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醫療機構協議管理。
一是我們完善和細化協議內容，明確協議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標?？茖W的測評定額分擔力度，20__年各定點醫療機構按協議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規情況的發生，增強醫務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫療費用的兌現直接掛鉤，定點醫療機構每月在結算醫療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
2、加強對定點醫療機構的監督考核。
我們一是充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。二是建立定點醫療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫院就診，另一方面也促使醫院規范行為，提高服務質量。三是加強現癥病人管理。今年我們成立了醫保稽查大隊，醫保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫院反饋。發現問題及時解決。四是在醫保中心辦公樓和各定點醫療機構醒目處設立了醫療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫療保險監督舉報電話，就申報繳費、就醫用藥、醫療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫保社會義務監督員50名，發揮社會監督作用。七是建立醫保違規舉報獎勵制度。對舉報違規者，一經查實，醫保中心將給予一定數額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經濟杠桿調控。督促定點醫療機構嚴格執行醫保政策，認真履行定點協議。
3、加強對定點醫療機構的日常管理。
我們加強與定點醫療機構的合作溝通，將發現的傾向問題及時告知定點醫療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫療機構院長例會。交流配合醫療保險認真履行定點協議的經驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫療機構健全內部管理制度，強化管理，規范醫療行為，把對定點醫療機構的監督管理融入到醫院的醫療服務管理中去。以提高醫療質量、合理控制醫療成本、提高醫療技術、改善就醫環境，使醫療機構為參保職工提供高效優質地服務，同時使醫保和醫療機構達到“雙盈”的目的。
4、加強對參保人員的就醫管理。
一是加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫療保險是“基本醫療”不是特需醫療?！盎踞t療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫療保險待遇的有效落實。三是加大對違規行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫?；穑斐舍t?；鹆魇У倪`規行為。經調查核實后，明確違規責任，視情節輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經濟損失18萬元，對5家醫療機構予以了嚴肅處理。
二、完善規章制度，為醫保基金構筑安全防線。
醫療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，專款專用，其次是對應支付的各項基金，按照各個環節和傳遞程序，經有關股室審核無誤，并經領導審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社?；鸸芾淼恼叻ㄒ帯Ｎ覀冊诨鸸芾砩蠂栏癜凑铡渡绫；鹭攧罩贫取返纫幌盗姓叻ㄒ庨_展工作，要求業務經辦人員認真學習和執行政策法規規定，確?；鸢踩Ｈ菄栏駡绦心甓葘徲嬛贫?，今年我們主動邀請縣審計機關對醫保基金的各項支出
醫療機構醫?；鸸芾碇贫确段?
一、進行醫?；鹭攧諆炔靠刂浦贫鹊耐晟凭哂械膶嶋H意義
具體有以下幾點：其一，進行醫?；鸬呢攧諆炔靠刂贫鹊耐晟剖潜ＷC醫療保險事業繼續發展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。
二、分析醫保基金財務內部管理制度的基本現狀
（一）醫?；鸹I集方式相對較多，難以統一管理
醫?；鹗绽U方式多種多樣，醫?；鹕婕暗墓芾聿块T相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現延遲等問題，導致醫保基金管理相對困難。
（二）醫?；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡
醫?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現收現付制。醫?；鹗罩е饕怯舍t保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫?；鸹I集成本相對較高
醫保基金籌資成本相對較高，有些地方區域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫療機構行為不夠規范，使得基金管理產生較大問題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫?；鹗绽U程序與流程相對復雜，因此可能會產生數據傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫保基金進行調整與管理，加快會計電算化與網絡信息化建設，從而保障醫保基金的穩定運行。
三、完善醫?；鹭攧諆炔抗芾碇贫鹊膽獙Σ呗?/p>
（一）增強對基金籌集的監督和管理，確?；鸱€定運行
應當根據國家相關法律法規與基金財務政策對醫保基金財務進行嚴格管理，并使用地稅協議委托的形式進行醫療基金收繳，地稅協議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監督管理機制和體系，確保醫保基金的穩定運行，構建網絡監管平臺，通過網絡平臺監測醫療基金的動態變化。借助于醫保網絡平臺能夠定期監測醫保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫保資金的安全，當出現基金截留與挪用等違反國家法律法規行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。
（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據我國當前醫保發展的實際狀況，制定相應的醫?；鸨Ｗo政策，使得醫?；鹗褂门c支出更加規范化，制定處罰標準，若是出現違反法律法規的行為應當嚴格按照相關法律法規處罰當事人。與此同時，還應當對醫保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發現問題時應當立即進行處理，避免出現更大的違紀行為。當出現問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協調，并嚴格按照標準要求做好醫保基金管理業務。對于醫?；鸬氖褂门c分配都應當加強管理，減少基金管理出現超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制
地方相關政府部門與財政部門應當加大醫保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫保資金籌集渠道，加大醫保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫保結算數據以及報銷數據等基金業務數據，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫?；鸱€定且健康運行。
（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用
積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規范財務憑證填制。因此，各大區域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網絡信息化。
醫療機構醫?；鸸芾碇贫确段?
關鍵詞：醫療保險；結算標準；內控管理
一、基本醫療保險結算標準化的工作原則
（一）以收定支，收支平衡基本醫療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”的方針來實施。標準化結算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據本地經濟發展水平、住院率、醫療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。
（二）結算內容規范化以國家、山東省規定的“三大目錄”為結算內容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現的新型醫療技術、醫用耗材將結合臨床應用成果和基金運行情況，經過充分調研和測算來適時調整。
（三）內控管理制度化醫保結算工作面對的群體是醫院和患者家庭。為防止結算工作上出現人情牌、關系牌的出現，內控管理制度在結算工作中發揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫療稽查、單據確認等環節需要各個科室協同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結算現象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。
二、濱州市市直基本醫療保險結算工作制度
（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業務咨詢到醫保結算材料接收，從科室內醫保材料審核到科室間合格醫保材料呈送轉接、不合格醫保材料退還等環節都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經辦誰負責”的工作態度和服務思維，養成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業，不應一人離崗而耽誤整個結算流程，降低醫保結算效率，延誤參保人醫保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。
（二）科室間相互協同與制約制度。醫療保險報銷工作雖然關系到參保人就醫的切身利益，但醫保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規行為。為防止違法違規行為發生，市社保中心的結算工作在醫管科、結算科、稽核科等科室展開。
第一步，醫管科把控初審關。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫及基本病情等情況，解讀相關如外出就醫手續辦理程序、報銷比例等醫保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結算科做好審核報銷關。承接醫管科醫保結算卷宗，查閱參保人就醫信息，對參保人提供的病歷、發票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規醫療費用錄入金保結算系統。如醫保結算材料不合格，將退還醫管科。第三步，結算單據由醫管科復審，稽核科核查。醫管科及稽核科對結算單據中各項內容如就醫類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據可以審閱卷宗。結算單據經兩科核無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫保支付額撥付參保人社?？ā?/p>
（三）醫保結算報銷限時政策。醫保基金服務對象是參保的就醫患者。市社保中心在依規、公平、效率的原則下，制定了結算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫院結算限時：要求各個定點醫療機構在5-7個工作日內將全部有關結算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫療機構溝通并剔除有關違規費用問題，結算相關合規費用；20個工作日內即可將醫院墊付金額支付完成，避免了醫院因墊付醫療金額多大，影響醫院正常運行，也有利于醫院與醫保部分的合作。2、與個人結算限時：個人結算材料的產生是由于參保人在轉診轉院、異地安置、外出復診等非聯網醫院就醫，需攜帶相關材料回本地經辦機構報銷其醫療費用。參?；颊咄獬鼍歪t的醫療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結算材料在醫管科每5個工作日就審核一批次，在結算科要在3-5各工作日內結算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫?？ㄖ?。
（四）報銷回執制度。充分發揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關銀行協調溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社?？ㄖ校⑼ㄟ^銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫保相關科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。
三、實施結算標準化和內控管理后的效果
（一）參保人及定點醫療機構滿意度增加。參保人及定點醫療機構能及時了解到自己的醫保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內給予參保人和定點醫療機構及時撥付醫保支付費用。參保人能夠對自己的醫療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠對自己下一次的診療提供有意義的參考。
（二）結算工作權責清晰、流程順暢、效率公平。結算工作經多科室把關，各個環節均有相關任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結算工作不拖沓、審核材料有依據、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫保結算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫療保險結算工作的推進。
參考文獻：
醫療機構醫?；鸸芾碇贫确段?
(一)征繳環節應征基金流失的主要形式和原因
1.企業工資基數未能準確上報我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實上報企業的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。
2.“單基數”的繳納形式所謂單基數繳納形式指的是企業進隊在職人員進行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業內部所有退休人員享受醫保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發生企業在改革發展過程中會出現人員的變動，這就導致企業可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象
(二)征繳環節完善政策，強化財務審核，提高征繳率
1.相關部門強化基本工資審核企業醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環節，才能保證醫療保險后續工作的順利進行。
2.加強宣傳工作相關部門需要在了解醫療保險的基礎上，向企業積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來源，同時擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。
3.企業需要完善醫保繳費政策企業征繳醫保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業職工以保繳費，提高醫?；鸬恼骼U率。
二、基本醫療保險支出環節財務審核的實踐與探討
(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整
湖南省醫保局自啟動以來，針對醫?；鸬臅嫼怂阋呀浫鎸崿F電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。
(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標
隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊蟆Ｊ紫?，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。
四、總結
醫療機構醫?；鸸芾碇贫确段?
第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，建立健全多層次的社會醫療保障體系，促進社會主義和諧社會建設，根據省和市的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 我市城區范圍內(含經濟開發區)城鎮居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。
第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，實行個人繳費與財政補助相結合、以保障住院和大病門診醫療為主的制度。
第四條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌資，實行收支兩條線管理，專款專用。
第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監督檢查。
市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、給付、管理等業務經辦工作。
市財政、教育、衛生、公安、民政、審計、監察、街道辦等部門在各自職責范圍內做好相關工作，共同推進城鎮居民基本醫療保險事業健康發展。
第二章 實施范圍和保障對象
第六條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的下列人員：
（一）具有城區戶籍、無從業工作單位、無承包經營土地的全體城鎮居民。
（二）城區各類學校（含幼兒園，下同）就讀的在校學生。
（三）城區范圍內的失地農民。
不具有城區戶籍的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼。
第七條 具有勞動能力的參保對象實現就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，自轉保之日起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三章醫療保險基金籌集
第八條 城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，籌資標準為成年居民每人每年260元、在校學生和不在校的未成年人每人每年80元。個人繳費標準和財政補助辦法如下：
（一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個人繳納100元，財政補助160元。
（二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個人繳納160元，財政補助100元。
（三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統稱在校學生和未成年人），個人繳納20元、財政補助60元。
（四）城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(按規定標準)家庭，成年居民個人繳納60元、財政補助200元，在校學生和未成年人由財政全額補助。
第九條 城鎮居民基本醫療保險的結算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學生為每年9月1日至次年的8月31日），每個結算年度開始前一個月為居民參保集中登記、繳費時間（在校學生為每年9月）。
年動時，在校學生登記、繳費時間為9月1日至9月30日，醫療保險待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費時間為11月1日至11月30日，醫療保險待遇自12月16日起享受。
第十條 符合參保條件的對象應當在規定的期限內辦理集中登記、繳費手續。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區居民委員會統一辦理；在校學生由所在學校統一辦理。
辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應證件，其中，低保、特困家庭應提供《市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》或傷殘等級1-6級的《市勞動能力鑒定結論知書》。
第十一條 負責參保登記工作的居民委員會和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送市醫保中心。
市醫保中心過居民委員會和學校，向每個參保對象發放《市城鎮居民基本醫療保險證歷》和醫保IC卡。
第十二條 參保對象應在每個結算年度規定的繳費時間內，到指定地點一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。
成年居民和不在校的未成年人繳納的醫療保險費，到所在地居民委員會或指定的銀行繳納；在校學生由所在學校統一代收；如涉及險種變更的，到市醫保中心辦理。
第十三條 各居民委員會、學校和銀行代收醫療保險費，應當向參保對象出具由財政部門監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
第十四條 符合參保條件的對象應當按規定及時參保，不間斷繳費。未在規定時間內參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費的，在辦理參?；蚶m保手續并補繳相應的醫療保險費6個月后，方可享受醫保待遇。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第四章 醫療保險待遇給付
第十五條 參保對象患病時，應當持本人的醫療保險證歷和醫保IC卡，到定點醫療機構就診治療。
城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療及服務項目等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。其中未成年人的藥品目錄及診療項目需要特別規定的，由市勞動保障行政部門另行制定。
參保對象在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十六條 參保對象可列入醫療保險基金支付范圍的醫療費用，包括住院和大病門診兩部分。
第十七條 對參保對象的住院醫療費用，確定醫療保險基金的起付標準和最高限額。在起付標準和最高限額內的費用，由醫療保險基金分段按比例支付。
（一）起付標準按照定點醫療機構的等級設置：三級醫療機構1000元，二級醫療機構600元，一級醫療機構500元。一年內多次住院的，從第二次起起付標準依次遞減30%，最低不少于200元；長期連續住院的，每90天作一次住院結算。起付標準費用由個人自付。
（二）起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：起付標準至10000元部分，醫療保險基金支付45%；10001至30000元部分，醫療保險基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫療保險基金支付55%。
在校學生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十八條 參保對象的大病門診專項治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付?；加幸幎ú》N的參保對象，應當事先到市醫保中心辦理申報確認手續。
（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。
（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費用，年累計費用30000元限額以內，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以內，醫療保險基金支付50%。
第十九條 參保對象發生的醫療費用，按規定應由醫療保險基金支付的部分，過醫保IC卡在定點醫療機構直接刷卡結算。個人承擔的部分，由個人支付，醫療保險基金支付的部分由市醫保中心與定點醫療機構結算。
第二十條 參保對象因病情需要轉市外醫療機構就診的，應在市醫保中心辦理轉外就醫登記手續。轉外就醫期間發生的醫療費用由個人墊付，治療結束后到市醫保中心審核報支。其中，符合醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔15%，其余部分按規定比例報支。
第二十一條 參保對象長居外地需在當地就醫的，應在市醫保中心辦理居外就醫登記手續。所發生的住院或大病門診醫療費用，按有關規定到市醫保中心審核報支。
第二十二條 在境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予報支。
第五章 醫療保險服務管理
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理制度。醫療機構的定點資格，根據國家和省有關規定由市勞動保障部門審查確認，并向社會公布。市醫保中心與定點醫療機構應當就醫療保險服務和費用結算簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十四條 定點醫療機構應當認真執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，嚴格遵守醫療服務協議，自覺規范醫療服務行為，在保證參保對象基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
定點醫療機構應當認真核對參保對象的就醫憑證，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院等違規現象的發生。
定點醫療機構應當尊重患者或其親屬的知情權，使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫療費用明細清單。
第二十五條 市醫保中心對參保對象在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。
醫療機構醫?；鸸芾碇贫确段?
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。
在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。
4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。
