
摘要我國的社會保障體系由社會保險、社會福利、社會救助以及醫療保險等組成，其中醫療保險制度是其中的重要一環，醫療保險制度是一種為了居民身患疾病或者是受到意外傷害的時候可以得到來自國家和社會必要醫療救助或是補助，但是目前我國因某種原因普遍出現了“看病難、看病貴”的現象，本文欲從這一現象入手來簡要說明我國的醫療保險目前的發展狀況，探討醫療保險目前所存在的問題以及應對措施。
關鍵詞新農合醫療保險制度弱勢群體
所謂的醫療保險是指保險人與某個從事保險行業的組織或許國家簽訂協議，當保險人身患疾病或者受到意外傷害時，這個組織按照合同約定為保險人在接受治療期間提供所需的治療費用。我國的醫療保險體系可分為商業醫療保險、費用醫療保險和社會醫療保險等，因為主導力量不同又可分為兩種不同的類型：一是以政府為主要主導力量的職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險；二是以企業為主導力量的各類商業保險。雖然存在著各種不同類型的醫療保險類型，但是諸如“看病難、看病貴”的問題依然嚴重，本文是以這一現象為出發點來探討我國醫療保險制度的現狀來其所存在問題和應對措施。
一、當前我國醫療保險制度的現狀
改革開放后，我國的醫療保障制度改革就陸續開展起來，首先是1984年的公費醫療改革，這一措施將原來由國家獨自承擔的醫療費改為由個人、單位和國家共同承擔的方式進行。其次是1990年的勞保改革，這次改革開始于當年11月份召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。這次改革為我國的醫療保險制度的改革奠定基礎并且積累了經驗。我國目前現行的醫療保險制度是在1994年正式確立的，確定我國醫療保險制度改革的目標為“多層次、廣覆蓋”的職工基本醫療保險制度。但是隨著經濟社會的發展，醫療保險制度中所存在的不足也逐漸顯現出來。首先是對逐漸發展起來的非公有制經濟的單位和個人以及城鄉居民來說，他們面對的主要問題缺乏相應的醫療制度安排。其次是醫療保險所花費的資金缺乏一個強有力的后盾作支撐，譬如機關掛賬等現象仍然存在。最后是對于在職工醫療保險體制之外的社會公民來說，他們無法同體制之內的人員一樣享受同等的醫療保險待遇。
進入改革開放的新時期之后，我國的社會經濟結構不斷轉型升級取得了舉世矚目的成就，與此同時隨著社會經濟結構的變化，國內的就業形勢和格局也在不斷的發生變化，農村中大量青年涌向城市，對于這部分人員的醫療保險的安排是各省市面對的難題之一。就目前來看對外出務工人員的醫療保險安排主要有這兩種情況：一是在城鎮工作并且有穩定勞動關系的人員由用人單負責按照《社會保險登記管理暫行辦法》中的相關規定為其辦理相關醫療保險手續；二是流動就業人口可以靈活選擇其戶籍所在地農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地醫療保險經辦機構辦理登記手續。這種做法暫時性的解決了外來務工人員的醫療問題，但是在實際操作中面對情況和問題往往更加復雜，在這種情況下一個健全的、多層次的醫療保險制度就顯得十分迫切。
二、我國醫療保險制度存在的問題分析
目前，我國醫療保險制度體系所取得成績傲人，比如收益面積擴大、覆蓋面廣，但是存在的問題也不少，進一步的發展必須要正視這些問題并且找出其癥結所在才能使醫療保險事業更上一層樓。
首先，社會上相當一部分人的醫療問題難以得到保證，這部分人通常是所謂的弱勢群體。改革開放后，我國的經濟取得舉世矚目的成就，社會經濟取得持續的進步，人民群眾的物質生活得到了極大豐富，生活水平有了顯著的改善，但是也造成了社會上貧富巨大差距，社會上還是相當一部分人口剛剛解決了溫飽問題，“看病難、看病貴”的問題卻接踵而至。雖然發展起來的醫療保險制度為人民看病的問題解決了制度上障礙，但是在實際操作中仍然存在的許許多多的問題。這部分社會弱勢群體在看病這個問題上變得更加“弱勢”。具體來說，這部分人主要包括：下崗、失業群體，城市低保人員、五保戶和一些患有重大疾病人員及家屬。
其次，醫療保險費用超支的問題，這種情況與上述問題形成了鮮明的對比，在改革職工基本醫療保險制度過程中 ， 定點醫院的出現為職工的醫療服務承擔了大部分的責任，發揮了重要作用。但由于實行了醫療保險結算的費用分為兩種：一是單病種費用；二是普通住院病人并對這兩種費用實行包干制度，這樣一來就出現了醫療保險費用超支嚴重的現象
最后，外出務工人員中的流動性就業人口參保程序較為復雜，并且還存在著一系列急需解決的問題。大量的農村勞動力開始涌向城市，越來越多的人有意愿到一二線城市發展，在這種情況下使得我國就業結構開始出現了新的變化，相較與具有穩定勞動關系的人來說，選擇流動性就業人群在總的就業人群中比例越來越大，這種情況在南方較為發達的城市更為明顯。
三、針對存在問題的解決措施
（一）擴大醫療保險收益面積
針對參保人員的范圍不夠大的問題，有以下三種解決辦法：一是將員工的待遇水平與繳納費用相關聯。二是積極引導流動性就業人員參加醫療保險。下崗人員、失業人員、從事臨時性工作或個體經營人員的醫療保險權益要充分保障。可以允許他們以個人身份參保，并設立專門的個人繳費窗口，或由檔案存放機構為他們辦理集體參保。三是積極推動企事業單位為職工建立健全其他輔助補充性保險。比如針對患有長期性疾病的職工購買大額醫療費用補助保險、職工互助保險等，以此來解決參保人員因患有大病而導致個人負擔過重的問題。
（二）建立健全醫療保障體系
我國目前的醫療保障體系尚不健全，針對這一現狀必須要積極推進遞進式醫療保障體系的建立，這一體系主要三層含義：其一是基本醫療保險制度，基本醫療保險是保障職工基本醫療的基礎。這筆費用由國家、用人單位、職工三方共同承擔，這樣一來可以減輕國家和企業的財政壓力不至于因醫療保險出現財政赤字，另一方面也使得個人支出減少。其二是采取多種形式的補充保險。目前單一的保險形式已經無法保證個人和單位的需要，因此需要用人單位采用多樣化的保險補充形式來對員工的醫療方面的事務負責。一般情況下，政府為事業單位員工補助等相關事宜制定政策，然后經由社會保險機構經辦。企業補充醫療保險則是在商業保險公司操辦下完成的，商業保險一般種類較多，可供選擇的范圍就相對較廣，可以滿足員工的不同形式的需要。其三是職工個人向商業保險公司投保醫療保險。另外，還可以考慮采取多種方式籌集資金，比如工會組織舉辦的職工互助補充保險等方式來幫助職工。
（三）更新醫療費用結算方式和加強對醫療保險的監管
針對醫療費用超支情況，必須要運用科學合理的結算方式和監管手段來控制費用超標的情況。在醫療保險制度中科學合理地醫療費用結算方式是醫?；鹫Ｊ褂煤瓦\行的重要因素，在現階段的醫改中應該始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的方針以及必須要保障職工基本醫療的原則。在此基礎上，運用現代的科學技術來探尋更加合理和人性化的結算方式。在實踐操作中要做到取長補短、優勢互補，摒棄以往的舊觀念舊思想所指導下的單一結算方式，代之以新型的復合型的結算方式。對醫療費用必須要進行監控，從而保證結算管理的規范化，防止有人乘機為自己牟利。還必須要加強醫療成本核算，堅持醫療保險財務和業務的對賬制度。要將醫療保險監督管理工作由整個定點醫療機構細化到臨床科室，甚至到執業醫師個人。這樣可以從根源上保證醫療保險基金的合理使用，提高醫療保險監督管理的效率。
四、結語
國家的醫療保險制度，必須要隨著經濟社會的發展和時代演變不斷完善。在醫療保險制度實施的過程中，政府既要發揮國家宏觀調控的作用，又要充分發揮市場的調節作用，雙管齊下以確保醫療保險制度走上良好發展之路。
參考文獻：
[1]王瑞.淺談我國城鎮職工醫療保險制度存在的問題[J].商，2014（12）.
醫療保障定點管理暫行辦法范文5
一、引言
遏制醫療費用不斷上漲，提高醫療服務的可及性是醫療衛生體制改革的重要內容。而造成“看病貴”的原因:一是醫學科學進步、醫療衛生價格體系調整和通貨膨脹等不可避免的因素;二是源于過度市場化、藥品流通領域存在的頑疾和醫療衛生體制改革滯后等不合理因素。本文僅從衛生經濟政策的角度對醫院的醫療服務提供行為加以分析，以窺探“看病貴”的成因。
二、“看病貴”成因分析
衛生經濟政策是國家在社會發展領域里宏觀經濟政策的組成部分，是政府發展和管理衛生事業的重要手段，它同政策、經濟制度和經濟發展水平有著密切的關系。其主要形式有財政政策、保障政策和管制。
(一)財政政策
衛生領域財政政策主要包括:財政補助、稅收、轉移支付和公共供給。公共供給一般適用于外溢性很強的公共衛生領域。我國公立醫院主要受前三者影響。建國以來，我國的財政補助大致經歷了“統收統支”、“全額管理，差額補助”、“統收統支、全額管理、定額補助”和“預算包干，定項補助，結余留用”等四個階段。補助的范圍由全額補助過渡到定額、定項補助;補助的主體由中央財政讓位于地方財政，采用“分級包干”的方式。補償責任的下移始于20世紀80年代的分稅財政體制改革，定型于1988年的預算包干方式。各級政府間的支出責任重新劃分，中央將更多的支出職責交給了地方。補助形式主要發展成包死基數和核定基數，比例遞減兩種。
無論何種補助形式，醫院的補償一直處于不足的狀態。特別是改革開放初期，情況更為嚴重。社會主義市場化改革促進了國民經濟的發展，但對醫療行業產生了一定的沖擊。一方面醫療衛生原材料價格飛速上漲;為體現福利性，醫院依然維持低價運行，致使虧損更為嚴重;另一方面，其他行業員工的經濟收入大幅提升，與醫務人員一直沿用的薪酬標準形成巨大反差。醫院行業的發展明顯落后于其他部門，服務提供能力不能滿足民眾日益增長的就醫需求。借鑒企業改革成功經驗，衛生部、財政部下發了《醫院經濟管理暫行辦法(修改稿)》、《關于擴大醫療服務有關問題的意見》等系列文件。旨在通過增加服務項目，以藥養醫等方式，讓醫院自己解決收入不足的問題;采用讓度盈余索取權的手段，允許醫務人員采取超額勞動或業余服務的方式獲得額外收入，以穩定醫療衛生隊伍的人心，提高醫院效率。其后還試行承包經營、藥品加成銷售等方法來激勵醫院提高服務效率，準許醫院用預算外收入彌補財政撥付預算內的不足，緩和“看病難”的矛盾?？陀^來說，此階段的衛生財政政策有其形成的特定歷史原因。改革開放前期，國家既面臨大力發展經濟的難題，又面對醫療資源總量匱乏，人民群眾“看病難”的矛盾，在財力拮據的情況下，本著效率優先，充分調動醫務人員積極性的初衷，采取分權讓利的辦法，通過醫院自謀發展的手段來緩解醫療服務供給嚴重不足的局面，可能是當時惟一的選擇。實際上，它在一定程度上的確非常奏效。醫院由于獲得了部分經營自和剩余索取權，積極性大增，工作效率和醫院的規模得到較快的提高和增長。其后隨國民經濟的發展，國家為保證對醫院的補助力度，提出中央和地方政府對衛生事業的投入要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度。但統計資料表明，衛生事業經費與同期財政支出相比處于明顯的滯后狀態。1991年至2003年間，僅有2年的衛生事業投入保持與財政支出同比增長［1］。受之影響醫院實際得到的財政補助與正常經營支出之間的差額逐年擴大。
財政轉移支付的重點是公共衛生領域，醫院始終不是其青睞的對象。各級醫院的轉移支付始于20世紀50年代設立的病人欠費基金。1979年國家將病人欠費基金從財政補助中剔除，改由醫院自行承擔。直至本世紀初，由于社會貧富差距的加大，各地零星出現由地方政府組織，采用專項醫療補助的形式，對部分貧困人口實施轉移支付。全國則在2003年頒布的《關于實施農村醫療救助的意見》中才再次提到，中央財政通過專項轉移支付對中西部貧困地區農民和貧困家庭就醫需求給予適當支持。但操作層面的細則至今未出臺。醫院補助尚且不足，力所能及的無非是減免掛號費、診療費之類收費較便宜的項目。稅務體制改革以來，無論何種所有制形式的非營利性醫院提供的醫療服務均可享受免稅待遇。同時，為吸引社會資本進入醫療衛生領域，發展當地醫院行業，各級財政在稅收方面也給予營利性醫院較大的優惠政策。如:浙江、甘肅等省都對新開業的民營醫院實行三年的免稅政策。這大大促進了民營醫院的發展，拓寬了衛生領域的資金渠道，滿足了居民不同層次的醫療服務需求。
縱觀我國的財政政策和實際運行的效果，不難看出，國家對醫院的財政支持力度是相當有限的。原因一是我國的財政稅入不充裕;二是部分決策者過分看中經濟發展粗放式的規模，忽視了醫療衛生是保證經濟持續、平穩發展的存量投資。其次，補助數額僵化不變，在經濟和物價指數都迅速增長的年代，多年不變的預算包干結果，致使醫院獲得的政府事業經費在消除通貨膨脹因素后，實際所得越來越小。將市場機制引入醫療衛生領域，的確促進了醫院的發展，但醫院也必然會彰顯競爭和營利的特性。出于生存的本能，必須追求經濟利潤?，F實中，財力薄弱的地方，部分醫院曾被完全強行推向市場［2］。為鼓勵創收，一些醫院對內部分配制度進行了相應的調整，將創收與小集體收益掛鉤，實行綜合目標責任制或科室全成本核算。醫務人員的工資、獎金都要隨工作量、凈收益掛鉤。如此，經濟利益誘導作用的不斷強化，創收逐步演變為醫院及醫務人員的主動行為。醫院為了發展，職工為了完成任務，供給誘導消費，不合理的醫療行為成為必然。究其原由，管理方式轉變之際，沒有明確各級政府和各職能部門之間對醫院的管理的責任、相關的事權與財權，造成對醫院監管的缺位。更糟糕的是，政策獲準醫院取得了部分經營盈余的分配權，完全違背了非營利性組織不可分配約束的限制，從而使醫院和醫務人員在面對自身利益和患者利益時產生矛盾，置之于契約失靈的道德風險之下。道德的約束力是相當有限的，最終的結果只能是供給誘導消費，造成“看病貴”。
(二)保障政策#p#分頁標題#e#
我國的典型的保障政策就是上世紀50年代開始對部分城鎮職工實行的公費醫療、勞保醫療，以及農村合作醫療。醫療經費分別由政府財政、職工所在單位和群眾集資承擔。由于此三制度設計時完全沒有考慮共付保險和起付線，再加上后來醫院對醫保、勞保病人實行雙軌制收費政策，出現供給誘導消費的現象。享受者本人和醫院沒有費用意識，致使經費增長過快，國家和單位難以承受。根據有關統計資料，“七五”期間公費醫療經費每年均以25%的速度增長［3］。80年代末八部委對之進行改革，主要內容是設置共付制，對定點醫院實行按人頭定額費用撥付，超支部分由醫院、享受單位、財政三方共同負擔。1994年國家開始進行醫療保險制度改革，逐步縮小公費醫療和勞保醫療的范圍。4年后在全國范圍內推行城鎮職工基本醫療保險制度，保費的籌措以行政區為統籌單位，由用工單位和員工共同承擔。這在很大程度上解決了城鎮就業人口的就醫問題。不過，城鎮流動就業人口的醫療保險便處于真空狀態。此外，伴隨經濟結構的調整，城市中下崗、失業人口逐年增多，他們也成為游離于保險覆蓋范圍之外的邊緣人群。農村人口也一度缺乏任何形式的保障。缺乏保障，自付比例過高，自然就覺得看病貴?？上驳氖牵?008年開始推行全民醫保以來，通過城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療，我國目前已基本實現醫療保險全覆蓋。部分緩解了看病貴的矛盾?，F需解決的問題是，以行政區劃為統籌單位的醫療保險制度決定保險資金隸屬于各地社會保險經辦機構管轄，屬于塊塊分割狀態，并沒有設立全國統一的保險基金。保險賬戶難以隨人員遷徙而變更;以及如何規劃保險資金的使用。
(三)管制
管制主要是對醫院提供醫療服務的價格、數量和質量進行調節。價格政策上，基本體現由緊到松的指導思想。改革開放前完全實行國家定價。其后，出于財政補償的不足，逐步放寬了對醫療服務價格的絕對控制。從對公費、勞保醫療實行不含工資成本的雙軌制收費，對新項目、新設備實行不含工資的全成本要價，發展到針對不同級別醫院實行的差別化價格政策，再到現在執行的國家指導定價、市場調節定價。醫院漸漸獲得了一定的定價權限。隨后針對群眾反映醫院收費太貴的現象，政府出臺《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，進行總量控制、結構調整，降低了部分大型醫療設備檢查費，增設診療費、護理費、掛號費，適當提高手術費、床位費等體現醫務人員技術勞動價值的收費項目，來理順醫療價格體系。常規性項目收費，政府基本能把握漲價的力度，使收費和原有水平沒有拉開太大的差距。但對新增項目，開始幾乎處于無據可依的狀態，沒有歷史經驗作比較，對所需成本不了解，故控制力度不足。相反，在新項目的定價上醫院則擁有相對信息優勢。這種狀況在上世紀八、九十年代表現得尤為突出。故確實存在價格虛高的問題，對看病貴造成一定影響。不過通過近幾年的數次價格調整，情況已基本上得到扭轉。倒是真正體現醫務人員人力資本成本的診療費、手術費、護理費、掛號費等收費的調整進展相當緩慢。政策的制定者只看到價格調整給醫院帶來的費用補償作用，忽視了價格調整對資源的配置和使用所產生的巨大影響。新業務、新技術和各種大型儀器設備的短期邊際成本較低，收費價格相對較高。純勞務性醫療服務中，邊際收入很低，大大低于邊際成本，處于虧損狀態。因此，臨床中合理使用勞務性醫療服務的激勵動機就很小。這就導致儀器診斷過度使用，看病自然也就貴了。
此外，不同醫院級別之間的等級性收費制度并不能充分調節醫療服務需求在不同醫院間的供需平衡。大醫院人才濟濟、醫療設備先進，人們對其往往有較高的偏好和滿意度;相反，小醫院在人們心中的效用明顯偏低。不同級別醫院間的收費差價不夠大，人們在大醫院就診所獲得的單位支出邊際收益明顯大于基層醫院的支出邊際收益。故選擇大醫院就診成為必然。由此導致了醫院發展的馬汰效應，助長了大醫院市場勢力的形成，為其實現供給誘導需求造就了條件。數量上的控制，主要是通過區域衛生規劃安排來實現。財政資助力度有限，醫院大型醫療設備的購買、病房的擴建改建等固定資產投資項目都基本靠自籌資金解決。不過這并沒有阻攔醫院開展CT大戰、核磁大戰。對于醫院而言，引進高、精、尖設備不僅有利于自身發展，樹立學科品牌，還能吸引人才;對于地方政府來說，改善醫院條件，提高地區醫療水平，可贏得民眾的稱贊;對于銀行而言，大醫院由于擁有市場勢力，有良好的財務狀況，給之放貸能獲得豐厚的收益。而醫院實際已擁有相當大的經營自。因此，政府在數量上的管制幾乎處于失控狀態。設備大戰的最終結果只能是醫療服務利用率的過分提高和醫療費用的上升。
三、總結
全面審視我國的衛生經濟政策，各政策之間協調性差、缺乏連貫一致的政策目標。同一時期國家既想要醫院的經營體現福利、公益性的一面，又將醫院推向市場;即有擴張性的經濟政策，許諾加大對醫療衛生行業的投入;同時又采用“劃分收支，分級包干，五定一補”的財政撥付制度，體現出政策緊縮的一面。繁雜政策的堆砌并沒有有效地解決醫療服務正外部性帶來的社會福利的損失，在躊躇、彷徨間逐漸失去了對醫院的宏觀控制。醫院管理者也意識到要維持生存和發展，只能靠自己。他們對政策的理解是政府已用分權、管理權下放的形式兌換成補助給予了醫院。增加業務收入成為最重要的選擇。上世紀80年代，與其說是醫療費用的上漲，不如說是醫療費用的理性回歸。被抑制的醫療需求在改革初期因隨人們經濟收入大幅提升而得以釋放。醫療服務供給總量和價格隨需求增加而增長。醫院也因服務價格的上升產生了更大的激勵動機，醫療服務的提供能力得到極大的改善。“看病難”、“三長一短”的現象得到極大的改善。同時，由于醫院取得部分服務項目的定價權和藥品加成出售權，趨利的動機逐漸加強。
