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醫?；鸨O督管理制度范文1
醫療保險基金關系到參保人員切身利益，也是醫療保險制度正常實行的必要條件，而做好醫療保險基金管理，必要的兩件事就是做好外部基金監管和加強內部基金控制。以保護參保者的利益為原則，制訂合理的對策，加強管理，從而保證基金正常運行[1]。由此看來，基金監管尤為重要，如何合理的進行基金監督，對于加強醫療保險基金管理有著很重要的意義。
二、科學合理運用基金
醫保基金的數額是有限的，醫?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時用于治病的費用，一定要合理慎用，保證所有費用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮居民基本醫療保險基金的繳納籌集，則是各級財政補助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫方面和住院治療方面。
三、加強基金管理力度
目前，濫用醫?；鹎闆r嚴重，必須要加強基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫?；痄N售日用品等現象，醫療保險相關部門要加強管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的重要環節，隨著現在越來越多的人們參保，確保基金正確科學的運用，將會成為實行全面醫保的重要部分。完善的醫療保險基金管理制度、素質良好的專業性人才、遵規守法的基金管理團隊，是醫療保險繼續順利運行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運用基金，這些難度一點都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監督管理當成是各項管理的重中之重，才能保證醫療保險順利合理的穩步發展。
四、加強社會監督管理力度
合理的管理醫保基金，其目的是參保者能夠有醫療保障，因此，醫療保險基金應當納入財政專戶管理，堅持?？顚Ｓ茫^不濫用，收入與支出記錄清晰，醫療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當的用來科學周轉或定期存款，堅決不允許搞投資，更不準買股票；其次，統籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內的基金；再者，醫療保險經辦機構的中介費不可以劃在基金內，應由各地財政預算支出。醫保部門要不定期向社會公布基金收支明細，加強社會監督管理力度。
五、結束語
醫?；鸨O督管理制度范文2
【關鍵詞】醫療保險 基金管理 會計監督
近年來，隨著醫療保險制度改革逐漸向縱深發展，醫療保險覆蓋面和基金規模不斷擴大，加強對醫療保險基金的財務監督管理已成為完善醫療保險保障體系的當務之急。本文主要基于合肥市醫療保險基金管理實踐，按照“依法行政、提升效能、強化監督、真情服務、促進和諧”的要求，就如何完善醫療保險基金的會計監督，保證醫療保險基金安全高效運行，提出幾點看法。
一、合肥市醫療保險基金運行基本情況
近年來，合肥市醫療保險發展迅速，城鎮醫療保障體系建設逐步健全，醫療保險相關政策不斷完善，醫療保險的經辦水平也在穩步提高，管理工作日趨規范，為醫療?；鸬倪\行平穩奠定了堅實的基礎，合肥醫療保險基金運行情況良好。主要表現在以下幾個方面：
第一，城鎮醫療保險保障體系逐步健全，醫療保險覆蓋面和基金規模持續擴大。近年來，合肥市相繼出臺了多項相關政策，將國有困難企業職工、城鎮靈活就業人員、在校大學生及職業院校學生、農民工及本地農民等納入城鎮醫保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮所有從業人員和居民。全市城鎮職工醫療保險參保人數從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮居民醫療保險參保人數由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。
第二，醫療保險基金高效運用，參保人員醫療保障水平不斷提高。2012年，職工醫保出院133163人次，住院率12.49%；醫療保險人均次住院費用9484.54元，個人自付比例28%（其中醫保目錄內自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫療大病救助6643人次。居民醫療保險享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。
第三，醫保基金管理規范，服務能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項醫療保險管理制度，使醫療保險的管理和經辦工作基本實現了制度化、規范化、標準化。同時加強了對定點醫療機構的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制，強化了醫療保險基金的管理，與之相關的監督機制和內部審計制度也逐步得以完善。
目前，在醫療保險基金平穩運行的同時，醫療保險基金財務管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強，尤其是承擔著醫療保險財務監督管理職能的會計部門及會計經辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報表等工作，而應按照相關制度進行財務監督，多措并舉，強化對醫療保險基金的監督職責，把對醫療保險基金的財務監督工作落到實處。
二、建立健全醫療保險基金財務監督機制
搞好醫療保險管理工作，關鍵是要加強對醫療保險基金的監督管理，建立健全各項管理制度，保證醫療保險基金規范運作，堵塞各種漏洞，提高醫療保險基金使用效益，促進和維護醫療保險事業的健康可持續發展。
（一）加強經辦機構自身建設，不斷提高管理服務質量
加強醫療保險基金監督工作，一是要健全醫療保險基金管理會計機構，配齊業務精湛的財務會計人員，加強在職人員業務培訓力度，完善醫療保險管理專業技術標準、業務規范和管理機制，提高醫療保險管理服務水平。二是要明確市縣兩級醫療保險經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性，進一步完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷提高醫療保險管理水平。三是要全面推進社會保障一體化建設，盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與勞動保障社區服務平臺之間的聯網，實現信息共享，提高工作效能，為醫療保險工作順利開展夯實基礎。
（二）規范醫保機構內部審核機制，搞好內部稽核監督工作
一方面對參保、報銷全過程進行會計監督，另一方面對影響基金安全的重點指標和主要環節，制定會計監督程序規定。在參保繳費方面，主要核查監督參保人數是否漏報，繳費基數是否瞞報，以及繳費金額是否應繳盡繳等。在基金支付方面，主要監督核查對定點醫療機構醫療行為和個人外轉住院、特殊病癥外出購藥報銷等是否符合規定，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。建立初審、復審、財務復核等六道結算審核程序，嚴格基金支付程序落實到位；取消現金支付方式，一切費用通過銀行，避免支付漏洞。
（三）嚴格執行日常賬務處理制度
規范基本醫療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，繼續嚴格執行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應收盡收、應保盡保。加強對縣區報表工作人員的培訓，統一報表填報口徑，增強數據橫向、縱向的可比性和真實性，分析預測基金赤字運行的危險的防范。每月對城鎮職工醫療保險基金、對城鎮居民醫療保險基金（含大學生醫保）、退休人員醫療救助基金和離休干部基金分別獨立核算，實行收支兩條線，?？顚Ｓ谩ＵJ真做好各項基金會計憑證的填制、記賬、對賬、結賬和編報，會計檔案整理、裝訂和歸檔工作。
（四）嚴格執行對賬、備查制度
每月與銀行、財政、征繳中心及時對賬，確保各項基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時做好備查臺賬，建立每家醫院、每位病人、三項救助基金撥付的備查臺賬，對各種資料進行詳細登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規范化。
三、強化和落實醫療保險基金監督責任
（一）規范業務流程，明確工作職責
加強對基金收、支、存等環節的監督控制。充分利用醫療保險信息系統建立醫療保險費用監測體系，實行對醫療行為的全程管理，做到適時監測醫療費用發生行為，并對異常數據指標進行系統自動預警監控。通過財務人員對異常情況的綜合分析判斷，以發現問題，糾正違規行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。
（二）采取多項措施保證基金監管工作落到實處
實行網上審核與實地審核相結合；日常巡查和重點檢查相結合；全面監管與重點稽查相結合的模式，優化財務監督工作方式方法，確定監督稽核工作重點。除了通過網絡審核診治、費用明細等方法外，隨機到病房檢查核對患者用藥是否真實，對疑似違規、群眾舉報投訴的定點醫院進行突擊檢查。在檢查醫院醫療行為的同時，重點監督檢查醫院醫療保險基金的使用去向，確保醫療保險基金在醫院環節?？顚Ｓ茫瑔为毢怂闱闆r。同時，要加強學習，辨別醫療保險票據真假識別的能力。建立檢查人、匯報人、負責人責任落實逆向追究制。
（三）實行醫療管理通報制度
定期通過新聞媒體公布各定點醫院的醫保診療情況，通報對各定點醫療機構的醫療和醫療保險財務資金的監督檢查情況，發揮社會輿論的監督作用。引導促進醫療機構服務、經營行為及醫療保險基金使用上進一步規范。同時，主動傾聽醫院的意見和建議，共同推進醫療保險管理工作。在遵循醫療保險法律法規的前提下，把建立定點醫療機構、醫保經辦機構、患者三方和諧關系作為第一要務抓落實。
（四）建立基金預決算和預警分析制度
一是建立基金預算制度。每年年末通過對前幾年基金運行情況進行分析，并對次年的基金收支情況進行預測。根據對前一年繳費人數、基數、保障人數變化、住院率及特殊病發病率等情況的分析和預計，并參照前一年基金實際收支情況，編制出次年基金收支預算。通過科學預測，準確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當年的基金收支情況進行年終決算，包括各定點醫院當年的收支余、人均住院費用等指標，通過基金決算對各定點醫院進行合理補虧，同時為基金預測提供準確的數字依據。三是加強基金預警分析制度。實行醫?；鹭攧辗治雠c預警機制，定期分析統籌基金和大病醫療救助基金、關閉破產企業基金運行狀況及存在的風險和相關的基金測算，為調整完善政策提供決策依據。其中2007年我市在大病救助即將發生虧損時，由于對基金的密切監測分析和對有關政策的及時調整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運行狀態，參保人數和基金規模不斷增長，醫療保險事業保持健康快速發展。
醫療保險基金財務監督工作是一項長期性、復雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫藥衛生體制改革的精神，進一步調整完善醫保政策體系，加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管，強化以人為本的服務理念，繼續探醫療保險基金財務監督的新模式、新途徑，不斷提高醫療保險基金管理水平，逐步提高參保人員的醫療保障水平，促進醫療保險工作再上新臺階。
參考文獻
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醫?；鸨O督管理制度范文3
《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。
建立監督機制，確?；鸢踩?/p>
醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保消費數量的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參?；颊咦≡汉统鲈呵闆r，改變了過去“事后”監督為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參保患者結算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監督部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫保卡購買保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2009年違規涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
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關鍵詞：城鎮居民醫保；新農合作制度；并軌
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-00-01
城鎮居民醫保和新農合作制度分設，很容易造成在管理上的分離，資源方面也會產生分散狀態，在很多醫保制度方面也存在著差異性，例如醫療費用報銷的起付線與封頂線、報銷比例、流程以及個人繳費和財政補貼等。這樣做一方面不僅使管理方面資金成本提高，管理效率下降，給城鄉居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城鄉二元化結構模式，嚴重阻礙了建立和諧社會的進度。為了早日建立和諧社會，促進社會的公正公平，提高醫療保險的工作效率，方便城鎮居民參保，就必須要將城鎮居民醫保和新農合制度并軌實施[1]。
一、城鄉居民醫保與新農合作制度并軌的必要性
1.城鄉醫療保險制度的分設，使我國的社會結構被城鄉二元固化。只有不在城鎮職工醫保制度范圍內的非從業城鎮居民才可以參保城鎮居民醫保，而新農合作制度的參保范圍只是農民，這樣的范圍劃定讓居民們的參保的保障制度必須和自身戶籍相對應才能參保，加重了城鄉戶籍的差異觀念，對目前我國推行二元戶籍管制向居民同意戶籍登記管制過渡的戶籍管理制度產生了嚴重阻力。
2.人力資源和社會保障部門管理城鎮居民醫保，而衛生部門管理新農合，由于兩者的管理部門不同，兩者在設定醫療機構、醫藥目錄和計算機網絡資源時就只遵循各自的意愿，無法統一一致，更無法做到資源信息共享，增加了制度建設成本，造成了資源浪費。另外，兩種醫保在管理制度和信息資源方面無法統一，信息資源不能共享，使兩者存在競爭的可能，損害了參保對象的實際利益。
3.當前我國的新農合繳費標準是每個人每年上繳30元，城鎮居民醫保是每人每年20-100元不等，上繳費用的標準不同，二者的補償上也存在著差異。新農合相比城鎮居民醫保制度來說上繳的費用少，補償待遇高，而且更加方便快捷。這些差異性造成了城鎮居民醫保制度參保人群的抵觸心理，使社會矛盾產生了新的問題[2]。
二、城鎮居民醫保與新農合作制度并軌的可行性
1.城鎮居民醫保和新農合都是為了醫療保險制度，為了保證人民的醫療水平。城鎮居民醫保是政府親自辦理的一項社會醫療保險制度，采取參保人員自愿原則。新農合也是一項醫療保險制度，在名稱上雖然沒有加“保險”一詞，但其實質也是由政府承擔保費并對基金負責的一項醫療保險制度，是目前我國醫療衛生方面比較標準的一種保險項目。
2.城鎮居民醫保和新農合在項目制度上存在許多相似的地方，例如二者都是全憑參保人自愿，無強制性，對參保人員的看病花費和住院開銷進行大量報銷補助，補助的對象都是健康的在職工作人員。
3.城鎮居民醫保和新農合的補助政策基本相同。國家規定城鎮居民醫保和新農合的補助標準為每人每年200元。如今城鄉界限主線淡化也為二者的合并提供了契機。城鄉界限不再像以前一樣明顯，戶籍制度方面的放松和革新為一些從事非農業生產的農民擁有城鎮戶口提供了條件，城鄉人口的流動迫切要求城鄉醫保實行一體化改革。
三、城鎮居民醫保和新農合作制度并軌的措施
城鎮居民醫保與新農合作制度并軌實施不但減少醫療保險制度的投入資金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同時使醫療保險制度和國家法規政策有效結合，解決了新的社會矛盾，促進了社會的公平，加快了和諧社會的建立。綜合并軌實施產生的積極意義來看，城鎮居民與新農合作制度的并軌是社會發展的必然要求。城鎮居民醫保和新農合作制度并軌的措施包括以下幾個方面：
1.統一管理部門
為了確保城鎮居民醫保和新農合在管理上的統一，就必須要建立一個獨立的也是唯一的管理部門來管理這項醫療保險項目。從政府方面出發，人力資源和社會保障部門擁有豐富的信息和成熟的網絡管理平臺，可以更好的統計信息、反應需求和制定政策，因此將人力資源和社會保障部門作為唯一的管理部門比較合適。這樣的設定，在一定程度上可以幫助社會醫療保障政策的和諧統一，也為今后的制度統一打下了堅實的基礎。
2.統一經辦機構
在經辦機構上，要把現有的城鎮醫保與新農合經辦機構相合并，將二者的社會保障基金放在一起，由統一的人力資源和社會保障部門管理。兩項醫療保險項目的經辦機構協調統一在一起，不但可以節約社會資源，降低運行的成本，減輕國家負擔，同時還可以方便群眾參保，方便醫療衛生機構監督管理，提高了工作效率。同時賦予了衛生部門的監督職能，保障了參保群眾的利益。
3.統一待遇支付
在待遇支付上，要取消現行的住院醫療的統籌基金支付比例、門診醫療的統籌基金支付比例、特殊病種的范圍、重大疾病第二次補助的醫療待遇、納入保障范圍的醫療康復項目等方面的種種差別，統一支付項目與標準，促進公共服務均等化。
4.統一信息管理系統
首先要改造信息管理系統，讓現行的城鎮居民醫療保險制度和新農合計算機信息管理系統有效結合在一起，使之為新制度服務，需要注意的是，不能取消原有新農合計算機信息管理系統，要使之處于連通狀態，方便衛生部門對新的社會醫保制度管理監督。其次要建立一個完整健全的信息技術平臺，該技術設施可以使新農合與城鎮居民醫保并軌實施后高速有效運轉，為新的社會醫保制度貢獻力量。最后要建立統一劃歸的醫療保障信息系統，將醫療保險的各級管理機構、經辦機構、定點醫療機構進行網路聯通，方便外出務工人員等城鄉流動人口按規定在當地醫院直接報銷。
結束語
城鎮居民醫保與新農村合作醫療的并軌是社會發展的必然需要，不僅降低了保障體系的運行成本，節約了人力資源，同時也給人民群眾提供了方便，減少了不必要的社會矛盾。
參考文獻：
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【關鍵詞】基金征收；管理支付；質量效率
質效，顧名思義就是質量與效率。質量與效率是共同追求的目標。對醫療保險基金來說，質量就是基金管理的規范、安全，效率就是發揮保險功能的便捷、充分。醫療保險經辦機構承擔基金的征集、直接管理和支付使用的職責，貫穿于事前、事中、事后整個過程。醫療保險基金在不斷積累中已經形成了一個“大錢匣子”， 建立健全各項管理制度，加強監督檢查，細化各個環節工作的方式方法，應該是提高基金安全、有序運行的系統工程。
一、基金的征收環節
醫療保險基金的籌集是醫療保險系統運行的源頭和重要保證，也是整個醫療保險制度運行的物質基礎。醫療保險經辦機構在嚴格執行當地征繳政策的同時，近年來通過積極擴大醫療保險覆蓋面，依托基層社會保障機構開展貼近式服務，進一步擴大了醫療保險基金總量。
1.通過政策宣傳引導促進醫保機構與參保對象的良性對接。
在開展醫療保險政策宣傳中，借助廣播電視、網絡的、報紙等現代媒體，并有效組織開展大型活動等方式，廣泛宣傳醫療保險政策，增強了各企事業單位對醫療保險政策的認知水平，提升了廣大居民個體參保意識，應保人員參保率朝向非常樂觀的局面發展。目前，各單位以及參保對象對醫療保險的認知度都很高，普遍達到了城鎮居民基本醫療保險是國家惠及民生、群眾受益的認識高度。
2.注重審核力求參保信息嚴謹性。醫療保險費征繳環節中，審核的重點是參保人數和工資總額。參保信息的全面、真實需要將參保單位作為被審核主體。首先，對參保單位耐心解釋參保政策，使單位報送的參保資料與實際相符；其次，要求參保單位在參保登記和每年一次的繳費基數調整時，報送其反映工資總額和職工人數的同期會計憑證、會計帳簿、會計報表，以核實其參保信息的真實性，對于有疑問的還要查看參保人員檔案；最后，要求參保單位向本單位職工、群眾公布參保情況，接受廣泛監督。
3.基金催繳實現跟進性、制約性。醫療保險基金是否及時足額到位，是醫療保險基金能否正常運行的關鍵。因此，建立和實施行之有效的基金征集催繳制度，既是對基金及時入庫的保障，又是對消極、懈怠繳費的制約、糾正。首先，對逾期未繳納醫療保險費的單位，采取電話、下達催繳通知單、上門催繳等形式，采取積極提示，盡量保證大多數參保人員的醫療待遇；其次，對多次催繳仍欠費單位建立警示目錄，停止其所屬參保對象的醫療保險待遇，且欠費期間的醫療費不予報銷。經過一系列強化措施，參保單位的繳費意識很強，唐山市本級參保單位中較長時間內沒有出現欠費情況。
二、經辦機構內部管理環節
醫療保險經辦機構是醫?；鸬闹苯庸芾碚?，經辦機構為實現管理目標，就必須建立健全一系列制度、程序和措施，形成自我約束、自動預警、自行糾錯的機制，切實防止資金的擠占、挪用。
1.組織體系銜接順暢，有效制衡。突出質量和效率的先決條件是建立一套科學的組織體系，體系完備了就形成了運行通暢、規范有序的鏈條，既能避免梗阻現象，又能避免缺位問題。按照醫保工作需要，在工作實踐中設立專門的基金征繳、財務、審核、稽核、檔案等崗位，每個崗位配有專人，明確分工，各司其職，責權明確，相互之間協調配合，交叉監督，形成了一個內部相互制衡的監督管理網絡。
2.要更加有效地發揮制度的保證作用。制度是管人、管事、管權的依據，制度的明確性、約束力要求“制度面前沒有例外”。規范基金管理行為中，制度不是單一的，而是從基金管理安全有序的現實需要，形成諸多制度并存的制度體系。在基金財務管理方面，要在認真執行《社會保險基金財務制度》的基礎上，細化內部財務管理制度，嚴格會計核算、審簽；在內部管理監督中，充分發揮基金稽核制度的作用；加快推進運行風險、廉政風險防控機制建設，充分運用考核評價、責任追究機制。
3.注重隊伍建設提供有力支撐。加強隊伍素質建設，一是要加強加強思想作風建設。通過經常性開展黨性黨風黨紀教育及主題教育活動，強化干部職工宗旨意識、大局意識、責任意識，促進干部職工在工作中持有責任心，日常生活中保有平常心，嚴格遵守紀律作風有關規定；二是要加強能力建設，通過開展多種形式的業務知識培訓，深入挖掘和發揮個人能力，使干部職工能夠擔當、能夠勝任崗位需要。
三、醫?；鹬Ц董h節
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，分別用于支付住院費用和門診費用。醫療保險基金的支付是醫療保險實施體系中的一個重要環節，是醫療保險最重要、最基本的職能。實現醫療保險收支平衡，需要注重開源與節流并舉。因此，在醫療保險基金支付環節，既要實現基本保障，又要防止基金隨意流失，是一個必須深入思考和嚴格把握的問題。
1.規范定點醫療機構的醫療行為。醫療機構是醫療保險消費的載體，是醫療保險基金支出的源頭，其醫療行為是醫?；鸸澚鞯年P鍵所在。醫保中心除了與定點單位簽訂服務協議，嚴格執行醫療保險藥品目錄等基本框架來約束定點單位外，從財務結算以及事后核查方面都能夠發揮重要作用。
一是要求定點單位的藥品、診療價格嚴格遵守物價部門規定的收費標準，禁止對醫療保險參?；颊咛岣哔M用的現象；針對目前進口高檔醫用材料越來越多、控制過度醫療消費，遵循“基本保障”的原則對部分醫用材料制定最高結算限價，有效遏制大額醫療費激增勢頭。二是參保人員在定點單位發生的醫療費用明細通過計算機網絡實時傳輸到醫療保險經辦機構，定點單位每月報送費用結算匯總表及由患者簽字的醫療費結算單，在保證業務上傳數據、匯總表、結算單三方數據一致的情況下，方與定點單位結算費用；同時對定點單位墊付的醫療費用采用審核后定期結算的辦法，定點單位發生的違規費用直接扣除，并按一定比例預留考核金。三是不定期到定點單位查看財務帳和醫療費單據，使定點單位增強管理意識，各部門相互制約，防止套取醫療保險統籌金的現象發生。
2.良性調節和引導參保人員的就醫行為。由于參保人員在非定點單位發生的醫療費用難以控制，因此對轉院就醫等采取提前備案批準、規定就醫時限、提高參保人員的醫療費自費比例等措施，減少來自非定點單位的報銷費用，防止醫療統籌金的浪費，滿足廣大參保職工的基本醫療保障；制定參保人員在非定點機構醫療費的財務報銷制度，對報銷手續和單據進行了嚴格規定，醫療費報銷收據必須是財政監制、加蓋醫院收費章的正規收據，附報的醫療費明細也要蓋有收費章，減少套取醫療統籌金的現象。
總之，提高醫療保險基金的質效，貫穿于醫療保險基金征收、內部管理、支付使用各個環節。醫療保險基金的質效，是衡量醫療保險工作水平的關鍵，也是體現醫療保險社會保障功能的重要指標。通過近年來社會保障體系日趨完善，醫保經辦機構的努力實踐和人民群眾的積極參與，雙方良性對接不斷增強，相信醫療保險基金的質效會更加明顯，醫療保險會更加惠及民生、深得民心。
參考文獻：
[1]全國社會保險稽核培訓講義 勞動和社會保障部社會保險事業管理中心 2005年11月；
醫?；鸨O督管理制度范文6
1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識
醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫?；颊吖餐私馐煜めt保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。
1.1醫院領導的重視和支持是關鍵
醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。
1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平
醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參保患者、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。
除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。
1.3 提高醫務人員醫保政策意識
加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。
1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育
為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。
2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為
醫療行為的規范、合理，是醫?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫?；鸢踩侠碛行褂谩?/p>
2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標
按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。
2.2 加強動態監測和重點監控
一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫?；颊叱霈F的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。
2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式
醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。
3 開發醫?；疬\行監管系統，實時監控各類信息
隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。
3.1 開發建立醫?；鸸芾碇笜梭w系
廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫?；鹗褂帽O管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發了醫?；疬\行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫?；疬\行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。
3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為
醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫保患者從掛號、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。
4 更新觀念，倡導誠信服務
由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫?；颊咧?，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。
4.1 尊重患者知情權，讓參?；颊摺懊靼紫M”
按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫?；颊叩睦?。
4.2 以人為本，提升服務保障水平
實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。
