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醫保門診慢性病管理制度范文1
在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。
考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日常現場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫保患者住院期間，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查?；颊叱鲈簳r，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分?？鄯诌_到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。
為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。
建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫?；菝癫》?，以精細化管理降低醫療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫?；菝癫》?。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫?；菝癫》浚瑢⒓甭灾夤苎?、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算?！拔宥ㄒ粚徱槐O控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法?！拔宥ā笔牵阂皇嵌c就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮?，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定?！耙槐O控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。
醫保門診慢性病管理制度范文2
關鍵詞：重特大疾病 風險 方法
大病保障是醫保體系的重要組成部分，是對基本醫療保險、補充醫療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標志。醫改實施三年多來，中國特色醫保制度體系建設取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。
在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設置個人自付費用最高限額以減輕參保患者高額醫療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統籌解決的共同點，都是強調個人責任的同時，發揮社會共濟、風險分擔的作用。因此，這些經驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。
一 我國重特大疾病現狀
據統計，目前我國城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫保政策。2011年底我國已在93%的統籌地區開展大病保障試點。國家發改委等六部門于2012年下發了城鄉居民建立大病保險的文件，衛生部2012年全國衛生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統籌地區，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業保險形成多重補充保險機制，分擔重特大疾病高額醫療費用。
二、重特大疾病保險的基本內容
開展重特大疾病保險前提是做好基本醫療保險，確保絕大多數參?；颊叩幕踞t療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫療保障水平，各地相繼開展了補充醫療保險業務。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標準、支付慢性病的門診醫療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎。
1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫療保險基金結余中劃出一定的比例或數額作為大病基金，年度沒有結余和結余部足的，在年度籌集醫療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫療保險基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。為實現大病保險制度的可持續性，大病保險還需要在建立長期穩定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。
2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫學范疇，還包括經濟范疇，解決的是一定水平的經濟負擔，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽?、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎病（慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術或造血干細胞異體移植手術、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩步推進，逐步擴大病種范圍。
3.保障內容。重特大疾病保險，最終目標是減輕個人負擔的醫療費用問題。從近幾年工作實踐中總結一下大約有以三方面，即：超出基本醫療保險、補充醫療保險最高支付限額部分；基本醫療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認為還應將支付限額內個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應該由民政部門、工會組織、慈善機構、成功人士或企業給與救助。
4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質，但又不同于普通意義上的補充醫療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導、基本醫療保險經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫療保險經辦機構主辦重特大疾病保險的基礎上，來鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業健康保險的內需市場。
三、重特大疾病保險的管理
1.動態管理。隨著疾病譜病種的增加，適當增加相應的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關信息，建立動態調查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。
2.加強監管。強化醫院對患者的轉診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續，形成醫患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發過渡醫療，導致的大病保險基金浪費。
3.注重預防。強化社區的預防、保健功能，通過定期對社區居民健康狀況進行調查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預防、有病及時發現、及時醫治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預防和減少重特大疾病發生的機率。
4.低成本醫療服務。要依據國家相關政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫療服務。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區衛生服務機構就醫結算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導致住院的醫療費用支出。各定點社區衛生服務機構，免費為轄區居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監控這些基本的生命體征。
5.強化內控體系。經辦機構要建立健全規章制度，設立大病保險社會監督組織，加強社會監督。實施基金預決算制度、財務管理制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責任意識，為大病保險提供良好的社會環境。
總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。
參考文獻
醫保門診慢性病管理制度范文3
[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫?；颊?。
作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫?；?，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。
1 健全醫院醫保管理組織機構
醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫?；鸬牟缓侠硎褂?。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t?；鸬默F象，強化醫保管理與環節控制。
2 強化醫保政策培訓和觀念更新
在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫?；鸩缓侠硎褂玫陌咐治鰰?，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t保政策和管理制度。
醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參?；颊摺ａt保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。
醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
3 環節控制
醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫療費用，確保醫?；鸢踩?，為參?；颊咛峁└觾炠|而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。
3.2 動態監管
每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>
3.3 門診、住院就醫管理
為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。
在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。
做好住院醫保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；?。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?，減低了醫療費用，減少了醫?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫保管理創新
在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
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[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫院管理與醫療保險的關系與利益探討[J].中國醫院，2010，14（2）：6-9.
[5] 魏俊麗，孫樹學，孫文英.以流程管理為中心加強住院醫保費用管理[J].中國醫院，2011，15（8）：53-54.
醫保門診慢性病管理制度范文4
第二條縣勞動*社會保障部門負責城鎮居民醫療保險暫行辦法的組織實施。所屬縣城鎮職工醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險的日常參保*業務經辦。
第三條凡我縣城鎮戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮職工基本醫療保險，都應當參加城鎮居民醫療保險：
（一）全日制大中小學（含中專、職高）在校學生，學齡前兒童；
（二）未納入*縣城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。
第四條城鎮居民醫療保險個人繳費標準為每人每年200元，但下列人員按以下標準繳費：
（一）全日制大中小學在校學生每人每年繳費40元；
（二）18周歲以下非在校居民（含學齡前兒童）每人每年繳費80元；
（三）城鎮低保對象中的“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或撫養人）免交參保費。對城鎮低保對象中的大病人員，每人每年繳費100元；
（四）未就業的殘疾人每人每年繳費100元。
第五條財政、民政、殘聯醫療保險補助標準
（一）財政補助標準除中央財政補助外為每人每年50元（其中省財政補助30元、縣財政補助20元）；
（二）城鎮低保對象中的“三無”人員，每人每年由縣民政局在財政安排的城鄉醫療大病救助資金中補助200元；低保對象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫療救助資金中補助100元；
（三）未就業的殘疾人（不含在校生、18周歲以下兒童）每人每年由殘聯從征收的殘疾人就業保障金中補助100元；
（四）縣規劃區內城鎮居民，民政、殘聯補助部分分別由縣民政*縣殘聯負責。
第六條城鎮居民醫療保險實行按年度登記*繳費，每年4月1日至6月30日為社區居委會集中辦理參保登記*費用繳納時間（全日制大中小學生新學年開學后一個月內、新生兒童出生后3個月內），在此時間內一次性繳費，從繳費的次月開始享受醫療保險待遇。未在規定時間內繳費的，則須從繳費之日起6個月后方可享受醫療保險待遇。此后，每年應于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個月享受醫療保險待遇的規定執行。
第七條（一）符合參保條件的在校學生*戶口在學校的城鎮居民，由所在學校統一辦理參保手續，并負責個人參保費用的代收代繳。
（二）符合參保條件的城鎮居民，以戶為單位，由所在社區居委會統一組織辦理參保手續，并負責個人參保費用的代收代繳。
（三）因拆遷、城鎮改造、隨子女居住等原因導致參保工作不能落實的，一律依照原戶口管轄區域劃分納入社區管理。
（四）學校*社居委應確定專人（或兼職），將參保人員的相關資料集中報至縣醫保中心辦理參保手續。
（五）學校*社區居委會經辦職責：1、負責向符合參加城鎮居民醫療保險人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保；2、對參保人員進行資料初審、匯總，編制紙制*電子表格；3、到民政、殘聯辦理相關人員費用補助審批手續；4、負責打印醫保證并粘貼照片、發放醫保證*醫保IC卡；5、負責參保人醫療費用報銷工作；6、及時辦理人員變更等手續。
第八條城鎮居民醫療保險參保程序為：城鎮居民以戶為單位，到社區居委會填寫參保申請表、交3張1寸證件照、繳納參保費用，在校學生由所在學校統一組織參保，統一填寫參保申請表；社區居委會、學校等代辦機構開具繳費發票、匯總、報送相關報表*電子表格；社區居委會同時負責辦理民政、殘聯醫療保險補助對象審批手續，報送縣醫保中心復核后至指定銀行繳費，憑繳費單原件*復印件到縣醫保中心辦理參保手續。
參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號碼、戶口性質、戶口所在社區居委會名稱、繳費標準類別等基本信息與數據。對符合民政、殘聯補助條件的，須詳細注明基本情況并經民政、殘聯部門核定簽章后方可登記參保。
超過規定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機構應于每月20日前登記參保繳費人員的基本信息，用書面*電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表，統一報送至縣醫保中心，6個月后享受醫保待遇。
第九條縣醫保中心對各經辦機構報送的參保人員名冊等相關資料，經審核無誤后，將參保人員基本信息錄入計算機管理系統，建立繳費記錄，并做好社會保險費收入的合計核算*基金管理工作。
第十條城鎮居民醫療保險資金由學校、社區居委會負責代繳代收。學校*社區居委會代收城鎮居民醫療保險費時應出具地稅統一票據，到縣醫保中心開具繳費通知后將代收的個人參保費用，于每月25日前繳至縣地稅部門?？h財政開設城鎮居民醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。由縣財政、民政、殘聯承擔的城鎮居民醫療保險補助資金，直接繳至縣財政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫保中心，超過規定時間（6月30日）參保繳費的，各代辦機構也應按上述程序辦理繳費手續。
第十一條城鎮居民醫療保險參保繳費后不予退保，戶口轉移至縣外人員，從轉出之日起不再享受醫療保險相關待遇。
第十二條城鎮居民醫療保險的有關醫療管理制度*定點范圍與城鎮職工基本醫療保險相一致。
第十三條城鎮居民醫療保險資金年度最高支付限額為80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期為參保起止日期。
第十四條參保人員探親、旅游等在外地突發急病，確需住院治療的，應選擇當地定點醫療機構就醫，并于入院后3日內向所屬醫療保險經辦機構申報辦理異地住院相關登記手續（電話申報也可），不按時申報一切費用均為自理。
第十五條異地住院發生的費用出院后由社區或學校將參保人員或人攜帶醫保證、IC卡、醫療機構的住院正式發票、費用清單、出院小結、轉院申請審批表等有關資料到醫療保險經辦機構辦理審核報銷手續。
第十六條急診搶救門診留觀24小時內死亡所發生的門診費用，視同一次住院所發生的醫療費用，按醫療保險政策規定予以報銷。
第十七條凡參保人員未按細則規定執行所發生的醫療費用，醫?；鹨宦刹挥柚Ц?。
第十八條依照《暫行辦法》的參保人員在連續交費5年以上，且符合下列條件在原報銷比例基礎上可享受提高報銷比例待遇。具體為：
（一）連續交費5年以上，且5年內未發生醫療費用報銷，5年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加5%；
（二）連續交納10年以上，且10年內未發生醫療費用報銷，10年后發生的住院費用報銷比例在原支付比例基礎上增加10%，但最高支付比例不得超過95%；
（三）連續交費15年以上，年齡達70周歲的，從71周歲開始，個人免交醫保費用，享受待遇不變。
第十九條參保人員在三級以上醫療機構確診為1、冠心病；2、高血壓?。á蚣壱陨希?、糖尿?。?、結核??；5、肝硬化；6、慢性腎功能不全；7、癌癥晚期；8、腦中風后遺癥；9、精神?。?0、帕金森氏綜合癥；11、系統性紅斑狼瘡；12、甲狀腺功能亢進；13、慢性前列腺炎；14、肺心??；15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷（或出院小結）、相關檢查報告*疾病診斷證明到縣醫保中心領取醫保慢性病申請表，經復檢審查合格后發給慢性病證，享受醫保慢性病待遇。
第二十條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門、急診就醫發生的醫療費用超過50元以上的在本次事故終結后7日內，以學校為單位，集中攜帶醫保專用病歷、相關檢查報告單、醫保專用電腦發票*本人醫保證到縣醫保中心辦理報銷手續，屬于治療范圍的，其報銷標準為超過50元（不含50元）以上部分由醫?；鹬Ц?0%，學生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。
第二十一條全日制大中小學在校學生發生無責任人的意外傷害事故，直接導致傷殘經市勞動能力鑒定委員會鑒定，傷殘等級符合國家部頒標準10—1級，基金一次性相應支付500元至12000元，具體標準見下表：
第二十二條大中小學校在校學生發生無責任人意外傷害事故直接導致死亡的，基金一次性支付12000元。
第二十三條凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘*治療的，醫?；鸩挥鑸箐N：
1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;
2、參保人因斗毆、酗酒、自殘*自殺所致;
3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術等導致醫療事故所致；
4、參保人因精神錯亂或失常所致;
5、參保人因疾病身故所致;
6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具所致;
7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險、武術、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動所致;
醫保門診慢性病管理制度范文5
關鍵詞：社區衛生服務中心 醫學人文 福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心 實踐
中圖分類號：F062.6
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）10-246-02
現代醫學模式的改變要求社區衛生服務中心要與時俱進，建設與現代醫學模式相適應的醫學人文。福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心（即廈門大學附屬第一醫院蓮前街道社區衛生服務中心）是一所由廈門市政府與新加坡華人團體捐贈資金合作建設的、于2011年9月份投入使用的社區衛生服務中心。中心成立三年來，大力加強醫學人文建設，以“不負眾望、造福人民”為中心的醫學人文理念，圍繞著現代生物醫學模式的轉變，在醫學物質人文、醫學精神人文、醫學行為人文等方面進行創新，締造出了獨具特色的社區衛生服務中心醫學人文。{1}{2}
一、建設創新的醫學物質人文
位于廈門島東部海濱的福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心（即廈門大學附屬第一醫院蓮前街道社區衛生服務中心）由“新加坡規劃之父”劉太格博士設計，富有新加坡南洋風情及閩南騎樓建筑特色，硬件投入及軟件建設都借鑒新加坡社區綜合診療所的模式，充滿著人文關懷氣息，形成了中心許多引人入勝的亮點，在醫學物質人文上有許多創新的實踐：
1.合理設置科室布局、創造良好的就診環境：設置“一病人一診室”方便醫患溝通，讓就診患者的隱私得到保護；診室安排“一醫生一護士”，讓護士幫助全科醫生對就診患者進行一對一的健康教育及現場慢病管理；特設健康自測小屋和營養師門診，對社區居民進行營養檢測、營養評估、營養強化，從餐飲、中醫、心理、保健、醫療等方面幫助社區居民進行健康管理和健康促進；專設中醫特色區，提供“中醫骨傷、針灸理療、康復保健、中藥熏蒸”等服務，并聘請廈門市三級醫院知名中醫到社區坐診，為居民提供全面的高層次的中醫藥保健、治療、康復及健康指導等服務，滿足社區居民對中醫藥的需求。
2.設置健康步道，提供便利的運動環境：中心把各樓層的功能布局介紹、中醫養生文化知識、中醫保健文化知識及其它保健知識用漫畫等圖文方式貼于中心的樓道兩測，變枯燥的樓梯成為引人入勝的步道，把社區衛生服務中心的“康復、預防、保健、健康教育”等工作項目生活化、常態化，鼓勵中心員工、社區居民及患者多走樓梯，由社區衛生服務中心的員工帶動居民并進一步影響患者，養成良好健康的生活方式，形成健康促進型的社區衛生服務中心。
3.利用現代信息技術、提供便捷的就醫環境：在收費、藥房、門診等各個服務窗口安裝叫號排隊系統，使患者有條不紊地就診，流程更加方便快捷；婦幼保健科通過群發短信提醒預防保健對象避免誤過診療時間；健康管理科引入健康管理信息系統對社區居民建立健康檔案和進行慢病管理。這些現代信息技術使社區衛生服務中心為社區居民在醫療、康復、預防保健、健康管理、健康教育、計劃生育指導等社區“六位一體”工作，提供了更為方便、快捷的就醫環境。
4.強化員工成本意識、構建創新的物資保障：福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心屬于廈門市履行社區衛生服務工作的公益單位，三年多來，中心秉承了新加坡人環保節約的理念，制定了科室每月用料計劃、物資采購計劃、庫存物資管理、出入庫賬務處理、固定資產管理的物資保障措施，并嚴格規范采購行為，堅持“比質量、比價格、比服務、比信譽”的原則，以政府和單位的利益為重，不輕易浪費政府的一分一錢。{3}
二、建設創新的醫學精神人文
社區衛生服務中心的醫學精神人文建設應具備自身的特點和風格，同時與社區衛生服務中心的建設緊密聯系，融為一體，從而形成共同的價值觀、道德觀，凝聚成特有的服務理念、團隊精神，形成長效的醫學精神人文，引導職工為共同目標凝聚人心、實現自我價值、增強社會責任感，提升社區衛生服務中心的服務意識。
1.凝煉“中新”各界人士的期望，注重精神引導。廈門市政府和新加坡華人團體寄以社區衛生服務中心的希望“不負眾望、造福人民”的匾額懸掛在中心大廳捐款芳名榜上，時刻銘記在中心每個員工的心中，這凝聚了廈門市政府和新加坡華人團體建設中心的初衷。中心領導始終以此為醫學精神人文的基點、構建美好的人生愿景，在忙碌的工作中尋找快樂，以積極的心態帶動員工奉獻來回饋政府及新加坡華人團體的厚望。
2.深挖“友好醫療服務”的內涵、做好服務品牌建設意識。福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心（廈門大學附屬第一醫院蓮前街道社區衛生服務中心）參照新加坡社區綜合診療所的模式，借鑒新加坡的先進經營管理理念，深挖“友好醫療服務”的內涵，做好服務品牌意識，建設創新的社區衛生服務中心的醫學精神人文，這使中心在社會上有很廣泛的知名度，成為全國同仁來廈門考察參觀的必選目的地。三年來，中心接待了包括新加坡外務部（外交部）、新加坡駐華大使、新加坡華人商會、中國社區衛生協會、福建省人大及各地來廈考查調研的衛生團體30多次數，贏得了福建日報、廈門日報、海峽導報等眾多媒體的好評，成為廈門市島內首批進入省級示范的社區衛生服務中心。{4}
3.規范員工工作行為，塑造良好精神氣質。中心員工在與新加坡人接觸中，特別是2012年新加坡年審團指導老師現場的言傳身教，及中心領導以身作則，在細微處帶動員工規范工作行為，如：說話輕、行動快、做事多、肚量大、心腸好、微笑真、嘴巴甜、脾氣小、效率高及用心聽講、用心學習、用心思考、用心講解、用心做事，提高溝通協調辦事能力，塑造了中心員工良好的精神氣質。{5}
4.培訓新老員工，提升個人職業素養：中心對每批新報到的員工都進行系列的培訓并召開年輕員工成長交流會；對所有員工利用業余時間開辦“夜來越精彩”的講座及組織戶外郊游的交流活動，通過各種活潑的培訓交流活動，相互傳遞好方法、好思想、好對策，構建成學習型社區衛生服務中心，強化了新老員工的團隊精神、提升新老員工個人職業素養，為員工加強醫學人文的認識提供快捷、通暢的平臺，增強了員工新型醫學模式的服務理念。
三、建設創新的醫學行為人文
醫學行為人文是醫學人文的重要保障。中心在加強醫學行為人文建設中，根據社區衛生服務工作的實際要求，不斷探索醫學行為人文建設與整體醫學人文建設的最佳契合點，建立、健全各項規章制度，將醫學人文融入各種規章制度、工作規范及日常工作活動中，形成中心富有創新的醫學人文特色的管理制度和服務行為。{1}
1.實行首診（問）負責制，強化社區全科診療水平建設：中心對前來問診的居民“實行首診（問）負責制”，為居民提供連續的、綜合的基本醫療服務和公共衛生服務，并把實行首診（問）負責制列入日常醫德醫風考評與職稱評聘工作，樹立社區衛生服務中心的良好形象，強化社區全科診療水平建設。
2.組建健康管理團隊、落實社區衛生“六位一體”服務：中心組建21個全科醫生健康服務團隊，負責轄區24萬名居民21個居委會，每個團隊負責一個居委會，每月下社區服務2次，開展健康教育講座、建立居民健康檔案、慢性病入戶隨訪、街道“安康”計劃對象的入戶醫療服務、產后訪視等服務，落實社區衛生“六位一體”的工作，在社區居民中獲得了良好的聲譽，居民滿意度大大提高。
3.成立慢性病自我管理小組，嘗試慢性病全程關照服務：中心探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式，以幫助社區慢性病居民達到自我管理、自我控制、防治結合的目的，成立“社區慢性病居民自我管理小組”，各小組推選一個小組長，由責任醫生培訓各小組長，再由小組長對組員進行慢性病各種幫助及監控，提高居民整體自我保健水平，達到社區慢性病居民提高生活質量的目的。
4.成立慢性病俱樂部、加強重點人群的健康促進服務。中心成立高血壓、糖尿病活動小組俱樂部，通過健康講座、互動式活動、干預用品使用個體化指導、健康干預促進等活動，建立起“醫患合作、健康促進、自我管理”的高血壓、糖尿病健康教育的工作模式，以提高慢性病的健康教育與健康促進。
5.舉辦豐富多彩文化活動，提高社區居民對中心的信任度。我國社區衛生服務中心的建設還處于摸索的階段，居民對社區衛生服務中心的工作內容還不是很了解，對全科醫生的概念還很生疏，信任感不強，中心通過舉辦員工演講比賽及演出小品等活動進行宣傳；并和社區居民進行爬樓梯比賽、環島嶼路健步行等活動加強與居民互動。通過這些活動，既提升了員工的社會責任感和凝聚力，也提高了居民對中心的信任度及親和力，居民對此贊賞不已。
四、結語
福建（廈門）―新加坡友好醫療服務中心以學習創新為動力，以人本管理為核心，以群眾滿意為追求，努力建設具有鮮明時代特征、內涵豐富多彩、充滿生機活力的社區衛生服務中心醫學人文，使員工自覺接受、認同并踐行，并由內而外影響患者與社區居民，構建和諧的醫患關系，塑造良好的社區衛生服務中心形象，促進了社區衛生服務中心持續健康的發展，形成了真正的標兵示范作用。
注釋：
{1}陸紅，姚健，張敬平，等.新醫改下衛生系統文化建設探討[J].中國醫院管理，2012，32（12）：71-72
{2}薛迪，張俊超，白飛，常繼樂，等.我國醫院文化建設及其相關作用[J].中國醫院管理，2013，33（3）：10-11
{3}吳小滬，朱雅卿，黃國英，等.加強醫院行政管理隊伍建設的實踐與思考[J].中國醫院管理，2012，32（11）：43
{4}熊全庚，貝蘭，等.特色醫院文化建設的實踐與體會[J].中國醫院管理，2012，32（11）：84
{5}夏照明，等.以先進文化立人立院的實踐與探討[J].中國醫院管理，2011，31（1）：71
醫保門診慢性病管理制度范文6
（一）進一步提高籌資標準，完善繳費政策。
2014年新農合籌資標準提高到每人每年410元。參合人員個人繳費水平由每人每年70元提高到90元；各級財政對新農合的補助標準從每人每年280元提高到320元。農村低保對象、五保供養對象（含農村孤兒）參合的個人繳費部分，由民政部門全額代繳；低收入家庭中的重病患者及60周歲以上人員參合的個人繳費部分，由民政部門按每人每年30元予以代繳。
（二）參合人員范圍的界定。
1.凡具有縣域內農村戶口、長期居住在縣域內且沒有參加其它基本醫保的外省農民（農村戶口）均可納入新農合保障對象。戶籍為本省外縣的農民（與我縣參合農民有法定婚姻關系除外）、城鎮職工、城鎮居民（農轉非人員、鄉鎮企業職工、失地農民除外）不列入參合對象，重復參合無效，不予報銷。本縣農民按照戶籍所在村（屯）參合，外省農民按照實際居住地參合。參合家庭必須按照戶口簿整戶（有城鎮職工、城鎮居民醫保人員除外）在戶籍所在村（屯）參合。不整戶、不在戶籍所在村（屯）參合的，該戶家庭所有人員參合無效。啟動后，無效參合人員個人參合資金不予退還，留存基金帳戶，不能享受新農合待遇。
2．年度內出生的新生兒(2014年1月1日-12月31日出生)免費參合，在出生年度內發生的住院醫藥費，隨其母親（或父親）一人賬戶予以補償。
（三）參合資金收繳程序。
1.在各鄉（鎮）政府的統一部署下，各村（屯）籌資小組以村（屯）為單位，按戶發放2014年新農合政策告知書，并在簽收單上簽字。查驗參合家庭戶口薄、參合人員身份證（二代）、合作醫療證，整戶收繳個人參合資金，出據財政繳費專用票據。登記參合登記表，填寫合作醫療證繳費記錄，加蓋籌資人員印鑒。繳費票據一式四聯，按照要求分別裝訂。一聯存根交縣合管辦，二聯收據交參合人員妥善保存，三聯交鄉鎮衛生院進行信息錄入，四聯鄉（鎮）政府留存備查。繳費專用票據由鄉（鎮）財政所負責領取，加蓋新農合繳費專用章后按照計劃數發到各村（屯）籌資工作小組，籌資結束后，財政所需將剩余票據和專用票據使用情況匯總表一同交縣合管辦。民政助理負責將各村（屯）民政全額代繳和部分資助人員詳實名單提供給各村（屯）籌資小組，并在參合登記表中注明，同時上報縣合管辦。各鄉（鎮）及時將收繳資金全額存入基金專戶，并復印存款憑證，留存備查。
2.各鄉鎮政府必須確保轄區內農民應保盡保，完成鄉村人口（統計年鑒）95%以上的參合率。繳費截止時間定于年12月26日，逾期不再辦理，運行期間不退不補。繳費結束后，確認參合人數、戶數、登記人數、入戶資金完全相符后，填報匯總表，并及時將參合資料移交本鄉（鎮）定點醫療機構進行參合信息錄入，確保在年12月31日前完成錄入工作，錄入參合信息必須與參合登記原始資料一致。因參合把關不嚴、政策告知不到位、參合信息登記不準確而導致的影響參合患者就診報銷事宜由鄉（鎮）政府承擔責任；因省新農合信息平臺中參合信息錄入不準確而導致的影響參合患者就診報銷事宜，由定點醫療機構承擔責任。
3.財政部門負責收繳資金的管理，各村（屯）每天必須將當日收繳資金存到鄉鎮財政所，由財政所及時存入縣新農合基金財政專戶（開戶地點：縣農村信用合作聯社營業部，開戶名稱：縣農村合作醫療基金財政專戶，開戶帳號：，任何單位和個人不得滯留、擠占、挪用，確保參合資金安全?？h財政配套資金在5月底前足額落實到位。
4.民政部門負責落實農村低保對象、五保供養對象（含農村孤兒）、低收入家庭中的重病患者及60周歲以上老年人的個人參合資金，確保100%參合。
二、補償方案
（一）基金分配。
新農合基金主要包括住院統籌基金（含大病保險金）、門診統籌基金（含一般診療費）和風險基金。2014年，繼續按人均10元標準提取風險基金，上繳省新農合風險基金專戶管理；根據上一年度大病保險基金結余情況，按照人均50元標準提取大病保險基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統籌基金和門診統籌基金。
（二）補償模式。
2014年按照門診統籌+住院統籌+大病保險（城鄉居民大病保險）模式補償。
（三）門診補償。
1.普通門診補償（限于鄉鎮、村兩級定點醫療機構）。
普通門診統籌累計補償總封頂線為215元（含一般診療費）。參合患者在參合所在鄉（鎮）定點醫療機構門診就診，報銷補償比例為55%，封頂線為165元；納入定點的村衛生室必須實行一體化管理、實施國家基本藥物制度和統一信息化聯網后，具體實施新農合補償。普通門診統籌可結合一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。
2.常見慢性病門診補償（限于鄉鎮定點醫療機構）。
納入新農合常見慢性病病種為40種（附表1）。按照可補償藥費的60%比例報銷，封頂線為6500元。報銷僅限于直接用于治療該慢病的目錄內藥品，一次開藥不得超過一個月劑量。經縣合管辦審批建立慢性病就診卡后，在參合所在地鄉鎮定點醫療機構開藥報銷。建卡時間：上半年1月5日至1月20日，下半年7月5日至7月20日；報銷時間：上半年6月1日至6月10日，下半年12月1日至12月10日。
其中，慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療，實行按次定額補助?？h級新農合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過360元，新農合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。?。ㄊ校┘壭罗r合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過400元，新農合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元。慢性腎功能不全（終末腎?。╅T診血液透析治療每周不超過3次，超出次數新農合不予補償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價不得超過40元，按照定點醫療機構級別的住院報銷比例，年度累加予以報銷。
（四）住院補償。
年度住院補償累加封頂線15萬元?？h、鄉級定點醫療機構住院使用中醫藥及中醫適宜技術的新農合報銷補償比例，提高5個百分點。實行單病種定額付費的病種，按照本年度相應報銷比例核定補助額度和自付額度。
（五）外（轉）診管理。
1.縣合管辦負責縣域外轉診審批。未經轉診審批的在縣域外公立定點醫療機構就診，目錄內的醫藥費用低比例起付段按照相應比例報銷，低比例起付段以上醫藥費按30%比例報銷。
2.在縣域外發生急診的參合患者可就近到公立醫療機構就醫，但必須在3個工作日內到縣合管辦辦理轉診手續或電話報告、登記備案，逾期不辦理轉診手續或未登記備案的患者，按照未轉診審批的補償比例報銷。
3.長期居住外?。ㄒ怨膊块T出具的居住證為準）的參合患者，首診必須在居住地的縣及縣以下新農合定點醫療機構（公立）就診，實行逐級轉診。在住院3個工作日內電話報告縣合管辦登記備案，經確認后，按照省級補償比例報銷。未按規定辦理的，新農合不予補償。外（轉）診患者醫藥費用1萬元以上的，必須見到患者本人并核實就診醫院后，方可報銷。
4.長期居住在本省外縣的參合患者就診必須選擇在當地公立定點醫療機構，在省、市級醫療機構就診，需在住院3個工作日內到縣合管辦辦理轉診手續，其它醫療機構可轉診或電話登記備案。在市內居住的參合人員必須在認定的市級定點醫療機構就診，按照市級標準補償。在長春市內居住的參合人員必須在省級定點醫療機構就診，按照省級標準補償。省內其他地區，屬于省級定點醫療機構的，按照省級標準補償，其它一律按照市級標準補償。
5.補償審核時應根據其診斷書、病歷等相關資料進行認定，不以急診掛號作為唯一判定依據。所有外診參合患者必須于出院一個月內將相關材料遞交縣合管辦，逾期不予辦理，按照自動放棄處理。
（六）費用補償說明。
1.衛生材料和藥品：衛生材料繼續實行限價納入報銷范圍，超過限價標準部分不進入新農合統籌。新的限價標準沒出臺前，按照《省新農合診療項目及衛生材料目錄》及原限價標準執行。根據國家基本藥物目錄（2012年版）及時調整新農合報銷藥物目錄，將基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，在政策調整前嚴格按照《省新農合藥品目錄》、《省抗菌藥物臨床應用指導原則（2011年）》和《省抗菌藥物分級管理目錄（2011年）》執行。
2.設有財政專項經費支持的公共衛生項目（如孕產婦專項補助）和享有國家減免費用政策的治療項目，首先按照財政專項經費補助有關規定和減免政策執行，剩余部分醫藥費用再按照新農合規定補償。
3.意外傷害。
（1）對非他人因素發生的意外傷害，如參合人員在家務勞動和日常生活中因個人非故意原因，意外燒燙傷、蜂、蛇等咬傷；因自然災害等不可抗力如地震、水災、火災、雷電等造成的意外傷害，經縣合管辦核實確認后，按普通疾病予以補償。
（2）對經核實后仍無法判定傷害原因的意外事故，其目錄內的醫藥費用低比例起付段按照相應比例報銷，低比例起付段以上醫藥費按30%比例報銷。首次出院后再住院所發生的與外傷相關的費用，其補償待遇參照首次住院補償政策執行。未在規定時間內辦理轉診登記的意外事故不予補償。
（3）凡參合人員因工傷事故、醫療事故、誤服藥品、集體食物中毒、交通事故、打架斗毆、刑事肇事等有責任方所致外傷；因自身故意如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等所致自身傷害；違規違法駕駛使用機動車、農用機械所致外傷；縣域外發生的意外事故及其他違背合作醫療政策所發生的全部醫藥費用，新農合一律不予補償。
4.其它不予補償事項。
（1）不符合2014年縣參合人員條件、未按規定整戶參合以及未在戶籍地參合的；其它違背新農合參合及補償政策的。
（2）使用非正規財政票據或票據復印件報銷的；省外醫療機構使用地稅票據報銷的。
（3）超定點醫療機構許可項目，超能力服務所產生的費用。
（4）冒名頂替所發生的醫藥費用不予報銷，且取消該戶家庭全部人員年度內補償資格。
（5）在縣域外民營醫療機構或公立醫療機構的承包住院科室就診所發生的醫藥費用一律不予報銷。在國外、港澳臺醫療機構就診所發生的醫藥費用一律不予報銷。
（6）就診患者不按規定及時出具身份證、合作醫療證等有效證件的；不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的醫藥費用。
（7）使用非《省新農合診療項目及衛生材料目錄》內的診療項目與衛生材料以及物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；使用非《省新農合藥品目錄》內的藥品和出院帶藥口服藥超過7天以上以及注射藥品。
（8）各種美容、非功能性整容、矯形手術；如各種減肥、增高、斜視、視力矯正；各種計劃生育手術及其并發癥、不孕不育癥、障礙治療等；各種預防、保健性的診療項目，如各種疫苗、預防接種及由此引發并發癥治療；疾病普查普治、職業體檢等。
（9）其它沒有規定到的事項，按照相關政策執行。
三、完善醫療機構管理制度，強化醫療服務監管
認真貫徹落實定點醫療機構相關管理制度，強化對定點醫療機構監管，嚴格執行定點醫療機構準入和退出制度，嚴禁營利性醫療機構和承包科室進入定點醫療機構。加大對定點醫療機構違規違紀處罰力度，落實新農合協議醫師制度，規范和強化協議管理，進一步完善協議抵押金制度，縣合管辦每月按新農合應補償金的90%撥付給定點醫療機構，留存10%補償金作為風險抵押金，制定定點醫療機構考核方案，年底根據考核結果，按照考核得分比例，撥付留存補償金。嚴格控制次均費用增長的幅度，嚴禁將住院患者費用轉移到門診過費；嚴格控制目錄外藥品、耗材費用和診療服務項目的費用的比例，鄉、縣、市、省級定點醫療機構目錄外醫藥費的比例分別不得超出5%、7%、10%、15%，超出部分，合管辦與定點醫療機構結算時，直接從抵押金中扣繳，扣沒為止。
四、強化新農合基金監管，規范基金使用
堅決貫徹落實新農合基金管理政策，嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，嚴格執行審核支付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度和違規責任追究制度，確保新農合基金有效用于參合農民看病就醫。要會同公安、監察、財政、審計等相關部門加強對新農合基金使用和管理的監督檢查，對擠占、挪用、騙取、套取新農合基金的單位主要負責人和相關人員要依法嚴肅追究其相關責任。各新農合定點醫療機構和參合農民采用造假、轉借合作醫療證和慢病就診卡，私開、亂開醫療專用收據等手段騙取新農合基金行為的，一經發現，追回被騙取的全部資金，并處以相應處罰，追究單位領導相應責任，取消定點醫療機構資格，對醫務人員取消其執業資格，對參合農民家庭成員視為自動放棄參合資格，年度內不再享受新農合補償政策，數額較大、情節嚴重的，移交司法機關處理。
