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醫?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?
關鍵詞：社會醫療保險機構 內控制度 有效策略
隨著我國社會醫療保險體系的不斷完善，我國的社會醫療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫療保險的基金規模也在增加，為了保證醫保基金有效使用，使參保患者獲得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫保經辦機構必須要加強內部控制，對其內部進行規范管理，發揮醫?；饝械淖饔茫⒂写_保醫?；鸬陌踩?/p>
一、加強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的必要性
（一）保障社會醫療保險經辦機構的規范性
在醫保經辦機構中，為了保障醫?；鸬陌踩裕仨氁贫ㄓ行У尼t保內控制度，這樣才能保障醫保基金的安全使用，基金財務部門要制定嚴密的管理措施和控制制度，并增強內控制度的實施力度，財務基金管理人員也要明確自身職責和業務流程，這樣才能確保醫保經辦流程的規范性。在醫保經辦機構中，內部控制制度可以保障內部崗位之間建立良好的相互監督和相互制約的關系，并對醫?；疬M行有效的管理和控制，發揮醫?；鸬木陀凶饔茫⒇瀼亟涋k機構各個工作崗位，有效提升醫保經辦機構的基金安全管理能力。
（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點
完善醫保經辦機構的內控制度，可以有效保障經辦機構內部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統全面。在對醫保基金進行內部控制時，要有效利用會計信息對醫療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫療保險基金內控制度，那么就必須要保障數據信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫保基金的預算和審計工作提供有效的會計信息內容，因此必須要加強醫保經辦機構的內部控制制度，這樣才能保障醫?；鸬陌踩浴?/p>
（三）保障“三險合一”的有效實施
醫?；鹗巧绫；鹬匾慕M成部分，它原包括職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度， 2015年“三險合一”后，全面整合為社會醫療保險。制度的合并，經辦單位的統一，導致了醫保經辦單位管理基金規模的極速增加，經辦人員增加，經辦人員手中的權利增加，容易出現人員自我管理松散，單位制度不夠細化的現象。加強醫保經辦機構的內部控制制度，可以合理規范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。
二、增強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的有效策略
（一）加強內部控制制度建設體系，保障醫?；鸬陌踩褂?/p>
建立完善的醫保經辦機構內部控制制度，首先要加強對醫?；鸬陌踩缘闹匾暎栏癜凑蔗t療保險的相關法律、法規來制定合理的內控制度。醫保經辦機構要建立完善的基金財務部門，明確人員權限，制定嚴格的基金支付流程，對醫保基金進行有效管理。基金財務部門也要制定財務人員崗位責任制，明確各個崗位的職責范圍，并對基金的出納、會計、結算等崗位進行良好的管控。加強業務工作的規范性，完善和規范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫保經辦機構人員在獨立工作時，能按照規定辦理各項業務，保證醫?；鸬氖褂玫陌踩裕罱K充分發揮醫?；鸬闹匾饔谩?/p>
（二）建立健全的組織領導隊伍，促進社會醫療保險經辦機構內部控制制度的建設
為了保障醫保經辦機構適應現今的社會發展，必須要建立完善的醫保經辦人員隊伍，要不斷提升基金財務人員和業務人員的專業水平，創建健全的醫保管理領導組織，對醫保基金的安全性高度重視，對醫保基進行有效管理，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制制度的良好實施。首先要及時調整醫?；鸸芾砣藛T的結構和職責，也要對其業務流程進行精細化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫?；鸸芾砣藛T的凝聚力、主動性及醫保基金管理能力；其次，要開展有效的培訓活動，提升醫保基金管理人員的專業能力，保障醫?；鸬穆鋵嵉綄嵦?，這樣才能促進醫保內控制度的建設。
（三）建立全新型的監管模式，保障醫保基金管理的精準性
醫保經辦機構要對監管模式不斷進行創新，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制的有效性。隨著醫?；鹨幠５脑黾樱碌膯栴}也不斷出現，原有的監管模式已不能滿足需要，所以醫保經辦機構要加強對監管模式的創新工作，這樣才能有效杜絕醫保管理工作不斷出現的問題。而在對監管模式進行創新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據醫保經辦機構的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學的計算，并保障其能夠經過實踐考驗，這樣才能保障監管制度的有效性，達到監管政策對醫保基金的有效管理，保障醫保基金安全性的同時，還要保證其使用的利民性，發揮其自身作用，實現其自身價值，這樣才能真正做到社會醫療保險經辦機構內控制度的有效實施。
三、結束語
加強醫保經辦機構的內部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫保經辦機構的規范性，也能保障醫?；鸢踩褂茫瑢崿F醫療保險的價值，使參保患者獲得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫保機構一定要重視建設內部控制制度，這樣才能有效保障醫?；鸬陌踩裕l揮其醫?；鸬谋举|作用。
參考文獻：
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醫保基金如何管理和使用范文2
一、我國醫療保險基金運行現狀分析
經過多年的發展，我國目前已經基本形成“三加一”的醫療保障體系，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大公立醫療保險和城鄉醫療救助制度。目前國內基本醫療保險覆蓋率已達到95%，醫保基金的管理也越來越趨向于制度化和規范化。在醫保基金運行管理和控制方面，由于醫保基金制度的不完善，相關部門在醫保基金征收、使用和管理上缺乏有力的協作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責任劃分方面還存在嚴重的責權利不清，無法有效的落實各自責任，對基金運行管理缺乏有效的監督管理，導致醫?；馃o法發揮其應有的作用。
二、醫療保險基金運行風險分析
醫療保險基金運行風險主要包括內部風險和外部風險兩大部分。內部風險主要包括業務經辦風險、基金收入風險、基金支出風險。業務經辦風險主要集中在醫保基金的征繳、支付以及對參保人員信息資料的整理等環節。業務經辦風險和醫?；鸬耐暾浴⑼耆跃o密相關，關系到參保人員享受醫療保險的真實性和合規性；基金收入風險包括參保登記風險和變更登記風險，指用人單位發生新設、合并以及變更等情形，由于相關資料不真實對醫療保險基金造成的影響；基金支出風險則主要產生于對參保人員進行待遇核定、醫療保險備案登記和費用結算等環節；外部風險則主要包括參保人員結構變化風險和醫療保險道德風險兩部分。參保人員的結構變化主要體現在老齡化進程和城鎮化進程不斷加快，以及參保人員在轉移接續過程中所產生的風險。人口的極速老齡化將會導致醫療保險費用支出迅速上升，而在城鎮化進程中所產生的基金調劑風險也是基金運行所面臨的主要風險之一；醫療保險道德風險主要是指在醫療保險條件下醫患、醫藥以及患保之間的關系風險。我國醫療行業的壟斷性是造成國內醫療保險基金運行道德風險的主要原因之一，同時，結算方式的單一以及醫療保險繳費標準的逐年遞增進一步增加了基金運行的外部道德風險。
三、基于風險管理的醫?；疬\行控制策略
（一）完善醫保基金健康運行制度規范，建立藥品流通競爭機制
從風險管理角度出發，為確保醫療保險基金穩定運行，應不斷建立健全醫保基金安全平穩運行的制度規范，加強對基金運行的監管職能，通過嚴格的內控約束機制，切實做好風險防范工作。同時，運行過程中通過醫藥分離、獨立核算，建立藥品流通競爭機制，以打破醫藥不分的壟斷格局。根據國內外實踐經驗，醫院藥品實行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機制有助于抑制醫療系統腐敗現象。
（二）不斷加大定點醫療服務機構以及市場的監督管理力度，實施醫保動態監控
為了確保醫療保險基金運行的透明、規范，應通過藥監、物價、衛生部等多個部門聯合，嚴格執法，實現對醫療、藥品使用等環節的監督檢查，同時不斷完善對醫療保險機構的監督考核管理辦法，建立健全監督激勵機制。在對醫?；疬\行進行監督管理過程中應注重信息技術手段的應用，通過穩定可靠的信息管理系統對基金運行過程中實施動態監控管理，有效的遏制醫療保險基金詐騙行為。
（三）建立醫保誠信體系，提升參保者服務管理水平
科學的醫保誠信體系有利于提升醫療保險事業的服務質量，提升參保者服務管理水平。對定點醫療服務機構甚至機構內的醫生等從業人員建立誠信服務評價體系，能夠有效的實現對醫療機構和人員的監督管理，對提升參保人員服務管理水平，規范化就醫行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學的醫療保險制度法律法規體系對于防范和規避醫保基金風險，保證醫?；鹌椒€運行也具有重要的現實意義。
四、結語
醫?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫保”時代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫?；鹗〗y籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
11醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
（1）統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。[1]由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。
（2）統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。
（3）統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。
（4）統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫?；鹂偭拷Y余過多，不能完整發揮整個醫?；鹗褂眯省?/p>
12建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
（1）《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。
（2）實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。
（3）優化資源配置的要求。醫?；鹗〖壗y籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
21適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫?；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
22建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
23建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況：即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地（市）、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫保基金各類經濟數據進行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。
24積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全
當前醫療費用的過快增長，醫?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫?；疬\行安全。
醫?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?
關鍵字：農村醫療保障 改革現狀 解決措施。
一、新型農村合作醫療的現狀及存在的問題。
在農村新型合作醫療制度的管理運行機制初步確立后，農民的醫療負擔有所減輕，農民的衛生需求也逐步釋放。農村醫療機構和衛生機構服務條件有所改善，農村衛生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國已有 2452 個縣（市、鄉）參加了“新農合”試點，參加新農合的人數達到7.29 億人，參合率達到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫保基金數額也有了大幅度的增加。（具體見表 2-1）。
表 2-1 新型農村合作醫療情況。
注： 數據來源于《2008 中國衛生統計年鑒》。
雖然我們已經取得了很大的成績，但是也應該清楚的看到新型農村合作醫療仍然存在很多的問題。
（一）農村醫療資源投入不均衡，城鄉居民差異過大。
我國當前現有的制度都是將農村居民和城市居民分割開來，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過去的六年里，我國基本醫療保險的覆蓋人數有突飛猛進的增長。2006 年末，全國參加基本醫療保險的人數為15732 萬人，其中參保職工 11580 萬人，分別比上一年末增長 1558 萬人和 391 萬人。年末參加基本醫療保險的農民工人數為 2367 萬人。2006年基本醫療保險的覆蓋人數已經達到 1999 年的 26.5 倍，增長態勢十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構成人群為在職職工和退休人員，而農村和城市的弱勢群體的醫療保障問題仍然十分嚴重。
2003 年 3 月，河北省海興縣勞動和社會保障相關部門開展了“醫療保險熱點難點問題”調研，結果發現弱勢群體的醫療保險問題排在十大問題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業參保問題，選擇頻率為 50%。同時從政府財政支出的結構看，社會保障資金投入重城市輕農村的現象一直相當嚴重（見表 2-2）。盡管自 2000 年以來國家對于農村社會保障的投入一直在大幅增加，但其占社會保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時我們還需要考慮將公平、效率、可及和質量等作為核心指導原則。
表 2-2 社會保障支出情況表 單位：萬元。
注：數據來源于李放，韓翠萍《試論農村社會保障體系建設中的財政支持》，《農村現代化研究》（長沙），2005 年第 1 期。
（二）資金運用不到位。
10 年的發展使基本醫療保險基金賬戶抵御風險的能力不斷提高，收入和結存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫療保險基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發現結余積累額很高。2003 年之前，結余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開始，結余總額已超過了醫療保險基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫療保險基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結余”。從這些年來基金的運營來看，醫療保險基金沉淀很多（見圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現，但是過量的沉積意味著資源的浪費。
以海興縣農村醫?；馂槔ㄒ姳?2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。
表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。
注：數據來源于河北省海興縣農村醫療保障部門。
（三）我國新型農村合作醫療立法存在的主要問題。
我國新型農村合作醫療事業近年來發展速度很快，這引起了政府及有關農村醫療保障部門對于農村醫療保障立法的重視，相繼出臺了一系列的政策法律。但是我國至今仍未建立有關農村合作醫療方面相對健全的法律或者行政法規。我國新型農村合作醫療現在還處于起步階段，相關的法律行政法規相對較少，相對較多的是地方政府頒布的規章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫院接受治療時即使感覺價格過高也無法用法律保障自己的權益，而屬于事業單位的醫院及一些衛生院或者診所也具有盈利性質，這就使一些患者更加受蒙蔽。
（四）農民工的醫療保險問題。
看病難、看病貴成為農民工一個十分嚴重的問題，缺乏醫療保護、沒有醫療保障權使得農民工的生活更加困難。一方面農民工很難參與城市醫保，另一方面即使農民工可以參與醫保，但是由于農民工具有很強的流動性，在一個地區參與的醫保到另一個地區如何計算如何過渡也成為一個很大的問題。
轉貼于
二、解決措施。
（一）強化政府責任。
政府的一個重要責任就是保障廣大農民最基本的生活需求，所以政府應該根據經濟發展的水平構建農村社會保障制度。政府責任的一個重要方面就是加大對于農村醫療保險的財力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農戶40558戶，參合農民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計8340元，參合率為100% ；各級積極補助農村居民（見表 3-1）。
表3-1 河北省海興縣農村醫療保險資金籌集概況 單位：萬元。
注：數據來源于河北省海興縣農村醫療保障相關部門。
從以上的數據我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數額為 2007年的1.75倍，但是在各分項中我們可以發現，個人籌集資金的數額在減少，而省市中央的補助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財政支持是很重要的，我們改革過程也是要減輕個人的經濟負擔，中央應該在資金方面給予農村以更大的支持。
（二）強化基金的監管與審查。
嚴格財務管理，確保基金運轉安全。以海興縣為例，在新型農村合作醫療基金監管體系保證下，海興縣新型農村合作醫療基金的管理和使用，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用。建立健全了財務管理制度，每月定期向縣新型農村合作醫療管委會和社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監督、社會監督和制度監督相結合，確?；疬\轉安全。根基冀財社[2008]35號文件要求，對新農合賬目進行了調整。不僅如此，為保證新型農村合作醫療制度正常運行，海興縣還成立了由農民代表參加的新型農村合作醫療管理委員，新型農村合作醫療管理中心定期向新型農村合作醫療管理委員匯報新型農村合作醫療運行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補償的費用、就診醫院等每月公布一次；新型農村合作醫療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農民的民主監督，確保合作醫療基金公開透明、公正公平、合理使用。
（三）進行有關農村醫療衛生保障制度的法律建設。
法律建設為農村醫保提供終極的保證，使其在國家和社會保障體系中的地位和作用具有持續性和穩定性，即使存在官員調動升降，也不會使其受到影響。同時法律可以確定醫療保險所涉及的各方之間的權利和義務，政府、集體、保險公司、用人單位、參保農民等各方如若發生糾紛、產生責任問題，可以有法可、依有章可循規則的貫徹落實，使農村醫保建設逐漸納入到法律化規范化的健康發展軌道上來。現階段我國農村醫保所表現出來的一些不好的現象：一方面，醫療機構缺少一些監督措施和在實際工作中可以嚴格遵守的制度準則，使得一些醫生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國現在對于患者缺乏相應的約束和監督機制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴格的法律法規，嚴格規范有關農村醫保的醫院患者等多方面的行為，在社會上營造一種人人都以依法參與醫保為榮的氛圍。
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醫保基金如何管理和使用范文5
關鍵詞：醫療保險 制度改革 措施
一、 醫療保險就醫過程中出現的問題
按照國家對建立職員基本醫療保險制度的總體要求，根據企事業單位的實際情況，積極穩妥的推進醫療保險工作，是建立職工醫療保險制度的需要。但是在實際的實施過程中還存在眾多問題。面臨建立保險制度的新挑戰，突出的主要問題是醫療保險覆蓋面比較窄、統籌城鄉醫療保險問題越來越緊迫、社會醫療保險基金收支不平衡導致壓力很大。我國的醫療保險制度主要由城鎮職員基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三項制度組成。以下內容是對事業單位醫療保險存在的問題進行分析。
一是現在的主要矛盾是城鎮職員基本醫療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產退休職員、困難企業職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應該加強醫療保險服務管理和優化管理服務流程，建立相應的質量控制與考核標準和相應控制醫療費用上漲過快等一些問題。
二是事業單位職員基本醫療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫療保險報銷不了，只能通過醫療救助來解決實際問題。因此這樣的醫療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業單位職員的個人負擔。
三是應拓寬醫療保險基金的收入渠道，實現各城鄉之間享受醫療保險的對接。建立明確統一的全面醫療保險制度體系。現在由于醫療保險制度自身的一些原因，醫保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫療負擔。然而，如果醫療保險制度在不能進一步解決醫療問題，醫療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強事業單位醫療保險制度改革
（一）提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額
提高省直機關事業單位職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫療保險基金渠道和完善醫療保險制度，加強醫療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業單位職員醫療費用補助標準，實現醫療保險制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補充醫療保險
補充醫療保險是在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用，它是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。
（三）要不斷建立與完善基金監督管理機制
醫療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫療保險業務經辦機構的工作行為進行監督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執行情況進行監管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫療保險管理事業的不斷進步與發展，加強醫療保險的管理與監控。
（四）注重和加強對醫療服務機構的監督與管理力度
一般的醫療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環節，主要的監管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫就是病患直接去醫院看病并抓藥，最后到醫保經辦機構進行報銷。醫保機構要對服務機構進行監督管理，一般操作執行起來比較復雜，因為很多醫療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫療保險機構、衛生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監督。在就醫住院的環節進行監督的時候，因為大部分的醫療保險經辦機構所使用的住院醫療費支付方式主要是第三方支付的形式，也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫療保險經辦機構轉賬到醫療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫療保險經辦機構有責任與義務對醫院的這種行為進行監督與管理，主要是核查在醫院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結語
總之，醫療保險涉及到的范圍會越來越廣，醫療保險基金的規模也會逐步擴大，因此，隨著醫療保險制度不斷的完善與深入，要切實保證參保人員的合法權益與利益，要不斷規范與加強醫保監管與控制，只有這樣，才會加強事業單位醫療保險制度的改革，才會構建當代和諧社會促進社會穩定健康發展。
參考文獻：
醫保基金如何管理和使用范文6
[Abstract] Beijing has carried out total medical insurance prepaid policy in city hospitals since 2011. Hospitals′medical insurance income proportion increased year by year as appointed medical institutions. Therefore， it has become an urgent task for hospitals to ensure the smooth operation of hospital medical insurance financial management， especially when the hospital needs to gradually transform from integrated to specialized hospital. Higher requirements are put forward for the management， in order to fit for quota insurance and cope with shifting events. This article mainly from the definition of the total medical insurance prepaid to put forward the influence and challenge of hospital medical insurance financial management during the transformation period. The hospital should meet the requirements and construct financial management coping strategies such as the financial accounting of medical insurance types by strengthening the total amount of the medicare budget， keeping budget in balance with cost and optimizing HIS system data
[Key words] Total medical insurance prepaid； Hospital transformation； Financial management
隨著基本醫療保險的全面覆蓋，醫院的醫保收入占收入的比重逐年增加，已成為醫院財務資金補償的重要組成部分，這一定程度提升了醫院對醫保資金的整體關注。隨著中國老齡化進程的加劇，北京小湯山醫院（以下簡稱“我院”）為了更好地適應發展需要，需要逐步由三級綜合醫院向三級專科康復醫院轉型，醫院轉型，意味著醫療收入的結構、費用支出的構成、救治人群的范圍等方面出現差異，然而醫保總額預付在一定時期是不會改變的，為保障醫院平穩運行，醫?？傤~預付款的合理使用，筆者從自身實際工作經驗出發，通過對醫院醫保財務管理情況的梳理，從醫院醫保總額預付資金預算管理、成本管控、合理分配科室定額、財務醫保核算精細度提升以及醫?？傤~預付理念的全員覆蓋等方面入手，對以我院為代表的正在面臨轉型發展的醫院的醫保財務管理提出一些建議，以期為醫院醫保財務管理的發展作出一些貢獻。
1 醫?？傤~預付制的背景和內涵
醫?？傤~預付是目前醫療保險費用結算的一種改革，該模式起源于上海，其初衷是抑制醫療保險費用的過快增長[1]。2011年北京為了深入推進醫藥衛生體制改革，根據人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），及北京市人力資源和社會保障局在《關于開展職工基本醫療保險總額預付試點工作的通知》（京人社醫發[2011]98號）文件精神，在北京探索性開展總額預付制下的醫療保險付費方式的改革，于2013年全面在北京二三級醫院全面推行。
所謂醫?？傤~預付制度[2]，是指醫保機構根據當年醫?；鹉甓阮A算，按以收定支的原則，考慮醫療機構的規模、技術、級別、服務范圍及醫療機構服務量（如門診人次、出院人數、例均費用、藥占比等指標），測算出醫療機構的年度預付總額。醫保基金的支付是在每月月初，清算原則為“總額預算、按月支付、結余留用、超支分擔”。
2 醫保總額預付制下對轉型期醫院醫保財務管理工作的影響和挑戰
2.1 對醫院預算管理和成本管控的提出高要求和新挑戰
醫?？傤~預付，也是事先把年度指標分配到各個醫療機構，因此，把醫?？傤~預付納入醫院預算管理工作，是做好醫保財務管理工作的第一步。醫院財務管理的關注重點應從收入?D向關注預算的下達、執行和成本管控。目前各醫療機構的醫療收入大多來源于醫保機構，總額預付制度下，特定時段的醫保收入是事先確定的，而不是根據實際發生確定的，并且一旦確定，在一定較長時期內是不能變更和調整的。在既定的收入額度內，完成相應承擔的醫療服務人群范圍，一旦出現超支虧損，醫院就需要用自身的經營收入以彌補超支虧損[3]。這樣的境遇下，優化醫院成本管理，加強預算與成本相結合的績效考核，尤其是轉型期的醫院，轉型意味著有改變，但是醫?？傤~預付在一定時期是變化不大的。因此順利轉型，加強醫院預算管理和成本管控工作勢在必行。
2.2 對醫院醫保資金利用效率的提出高要求和新挑戰
醫?？傤~預付的資金是事先確定的，不是根據實際發生給付的[4]。因此，轉型期醫院，對醫保資金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在轉型期間，預估的醫保資金出現有改變的情況下，更需要優化科室醫保預算指標分配額度[5]，即保證總額預付執行進度，又能順利向需要轉型的學科方向發展，保證醫保資金的使用效率和方向。
2.3 對財務基礎工作的提出高要求和新挑戰
總額預付制對醫院轉型存在一定約束性[6]，這就要求醫院會計核算理念要摒棄過去簡單、粗放的醫保往來款記賬方式，盡量按照醫保類型精細化會計核算，并輔助科室醫保臺賬。這樣才能對來年的預算提供更為可靠的歷史數據。另外，財務人員的醫保理念的更新，素質的提升也應做到與時俱進，要從賬房先生的角色轉變成管理者的角色[7]，并且要把這種理念與信息化建設相結合，敏銳發現轉型期間醫院醫保財務管理出現的新動向、新問題，及時反饋。醫保財務人員不僅要做好指標的分解，還應結合實際情況，聯合醫院醫保部門，做好月度、季度的執行進度、轉型科室醫保數據的分析，及時與相關科室溝通、調整。確保醫院醫保財務工作的順利轉型過渡。
3 醫?？傤~預付制下醫院轉型期醫保財務管理工作存在的問題
3.1 歷史數據的準確性不夠
醫保總額預付依據的是歷史數據，醫院的轉型意味著歷史數據有所調整，因為轉型后，醫院收治人員范圍、治療的手段等與原來有一定的差別，反應到財務數據上就是?品費、檢查費、治療費和材料費的變動，還有新增治療項目的成本、費用的缺失，尤其是新成立的科室和治療小組。如何確保醫院轉型期重點發展科室醫保預算的充足性和非重點科室醫保預算的合理性，既保證醫療服務質量、醫療規范，患者滿意，又保障科室新技術、新診療模式的落地實施，同時保證醫?？傤~預付的合理、合規使用，是轉型期醫院醫保財務管理的難點。
3.2 醫院HIS系統與醫保平臺信息對應性不夠
醫院HIS系統醫保人員類別、費用的查詢條件缺失。醫院財務部門和醫保部門沒有有效的交流機制[8]，醫保銀行資金回款溝通不順暢，醫保往來款核對困難，醫保拒付款的落實不到位，無法有效地對醫保應用情況、回款情況、拒付情況等信息進行核對，這些都將影響醫保財務管理的準確性和真實性。
3.3 醫保政策宣傳范圍的廣度、深度不夠
老觀念認為，醫保政策只有醫院醫保工作人員需要掌握，財務人員只需要記賬、算賬即可，醫生只負責看病即可。其實醫院醫保資金的流動從掛號開始就涉及到醫院的方方面面，想要把費用管理好、資金利用好，幾個部門力量是有限的[9]，出現醫保超支，或在不合理范圍內超支，醫保拒付等問題，這都是醫保政策宣傳范圍廣度和深度不夠的體現。
3.4 財務人員醫保財務管理意識不足
隨著我國醫療改革工作的不斷深入，醫保政策也常常處于變化狀態，而醫保財務人員對改革認識不足[10]，對醫保政策理解不夠深入，單純認為財務工作只是一個執行科室，只需要記好賬，算清賬就可以了，政策、管理與自己無關，結果就是賬務處理工作無法滿足后期對醫?；鸱治?、預算管理、成本管控的需要，使得醫保預付基金處于無效管控狀態，不利于財務部門發揮應有的作用和地位的提升。
4 醫保總額預付制下醫院轉型期醫保財務管理的對策
所謂的醫保財務管理通常是指，為了防止醫保基金出現財務風險，以醫保資金高效應用為目標開展的各項財務管理、規劃、控制等工作的總稱[11]。為了優化醫保財務管理工作，現僅以我院為代表，提出以下對策。
4.1 醫院醫保財務核算要精細化，確保歷史數據的精確性
4.1.1 按照醫保種類構建完善的明細科目，完善HIS系統功能 首先梳理醫保結算流程，規范財務記賬方式和利于數據使用信息管理的會計科目明細。因此，按照醫保種類構建完善的明細項目，依據目前大多數醫院的HIS系統所出具的日匯總表，每天記賬信息只能為門診、住院等匯總的應收醫保款信息，并無具體各類型患者應收醫?？蠲骷?，故每月應該按申報時間段進行門診、住院等各類型患者的應收醫?？钸M行輔助記錄，這樣報表中才能把屬于總額預付的范圍呈現出來。
當然，輔助記錄是人工控制，現在醫院的收入基本來源與醫院的HIS系統，如果能完善醫院的HIS系統功能，使之與醫保信息平臺的無縫對接，能夠引入醫保信息平臺的人員參保類別，則更有利于醫?；鸬念A算的下達、執行及調整。醫保信息平臺與醫院信息系統的完善，還利于及時查找結算過程中的差額因素，確保醫院醫保財務信息的真實性和準確性。并且使得醫保資金賬目具備預算使用的功能性，增強醫保預算的精確度。
4.1.2 聯合醫保部門，通過醫保平臺，建立醫保臺賬 我院住院和門診醫保費用信息均是由門診住院財務部和醫保辦兩個部門獨立完成，因此需要二個部門共同核對數據的一致性，門診患者是醫保實時結算，每日醫院HIS系統進行匯總，常規的是根據資金來源匯總，如現金收入、POS機收入、支票收入、醫保總收入等，完善的醫院HIS系統根據醫保患者、自費患者分類匯總；每日還需醫保部門根據結算數據，按醫保類型，在醫保信息平臺進行申報。無論是基本醫療、離休、公療、超轉人員、還是工傷、城鎮居民都要記錄每批次的總費用、單位補充醫療保險（原公療）支付、殘疾軍人醫療補助支付和個人支付的金額數據。把記錄的每批數據進行整理后，填報門診、住院申報表，按月與醫保部門核對回款金額、拒付金額情況。
完善的HIS系統亦能把醫?；颊哌M行分類匯總，并呈現每門診患者次均費用，藥占比等指標達到實時監控，實時反饋。住院患者需要明確各療區的月在院患者數、在院醫保患者數，出院患者數、月出院醫?；颊邤?、出院醫?；颊咧饕膊 ⒃鲁鲈夯颊呖傤~預付金額、自付金額、自付金額占比，為醫保預算指標的測算、制度、下達、調整提供依據。
4.1.3 加強醫保中心的回款核銷對賬工作以及醫保拒付款反饋落實工作 醫保對賬分析是重點工作[12]，一般包括3個步驟：醫保結算、打包上報、回款核銷。首先是醫?；颊咴卺t院就醫結束后，由醫保部門按規定目錄進行費用審核，結算人員在醫保系統中進行費用分割結算，門診收費處和住院處打包上傳當日結算明細信息，最后形成匯總表后，由財務人員根據日結算匯總表，分類確認應收醫?？睢?/p>
其次，財務部門接到銀行醫?；貑?，依據回單信息，與醫院醫保部門建立醫?；乜钚畔~機制。在醫?？坪拓攧仗幵O立專員負責醫保費用對賬工作。財務醫保專員在醫院OA上發起醫?；乜顚~申請，醫保部門財務專員依據醫?；乜盍鬓D單，依據醫保實時結算系統中的分割信息，動態掌握醫保費用回款、拒付等動態信息，并對財務核銷工作進行指導。即利于?t?？傤~預付執行進度的把握，又利于拒付款項的反饋處理以及長時間未回醫?？铐椀拇呃U，或是進行壞賬處理流程的實施。同時，需要加強醫務人員的醫保知識的培訓，通過不同途徑讓醫務人員了解現行醫保制度的相關條款規定，規范醫院的各項醫療服務行為[13]，避免下次同類型拒付的產生。
4.2 總額預付指標的預算、成本管理
總額預付制度下，醫保資金的年末清算原則是“結余留用，超支分擔”。因此，醫院必須通過加強預算、成本管理，通過開源節流的方式，達到增收節支的目的。
4.2.1 加強預算管理 針對醫院轉型后需要發展的新業務、新技術，及醫院重點發展或新成立的科室（小組）成立由主管院長、醫保辦、財務及相關科室負責人的醫保總額預付領導小組，就醫院重點科室、新業務、新技術的發展范圍的醫?？傤~預付指標預算分配進行商討，結合歷史數據、聯系臨床一線的實際、考慮醫院風險應對，設定門診次均（藥費、檢查、耗材）費用、出院例均（藥費、檢查、耗材）費用，依據科室患者數量、醫?；鹬Ц锻取h比分析，根據預算二上二下的原則[14]，達成共識后，進行指標下達。
在醫保預算執行過程中，定期對服務質量信息進行收集和評價[15]，并將實際數據與指標進行比較分析，實行季度報告、半年調整，年末三月月報告制度，建立持續該進，動態監控等強有力的管控機制，保證醫保預算的落地執行。
對于轉型中的科室指標的制訂，依據轉型后診療新技術、醫用新材料的推廣情況我院醫政、醫保、財務等部門與科室管理者詳細討論，針對可能增長的費用進行預估，結合可能淘汰的技術、耗材費用，提出具體的指導意見，使得指標的設定既保證轉型后新技術、新耗材的應用，提高醫療技術水平，又不會因為轉型導致整體醫保預付的超支。
4.2.2 加強成本管控 首先，需要完善成本管理體系，設立以財務部門為中心，以科室為主體的成本管理體系。根據醫院財務部門結合科室近3年的費用收支情況為藍本，依據轉型開展的醫療業務范疇，確定轉型醫療科室成本及開展業務項目成本，設定合理的科室目標成本，如科室百元醫療收入的醫療支出。同時，還可以將醫?？傤~預算總目標進行分解[16]。其次，強化醫務人員的控費意識，實行全員參與成本管理。只有將醫院的全體員工真正納入成本管理，才能呈現成本管理的良好效果[17]。如將醫保考核指標納入科室績效考核體系，建立激勵獎懲機制，通過這樣的風險轉嫁，將控費管理轉化為一線臨床醫生的自覺行為。
當然，隨著醫療改革的深入，醫院對成本的核算模式也不應停留在初級的科室級的核算，應該嘗試向病種核算和醫療項目核算的模式上發展。誠然，進行病種核算和醫療項目核算的前提是準確的做好科室核算。可以單病種為核算單位，反應每種疾病的診療效果和醫療費用（包括醫保費用和自付費用），亦可以以季節、月份作為劃分，考慮患者病情周期性變化、季節性變化及床位周期性變化特點，預算指標的分解，以病種成本為依據是最優選擇[18]。
4.3 財務人員要積極學習了解醫保內各項工作、醫院醫療發展新動向
醫保財務管理是一項繁瑣而且復雜的交叉性專業工作[19]，即需要具備扎實的專業財務知識，還需要有一定的醫學及計算機知識儲備，財務人員要把自己的工作經驗與醫保政策知識、相關的法律法規及醫院的轉型經營狀況相結合，有創新性、科學性的進行預算管理、成本管控。分析好與管控相關的各類固定因素、潛在的變化因素。財務人員素質的提高除了自身加強學習外，還需要醫院定期開展培訓，向先進醫院學習，設立獎勵機制等[20]，以此來提升醫院醫保財務管理乃至整個醫院財務管理的水平。
