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醫保經辦工作存在的問題范文1
一、當前醫保檔案管理工作中存在的問題
對于醫保檔案的管理，目前還存在一些弊端問題急需改正，諸如管理人員沒有充分意識到醫保檔案的不可再生性，對管理的重視程度不夠，均容易導致醫保檔案信息不完善、檔案構建重復等問題，再加上各級醫療保險經辦機構缺乏資金和技術的投入，導致一般檔案的管理局限于傳統的管理理念和管理方法，大大降低了醫保檔案管理的有效性，使管理工作的質量不能充分地發揮，也不能夠滿足社會發展的需求。
隨著的科學技術的不斷發展和計算機的普及，各大領域都涉及到先進的現代化信息技術，其中醫保檔案的管理工作也愈發重視新技術和新方法的應用。但是對于醫保檔案的管理，現下卻沒有健全以及完善計算機編程系統，新技術新方法還有待研發普及。由于現階段醫保檔案的管理、技術、方法比較落后，所以造成實際運營中出現了管理系統不統一、不融合的現象，此種情況加大了醫保檔案資源利用的難度。另外，醫保檔案管理技術的薄弱以及不足容易造成檔案資料的泄露，給一些不法分子可乘之機，對參保人員的合法利益構成損害。
此外，醫保檔案管理工作中一個突出問題表現為管理人員不專業、管理團隊不完善，很多單位對醫療檔案的管理沒有專門的管理部門負責，大部分由兼職人員分管醫保檔案管理工作。由于管理工作人員自身的檔案管理方面知識技能水平不夠、管理工作經驗較少、總體素養不高的情況普遍，使得醫保檔案管理工作不能高質量地實現和完成。醫保檔案內容比較復雜，如不能進行系統管理就無法保證檔案的管理質量。
二、從人力資源角度完善醫療檔案管理的重要性
在新時期內，各級社會醫療保險經辦機構做好醫保檔案管理工作對于保障參保人員的合法權益具有至關重要的作用。從人力資源的角度入手，加強對醫保檔案的管理工作，有助于進一步完善檔案管理機制，滿足當前大量醫療檔案精細化管理的需求，不斷推動醫療保險相關工作的進步，提高經辦服務質量，具體優勢主要表現在以下幾個方面：
其一，人力資源視角下的醫保檔案管理工作可實現對檔案資料的動態化管理，符合醫保檔案的保存、利用、共享的要求。利用人力資源視角展開醫保檔案管理工作，有助于管理人員充分意識到醫保檔案管理工作的重要性，提高責任感，在工作中投入更大的熱情和更多的精力，進一步提高醫保檔案的質量。
其二，從人力資源的角度開展醫保檔案管理工作，有助于促進管理工作的先進性和前沿性。從人力資源角度入手開展醫保檔案管理工作，進一步加強對投資和預算的審核管理。隨著醫療改革的深入開展，人力資源角度下可以幫助社會醫療保險經辦機構優化醫保檔案管理成本和收益，而收益的提升也將會進一步激發管理人員的工作熱情。
其三，從人力資源視角開展人保檔案管理工作，有助于進一步完善管理體系，有效地改善傳統管理過程中存在的一些不足和弊端。醫保檔案管理中的人力、物力、財力資源將會得到進一步的統籌和協調。
三、從人力資源角度分析醫保檔案管理的有效策略
醫保檔案管理人員需要立足于人力資源的角度，對當前醫保檔案的管理進行系統的分析，正視其中存在的缺陷和不足，構建科學、系統的醫保檔案的管理制度。
首先，醫保檔案管理需要進一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系是保證醫保檔案工作有效推進的客觀要求。各級社會醫療保險經辦機構需要充分意識到檔案管理工作的重要性，建立專?T的醫療檔案管理部門，合理安排人員職能，并結合醫保檔案工作量的多少設置相應的崗位數量。醫保檔案管理工作主要包括檔案的整理、歸檔、保存，管理人員需要確保檔案的完整性和準確性。為此，各級社會醫療保險經辦機構可以將詳細職責整理成冊，并在科室內進行張貼宣傳，確保工作職責明確，方便展開精細化管理。
關于醫保檔案管理，醫療保險經辦機構需要引進新型管理人才，并定期對當前管理人員展開醫保檔案管理培訓。醫保檔案的管理人員不僅要有高度的管理意識、高尚的道德修養、對檔案工作的強烈責任心，還要掌握一定的醫學、法律知識，嚴格遵守檔案管理的規章制度。醫保檔案管理工作需要本著真實、完整、安全、滿足社會各方面對醫保業務檔案信息的利用的原則。通過培訓和宣傳，能夠讓管理人員進一步明確醫保檔案管理工作的重要意義，進一步調動工作積極性，（下轉第151頁）（上接第137頁）提高檔案管理質量。只有構建一支高水平、高素質的醫保檔案管理團隊，才能更好地開展相應的工作。同時，醫療保險經辦機構需要注重對管理人員工作質量的監督，并將醫保業務的完成水平納入年終考核體系當中，進一步調動管理人員的工作熱情。
隨著科學技術的發展以及計算機的普及，檔案部門越來越深刻地認識到樹立新理念、應用新技術、采用新方法進行檔案管理與利用的重要作用，為提高醫保檔案管理水平創造了條件。針對當前醫保檔案管理方法和管理技術落后的問題，醫療保險經辦機構在允許的條件下適當地增加對技術方面的財力投入，積極引進現代化管理制度，提高醫保檔案的管理效率和利用效率。數字化檔案管理雖然不能完全代替傳統管理，但是卻在很大程度上提高了資源的利用效率，醫保經辦機構要注意對醫保檔案管理軟件系統的開發，結合醫保經辦機構的醫保工作量和參保人員特點，設計完善的信息管理系統。一方面，醫保檔案信息資源需要逐步實現社會化，另一方面，醫保經辦機構要積極構建網絡化管理體系和全文數據庫建設，管理工作人員將使用頻率高的重要材料，使用掃描儀設備輸入計算機文件中，成立全文數據庫還要在信息技術的幫助下建立人事檔案信息和個人電子檔案系統，結合社會和單位的意見，進行動態化的維護管理工作，盡早實現醫保檔案資料的跨省市使用，為參保者提供更多的便利。
最后，醫保檔案的管理工作，需要充分堅持并貫徹以患者為本的原則，不斷增加醫療服務理念，為參保人員提供更加優質的醫保檔案管理服務。因此，除了強化對管理人員的業務能力考核之外，還要注重考核管理人員對醫保檔案管理工作的理解，注重了解參保人員對經辦機構的醫保檔案管理工作是否滿意，對于一些不滿意的建議，要積極進行思考并進行反饋。
醫保經辦工作存在的問題范文2
關鍵詞：醫療保險統籌；現狀分析；對策解析
醫療保險是我國廣大人民群眾享受的一種社會保障福利待遇，積極推進市級統籌，是深化醫療保障制度改革和衛生體制改革的重要任務，也是逐步過渡到省級統籌的必經之路?；诖耍恼轮饕獙︶t療保險的市級統籌現狀和對策進行簡要分析。
一、我國醫療保險統籌的現狀及存在的問題分析
我國建立基本醫療保險初期，考慮到醫療保險的互及抗風險能力，醫保實行縣級統籌層次，各統籌區基本政策、待遇標準等不統一，致使醫療保障水平參差不一，導致區域群眾就醫不公。并且很多患者在醫療過程中存在的異地就醫問題無法解決，因各地的醫療條件、設備等存在較大的差異，所以在參保地區很可能無法得到好的治療，當去往專業大醫院時，就造成異地就醫給患者帶來較大的麻煩。所以總的來說，我國當前的醫保制度在社會的進步中有著自身的缺陷。例如醫保資金實行的是分級管理，全市資金池數目龐大，但調配性差，很難體現大數據法則。在部分地區，參保人員并不是很多，導致基金的征繳和結余都面臨著問題，運行風險的抵擋能力過低，醫保支付能力下降。我國醫保受眾面多，不同的地區之間，在經濟發展、醫療水平、醫保待遇等方面存在著較大的差距，而這種區域性的差異，已經成為大眾享受醫療保障的熱點和堵點。醫保政策的實施，其主要目的就是提高人民生活水平，使參保民眾能夠得到更好的醫療待遇，但實際上，醫保資金在醫療機構醫療費用中并沒有占據絕對“大頭”，這也就使得經辦機構話語權不足，醫療費用依然不見降低，導致看病難問題多年來未能得到緩解。
二、醫療保險市級統籌的可行性分析
我國的醫療保險制度經過多年體制改革，市級統籌已具備了基礎條件，在長期發展過程中，一直在堅持對醫保制度體系的建設和完善，保障參保人員的待遇水平穩步提升，在經辦服務方面也不斷精細化、規范化、信息化。目前，城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險制度已建立，醫療保障的基本體系也初步完成，醫療保險管理制度、運行機制、經辦隊伍、服務能力和管理能力都有了極大的完善和提升，這些條件的成熟，對醫保市級統籌是一個優勢。與此同時，我國當前的經濟正在穩步發展，城市化的進程逐步加快，人民群眾的思想意識也在不斷進步，他們對醫療保障的公平性訴求越來越強烈，對提高醫療保險統籌層次有了更高要求。因此，市級統籌是必行之策。
三、醫療保險市級統籌的對策解析
我國的醫療保險制度當前主要為縣級統籌，這在實際運行中存在著一些問題，因此，推動醫療保險的市級統籌是一個重要的任務，要做好這項工作，主要從以下幾點入手。
（一）統一基本政策促進醫療保險市級統籌的關鍵就是政策的統一。當前，各地的具體政策都存在著不同程度的差異，要有效地完成統籌規劃，必須要對政策和規定進行優化，加強統一管理。在制定統一政策前期，要做深入的調查研究，摸清底數、掌握實情，進行數據測算和綜合分析。穩慎調整政策并統一待遇標準，公平合理、量力而行。既要根據各地經濟發展狀況和承擔能力，也要考慮新老政策之間的銜接和基金支付能力，同時要考慮完善“分級診療”的就醫制度，引導參保人員合理有序就醫，促使醫療資源合理利用。以此保障參保人員待遇水平總體不降低，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
（二）統一基金管理要實現醫保工作的市級統籌，最重要的一點就是將醫保基金進行統一管理，在措施方面，主要有兩個選擇。第一種是將醫療保險的基金按照市為單位進行統一，實行全市統收統支和市級財政專戶管理，并承擔主要的管理責任，將部分管理責任分攤給縣；第二種是在現有的制度基礎上，在各個縣里抽出部分資金，交由市級機構管理。就結果來分析，統一收支管理對于解決當前的弊端有最好的效果，但是由于存在著較多的限制因素，所以要想實現，還需要較長的時間進行摸索。因此，在當前基礎上結合市級抽取資金是最好的方法。
（三）統一管理服務當前我國的醫療保險經辦機構由于各種原因的限制，導致從業人員數量并不充足，在管理和服務方面存在著差異。因此，統一管理服務要以完善制度為前提，制定有效的激勵約束機制、監督管理制度，建立快捷高效的醫保公共服務標準和實施細則，對醫保經辦能力、經辦業務、經辦人員等體系建設實行統一標準，規范經辦業務操作，實現醫保經辦業務規范化、標準化和專業化。其次要加強對服務質量的管理，對于經辦人員加強業務培訓，對于評價好、工作積極的工作人員，要在部門中進行表揚，并給予適當的獎勵，提高工作人員的自主性和積極性，確保公平公正，以便于加強統一管理服務。
四、結束語
綜上所述，醫療保險的市級統籌是一項復雜的工作，在完成這項工作的過程中，我們要加強分析和引導，應通盤考慮，把握重點和難點，以消化問題和減少弊端，從制度、資金、服務等方面做出努力。
參考資料：
醫保經辦工作存在的問題范文3
關鍵詞：醫保；檔案；管理
一、充分認識醫保檔案管理工作的重要性
1.醫保檔案是醫保發展的歷史憑證
醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。
2.醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要體現
每個參保者從辦理參保手續之日起，到退休直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。
3.醫保檔案是領導作出科學決策的重要依據
隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫療保險管理主要是對醫保基金的管理。科學、規范的檔案，有利于數據統計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領導報告基金運行情況，有利于領導作出科學的決策。
二、當前醫保檔案管理中存在的主要問題
1.檔案意識淡薄，業務水平不高。有些工作人員對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業務不精通，缺乏系統的檔案知識培訓，出去交流學習的機會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經驗得不到及時的學習和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。
2.檔案基礎設施投入不足，現代化管理水平不高。良好的檔案基礎設施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，有的醫保經辦機構檔案管理設備陳舊，計算機、掃描儀、復印機、互聯網等現代化辦公設備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進行科學規范的管理，這些都制約了醫保檔案事業的發展。
三、對醫保檔案管理的一些設想
1.強化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質。醫保檔案管理是醫保管理的重要組成部分，各級醫保經辦機構要切實加強對檔案工作的領導，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學習、典型事例等各種形式來加強檔案業務的培訓，使全體干部職工都能充分認識到醫保檔案與自己日常工作和生活密切相關，建立全員檔案意識。檔案管理員要認真學習關于檔案管理工作的法律、法規、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認識，充分認識檔案的價值，增強做好檔案工作的責任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。
2.完善各項檔案管理規章制度，規范檔案管理工作。各醫療保險經辦機構要根據醫保工作的實際，制訂一套比較科學、完整、系統、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設作為完成檔案工作任務的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴格遵守、定期檢查。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。對檔案的轉入、轉出、檔案的查（借）閱等都要嚴格按照規定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫療管理同步發展。
3.建立健全檔案管理機制，夯實檔案管理基礎。各醫療保險經辦機構要結合自身組織架構、建立由專人負責的檔案管理工作小組，設立專職檔案管理人員，加強對檔案工作的管理。在設立專職檔案管理人員的同時，協調內部各部門配備兼職檔案員，共同負責做好醫保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協作、縱橫交織的檔案管理網絡體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質量和效率。
4.加大檔案管理信息化建設力度，提高檔案管理水平。進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進行數字化。充分利用計算機在檔案管理工作中的作用，運用計算機對檔案進行收集、整理、編制檢索工具、內容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。
綜上所述：各級醫療保險經辦機構要有針對地做好檔案編研工作，將零散的、雜亂的信息，轉變為系統的、成專題的、分類有序的、可直接利用的信息資料，不僅要為本部門提供有價值的檔案信息，更要做好涉及民生方面檔案利用的各項工作，借助“醫保”工程的建設，將涉及民生的檔案信息及時提供給社會大眾，使檔案工作更好地貼近社會、融入社會、服務大眾，創造出更好的社會效益和經濟效益。醫保檔案管理工作是一項基礎工作，在全民“醫保”到來的時代，人們對檔案利用的需求日益增強，范圍不斷擴大，各級醫保經辦機構只有把人民群眾最關心、最直接、最現實、最敏感的檔案作為為民服務的重點，緊貼群眾需求，有效開發檔案信息資源，逐步實現醫療保險檔案資料社會共享，才能真正地在關注、改善和解決民生問題上體現其應有的價值。
醫保經辦工作存在的問題范文4
【關鍵詞】新農合 城鎮醫保 整合
一、概述
建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度，實現“人人享有基本醫療保障”的目標，是醫療保險制度改革的重要出發點和落腳點。山東省從2014年起，在全國率先起動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。臨沂市沂水縣認真按照省市部署要求，及時完成了經辦機構合并、人員劃轉和業務移交，將全縣居民醫保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實現了統一的居民醫保制度。本文嘗試以沂水縣的經驗做法和取得的成效，系統地闡述了城鄉居民醫療保險整合過程中存在的一些問題及解決思路探討。
二、沂水縣的主要做法和成效
（一）主要做法
新型農村合醫療制度，很大程度上是依托醫療衛生體系，結合農村居民特點建立起來的一套合作醫療制度，城鎮居民醫療保險制度基本沿用了職工醫保模式。由于原新農合參保人群占比較大，新農合與城居保的整合在該縣來說，任務重、情況復雜。沂水縣創新思路、多措并舉，推動了整合工作平穩有序進行。首先，注重協調配合，在縣政府的正確領導下，人社部門與衛生、財政、編制、審計等有關部門主動加強溝通聯系，互通有無，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財務移交、審計移交、數據信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進行;其次，注重平穩過渡，為確保整合期間參保人員的醫療報銷不受影響，基金運行穩定，改線規定過渡期內新農合與城鎮居民醫療保險制度仍執行各自的待遇標準、三大目錄、結算模式和信息系統實行雙軌運行;第三，注重整合創新，堅持繼承與發揚并舉，新制度既延續了原有制度中群眾認可的好做法，又按照制度整合要求進行了政策融合和改革創新，基本實現了參保范圍、繳費標準、待遇保障、目錄范圍、經辦流程、信息系統和基金管理的“七統一”。
（二）主要成效
1.管理體制理順，服務效能提升。整合后，由縣人社局統一管理，有效打破了過去城鎮居民醫保與新農合政策銜接難、工作協調難、并網聯接難、服務不均衡等管理體制的弊端。一是重復參保和財政重復補貼現象得到根治。整合前該縣城鄉居民參保100.8萬人，整合后清理重復參保人員3.2萬人，2015年實際參保繳費97.6萬人，節約各級財政補貼1200多萬元。二是參保繳費政策規定更加人性化。該縣規定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費時間，外出務工人員可延長至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個月內，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費手續，從出生之日起即可享受當年度醫保待遇。三是定點醫療機構費用申報結算更加方便。
2.就醫負擔減輕，待遇水平增長。新的居民醫療保險制度打破了戶籍界限，城鄉居民在就醫范圍、報銷比例、醫保目錄等方面享有同等醫療待遇，待遇水平顯著增長。一是住院報銷比例適度提高。政策范圍內住院費用報銷比例分別為一級80%（基層的基本藥物為90%）、二級65%、三級55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個，門診報銷比例為60%，尿毒癥等9個門診特殊病種的報銷比例為70%，鼓勵特殊疾病患者首選門診治療。三是醫保目錄擴大。藥品目錄由原來新農合的1100種統一擴大到2400種，基本藥物全部納入醫保藥品目錄。
3.工作機制完善，監管合力增強。居民醫保整合后，一是對全縣醫保經辦內設機構進行整合。在縣級層面，醫保經辦設置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統計科、醫?；齑箨牴财邆€科室，制定出臺了《沂水縣醫療保險處內部管理規范》，對科室職責、重點崗位設置及相關工作要求進行了詳細規定，對職工醫保、居民醫保的相近業務進行了適度融合，人員職責更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監審規則。制定了包括住院發票、住院手續、病歷完整、醫囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個方面的抽查審核規則，加強對定點醫療機構和參保人員醫療費用的真實性、合法性、合理性的審核監管。三是成立醫?；齑箨牐哟筢t保違規案件的查處力度。
三、問題及思考
（一）老制度的慣性給新制度的運行帶來一定的影響
新農合制度在已運行十多年，已為基層群眾熟悉和認可，其政策設計與社會保險的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫療機構業務發展，帶有一定的衛生行業管理色彩。整合后按照《社會保險法》的要求對居民醫保制度進行了較大程度的調整，其管理模式、經辦體制、統籌層次、信息系統等發生了諸多變化，給新制度的運行帶來了一定的影響。因此，整合城鄉居民醫保，既要著力促進城鄉居民醫保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛生、醫保經辦機構、定點醫療機構等之間的利益關系，更要適應人口流動、醫療服務均等化需求。
（二）整合的廣度、深度還有待進一步加強
在制度整合上，目前只整合了城鎮居民醫保與新農合。在基金整合上，盡管在縣級層面將原新農合、城鎮居民醫保兩個基金合并，盡可能充分發揮大數法則，提高其保障能力和抗風險能力，但在市級層面只是實行“調劑金”制度，而沒有實行“統收統支”，基金本質上仍是各縣區分散使用，基金的抗風險能力依然不夠強大。在信息系統整合上，整體性、系統性不強。只著眼于醫保結算，既沒有實現醫保、醫療、醫藥的資源整合、信息共享，也沒有方便社會查詢就診費用報銷等信息服務，更沒有開發醫保的智能管理系統，衛生信息、醫保信息、醫療機構信息相互隔離。
（三）經辦機構的能力和水平有待進一步提高
整合后，醫保經辦機構服務對象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農合辦公室人員劃轉到人社部門的醫保經辦機構，但普遍缺乏懂醫療知識的專業人才，醫療服務監管的專業性不強，導致工作存在一定的盲區和漏洞。鄉鎮（街道）人社所工作人員少、任務重，又缺醫保審核專業人員，目前尚未有效地承擔起醫療保險的經辦管理職責。因此，要適應全民醫保的新形勢，必須大力加強醫保經辦機構專業化、規范化建設，建議要進一步明確鄉鎮人社所服務平臺的功能定位和職責要求，切實增加機構人員編制，有效解決好“工作有人干”的問題。
（四）參保關系的穩定需要從法律層面進行規范
醫保經辦工作存在的問題范文5
醫療保險關系轉續的成本控制存在的問題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關系轉續的支持力度遠落后于醫保關系轉續的社會需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關系轉續的成本控制也隨之產生了一些突出的問題。
1.控制主體方面存在的問題。醫療保險關系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經辦機構及其職員。一方面，由于相關的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環節認識不夠以及績效考核不到位，醫療保險關系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專業素質不強，在成本控制的實務中，當需要由專業人員對某些不確定因素進行估計、評判與推理時，不同工作人員對醫療保險關系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會有所不同，醫療保險經辦機構可以通過審查或實地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會越強?？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶籍、收入不同）和制度矛盾問題突出。
2.控制環節存在的問題。醫療保險關系轉續應大致分為轉移和接收兩個環節。[6]（p79）轉移包括關系轉移和資金轉移兩部分，在關系轉移方面，工作人員在實踐操作過程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時間、中斷繳費時間、參保類型、實際繳費年限、享受待遇的起止時間、個人賬戶記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線的補貼額度方面，政府或個人的成本支出均可能呈現增加的態勢。在資金轉移方面，目前較為常見的做法是只轉個人賬戶資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優化籌資方案的選擇，增加了轉入地經辦機構的財務風險。
3.控制方法存在的問題。醫療保險關系轉續過程中的成本控制還有一個控制方法的問題，即以收付實現制為基礎的醫?；鸸芾淼臅嫼怂鉡7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實際收付的依據，僅反映醫?；鹬幸袁F金實際支付的部分財務支出，卻不能準確地反映沒有用現金支付的那部分隱形債務，是一種靜態記錄的方式。譬如，醫療服務供給方給參保者提供醫療保險費用產生的債務或者個人賬戶的使用未記錄的費用等，這樣一來，農民工醫保關系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問題產生的原因
農民工醫療保險關系轉續是一項系統工程，牽涉環節多，難度大。如何達到成本控制制高點是醫療保險經辦機構在農民工醫療保險轉續過程中的重點和難點。對此，成本控制問題產生的原因主要表現為以下四個方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會狀況、人口結構和經濟實力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門診特殊病種報銷比例、基本藥品、診療、服務設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產生的缺陷導致在一定層面上很難發揮規模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了成本管理的風險，降低了基金風險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個省內的各個市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網絡。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關系轉續過程中的成本是實現醫保關系轉續無障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關系轉續便捷的重要方面。事實上，各地醫療保險經辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網絡，較發達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網絡，使得醫保關系轉續在全省范圍內實現自由流動。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網絡化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動力資源，流動性大，不僅僅是在一個省或市區內流動，區域經濟差異較大使得跨省流動更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒有建立統一的信息化網絡系統，不能實現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來，農民工醫保關系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會計信息質量標準尚未成型。眾所周知，會計的主要目的是為有關人員作出重要決策而提供的關鍵信息。為此，會計信息必須達到一定的質量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實現預期的目標，而實現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著農民工因經濟的快速發展而自由流動頻繁，會計信息質量對于醫療領域的作用越來越重要。然而，在實踐過程中，會計信息失真嚴重，加之會計信息質量成本特殊性及專業性強的特點，醫保機構經辦人員尚未通過建立健全內部控制制度來控制會計信息質量成本，一旦此環節出現了問題，收支的成本不實、收益有虛，資金運營方向不明，將導致難以根據會計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問題的關鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業參加轉入地職工醫療保險門檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會階層結構，既不利于實現人員流動和社會融合，又不利于通過互助共濟來分攤風險，從而很難維持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，無形增加了醫療保險基金財務管理的成本與開支。
農民工醫療保險關系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實現，但這并不代表每一個人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經濟發展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關系轉續過程中成本增加迅速。為實現農民工醫保關系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會發展的實際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網絡。醫療保險經辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網絡，及時查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時，就醫費用的監控網絡對醫療機構提供過度服務和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術先進、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會比一般醫療機構增多，應通過就醫費用監控網絡手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過度服務的情況能被及時準確地反饋到醫保經辦機構的信息網絡平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網絡系統，實現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關系轉續過程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動態管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專業素質不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專業人才引不進來，使得能進能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動態管理改革，及時觀察和預知人員的不合理行為，建立能進能出和工作績效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進醫保關系自由轉移，實現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見的，同時，社會地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來風險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進，逐步打破城鄉二元結構和社會階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過互助共濟來分攤醫?；痫L險，增強財務管理籌資機制的穩健性和可持續性，進一步減少醫保關系轉續過程中的成本支出。第四，構建統一的會計信息質量標準。當前，農民工自由流動給轉入地經辦機構醫療費用支出帶來某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過建立健全內部控制制度（即基金收繳實行申報、審核制度，醫療費用保險實行復核、簽批制度）來控制會計信息質量成本，讓專業人員依據質量標準提供會計信息的環境，即維護財務會計人員的合法權益，立法及專門審計機構對醫療保險經辦機構會計信息進行不定期抽樣檢查，全面測算會計信息質量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語
醫保經辦工作存在的問題范文6
關鍵詞：城鄉基本醫療保險；管理體制；整合統一
一、分化到整合：城鄉基本醫保政策的變遷及并軌進程
我國基本醫療保險制度的建立和發展經歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險制度的醫療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉基本醫療保險一體化整合的當務之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉二元體制的影響，在城鎮和農村分別建立了對應各自政策群體的不同醫療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮居民基本醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城居保實行地市級統籌，而新農合一般實行縣（縣級市）統籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設的醫療保險中心具體負責城鎮居民醫療保險的管理和運營，而衛生行政部門所屬的農村合作醫療辦公室管理負責新型農村合作醫療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權利提供制度保險安排，但是因其分割構建、碎片運行的特征，導致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務院三號文件明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度后，各地緊密結合實情制定市級統籌條件下的城鄉基本醫保整合方案。2017年實質成為整合城鄉居民基本醫療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉居民基本醫療保險制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的制度性難題
面對城居保和新農合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結合本地實際相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，推動城居保和新農合實現快速整合。1.組織外形化。整合組建統一的管理機構短期內仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統一，此前由于分別隸屬不用的部門導致管理機構各異，在短期內雖然可以快速地將原先城居保和新農合的管理機構整合成全新的城鄉居民基本醫療保險管理機構，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構后，對于銜接中產生的崗位設置、職責分工、新規學習、轉崗交流等現實性難題仍然是機構面臨的實際問題。2.人員轉隸不暢。機構整合中仍存在人員合理調配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫療保險整合中的人員轉隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農合的快速發展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負責所在保險的登記、經辦等工作，既有不同也有共性，現在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調整、思想轉變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔轄區內的參保人的結算、審查和監督工作，壓力相當大。3.經辦機構身份危機。尚未形成規范統一高效的標準化管理機制。目前各地醫療保險經辦機構承擔的工作量普遍較重，經辦機構不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進和培養機制，導致人員力量經辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經辦機構，人員不足現象更為嚴重，一人身兼數職的現象普遍存在，醫保經辦機構超負荷運轉，可能導致對定點醫療機構醫療費用審核周期長、支付不及時，轉外就醫審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系推進，保險對象范圍不斷擴大，醫療保險服務對象將一定程度增加，對目前己不堪重負的醫療保險管理服務系統是極大的考驗，制約著醫療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統一的信息平臺建設面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫療保險在各自發展過程中分別建立了涵蓋目標群體的信息化系統和資源庫，由人社部門管理的城鎮居民醫療保險，在地市級層面實現統籌，信息管理系統有市級統一管理，而由衛生部門管理的新農合，實行縣級統籌，信息系統單獨開發，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區的市、縣、鄉，新農合的信息化建設就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農合管理工作的信息化建設較為滯后。
