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醫保異地就醫管理流程范文1
[關鍵詞]異地就醫；即時結算；建議
[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）43-0076-02
1前言
異地就醫指的是參保人由于各種原因，而造成的就醫行為和就醫產生的費用發生在戶籍所在地以外地區的醫療機構內。異地就醫管理指醫療保險機構根據參保人的異地就醫行為和在異她就醫時產生的費用而出臺相應的處理政策，并根據就診醫院級別、藥品種類和病情，參照相應的標準來撤銷醫療費用。
目前異地就醫可以概括為三種情況：一是轉診：由于參保人病情特殊或危急，憑借當地醫療水平不能解決，這時會由出診醫院出具轉院證明，在經過當地的醫療保險管理部門審批同意之后，轉往外地醫院就診。二是異地工作、出差或突發急診：有的企事業單位會在外地設立一些營銷機構或承接一些工程項目，還有一些政府和國有企業的駐外辦事處，這類人員長期在外地工作，醫療行為也一般發生在外地?；蛘哂行┤耸嵌唐诔霾罨蚵眯?，卻突發疾病，不得不在異地就醫。三是異地居住：退休后投奔子女，長期在異地居住的“候鳥老人”，他們的醫療行為一般發生在外地，但醫療保險關系卻依然在原工作單位的所在地。這種異地就醫現象越來越普遍，異地就醫難題也越來越明顯。在當地的看病費用沒法報銷，發生的醫療費用需要現金墊付或自費承擔，這對于經常需要就醫的老年人來說有很大的地域局限性。很可能會因為醫療費用無法報銷等問題，被迫回到原參保地就醫，無法享受“候鳥式異地養老”的生活。
隨著社會和經濟的發展，我國人員流動量多，流動頻率高，在就醫方面出現了異地就醫的現象，不僅給保險的管理工作帶來了很多不便，更重要的是可能增加參保人就醫負擔。因此，如何加強對異地就醫的管理，成為醫療保險工作的難點和重點。十八屆三中全會提出，實現發展成果更多更公平惠及全體人民，必須加快社會事業改革，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，更好滿足人民需求?！敖⒏庸娇沙掷m的社會保障制度，深化醫藥衛生體制改革”。從這個角度理解，跨省就醫即時結算正是解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，更好滿足人民需求的具體體現；也是建立更加公平可持續的社會保障制度，深化醫藥衛生體制改革的一個具體措施。
目前，我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項醫保制度并存，城鄉居民總參合率維持在95%以上。雖然接近“人人享有醫保”的目標，但上述各項醫保，特別是居民醫保和新農合基金的統籌層次偏低，多數省份、地方的統籌層次停留在地市，甚至區縣一級，造成醫?；颊呖鐓^出縣就診，醫藥費報銷受限。數據顯示，2012年全國流動人口已達236億，其中跨省流動人口占到了67%。擺在他們面前的一大現實問題就是異地就醫能否醫保報銷。理論上說，只要參加了醫保，不論在何地就醫，都應該即時報銷。而現實中，各地醫保政策不統一，異地報銷很難實現。
此前，國務院辦公廳在中國政府網《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》，其中異地就醫醫保報銷問題獲得專門闡述，這被認為是醫改的最新動作。國務院醫改辦的表述是，年內將在9個省份試點跨省就醫醫保即時報銷，并明確了時間表，到2015年我國將全面實現省內異地就醫即時報銷，初步實現跨省就醫即時報銷。因此，全面推開遼寧省內異地就醫直接結算是目前工作的重中之重。
早在2011年8月遼寧省社會保險事業管理局辦公室就已經發出了《關于印發遼寧省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程（試行）的通知》（遼社險發[2011]24號文件），其內容針對異地就醫的三種情況提出通過省級醫療保險異地就醫網絡結算平臺（以下簡稱省平臺）即時報銷的試行方案。但是，在深入沈陽市的定點醫院進行調研后發現，目前真正實現聯網即時報銷的只是異地就醫的第一種方式即轉診，而且只有在住院情況下才能即時報銷。其他的異地就醫情況仍需回到原參保地進行報銷。而且遼寧省實現聯網的只有12個城市，大連、丹東尚未加入省級平網。還需說明一點的是，能在省平臺進行即時報銷的是城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，新農合的參保人不在聯網報銷的范圍內。
2建議
21對異地就醫即時報銷的實施難、審核難，關鍵在于統一標準
由于各個統籌地區的政策、統籌標準、報銷標準、報銷系統不一致，甚至連醫保卡本身也是不同的。異地就醫發生后，醫保信息無法獲得，報銷標準無法統一等問題都導致即時報銷實施困難。建議逐步提高醫療保險統籌層次，在我省目前的形勢下，一步到位將統籌層次提高到省級水平是不現實的，要采取減少地級城市不同區縣之間的政策和管理差異，然后消除不同城市之間的差異，并在時機成熟的條件下實現省級統籌。實現異地就醫即時結算的前提條件是縮小不同地區籌資水平差距。遼寧省內不同地區間經濟發展很不平衡，因此不好統籌。就現階段而言，建議我省異地就醫最好統籌在市級水平，然后通過技術手段來實現和操作。
22加大政府投入，強力部門加強管理，法律部門實施制度配套
第一，加大資金投入，作為異地就醫即時報銷的有力支撐。第二，建議建立省級專門機構進行統一管理（也可由省社保局擔當），監督各地醫保經辦機構合理合法地執行異地就醫管理嚴格審核報銷程序，杜絕人為因素的影響，使醫保費用審核流程更加公正合理。并由統一的專門機構負責受理異地就醫患者的投訴、意見和建議，妥善解決醫、患、保三者之間的問題和糾紛，以最大限度地維護異地就醫患者的合法權益和醫療保障，推動我國醫療保障制度的發展，加快向公平醫保、便捷醫保、和諧醫保的目標邁進。同時，貼近基礎工作管理人員，及時了解基層最新情況。第三，法律保障和制度配套迫在眉睫，目的是規范流程和手續，減少基層管理人員工作負擔。對異地就醫的行為進行監管時，有時醫療保險機構需要親自趕赴就醫地的醫療機構調查，對就醫的過程干預能力低，有的醫療機構不配合，基層監管人員需要看別人的臉色，這樣不但使管理成本增加，還造成效率低下、效果差。必須制定省內統一的異地就醫管理法律法規，使各地醫保經辦機構、醫保定點醫療機構以及享有醫療保險待遇的老百姓的行為，均在法制的制約下，并相互之間配合工作。
23推進并完善省平臺建設，實時上傳并處理相關數據
加強省平臺建設，要利用現代化的計算機網絡技術的優勢，建立一套完善的異地就醫數據的管理、交換機制和統一的數據指標，包括統一的藥品目錄、診療項目目錄，統一的報銷比例、結算方式等。我省已經有12個市建立了省平臺，大連、丹東也應盡快參與到省平臺，并統一相關標準。通過省平臺實現醫保信息資源共享，一方面要及時更新藥品目錄、診療項目目錄等；另一方面患者參保后立即上傳參保人的參保信息，建立異地就醫人員基本信息數據庫，就醫后實時上傳病人費用，與省平臺對接后通過數據交換進行即時報銷，患者只需支付自付部分的醫療費用，其余費用由醫保經辦機構與醫療機構直接結算。
24以“候鳥老人”為重點，并開發門診領域，積極推動遼寧省內異地就醫即時結算目前省內的流動人口，都會有需要異地就醫的情況。因工作或旅行等原因流動的人口還可以在回到原參保地后進行報銷，而老人由于很少再回到原參保地，其身體狀況一般較差，屬于經常看病的人群，但卻因為身體原因而不方便來回報銷。因此，異地就醫需求最大的，就是那些隨兒女到其他城市定居的老人。我省已經實現了異地就醫中的第一種情況即轉診的即時報銷，而異地居住的老人還無法即時報銷。其實異地居住和轉診的差別在于可否避免中間醫院。也就是說異地居住的人群直接跨過在原參保地看病的過程，直接“轉診”到另一個城市的定點醫療機構實現直接異地就醫。參照轉診的實施現狀，直接異地就醫應該并不難，只需在原參保地和居住城市辦理手續，但是到現在還未真正實施，關鍵在于缺乏強力部門的推動和管理。
另外，在異地報銷上，遼寧只在住院方面實現了聯網，門診還沒有聯網。門診聯網實際上也是一個突出的問題，就是說異地老百姓到門診看病也應該享受這種異地就醫即時結算的待遇。一般定點醫院都是比較大型的醫院，由于床位空缺，大部分人都只能選擇門診就醫，而回原參保地報銷，無疑是增加了患者就醫負擔。如果門診不能像住院一樣聯網進行即時報銷，還可能出現“小病也住院、門診能解決的也住院”，從而占用醫療資源的情況。因此，建議盡快開發門診領域，將門診藥品和診療項目等納入省平臺，積極推動遼寧省內異地就醫即時結算。
參考文獻：
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醫保異地就醫管理流程范文2
［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。1.2規范省內異地就醫直接結算根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。1.3加強異地就醫人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。1.4提高異地就醫信息化管理水平不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭螅忠紤]到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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醫保異地就醫管理流程范文3
關鍵詞：異地就醫；報銷；管理制度
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫的現狀
多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫，轉診的參保人員在異地就醫超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統籌地區異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%，在異地發生的住院費用占醫療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫登記人數占當地職工醫保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫療費用占當地職工醫?？傎M用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫醫療費占各類異地登記人員醫療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統計顯示：截至2013年11月底，全國持社?？ㄈ藬狄淹黄?億。30個省份發行了社?？?，其中22個省份實現了所轄地市全部發卡。
其次，由于各地醫療資源的不均衡，大城市醫院數量多、資源豐富，而小城市醫療資源缺乏，醫療設備落后；及老百姓的傳統就醫觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫院就醫治療。目前，各地醫療資源的分布情況華東地區優于西南、西北地區，據不完全統計截至2012年底，全國三級甲等醫院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫，加劇了異地就醫報銷的困境。
二、異地就醫報銷存在的幾個問題
異地就醫由于其特殊性已成為全國各地醫療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：
（一）異地就醫報銷缺乏相應的基準
由于各地區經濟發展水平的差異，醫療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫療費用可以報銷，門診醫療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發生的高額醫療費用無法得到醫療保障。
（二）異地就醫的真實性無法準確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫報銷手續煩瑣 轉外醫療限制條件多
目前各地報銷流程互不統一，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤?？漆t院；治療中張老伯突發心臟病轉至B省綜合性醫院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫院即B省腫瘤?？漆t院的醫療費用可以報銷，B省綜合性醫院發生的費用不可報銷?？蓤箐N比例低于本地就醫，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫保印章的使用缺乏規范管理
首先要明確異地醫保印章的作用，是為了證明病人的就醫過程屬實還是為了證明病人的醫療費用可以報銷？如果證明就醫過程屬實，這就屬于醫政范疇；如果證明醫療費用能否報銷，就屬于參保當地醫療保障機構工作范圍。那么，異地醫保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫療機構對異地醫保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫報銷的幾個構想
（一）就醫地（跨省）經辦異地報銷
由于目前中國的醫療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業務量大，異地就醫范圍廣、分散、復雜，給異地就醫報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫療保障辦事處、省級異地醫療保障辦事處，建立統一的管理辦法，統一經辦異地就醫費用；經辦人員熟悉各地醫療保險細則，病人在就醫地，跨省份即可辦理報銷手續；費用由就醫地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫療保障辦事處統一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫報銷問題來自于醫保的統籌層次低，目前中國的醫保統籌層次普遍到了市一級，省級統籌還只在幾個省做試點，只有統籌層次高了，異地就醫報銷的次數才能降下來。各地區根據自身的經濟發展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。（3）企業在職工福利費中開支。（4）進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫療費用，如何另辟蹊徑增加統籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統籌資金庫。只有統籌層次高了，才是解決異地就醫報銷的有效途徑。
（三）引入商業補充保險
政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規范管理，與商業保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫療保險產品[1]。盡管引入商業醫療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業醫療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統一的管理制度
目前各地區使用的異地就醫轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單。統一異地就醫保險的填報表格，不僅便于醫療保障機構統一管理，方便更準確核實，政府建立統一的異地就醫報銷管理制度，統一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統一公章樣式，規范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫信息，也便于統一管理存檔，方便日后統計研究及其他需要。
（五）強化信息聯網管理
盡快建立區域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫信息，及異地人員在所屬地的醫療保險待遇，按照其待遇進行聯網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫療費用的真實性，也方便政府部門統一管理參保人員信息及存檔。
（六）統一基本醫療報銷范圍及目錄
根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的規定，城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規定基本醫療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫療服務項目均可納入基本醫療支付范圍。醫保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統一異地就醫報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯網結算。但考慮到各地區的經濟發展水平，在醫保支付比例上可參照當地的實際收入區分A類、B類、C類地區，進一步制定相應的階梯比例。
參考文獻：
醫保異地就醫管理流程范文4
一、所開展的主要工作
（一）完成職能劃轉，加快角色轉化
按照市機構改革工作總體部署，市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素，較快地完成了角色轉換。
（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制
省市縣醫保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業務群，明確上下聯系方式，促進了科學有效地管理。
（三）履行自身職責，高效辦理本職業務
本級職能重要，自身職責重大，與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據，為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目，促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執行，使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫院填報醫藥服務收費數據，向省局上報了各醫院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫療服務價格做準備。
（四）推動基本醫療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執行超定額風險預警制度，全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫?；鹬С觥⑥D院率等指標，合理核定了定點醫療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案（試行）》，按照醫?；稹翱傤~控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫聯體單位，積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心（站）醫聯體建設。
（五）完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協同聯動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉居民穩定參保。截至目前，全市城鄉居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統，實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上，按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫直接結算系統進行了升級改造，為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區）至少有1家跨省定點醫療機構，實現跨區域就醫結算“一卡通”；通過異地就醫平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。
（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍
31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統改造，組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫，只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用，并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫?；?535.6萬元。
二、明年工作謀劃
（一）密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩定。
（二）加強對各縣區業務指導工作力度，強化醫藥價費動態管理。
醫保異地就醫管理流程范文5
依據現行醫保政策規定:醫療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫療機構門診就醫可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統籌金支付部分由醫保部門和醫療機構結算。實現同地醫保直接結算,大大方便和減輕患者的負擔,同時實現了醫保機構對醫院服務的同步監管。但經過批準外轉和退休返住原籍人員可異地就醫,也應該或可以按照上述辦法進行結算。所謂的異地結算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫保機構報銷,這就是異地結算。異地結算難就是不能異地結算或結算成本很高而不愿異地結算。
二、異地結算難的原因
按照現行醫療保險政策設計,我國醫?；鸹I資模式和支付模式基本統一,即雙方籌資負擔支付雙戶雙段且設封底線。
1.籌資模式統一。雙方共同負擔。
2.支付模式統一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負段或統籌支付段,并設最高封頂線。
此外,更多的是不統一。
(1)統籌體系不統一?，F行統籌體系包括省級統籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統籌、少部分的縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦。
(2)籌資機制及水平不統一。城鎮職工以企業、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。
(3)醫療保險基金屬地分割、管理不統一。有多少個統籌單位就有多少個統籌基金,據資料記載,全國現行有1000多只醫保統籌基金。
(4)支付水平和服務項目不統一。公務員,職工好于居民和農民,經濟發達好于欠發達地區。
(5)醫療保險管理信息系統沒有全國聯網,設計標準、技術標準的不統一使信息系統無法聯網。
上述不統一是造成結算難的真正原因。而不統一現狀是現行經濟發展水平與當今我國基本國情決定的。
三、異地結算難的后果
1.醫保部門無法同步實現監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況,增加了醫?；鸸芾盹L險。
2.患者權利削弱,參保人負擔加重。
3.不利于人口流動。
所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫療保險管理水平再上新臺階。
四、異地結算難的解決辦法探討
1.基本思路
成立全國醫療保險結算中心,以現代網絡信息技術為基礎,明確參保人、結算中心、屬地醫保機構三方權利和義務,并以權力和義務相互制衡原理設計結算交易流程。全國醫療保險結算中心應定性為商業業務,從機制上防止官辦的和低效率的工作狀態。
(1)成立全國醫療保險結算中心,各地醫保機構作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫保機構信息。結算中心與各地醫療機構收費窗口聯網,即醫院-結算中心-屬地醫保管理機構。
(2)結算流程
(3)結算的相關條件
①完善相關結算制度和標準。
②標準化的技術文件(審核依據)。
A.支付模型參數設定文件:如起付線,封頂線,支付比例。
B.基本藥品目錄/基本醫療服務設施標準/基本診療療項目標準。
C.醫療服務價格標準治療項目代碼表。
(4)各方權利和義務相互對等形成制衡機制,保證結算流程合法方便運行
①屬地醫保機構
A.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負責。
B.按時繳納會員費及保證金,享受異地結算代辦權利。
C.及時辦理托收業務。
②結算中心
A.按標準或約定有權收取費用。
B.依據屬地醫保政策標準信息審核參保人員身份合法性、就醫過程真實性、費用合理性。
C.對違規造成的拒付負責。
D.先行支付的義務。
③參保人員
A.對醫療保險信息及就醫事件真實性負責。
B.先行支付個人自付/自費部分。
C.自覺繳納結算手續費。
2.演進路徑
(1)醫療保險信息系統標準統一,目前技術已完全具備。
(2)審核的技術標準及流程標準統一,實現網上自動化業務審核功能。
(3)按照籌資水平決定支付水平原則、歸類統一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。
(4)籌資主體和基金實現統一。出臺統一的醫保法規,從法律上統一基金經濟產權,消除基金屬地所有分割管理的不合理局面。在實際演進中要按照自愿和利益誘導原則。實現屬地基金的“并購”集合,即集合比分散有利。切忌行政干預強制合并。事實上實現基金的大統一,既不可能也不現實更無必要。即使基本醫療保險待遇統一,輔助、補充的保險品種也未必能統一。這是社會經濟發展永遠都不會在空間上、時間上完全均衡的自然屬性決定的。在我國還處于社會主義初級階段中不均衡性表現更加明顯。
綜上所述,如果要實現基本醫療保險國家統籌必須先解決上述五個不統一,這樣,從理論上就解決了異地結算難的問題。但是,根據中國國情,五個不統一只能逐步解決,逐步演進以達到實現異地結算的目的,這也決定了解決異地結算難的問題是一個逐步演進的歷史過程。
醫保異地就醫管理流程范文6
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫?！睍r代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
11醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
（1）統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫?；鸾y籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。[1]由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫保基金安全將存在很大隱患。
（2）統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。
（3）統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。
（4）統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫?；鹂偭拷Y余過多，不能完整發揮整個醫?；鹗褂眯?。
12建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
（1）《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。
（2）實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。
（3）優化資源配置的要求。醫?；鹗〖壗y籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
21適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫?；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
22建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
23建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況：即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地（市）、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。
24積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全
當前醫療費用的過快增長，醫?；鹑氩环蟪?，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫?；疬\行安全。
