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醫保辦管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容
一、建立醫保檔案管理制度的原因
建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。
為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。
二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。
所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。
從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。
出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。
因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。
二、醫療保險檔案管理的內容
各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。
具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。
3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。
對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。
三、醫保檔案管理制度要點
1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。
2.建立電子檔案
相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。
3.規范的管理制度
首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。
四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法
1.規范醫保檔案管理流程
制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。
2.建立醫保業務檔案各項工作制度
應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。
二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。
3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。
4.建立醫?？娮咏】禉n案
通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享?？梢愿鶕t保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。
參考文獻：
[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.
醫保辦管理制度范文2
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫?；鸢踩?/p>
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t?；穑行募訌娏酸t保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫?？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?/p>
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳绦星闆r，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
醫保辦管理制度范文3
關鍵詞：福建??；醫?；?；財務管理；模式
醫?；鹭攧展芾淼闹饕獌热菔菍ι鐣t療保險基金的管理，包括資金的收支管理、資金預算、基金籌集等工作。如果醫保基金財務管理失誤就會導致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財務管理失敗會導致基金過度結余或者匱乏。福建省近年來不斷加大醫保制度改革，先后出臺了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮醫保基金管理和新型農村合作醫療保險方面取得了重要的成績，但也存在著一定的問題，本文結合福建省醫?；鹭攧展芾憩F狀和存在的問題對創新福建省醫保基金管理模式進行探究。
一、福建省醫療保險基金財務管理現狀和存在的問題分析
（一）政策體系須進一步完善
近年來福建省不斷的加強醫?；鹬贫雀母锖拓攧展芾眢w系建設，初步形成了財務決算和核算體系、醫?；鹬С龉芾碚唧w系，基本實現資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監管及資金投資等方面政策法規欠缺，還需要進一步完善。
（二）財務電算化管理程度須進一步加強
目前福建省關于醫保基金管理沒有一套完善的管理系統，經常出現財務與社會保障部門、金融部門和醫療系統的信息不對稱，數據延遲、核算準確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農村或者偏遠城鎮，醫?；鸸芾碇行呢攧杖藛T綜合素質不高，缺乏風險意識和財務管理創新理念。醫?；鹦畔旌拓攧展芾淼男畔⒒㈦娝慊ㄔO直接影響社會醫?；鸬囊幏队行н\行，所以福建省財務電算化管理加強迫在眉睫。
（三）醫?；鹪鲋德实停罩Р黄胶猬F象普遍存在
當前福建省各市、縣醫保基金主要用于購買國債和銀行存款，醫?；鹪鲋抵饕繃鴤豌y行利息增值，且由于醫保基金獨立核算，為納入地方財政補助范圍，各地方財政未對醫?；疬M行補助。另外有些單位在醫?；鹄U納時受單位經濟效益和辦事效率等因素影響，并不能及時繳納醫?；?，區域醫保基金到賬難，所以多數地區存在著醫?；鹗罩Р黄胶鉅顟B，部分地區過度結余造成資源浪費，而有些地區基金不足。
（四）醫保基金籌集成本高，違規行為仍然存在
福建省近年來醫?；鸹I集的手段逐漸多元化，基金的財務管理涉及到社會保障部門、財政部門、金融機構和醫療機構，程序復雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財力，成本高。且仍有部分地區仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規行為，使得醫?；鸬呢攧展芾砉ぷ麟y度加大。
（五）醫保基金相關部門財務管理體制不健全
醫?；鸬南嚓P部門指的是財政、社會保障部門以及定點的醫療機構、零售網點等業務部門，尤其是定點醫療機構、零售網點等部門存在著內部財務管理制度不健全情況；另外，在醫?；鹭攧展芾聿块T財務管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關的監督機制。
二、福建省醫療保險基金財務管理模式創新探究
福建省醫療保險基金財務管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問題，福建省醫?；鹭攧展芾砥惹行枰⑵鹗罩Ч芾砜茖W、規范并且合理的財務管理模式。從征收、支出和監督使用各個環節相互關聯和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監督方面健全法律法規體系，規范醫?；鹬С隽鞒蹋ㄈ鐖D1所示）。
通過規范醫?；鸬恼骼U、支出和監督機制，杜絕醫?；鸬倪`規支出等行為，保障福建省醫保基金的良性運營。在征繳方面規范征繳行為，實行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結余獎勵和超支自負等辦法，并嚴格執行相關政策法律規定，杜絕違規行為；在健全監督機制方面必須規范醫保基金的操作流程、加強內部控制、健全政策、制度體系，強化領導機制。
創新福建省醫?；鹭攧展芾砟Ｊ绞翘岣哚t?；鸸芾硭?，確保福建省醫?；鹆夹赃\營、保障參保人員切身利益的重要手段。創新福建醫?；鸸芾砟Ｊ綉Y合福建省存在的問題，主要從以下幾個方面著手。
（一）加強會計電算化建設，提高基金財務管理自動化水平
福建省現有的醫?；鹭攧展芾黼娝慊讲桓?，部分地區基金財務管理人員計算機水平有限，另外使用的系統性能需要進一步提升。創新基金管理模式首先要提高從業人員系統操作水平，通過專業培訓專業技術知識，提升計算機系統操作水平，其次要引進更加合理的系統，能夠有效的將前臺業務和財務軟件系統有效結合，實現數據的及時共享，避免數據延遲和統計差異，財務數據和業務數據準確、及時。
（二）健全內部財務管理制度，確保基金安全運行
健全內部財務管理制度是做好內部控制的首要前提，也是對基金管理的先決條件，福建省各級醫保基金管理部門應該嚴格依照《會計法》、《社會保險基金會計制度》、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》等有關政策文件為指導，建立起醫?；鸸芾聿块T、經辦部門的的財務管理制度，包括財務的核算決算、授權模式、審批模式、輪崗模式等，在醫?；鹭攧展芾淼暮诵膷徫环矫鎸崿F輪崗模式等，同時明確各個崗位的工作職責。從源頭上控制違規行為的產生，規范內部財務管理，促使從業人員綜合素質提升和防止腐敗現象發生。
（三）優化監督機制，科學預警、監測基金運行
優化監督機制能夠確保醫?；疬\行各個環節都能得到有效的監測，從正面防止違規操作的產生，對違規傾向的基金管理能夠預警，對存在違規行為的管理要進行追究法律責任。優化監督機制首先要建立健全醫?；鸸芾淼恼咧贫润w系，規范醫?；鸬牟僮髁鞒蹋龅接姓驴裳?，有據可依；其次要建立科學的監測指標、分析方法，對醫?；鸬臓顟B和走勢能夠準確判斷，如對醫保基金的結余率和累計結余率進行分析，出現較大偏差時立即查清原因；再次要加強基金監管的領導機制，實行領導負責制，嚴格把關審批和授權，確保監督機制有效發揮監督作用。
（四）建立各相關部門協調機制，規范醫保基金財務管理
醫?；鸸芾砩婕暗截斦块T、社會保障部門、醫療機構等多個相關部門，基金的管理難度較大。因此創新福建省醫?；鸸芾砟Ｊ奖仨毥f調機制，多方共同努力才能確?；鸸芾砜茖W、規范。首先，醫保機構必須加強與財政部門協調機制建設，有效協調財務部門專戶與與經辦部門財務專戶數據核對，出現差異應找出原因并追究責任，對未能及時入賬的基金進行調節或者進行單獨規類，確保兩方數據協調一致；再次，定點醫療機構和醫藥銷售網點與經辦機構要協調一致，加強定點醫療機構和銷售機構的財務人員培訓，做好基金財務管理工作；再次，需要對下屬市、縣（區）醫?；鸾涋k機構財務管理要嚴格把關，發揮財務業務指導、監督、培訓等作用，加強上下數據的協調統一。
（五）加強基金財務管理人員繼續教育，提高從業人員綜合素質
醫?；鹭攧展芾砣藛T的綜合素質直接影響著基金管理是否科學、合理的關鍵，福建省應加強全省醫?；鹭攧展芾砣藛T的繼續教育，通過專業技術知識教育、計算機操作技術教育、會計從業人員職業道德教育，提高他們的專業素質和職業道德水平，促使他們自覺維護法律法規，養成奉公守法、誠實守信的工作作風，敢于抵制醫?；鸬倪`法、違紀行為。
三、結論
福建省醫?；鹭攧展芾碇苯雨P系到社會保障能否有效發揮作用，直接關系福建省居民的切身利益，做好醫?；鹭攧展芾砉ぷ?，是建設海峽西岸經濟的后勤保障。本文通過分析福建省醫?；鸫嬖诘膯栴}和對醫?；鸸芾砟Ｊ竭M行構想，并針對創新福建省醫保基金管理模式提出了對策建議，主要從提高醫?；痣娝慊芾硭?、加強財務部門內部管理、優化基金監督機制和建立多部門協調機制等方面進行探究，對福建省醫療保險制度改革和社會保障工作具有一定的參考意義。
參考文獻：
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醫保辦管理制度范文4
一、現階段我國醫療保險基金財務核算的現狀
對于社?；鸬墓芾?，我國施行的是1999年頒布的《社會保險基金財務制度》，明確規定了財務管理的任務及核算基礎。表示必須依法使用基金，做好核算工作，如實反映基金使用情況。現行的基金財務制度要求實事求是的反映社?；鸬氖杖肱c支出情況，能夠滿足管理的需要。但隨著社會的發展，人們健康水平的提高，又暴露出一些問題，失去了合理性，阻礙了醫保行業的發展。
醫保制度并沒有深入人心，職工對其沒有太明確的概念。而且醫療保險信息數據庫非常龐大，信息的交換量過大，對從中要篩選出重要信息的工作人員要求很高，處于人才匱乏階段。同時醫療保險報表種類繁多，制表人員填充數據任務繁重，難免犯錯，最后影響數據分析。
法律制度的不完善，參保人員的投機取巧，會計人員的不認真負責，管理層的草草了事以及監督人的疏忽大意從而導致了醫?；鹭攧章┒搭l頻出現。
二、我國現行醫療保險基金財務核算的不足
隨著社會的發展，現行的醫療保險基金制度已不能與人們的生活狀況相適應，近幾年的實踐證明，基金財務制度必須進行完善和改進，才能更好地適應醫療保險事業的發展。
（一）工作不規范，信息不準確
醫療保險基金的收入情況不準備，無法得到科學的財政信息。收付實現制以資金進出作為核算的唯一依據，容易造成工作人員無法準確估計盈虧情況，也無法對最后財務結果做出好的判斷。不能真實準確地反映基金的結余情況，也就不利于防范風險。按規定，會計人員應負責核算和監督，但實際上并非如此，因其工作量的繁重，財務人員一般只進行核算，并沒有嚴格的審核，所以費用審核總是出現重大問題。
（二）核算工作要求高，會計人員素質有待提高
我國是人口大國，參保人員也是最多的，因此，我國每個工作人員的工作量很大。人民生活水平日益提高，參保人員不斷增加，基金的繳納和結算工作也隨之更加困難，工作人員無法對基金的運行合理分析，沒能盡到自己的職責。醫療保險涉及多個領域，需要極其繁多的信息交流，需要會計人員較為精確地提取和利用有效信息，但目前大多會計人員職業素質參差不齊，電腦水平達不到要求。另外，硬件和軟件配置不高也是影響財務管理職能正常發揮的重要部分。
（三）法制不健全，管理和監督不到位
醫療保險基金需要多個部門的共同合作，采用多元化手段來管理，然而缺乏有效的管理制度是其無法正常運行的最主要的原因。各部門之間協調性相對較差，阻礙基金的正常管理。目前，醫保基金財務管理制度還不完善，缺乏強有力的監督管理體系，致使國家無法對財務情況即時正確的管理，最終形成財政問題。
基金的征收根據政策、人群的不同也作相應的變化，管理制度的不嚴格導致某些領導為謀利益，不顧法律的約束，擅自動用基金，造成不可挽回的損失。
三、醫?；饡嫼怂愕慕ㄗh
醫?；鹭攧蘸怂愕母母?，不僅需要整個財務科的整頓，還要注重法律制度的不斷完善和改革，人員素質的提升，管理監督人員以身作則的態度，才能保障醫保行業的更好更快的發展。
（一）制度改革
收付實現制的基金核算基礎已不符合現階段的國情，必須轉向權責發生制，這樣才能夠準確地反映現階段的財務狀況和有無隱性債務情況。建立安全運行機制，加大對資金的投入力度，實現多元化籌集，擴大醫保的覆蓋范圍。
（二）加強會計人員的職業道德素質
根據醫保管理制度，醫保會計人員必須保證得出真實準確的結果。對于基金財務管理人員來說，必須嚴格要求自己，要不定期學習、更新自己的專業知識，提高自身職業道德素質、法律意識，并且知法、懂法、遵法，抵制違規違法行為。秉承公平、公正、公開的原則，接受全社會人民的監督。財政信息采用完全透明的形式，及時發現問題，解決問題，保障醫?；鸬恼＿\行。
（三）加強醫保的管理與監督
要規范基金的管理和使用，確保收支平衡，必須落實對基金的監管力度，通過全方位的監管，各部門相互監督，相互促進，來提高醫?；鸬氖褂眯б妫瑸獒t?；鸬陌l展提供強有力的安全保障。加大對醫療保險經辦機構的監督，經辦機構人員必須秉公執法，清正廉潔。另外，還必須加強對醫療服務機構和參保人的監督，禁止使用高價藥，禁止進行不必要的檢查項目，保障醫患花最少的錢治好病。參保人也必須遵紀守法，嚴禁出現虛報，摻假等現象。
醫保辦管理制度范文5
一、自查情況
（一）內部控制與管理方面
機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。
機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。
（二）基金財務管理方面
1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。
2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。
3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。
4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫?；鹗褂们闆r。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫保基金收支運行情況每季度在局公示欄進行公示。
（三）費用審核方面
1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。
2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。
3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。
4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。
5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”
（四）結算支付方面
1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。
2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。
（五）待遇稽核方面
1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。
2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。
（六）年終考核方面
1.堅持日常監督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；
2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。
二、存在的問題和建議
一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。
二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。
三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。
三、下一步工作安排
醫保辦管理制度范文6
1.控制手段有待提高
預算管理在會計管理中具有重要地位，醫院預算是以醫院發展目標為前提，利用編制醫療經營活動、投資活動、現金流量等預算，依靠醫院內部控制在實際運行中應用最優方案。面對越來越激烈的醫療市場競爭，醫院管理者已認識到預算的重要性，因此要求必須具有嚴格的預算編制工作，做好預算和監督管理工作。但在實際財務管理工作中，缺乏完善的控制辦法。只依據賬本和原始憑證，會計不能準確掌握預算支出情況，導致實際執行手段的落后，這種狀況和預算的初衷不相適應。
2.財務缺乏監管
醫院要想實現整體目標，首先要保證具有資金的良性循環。但在當前的醫院財務管理中，管理制度不健全，存在大量的基礎建設和高端設備購置等問題，沒有核算成本，導致醫院會計管理不清晰。因此必須提高醫院資金的使用效率與管理水平，才能保證醫院各項工作的穩定發展。
3.會計管理體制有待健全
當前醫院的會計管理體制屬于雙重結構，醫院中的領導大多看不懂財務數據和財務分析，財務部門上報的各種財務報表和財務分析，領導缺乏有效的監督和審核。同時，會計部分人員管理方面還需要承擔后勤管理工作，如接待、打印材料管理、辦公材料管理，甚至人事、統計管理等都由會計承擔，使得會計分工不明確，采購審批等缺乏有效監督和約束。
二、完善鄉鎮醫院會計管理的策略
1.建立健全會計管理制度
以最近財政部和衛生部頒布的《醫院財務制度》為基礎，進一步規范醫院的財務行為，進行嚴格的會計管理，使醫院資金發揮最大效益，保證醫療事業的穩定發展，鄉鎮醫院會計管理承擔的主要任務有：科學編制醫院預算，真實反映財務狀況；明確收入水平，努力節約各項經費支出；建立完善的內部會計管理制度，嚴格經濟核算，使醫院資金發揮最大效用；嚴格管理國有資產，確保國有資產安全；對醫院經濟活動實行財務控制和監督。
2.不斷提高財務人員的專業素質
我國當前的鄉鎮醫院經營以社會福利為基礎，絕大部分人員都是醫務工作者，本身缺乏財務人員，部分醫院的會計工作者缺乏從業資格證，有的屬于兼職人員，不具備較高標準的專業素質，所以要重視提高當前財務管理人員的業務水平，應用合格的財務管理人員，發揮電子管理技術的作用，在財務管理中應用計算機技術和會計管理理論，發揮最先進會計管理模型的作用。
3.加強自我約束機制
主要問題就是建立完善的鄉鎮醫院會計管理制度，以國家法律法規為標準，嚴格管理每一筆資金的使用，切實做到?？顚Ｓ?。再有也要建立完善的鄉鎮醫院會計核算制度，切實發揮其在醫院經濟活動中的監督控制作用，應用合理的會計核算制度有利于鄉鎮醫院實現管理目標，保證鄉鎮醫院財經紀律和財務制度的真正落實，使有限資金發揮最大效用。
4.加強農保管理
當前農村醫保政策得到了大力推廣，參保農民越來越多，很多農民都會進入鄉鎮醫院就醫，這一狀況可以在一定程度上改善鄉鎮醫院的發展情況，所以要用發展的眼光看問題，合理控制醫療費用，嚴格規范收費行為。對醫院和個人來講，醫保經辦部門對醫院的收費行為可以實行有效監督，發揮農保人員縣外實行先自已全額墊付，后 審核、審批、網銀轉賬報銷部分。也可以在縣外就醫醫院出院即時保銷。鄉鎮衛生院就醫實行預交押金，出院即時保銷，多還少補等結算方式的作用，可以保證醫療費用不會大幅提高。因此，醫院要想取得較好的業務效益，則一定要做好成本控制工作，醫院只有進行嚴格的成本核算才能明確自身服務項目或單病種成本與醫保結算標準之間的差別，才能應用合理辦法減少成本也可以和醫保經辦部門重新制訂結算標準。
5.引入先進技術
在鄉鎮醫院的財務管理當中引入計算機技術，切實推行會計電算化，可以在一定程度上解放會計人員，幫助會計人員提高工作效率和工作質量，保證會計工作規范發展，達到國內先進水平。
6.建立健全監督體系
醫院的內部監督分為會計監督和審計監督。依據會計法，會計人員應該具有會計監督責任，內部會計監督是最為有效的監督措施，達到事前控制的效果。內部審計監督在內部控制中具有重要作用，也是加強內部會計監督的主要辦法。對于醫院而言要設置專門的審計人員，并形成制度，內部審計應該具有獨立性，同時保證其推行過程中的公正性與公平性、有效性，要求內部審計人員必須實行輪崗制，同時進行嚴格的道德教育和專業技術培訓，真正提高審計工作人員的專業水平和政治素養。
三、結語
