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醫保內控管理范文1
【關鍵詞】醫療保險；基金；管理機制；內控
隨著經濟、社會的不斷發展，我國在實施醫療保險制度的過程中，舊的體制機制內部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫保事業的健康發展。為了解決這些問題，經過研究發現，加強內控建設，是建立醫療保險基金管理機制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強內控建設可以增強醫療保險基金管理機制運行的制度化，使其在運行過程中不斷改進，并朝著規范化方向發展，能夠在保障民生、社會和諧穩定發展方面發揮更重要的作用。
一、何謂“內控制度”
我國在醫療保險制度方面實施內控制度的時間比較晚，這種制度是由國外引進中國的，它是在現代社會條件下，企業或者機構為確保內部機制健康有效運行，達到基本目標，而采取的關鍵的管理方式之一。內控制度的實施有嚴密的法律制度依據和規定，一般包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制四大方面。醫療保險基金關系到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金，加強內控的重要性不容忽視?！肮芎冕t療保險基金，保障基金的安全運行，要求我們加強基金財務管理，制定各種政策和內控制度加強對醫療保險基金的監督管理”[1]。
二、醫療保險基金管理制度實行現狀
通過對現行醫療保險基金管理制度的實施進行調查和研究，發現了許多問題和狀況，主要體現在以下幾方面：
1.醫療保險基金管理不規范
我國現行醫療保險制度中的一些法律和規則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區域有自己相應的醫療保險制度，每個地方的醫療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫療保險基本法規，有自行的一套。這些都會導致醫療保險基金管理不規范，缺乏制度化，對于醫療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。
2.醫療保險基金利用不合理
依據大量的研究發現，許多地方的醫療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數量的資金的使用不合理，資金浪費的現象普遍存在。這樣會導致醫療保險基金的利用無法達到最佳效果，難以發揮其應當有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，給醫療保險基金的管理以及其機制的完善帶來巨大困難?，F在的醫院及保險機構都缺乏醫療保險基金預算意識，嚴重影響資金安全性，資金不合理使用現象嚴重?！搬t療保險基金納入了預算，從而才能保證資金的穩定性和安全性”[2]。
3.醫療保險基金管理不完善
醫療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫療保險基金的來源、基金自身運行機制、相關管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統性，管理經驗不足，預防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫療保險基金的管理，甚至加大醫療保險制度運行風險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機制方面的基礎問題徹底解決，才能夠促使醫療保險基金管理制度順利發展、不斷前進，進而發揮更重要的作用。
4.對醫療保險基金的監督管理缺乏專業性
由于監管人員在專業知識上、個人基本素質等方面的欠缺，以及監督管理制度本身的不完善等問題，對醫療保險基金的籌備和使用的監督管理缺乏專業性。在這種不完善的監督體系之下，部分監管人員監管意識弱，甚至出現的情況，導致大量醫療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。
面對我國醫療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統地加強內在控制機制，促使醫療保險基金管理規范化與制度化，確保醫療保險基金的合理利用，從而進一步推進醫療保險制度健康順利實施。
三、加強內控，建立醫療保險基金管理機制的措施
要推進醫療保險基金管理機制的建立和規范化運行，加強內控建設是非常必要的途徑。加強內控需要從財政管理、監管機制等方面系統地采取相應措施，全面地推進醫療保險基金管理機制的建立。
1. 加快醫療保險立法
我國的醫療保險基金管理，需要醫院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫療保險體系中的具體權利和義務等，并通過長期的貫徹和執行，不斷完善醫療保險的各項法規政策，形成醫療費用的自我制約的機制。同時，我國應該加快醫療保險的立法，讓醫療保險有法可依，制定一些操作性強的配套的政策法規，這樣可以最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。加強指導和實施醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫療保險改革有一個良好的外部環境。
2. 整合社會醫療保險資源
一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點，完善醫療保險基金管理制度”[3]，消除基金安全隱患。成立統一的全民醫療保險基金，是我國建立全民醫療保險體系的必由之路。根據醫療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫療保險基金，一是對醫療保險資金結算的時間進行調整，改善以往的醫療保險結算時間不合理的狀況；二是加強醫院方面的管理，可以加強醫院醫療保險資金使用的管理，以控制醫療保險基金不合理的支出狀況；最后可以在醫療保險資金的支付方式上進行調整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進行試點，將城鎮醫療保險、商業醫療保險以及農村合作醫療保險進行整合，通過試點，再進一步改善和推進，這樣逐步建立統一的全民醫療保險基金。
3.配備高素質的醫療保險工作人員
醫療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負責，所以，醫療保險管理人員責任都是非常重大的，要有高度的事業心和責任感。他們都是醫療保險基金的衛士。同時，為了更好的管理醫療保險資金，應對醫療保險工作的需求，相關部門可以培養復合型的醫療保險管理人才，按一定的比例標準建設配備一支高素質的醫療保險經辦隊伍，有計劃地輪流培訓，不斷加強醫療保險管理隊伍建設，這樣才能在醫療保險資金的管理方面由被動管理轉為主動管理，才能遏制住醫療保險基金流失，保證各項醫療保險工作順利、有序、高效的開展。
4.加強對醫療保險基金支出監督的市場機制
“醫療保險基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別難度大等特點，醫療保險基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱巨性”[4]。雖然我國的醫療保險基金是由醫療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫療保險支付進行聯合監督，但是由于政府難以掌握醫方與患方關系的完全信息，再加上我國醫療保險基金流失問題比較嚴重。針對這一問題，新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統一配送基本藥物”的應對方案。
然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應的政策法規，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強制性全民基本醫療保險費的同時，可以采取競標方式，通過商業保險公司為全體公民提供無差異的醫療保險服務。實行這種機制，可以達到雙贏的局面，一方面商業保險公司為了盈利，必然加強對醫患關系的專業化監督；同時，也克服政府監管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫療保險基金的流失。
5.規范院方和參保人的醫療保險行為嚴格規定醫院的準入條件，加大對相關醫院治療資金的監督和管理力度。確保醫療保險機制能在規定的醫院機構實行，參?；颊咴谥委煏r與院方簽訂相關的合同，確保責任的實施和權利的使用。對于有醫療保險實施的醫院要定期的對其醫療資金的使用進行監督檢查，明確規定各項醫療費用的收取?！耙訌娀踞t療保險支付管理，重點加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系”[5]。平時注意開展一些醫學常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫學知識，教導他們不能盲目就醫，促使人們養成良好的就醫習慣。積極向參加醫療保險的人員介紹醫療保險制度的基本運行機制，使其對這一制度有基本的認識和常識性的把握。醫療保險定點醫院要做到醫療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關疾病的治療常識、一些常規檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎上，要進一步實行定點醫院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫療基金的使用，控制醫療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費現象，最終有利于醫療保險制度的健康穩定運行，利于中國的國計民生、社會穩定。
四、小結
醫療保險基金管理機制的建立與健康運行，是一個長期、不斷完善的過程。這個過程中，醫療保險制度實施的特定醫院單位，參加醫療保險的病人以及醫療保險管理實施的機構都需要切實做出自己的努力，為建立和完善醫療保險基金管理機制貢獻應有的義務與責任。加強內部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫療保險管理機制實施過程中不斷發現問題，解決問題和其中存在的隱患，不斷完善機制的管理和運行。這樣才能統籌全局，全方位把控醫療保險制度的運行，促使其長期有效的發展，惠澤民生，在建設和諧社會的歷程中發揮自身最大的作用。
參考文獻
[1]張迎紅.加強內控建立醫療保險基金財務管理機制[J].中國集體經濟，2010（01）：168|169.
[2]趙慧、王濤. 國家強化醫療保險基金管理三大指向[J].中國會計報，2009（02）：1.
[3]劉宏. 完善醫療保險基金管理、消除基金安全隱患[J].法制日報，2009（07）：1.
醫保內控管理范文2
關鍵詞：醫療機構 業務外包戰略 內部控制
中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
文章編號：1004—4914（2012）06—182—02
隨著國際經濟一體化和國際產業分工的專業化、精細化，許多企業開始將有限的資源集中于核心業務，而將不常發生的、非核心競爭的業務委托給外部專業的高效的企業完成，業務外包戰略已經在國內企業運營管理中被廣泛應用并被醫療、金融、保險、電信、物流等領域認同和接受。
近日，全球內部控制準則、企業風險管理指引權威制定機構——COSO了新修訂的《內部控制整體框架》征求意見稿。正在修訂之中的國際內控新框架，把業務外包推向了眾人矚目的焦點。據了解，新版框架明確考慮了業務外包這種經營模式的變化，并且首次提出了在這一模式中內部控制的職責、如何實現有效的內部控制等。筆者認為COSO的關于加強業務外包內控制度同樣適合醫療行業。隨著我國醫療體制改革的不斷深化、醫療科學技術的迅速發展，設備、人力等資源投資不斷加大，醫療補償機制期待完善的環境下，各級醫院都面臨著如何提高核心競爭力和綜合運營效益的巨大壓力。如何將企業業務外包戰略運用到醫院經營管理中和如何加強外包風險管理已經成為醫院迫切需要面對的問題。COSO新修訂的國際內控新框架對業務外包的良性發展具有深遠的意義。
一、醫院業務外包存在的風險
業務外包在降低成本、優化管理、增強核心競爭力等方面給醫療機構帶來優勢的同時也會因控制缺位產生許多風險。從業務外包的流程來看主要包括如下五方面的風險：
1.因對核心業務定位錯誤，外包業務的范圍選擇不當產生的風險。醫院業務外包戰略首要任務就是區分核心業務和非核心業務，因決策者的判斷和知識能力的限制及醫療外包業務市場供應狀況的影響，醫院可能將醫療核心業務或供應市場不成熟的外包業務進行了外包，導致醫院核心競爭力的削弱以及外包業務的失敗。
2.因外包業務承包商選擇不當的風險。雖然現在是信息時代但醫院和承包商的信息不對稱是不可消除的，承包商為了自身利益而隱瞞真實信息的案例時有發生，再則沒有結合市場競爭程度和醫院自身狀況而選擇了與之不匹配的承包商而導致外包業務不能達到預期效果。
3.因簽訂外包業務合同的不完善導致的風險。完善的外包合同是外包業務順利進行的關鍵環節，好的外包合同應該是界定各方權、責、利的基礎之上并保留一定彈性而達到共贏的合同，因對外包業務可能面臨的外部市場環境預測的不準確，如合同約定的業務外包價格不合理或成本費用過高，導致醫院遭受損失。
4.因對外包業務過程管控不力的風險。醫院內部的非核心業務和資源交給外包企業運作后，醫院不能直接管控，加上外部市場環境的變化導致承包方的履約能力不能持續，而導致提供了不合格的產品和服務的違約行為，使醫院難以發揮業務外包的優勢而遭受重大損失。
5.因業務外包事后驗收和結算支付環節監督缺位的風險。對醫院外包業務的驗收是外包業務是否達到醫院預期的發展戰略目標的重要環節。驗收流程不規范，驗收標準不準確，使業務外包驗收工作流于表面形式，不能及時發現業務外包質量低劣不符合合同等情況，這會導致醫院在經濟和聲譽上遭受損失。
二、醫院業務外包內部控制的策略
綜上所述，醫院實現業務外包戰略目標的關鍵是業務外包風險控制。筆者認為外包風險控制從對業務外包活動設立事前預防、事中控制、事后監督三道防線下手。做到控制有術，心中有數，手中有招。
1.事前預防。凡事預則立，不預則廢，醫院要做好外包事前預防有如下措施：（1）制定完善的醫院業務外包管理制度，確立醫院業務外包的崗位職責權限及不相容崗位相互監督、制約，建立外包業務的授權制度和審核批準制度，規定外包業務的流程等。（2）外包是醫院提高核心競爭力的重要途徑但不是必須的選擇。如果決定外包，就必須分析各類業務的性質及與醫療核心業務的聯系程度來確定可以外包的業務，避免將核心業務外包如臨床業務內、外科，婦科、兒科等。根據醫院長遠發展戰略需要，合理確定醫院業務外包范圍。目前醫院適合外包業務有衛生保潔、衣物及洗滌、綠化、保安、后勤服務、餐飲服務、人事管理、物流管理、信息技術開發、設備維修維護、預約掛號、病人陪護等，一些輔助診療業務如檢驗、洗腎、碎石、體檢等因外包供應市場發展的還不成熟應該自營。確定外包的業務項目后編制外包業務項目計劃書，有重大影響的外包業務必須提請醫院院委會和總會計師審議批準。（3）確定和審核外包戰略目標，合理評估外包的收益和風險——包括外包業務的成本效益分析及風險，外包方式的選擇等。重點分析外包的業務在自營和外包的收益和風險，然后編制外包業務的可行性報告。（4）選擇合適的承包商。外包承包商的選擇是實現醫院外包戰略目標的關鍵環節，醫院應該按照批準的外包業務方案選擇承包商。為了避免信息的不對稱，醫院應通過多方途徑收集承包商的信息，對其進行綜合評價時應考慮其資歷、持續增長能力、經濟實力、管理水平、信譽、報價、業務質量、地理位置等因素。采取的控制措施有充分調查承包商的合法性、專業資質及技術實力，考察其成功案例、業界評價等，采用招標方式，引進競爭機制，擇優選擇承包商，嚴格控制各種成本，合理確定外包價格，建立回避、監督處罰制度避免舞弊現象。（5）簽訂完善的外包合同。醫院應當建立規范的外包合同協議管理制度，并根據外包業務性質的不同，及時與承包方簽訂不同形式的合同協議文本，包括：技術協議書、外包加工協議、規劃試驗大綱、咨詢合同協議等。外包合同協議的訂立、履行流程及其控制應符合《企業內部控制應用指引第13號——業務外包》的有關規定。外包合同必須是一份多贏的合同才能維持長期和諧的外包關系，所以在符合醫院自身的業務需求和外包戰略目標之外應保持必要的彈性。
2.事中控制。醫院業務外包事中控制的實質是對醫院業務外包組織實施及外包過程管理。有如下控制措施：（1）按照外包制度、工作流程和相關要求，制定業務外包實施全過程的管控措，施，包括落實與承包方之間的資產管理、信息資料管理、人力資源管理、安全保密管理等機制，確保承包方在履行外包業務合同時有章可循。（2）做好與承包方的對接工作，通過培訓等方式確保承包方充分了解醫院的企業文化、工作流程和質量要求，從價值鏈的起點開始控制業務質量。與承包方建立并保持暢通的溝通協調機制，以便及時發現并有效解決業務外包過程存在的問題。（3）切實加強對業務外包過程中形成的商業信息資料的管理，梳理有關工作流程，提出每個環節上的崗位職責分工、運營模式、管理機制、質量水平等方面的要求，并建立對應的即時監控機制，及時檢查、收集和反饋業務外包實施過程的相關信息。密切關注重大業務外包承包方的履約能力，采取承包方動態管理方式，對承包方開展日?？冃гu價和定期考核。（4）對重大業務外包的各種意外情況做出充分預計，建立相應的應急機制，制定臨時替代方案，避免業務外包失敗造成醫院的形象和經濟受損。有確鑿證據表明承包方存在重大違約行為，并導致業務外包合同無法履行的，應當及時終止合同，并指定有關部門按照法律程序向承包方索賠。
3.事后監督。醫院在外包業務完成后需要對外包業務進行驗收和績效評估，驗收時根據外包業務的交付方式制定不同的驗收方式、嚴格按照外包合同的標準進行驗收，不符合標準的及時采取補救措施，嚴重的依法索賠。國內外有許多醫院成功地將平衡計分卡應用于外包業務的績效評價，通過醫院、患者滿意緯度、財務指標緯度、外包業務的內部運營緯度、外包企業員工學習與成長緯度四個方面的考核指標體系對外包業務的策略指明更正確的方向及對外包流程進行優化和改進。驗收合格后按照合同約定的結算條件、方式辦理支付。
業務外包，這一現代企業經營管理方法已經在企業外的很多領域得到了廣泛的運用。對于業務外包這種管理形式，醫院管理者如果能夠運用得當，必將促進醫院更好地利用外部資源，加快自身發展，使醫院社會效益和經濟效益能夠得到更加充分地發揮。
醫保內控管理范文3
【關鍵詞】醫保內控 精細化管理 信息系統
【摘 要】目的：為規范臨床診療行為，適應多樣化的醫保監管模式，我院于2013年8月實施依托于信息系統的精細化內控管理，從醫療服務行為的源頭著手，對就診前、就診中、就診后3個環節展開全方位的信息化監管。本文對我院對內控信息化建設進行詳細闡述，并信息化前后醫保費用拒付情況進行比較分析。方法：通過Wilcoxon符號秩和檢驗，對2013年2-7月和2014年2-7月醫保拒付金額、月均違規單據數以及月均醫保拒付率等幾個指標進行比較。結果：各指標的P 值均小于0.05，兩年同期相關指標的差異具有統計學意義。結論：內控信息化建設有助于規范診療行為，有助于醫院的持續健康發展。
1 醫院內部精細化管控的背景根據新醫改“加強建立醫療保險對醫療服務行為的監管，完善監控管理辦法”的要求，圍繞醫療保險展開的對醫療服務行為的監管越來越受到重視。
2014年，我院醫保病人醫療費用已達全院總醫療收入的63.7%，醫?；鹨呀洺蔀槲以褐匾氖杖雭碓?。但醫保對我院的醫保拒付費用一直占醫?？傎M用的較高比例，可能的原因包括藥品超量、藥品適應癥不符；診療項目重復收費； 基礎信息處方診斷、處方科室、處方醫生不上傳等。
為此，為了適應新醫改的形勢、減少醫保拒付費用，醫院加大信息化建設，實施依托于信息系統的精細化內控管理，從醫療服務行為的源頭著手， 結合醫保規定對就診前、就診中、就診后3個環節展開全方位的信息化監管。
2 基于信息化的醫院醫保精細化管控
我院的醫保精細化管控體系將醫生層面的事前提醒、事中預審與醫保管理層面的事后質量追蹤相結合，實現實時、全程、高效、無縫隙的醫保智能管控體系。
2.1 實施方法
該智能管控體系是由HIS提醒系統與智能審核系統相結合的雙系統管控體系。
將醫保政策、物價收費規范逐條嵌入HIS管控系統中，對臨床診療過程中涉及有醫保限制或規定的治療用藥予以政策提醒。
將醫保政策、物價收費規范編譯成醫保質量審核軟件，利用毫秒級審核引擎，對每張處方的每個項目進行快速、全面的完全審核。
兩者協同，使醫生在診療過程中能夠及時獲得相關醫保政策，實時發現的違規現象，實時修整，不斷規范臨床診療行為，提升工作效能，完善醫院醫保管理。
2.2 政策依據
醫保精細化管控體系以浙江省基本醫療保險的政策文件為基礎，利用浙江省醫療服務價格手冊、浙江省基本醫療保險3大目錄(藥品目錄、診療項目目錄、疾病目錄)等規定形成智能審核規則(見表1)。
2.3 管控環節與內容
醫保精細化管控體系從就診前、就診中、就診后3個環節展開。其中就診前、就診中涉及的管控點為醫生工作站、護士工作站、醫技計費系統，就診后的管控主要為醫保管理系統服務。詳見圖1。
就診前，HIS 系統能將患者的歷史就診信息事前推送給醫生。例如病人近3個月在不同醫療機構的就診信息、剩余藥量等信息，提供患者是否患有特種疾病等功能，供醫生在本次就診下達醫囑時參考。
就診中，醫保精細化管控體系對醫生開具的醫囑根據醫保政策進行審核與指導。醫囑下達后，處方信息立即進入智能審核系統。審核系統根據普通門診、特種疾病門診、住院等不同就醫方式，對臨床診療過程中用藥、檢查、治療等醫囑進行審核。假如處方信息有違反醫保相關規范，醫生即時得到提醒，并允許修改或阻止該醫囑。
就診后，智能質量跟蹤系統能將違反醫保相關規范的處方進行分類供匯總，作為醫保管理部門展開管理活動的依據。
3 分析方法
2013年2月，杭州市醫保局對醫院醫保費用的管理從原先手工抽樣審核轉變為依托于信息化系統的逐條審核。2013年8月起，我院啟用院內信息化管控系統，對臨床診療行為進行實時管控。結合上述市醫保、我院的信息化系統實施進程，本研究的分析時段為2013、2014年的2-7月，分別代表市醫保局進行信息化審核后我院臨床診療行為精細化管控前、后時段。研究數據源于市醫保局每月給醫院的醫保拒付費用表。管控成效體現在違規單據數目、拒付金額、拒付率。其中拒付金額比率為當期拒付金額占醫保申撥金額的比例。在管控前后的差異比較中，運用spss19進行統計學檢驗。
4 信息化下醫院醫保精細化管控的成效分析
4.1 違規單據數目
圖2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市醫保局對我院的違規單據數目圖。
2013、2014年2-7月月平均違規單據分別為4836條、1906條，從圖1中明顯看出2013年每月違規單據數目均高于2014年。用Wilcoxon符號秩檢驗I比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.028，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的違規單據不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。
4.2 醫保拒付金額
2013、2014年2-7月被杭州市醫保拒付的醫療費用總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元， 2013年每月拒付金額均高于2014年同期（見圖3）。用Wilcoxon符號秩檢驗比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.018，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的拒付金額不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。
4.3 醫保拒付金額占醫保申撥費用的比率
2013、2014年2-7月醫保拒付費用比率分別為0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（見圖4）。Wilcoxon符號秩檢驗中，近似概率P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的拒付率不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。
4.4 醫保拒付費用結構
醫保拒付醫療費用初分為藥品費用、診療項目費用、醫用材料費用三部分。圖5分別是2013、2014年2-7月醫保拒付費用結構圖。2014年3部分拒付醫療費用均有大幅下降，這意味著醫護人員的臨床服務行為逐漸規范。
4.5 醫保拒付原因分析
結合表1 中的醫保智能審核規則，對醫保拒付扣款的具體原因進一步分析。
圖6 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫保拒付費用中藥品費用的構成圖。超限定支付范圍、重復開藥、違反項目匹配、超量開藥、超限定療程是最主要的五種藥品費用拒付因素。相比2013年，2014年5種因素的拒付費用均有所下降，下降的拒付費用分別為6.74萬元、3.43萬元、3.90萬元、0.36萬元、2.57萬元。其中尤其突出的是因超限定療程導致的扣款，2013年2-7月為2.61萬元，2014年同期幾乎完全得到了控制（為0.04萬元）。
圖7為2013、2014年2-7月醫保拒付費用中診療項目費用的構成圖。重復開藥、超限定頻次、超限定支付范圍、違反項目匹配、單據重復數據異常是最主要的五種治療項目費用拒付因素。相比2013年，2014年五種因素的拒付費用也均有所下降，下降的拒付費用分別為16.35萬元、8.72萬元、5.72萬元、3.79萬元、0.47萬元。圖8 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫保拒付費用中材料費用的構成圖。違反項目匹配是導致2013年 2-7月材料費用拒付的最主要因素，高達22.72萬元，而2014年同期降至1.23萬元，故2014年2-7月材料費用拒付金額非常低。在醫保拒付的其他材料費用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分別為3 . 5 0 萬元、2.07萬元）的原因是2014年存在單價較高的材料拒付費用，6個血漿分離器的拒付金額為1.21萬元。如不考慮這6個血漿分離器的拒付金額，則前后兩年的其他材料費用相當。
5 結論與討論
醫保精細化管理的目的是促使臨床合理診療的同時也保證了醫?；鸶咝Ю?。但是不可否認的是臨床中依然存在諸多不合理之處，比如對藥品或服務項目的重復收費，將不在醫保支付范圍內的藥品或服務項目納入醫保，材料使用與診療服務不匹配等。面對龐大的醫保數據，紙質的審核難以囊括所有的不合理之處，而需要信息化[1]、精細化[2-3]的審核。在醫?；鸨O管部門加強對醫院醫療服務行為的監督管理下，醫院也需要建立的內部信息化管控系統。用藥、診療服務、材料使用均與醫生的醫囑密切相關，醫囑是決定這三者是否實際發生的源頭。鑒于醫囑在減少醫保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能審核系統就是圍繞醫生醫囑這一源頭，從事前、事中、事后對醫囑進行全方位的管控。
醫保精細化管控至今， 我院醫保管理取得了顯著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付條數分別為4836條、1906條，用Wilcoxon符號秩檢驗比較前后兩年同一月的差異，其P值為0.028，二者的差別具有顯著的統計學意義。2013、2014年2-7月醫保拒付總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元，Wilcoxon符號秩檢驗的P值為0.028，二者的差別具有顯著的統計學意義。2013、2014年2-7月月平均醫保拒付率分別為0.55%、0.33%，Wilcoxon符號秩檢驗中P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平，二者的差別具有顯著的統計學意義。
圖6-8中的數據說明在進行醫保精細化智能管控后，我院醫護人員在用藥、診療服務、材料使用方面均更加符合醫保的規定：減低了藥品超限定支付范圍、重復用藥、超限定療程的現象；明顯減少了診療服務重復收費情況；材料使用與診療服務密切相關，材料的使用應與患者得到的診療服務相匹配，智能管控后材料與服務不匹配的現象幾乎完全得到了避免。這些改變意味著我院不合規定的臨床診療行為得到了控制，有助于醫院的長遠發展。
醫保精細化管控體系給臨床醫務人員、醫院醫保管理者、院領導等的日常工作提供了便利。本文在系統介紹我院推進精細化管控系統的背景及其具體做法，并利用管控系統前后的數據進行比較，以評價管控系統的成效，為今后共作提供改進的依據。在成效評價中，本文在描述性分析的基礎上進行了統計學檢驗，這種結合統計學的評價避免了結論的隨意性。本文將2013、2014年2-7月作為精細化管控前后的對比時期，雖然在醫院運行中難免存在其他管理措施影響著醫保拒付情況，但是依托于信息系統的精細化智能管控是期間最大的影響因素，因此認為2013、2014年2-7月的比較結果能夠反映精細化智能管控的成效。
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醫保內控管理范文4
2020年區醫保局將繼續聚焦脫貧、強化管理、優化服務，緊扣問題導向，打贏醫保脫貧攻堅戰，全面推進醫保工作。
一、做細政策宣傳。1、舉辦四次大規模培訓。以會代訓，組織各級定點醫藥機構、村衛生室、醫務人員、幫扶單位開展扶貧實務、法律法規解讀、案例警示培訓。2、通過網站、微信微博、報刊、電視、展板、折頁、橫幅等多渠道提升社會關注度。突出重難點，做好180補充醫保報銷、慢性病辦證與服務管理、“雙十條”負面清單和貧困人口轉診轉院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補充”綜合醫保政策，引導分級診療、逐級轉診、規范就醫、合理用藥。
二、做嚴基金監管。1、加強對商業保險公司大病保險業務指導，對大額意外傷害費用聯合調查，確保業務受理和賠付規范、準確，確保合理支出。2、組織專業監管人員培訓，持續加大打擊欺詐騙保力度。重點加大對掛床住院、小病大治、門診轉住院、“三費”增長過快、免起付線人群過度醫療等違規行為處罰。3、定期專項檢查各級醫療機構扶貧領域工作，發現問題及時依規糾正、處罰。4、加強對兩定機構的實時監管和日常督查，提高醫療機構主動控費意識。制定定點醫療機構考核辦法和費用控制管理辦法，對貧困人口實施過度醫療導致費用不合理增長的行為進行處理。
三、做深健康扶貧。完善“基本醫保+大病保險+醫療救助”的醫療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實農村貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障工作，完善貧困人口綜合醫保新農合信息系統，及時、規范、準確兌付各類醫療補償。管好錢、算好賬，規范支出，實現精準脫貧。
四、做好部門聯動。1、落實代繳政策全覆蓋。醫保、衛健、扶貧、財政、稅務等部門聯合排查、比對貧困人口參保繳費信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫保、衛健、扶貧日常工作聯席會議制度。通報、對接各自領域存在問題。3、密切與民政、殘聯、紅十字的聯系。對省外就醫、有責任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導、統籌解決。
醫保內控管理范文5
關鍵詞：風險管理 醫療機構 內部控制 存在問題 策略
中圖分類號：F233 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）12-287-02
改革開放以來，我國的市場經濟不斷發展，再加上近些年來國際交流越來越頻繁，各行各業所面對的來自于國內和國外的競爭也越來越嚴峻，醫療機構也不例外。在這種背景下，想要更好的發展醫療機構，就必須從影響醫院市場競爭力的內部控制角度出發分析問題。毋庸置疑，醫療改革發展了我國的辦醫格局，多元化的市場發展局勢給醫院帶來了更大的壓力，因此采取有效的措施，提升醫院的風險意識，強化醫院的內控管理，建立科學的內控體系并嚴格落實，已經成為現階段醫院管理工作的當務之急。
一、現階段醫院內部控制管理中存在的問題
醫療機構的內部控制是醫療機構為實現自身發展的戰略目標，在風險控制線下，保證經營活動正常，機構資產安全、完整同時實現其他控制目標，為醫療機構制定并統一實施的，以規范經濟行為為重點，以監督和控制為中心的一系列的制度安排?，F階段，我國的醫院已經充分認識到了內部控制管理的作用與重要性，已經建立了相應的內控管理體系，但內控管理工作仍存在很多問題，有些甚至已經嚴重的影響了醫院內部控制管理工作的效率。
（一）內控體系有待完善
公立醫院在經濟角度應當屬于財政差額撥款事業型單位。公立醫院的特點具備兩種性質：第一，公益性，第二，行政管理性。這兩種性質使得公立醫院受制于多個部門，不僅醫保局、衛生局、醫療協會有管理權利，財政部門、物價局等也可以對他們的行為進行約束。時至今日，上級管理部門對醫療機構內部控制缺乏較為系統的制度安排，從經濟業務出發落實行政事業單位內部控制建設仍未完善，使得醫療機構內部控制中的風險管理難以有效落實，內控體系缺乏完善性。早在2012年，我國就已經全面地執行了新型的醫院財務會計制度，此項制度對財務管理工作提出了更高的要求，醫改的深入，也從側面加大了要求落實的緊迫度，事業單位內控制度在此背景下得到了全面的推廣與發展。然后不得不承認，與其他行政事業單位處于同一起跑線的醫院這種特殊行業在內部控制管理方面并未獲得進一步的指導措施，加之醫療機構的特殊性，醫院必須充分考慮自身的實際情況，采取科學的手段措施匹配內部控制的需求，這又使得識別內部控制的環節方法成為醫院內部控制的首要問題。由于缺乏必要的內部控制問題處理標準，醫療機構必須立足于風險管理，科學地利用內部控制，制定出合理的辦法強化內部控制體系，從靈活性和適用性等方面提高內部控制管理的作用效果。
（二）內控力度尚待加強
對我國醫院的內部控制情況進行分析，可以發現一些醫院對上級存在較強的依賴性，雖然這些醫院自身也制定了內部控制制度，但在落實方面卻存在較強的隨意性，具體表現包括如下四點：第一，缺乏先進的業務支持系統，網絡技術的作用沒有發揮到最大，信息傳遞工作受阻。加上醫院的管理層缺乏風險管理意識，沒有認識內部控制管理的重要性，嚴重影響內部控制效率；第二，審計部門的職能被忽視，審計人員缺乏必要的專業性，很多審計人員甚至是其他部門的兼職人員，由于缺乏必要的審計知識，審計部門的監督作用很難有效發揮。第三，有些醫院具備較為專業的審計人員，然而缺乏必要的定期、不定期培訓，審計人員的專業知識很難與時俱進。加之考核機制缺乏，制度貫徹落實不力以及宣傳工作的不到位等都影響了員工培訓效果，甚至挫傷了員工提升自我的積極性。第四，內控系統缺乏完善性，內部控制制度不健全。各職能部門各自為政，缺乏必要的聯系溝通，內控管理工作難以構建網狀聯系。加之各自為政的內控管理措施沒有充分考慮醫院的實際情況，極易造成管理的重疊與脫節，不僅嚴重地影響了制度的可行性，還極易造成各職能部門之間的利益沖突，內控管理效率很難保障。
（三）經營風險意識薄弱
由于沒有正確的認識醫院風險控制，在醫院的社會服務性質影響下，很多醫院都將醫院風險問題控制的重點放在了醫療風險的控制上。然而從醫院的發展以及運營角度出發考慮，這種風險控制不完善也不科學。近些年來，我國的市場經濟發展迅猛，醫療行業的發展也進入新階段，在利益的驅動下，醫療競爭空前激烈，給醫院的運營風險帶來了極大的安全隱患。很多醫院為了提高自身的市場競爭力，盲目擴大業務，花巨資購進先進的醫療設備以及醫療方面的專業人才，甚至是外延發展的方式，試圖增加醫院的市場競爭力。然而缺乏目標，計劃、規劃的盲目的發展布局卻極易給醫院的發展、醫院的財務帶來不良的影響。再加上思想認知的局限，醫院內部人員缺乏風險管理意識，僅在職務分離、財務控制等方面應用內部控制管理相關理念和手段，導致醫院發展的規模與醫院的內部控制管理難以匹配，使內部控制管理適用性較弱，內部控制管理滯后。
二、基于風險管理的醫療機構內部控制策略
（一）嚴控人事政策風險
新形勢下，以醫院為代表的醫療機構想要更好地發展自身，就必須擁有較高的風險管理意識，并以此為導向建立科學的內控體系，嚴格落實內控相關的工作，盡可能的降低管理風險。以各種形式存在于醫院管理活動中的風險（獎懲培訓，調動錄用等）都屬于人事政策風險的范疇。值得一提的是，人事政策風險中最應該重視的是錄用風險。眾所周知，21世紀是知識競爭的時代，人才是知識的載體，所以歸根到底，也就是人才的競爭。很多醫院為了吸引人才不惜花重金引進，然后在培養方面卻缺乏必要的重視，識才、用才標準不一，人才的發展難以與時俱進；加上考核管理不到位，獎罰制度不明確，制度在執行的時候缺乏嚴肅性，都極易導致人才流失的不良后果，而這又在一定程度上影響了人才引進風險。在職人員與醫院沒有同進退的思想認識，更不會與醫院一起承擔風險，風險的有效分攤難以落實。想要科學地解決上述問題，醫院方面需要不斷完善內部環境，以提高員工凝聚力為目標開展醫院文化，盡可能地將人才價值發揮到最大。立足于醫院發展的實際情況調整人事制度，盡可能減小環境風險。醫院方面應重視風險評估，并采取有效的措施及時發現風險。除此之外，還應該強化醫院內部各職能部門的信息交流活動，給予人才展示自己的機會，充分利用績效考評等方法進行內部控制，提高員工的風險管理意識，提高內部控制管理工作的效率。
（二）加大資金風險控制
業務活動的價值體現在資金流方面，資金流決定了醫院管理的控制節點，因此，應該在醫院運營的資金流中強化風險分析與風險識別，嚴控資金活動的各個環節，盡可能地減少管理風險，杜絕資金風險問題出現。編制完善的資金控制制度，采用圖形、條紋形式對各職能部門的工作流程進行規劃和控制，以保證資金管理措施能夠貫徹落實在業務控制環節。例如，為了避免日常工作中常見的現金過多壓庫的現金遺失風險或現金挪用風險，可以讓收費人員利用現金收入上繳銀行的辦法進行工作交接。例如，為了避免退費產生的欺詐風險，可以讓患者和醫生簽字證明退款發票。再例如，可以利用職務分離、強化培訓教育等措施控制現金及往來賬務核算風險。
（三）降低網絡工具風險
計算機網絡工具是醫院管理的重要載體，然而計算機一旦出現故障，則會給醫療機構的化驗、發藥、處方、收費等帶來極為不利的影響，輕則影響醫院聲譽，重則影響患者治療，甚至危及到患者的生命。為了避免上述問題的發生，醫院應定期對醫院內部的網絡系統進行檢查，確保醫院網絡系統正常運轉。除此之外，還應該設計必要的應急處理機制，制定故障防范措施，建立報警系統，確定相關負責人，強化應急預案的宣傳工作。醫院內部的所有人員都應該熟知計算機故障應急預案并充分了解相關的制度、規定，以避免風險發生時眾人措手不及。醫院還應定期開展計算機故障情景模擬，在“實戰演練”的過程中提升相關人員的應激性、操作性，并對之進行改進與完善，盡可能的避免計算機故障給醫療機構帶來的風險。
（四）完善內部控制體系
完善醫院內部控制體系的最終目標是發展醫院，強化醫院的管理，使醫院能夠長效、穩健的發展。內部體系的完善能夠改進醫院工作人員的行為，提高醫院工作人員的風險意識。用完善的內部控制體系提高醫院工作人員的工作效率，盡可能的降低醫療工作風險，只有這樣才能有效保證內部控制管理的全面落實，也才能夠為醫院的風險可控提供保障。
結束語
完善的內部控制體系對醫院的管理有著非常深遠的意義。因此，醫院應采取有效的措施，不斷完善內部控制制度，用管理手段提升工作人員的風險意識以及風險應對能力，合理解決現階段醫療機構內部控制管理中存在的問題，針對管理的薄弱環節設計針對性管理措施，進而為醫院各項活動的順利開展提供保障。
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醫保內控管理范文6
公立醫院運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推動公立醫院核心業務工作與運營管理工作深度結合，將現代管理理念、方法和技術融入運行管理的各個領域、層級和環節，提升運營管理精細化水平；堅持高質量發展和內涵建設，通過完善管理制度、再造業務流程、優化資源配置、強化分析評價等管理手段，將運營管理轉化為價值創造，有效提升運營管理效益和投入產出效率。建立健全內控管理和風險監控制度措施，使之既符合業務管理規范化要求，又滿足風險防控精準化需要。
一、背景
（一）2021年國家衛生健康委
中醫藥管理局關于《加強公立醫院運營管理的指導意見》要求結合工做實際，進一步研究適合提高本單位運營管理水平的具體措施和方法。
（二）2021年醫保支付改革，保定市被確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市。
二、組織架構
公立醫院運營管理采取運營管理委員會，下設運營管理小組，各小組各司其職的管理模式。
（一）醫院運營管理委員會，下設五個醫院運營管理小組
主
任：
副主任：
秘
書：
成
員：財務、審計、人事、醫療、護理、物價、醫保、信息、運營助理員
職
責：
1.研究政策，找到政策邊界，規避相關風險，為院領導班子提供政策依據，更好的制定好符合國家政策、有利于醫院發展的戰略方向。
2.研究起草部門運營管理工作制度，完善各項規章制度。
3.研究并制定醫院運營管理年度工作目標、指標和計劃，審議醫院運營管理分析評價報告
4.梳理和完善運營管理流程，以精細化管理和提質增效為目標，綜合運用系統思維統籌優化管理流程。
5.定期對臨床各科室運營情況進行專題分析匯報和反饋，對臨床科室人力資源、設備、材料、藥品、空間、床位、工作量、工作效率等專項進行橫向和縱向績效分析評估，為院科兩級精細化運營提供決策參考依據。
6.加強成本控制，降低運營消耗，節約醫院運行成本，提高經濟效率，追求利潤最大化。
7.持續優化醫院績效薪酬體系，建立高效的激勵機制。
8.組織開展運營效果分析評價，撰寫運營效果分析報告等。對醫院運營管理工作提出意見和改進措施。
運營管理一組：醫療質量安全
運營管理二組：人力資源管理組
運營管理三組：經濟運營管理組
運營管理四組：物資采購供應組
運營管理五組：信息組
工作計劃：
1.建設管理領導小組運營管理委員會，明確各部門在運營管理方面的工作職責和具體分工。
2.確定運營管理戰略，并逐級分解運營管理任務目標。
3.學科定位與建設，理清科室人員配備，職稱等情況，對人力資源進行科學配置和規劃。
4.梳理固定資產，無形資產等，進行資產及醫療設備運營效益分析。
5.進行醫院成本管控及效益分析，確定可控成本范疇，重點管控可控成本。
6.對醫療收費項目進行分析，提高醫療收入的同時，降低非醫療收入占比。
