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藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。
3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施
至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。
4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善
醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。
三、加強醫療保險基金管理的思考
1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策
醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。
2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管
首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。
3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作
健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。
4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障
醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。
四、結論
醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。
【參考文獻】
藥店醫?；鸸芾矸段?
各位領導，各位醫保專管同志：
大家好！我叫李**，是**市中醫院醫保辦專管員。感謝醫保中心領導和醫保專管的同志們給我這次發言的機會。作為一名定點醫療機構的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫保工作中的經驗。
1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。這也標志著我國城鎮社會醫療保險制度的改革開始進入到了一個全面的制度創新階段，原有的公費醫療制度逐漸淡出醫保領域。時至今日，城鎮職工醫保制度已在全國全面鋪開，目前農村基本醫療保險制度的改革也開始實施。我市自2001年開始實行醫保制度以來，經過6年的努力，在全市各醫保相關單位的思想高度統一，全面落實措施制度下，使得醫保覆蓋面不斷擴大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮職工參保人數已達到36.3萬多人，相關醫保定點醫療機構達到了67家，醫保定點零售藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫療服務。基本醫療保險制度對于保障職工身體健康、促進經濟發展和維護社會安定發揮了重要而積極的作用。
經過幾年來的努力，市醫保中心與各醫保定點機構建立了一套較完善的職工醫?；鸸芾碇贫群蜆I務操作流程，又專門開發了醫療保險計算機信息管理系統，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發展軌道上來。
作為一線的醫保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫療服務。
醫保專管人員嚴格按照參保規程做好參保人員增減手續，認真填寫好各類報表，保證數據的完整性和正確性，并及時將數據上傳至醫保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫療浪費，控制醫療費用支出。切實保障了參保人員的就醫吃藥及參保人員的合法權益等。
所有這些成績的取得來之不易，得益于我們全市上下各級醫保定點醫院和醫保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。
醫保工作要堅持以人為本、發展為民的科學理念，醫保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規范；醫療監管強力有效，宣傳服務得到加強，有力推進了我市醫療保險事業健康持續發展，為促進我市經濟發展、社會和諧穩定作出了積極貢獻。
同志們，朋友們，現在已經是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫保各項工作時間緊、任務重，讓我們與醫保部門加強合作，團結互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！
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一、基本運行情況
截至現在，城鎮職工基本醫療保險參保人數24540人，收繳保費共計4099.26萬元（其中個人帳戶收入2688.73萬元，統籌基金收入1410.53萬元），待遇支付1946.66萬元；工傷保險參保人數10495人，收繳保費271.25萬元，待遇支付78.81萬元；生育保險參保人數2562人，收繳保費70.60萬元，待遇支付28.25萬元；城鎮居民基本醫療保險參保人數19742人，個人繳費120.54萬元，財政補貼收入750.88萬元，待遇支付435.91萬元。
二、1－4月份主要工作完成情況
（一）進一步搞好城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險擴覆和基金征繳工作，確保2015年全面完成省、市下達的各項目標任務，居民參保續保繳費工作已結束，中小學校繳費正在進行中。
（二）認真做城鎮職工與城鎮居民基本醫療保險醫藥費審核、稽查工作，確保醫療保險基金收支平衡，2014年職工和居民住院醫藥費核銷工作已結束。
（三）2014年工傷、生育保險住院醫藥費已核銷完畢
（四）進一步搞好多層次宣傳，使醫保政策家喻戶曉，3月1日開學后，我局印制“致學生家長的一封信”15000份，已發到學生家長手中。
（五）加強對定點醫療機構和定點零售藥房的監督檢查，3月初已與各定點醫院和定點藥店鑒定了兩個定點協議，此項工作已完成。
（六）積極做好2014年城鎮居民大病資格審核工作，大病保險費已由我局申請縣財政劃撥至市財政局，大病保險住院醫藥費報銷工作正在進行中。
三、主要做法
(一)完善協議，加強兩定機構管理
1、經多次討論、認真分析、征求意見，修訂完善了定點醫療服務協議條款。
2、對定點醫療機構的服務行為、服務質量作了嚴格的要求，重點加強了住院病人的管理，制定了公開、透明的考核指標，切實加強住院費用的控制。
3、對兩定機構的服務協議實行集中、統一簽定，與新增加的三個定點醫療服務機構和十一個定點零售藥店簽訂了《服務協議》，明確了雙方的權力、義務和違約責任。
4、定期對《服務協議》執行情況進行督促檢查。
（二）加強醫療保障基金收支預算管理：
醫?；鸸芾淼煤门c壞，是直接關系到我縣醫療保障體系能否健康可持續發展的大事，為此，我們建立健全了經辦機構內控機制，嚴格執行基金財務、會計制度，加強財務基礎工作，認真審核原始憑證，編制記帳憑證，做到帳目準確，數字真實，記載清楚，各類基金分類核算，保證了基金有序運營。進一步加強了統計報表工作，堅持對基金運行情況定期分析報告，健全了預警機制，控制基金結余?；鸸芾韴猿质罩蓷l線，財政專戶管理，?？顚Ｓ?。同時積極配合人社行政部門和審計部門對醫療保險基金收支、管理和運行情況的審計工作，開展醫療保險基金支付專項檢查、加強基金管理的內控機制,確保基金安全運行。
（三）加大基金征繳力度，做到應收盡收：
在加大基金征繳力度，做好應收盡收方面，我們主要是采取了以下措施，一是積極主動向縣委、縣政府和上級主管部門匯報中央、省、市新醫改精神，爭取加大財政部門對醫療保險工作的支持力度。二是年初我們積極與民政部門、社管委、教育部門進行溝通協調，爭取以上三個部門對醫療保險擴大參保覆蓋面工作的支持力度，通過一個月的突擊會戰，我縣的低收入人群、社區居民和在校學生對醫療保險的參保意識有了很大提高，擴大了城鎮居民基本醫療保險的參保覆蓋面，提高了基金征繳力度。三是加大對我縣的差補單位、自收自支單位及企業基層單位的醫療保險、工傷保險、生育保險的政策宣傳，提高了各個基層單位的參保意識，加大了基金征繳力度，做到應收盡收。
（四）完善制度，發揮稽核監督工作的作用：
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幾年來，大膽探索，勇于創新，積極推進醫療保險制度改革，建立了以基本醫療保險、工傷保險、女工生育保險為主干，以職工大額醫療保險、公務員醫療補助、困難企業及靈活就業人員醫療保險為配套的多層次醫療保障體系。被國家有關部門定為醫療改革先進單位。吳樹寶大膽探索，勇于創新，積極推進醫療保險制度改革的事跡受到《中國改革報》等多家中央媒體的表彰。
一、深化改革，探索“三位一體”的運作模式。建立市、縣兩級醫療保險基金管理中心,將基本醫療保險經辦、社保部門的工傷、生育經辦職能和機構統一劃歸各級醫保中心。形成了全市上下一致的醫療、工傷、生育保險三位一體的管理格局。征繳擴面工作實現了新突破。醫療保險參保44.25萬人，基本實現全覆蓋，參保率連續六年全省第一，工傷保險參保職工25.4萬人，生育保險參保職工24.98萬人。
二、善于攻堅克難，創造性的開展工作，實現基本醫療保險向最需要保障的人群傾斜。近幾年來，吳樹寶深入到機關、企業、醫院、藥店，廣泛深入的進行調查研究，了解掌握醫保的真實情況，并詳細進行了測算，為政府、主管部門完善調整改革政策提供數據、當好參謀。他提出的完善調整政策方案均被市政府和政府主管部門采用。一是吳樹寶在醫療保險制度改革中始終堅持以人為本，把保障參保職工基本醫療作為改革的出發點和落腳點，不斷調整完善改革政策，實現既有效控制統籌基金的支出，又使參保患者合理負擔。20xx年在全面分析了基金的運營情況,根據資金的承受能力,調整個人負擔比例,突出解決了乙類藥品普遍用于臨床,個人負擔不合理、患大病人群因家庭困難看不起病而致貧問題、長期患慢性病支付門診醫藥費問題。二是針對國有企業改革出現的新情況、新問題。遵循權利與義務對等原則，吳樹寶會同行政部門研究制定了《秦皇島市靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》并經市政府印發。全國多數城市到秦市學習。三是在全國第一家對國有改制、下崗、失業的特困職工建立醫療補助制度。
三、強化管理，規范運作，在改革中實現醫、患、保三方利益關系的和諧統一。一是加強基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理工作。吳樹寶會同衛生、醫藥部門成立了專門審核小組，對市直123家醫療機構和155家零售藥店全部進行了資格審查。二是實行醫療服務目標化管理。三是嚴肅查處“兩定”單位的嚴重違規行為，維護醫療保險基金安全和廣大參保人員利益。四是制定《考核辦法》，實行競爭準入、警示淘汰制度。
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【關鍵詞】定點醫療機構；定點零售藥店；管理
所謂“兩定點”值得是定點醫療機構和定點零售藥店。設立兩定點”的目的，就是為了落實國家醫療保險的有關政策，方便廣大群眾的看病就醫。然而，從目前的實際情況開看，“兩定點”管理還存在著這樣或那樣的問題，加強“兩定點”管理，確?；鸢踩椒€運行這一現實問題越來越引起社會和民眾的廣泛關注。本文就如何加強“兩定點”管理的層次和水平談一些粗淺認識。
一、目前“兩定點”存在的主要問題
一是出入院標準掌握不嚴格，掛床住院現象時有發生。隨著社會老齡化不斷加深，退休人員所占比例逐年增加，發病率也越來越高。由于部分定點醫院入院標準掌握不嚴格，住院率隨之上升，住院率的升高也帶來費用的升高。同時，受經濟利益驅使，一些定點醫療機構還存在掛床住院、冒名住院等問題，利用參保人員的醫保證辦理住院，編造假病歷達到套取醫保基金的目的。
二、強化醫療保險定點醫療機構管理具體策略
醫療保險辦理機構一定是從具體的醫療保險運行狀況入手的，通過各種不同的監管管理方式，逐漸發展成統一的醫療保險定點立體化體系，而科學有效的定點醫療機構管理可在很大程度上使得醫療保險機構的自我管理性能獲得顯著的提升，促使醫療定點機構真正地做到能夠科學合理的收費、檢查、用藥。
1.嚴格規范醫療行為 做好協議內容的嚴格把關
醫療保險辦理部門及定點醫療機構簽署醫保服務協議主要是對醫療機構醫保服務行為的規范化處理，落實321管理政策，開展醫療服務科學管理的基本根據，為此一定要對醫療保險協議內容進行嚴格的把關。
第一，細化管理類別
醫療協議中對于醫療機構涉及到醫?；颊呔歪t問題要做出詳細的明確規定，譬如，在門診就醫的過程當中需做到資料的認真核對，針對一些慢性疾病的拿藥治療患者的管理要將其他的門診治療的管理劃分出來；針對住院醫療病人的管理中，不能夠明確費用的情況要拒絕支付，同時針對一些隨意拖延患者住院時間等違規做法要制定與之對應的處罰規定。
第二，量化管理標準
將管理標準進行量化處理，在相關協議中明確各項標準，像在基本醫療保險當中的藥物類別、藥物使用概率、個人自付藥物的比例、平均住院天數、轉院概率、費用標準都需要在協議內容中做好全面的登記，針對于今后醫?？己似鸬搅撕艽蟮膸椭饔?，最后則需要適當的添加監督內容，醫保政策落實上，群眾監督與社會監督是非常有效的方式，醫療保險協議當中要將醫療機構定點管理內容明確化，同時要積極的配合相關部門的具體檢查。
2.建立完善的管理機制 嚴格考核制度
定點醫療機構的服務管理工作一般與醫療保險經辦部門及社會各部門的共同管理來實現的，并且需定點醫療部門建立起專屬的制約機制，這樣才能夠督促各定點醫療機構實施主動性的定點管理。通常情況下，醫療保險管理工作包含以下幾方面的內容：日常檢查、特殊項目的審批、醫療費用的具體審核等幾方面的內容，而醫療保險管理的開展需達到制度規范化的程度。同時需創建完善的考核獎勵機制及進出機制，在將協議細化的基本前提下創建定點醫療機構醫保工作信譽級別。
定點零售藥店要認真的全面落實基本醫療保險機制中的具體規定，嚴格規范供藥行為，同時要對定點零售藥店的外配處方實施嚴格科學的審核，其中，處方當中填寫的姓名要與醫療保險憑證上的姓名保持一致性，處配方一定是通過醫療機構執業醫師開出，向參保人供應處方外配服務的過程當中要有藥師的審核及簽字，做好相關的詳細內容登記。定點零售藥店針對參保人用藥服務的處方及相應資料需要保存2年以上的時間便于今后的審核及查詢。
3.結算方式的進一步完善 支出費用的嚴格把關
醫療保險定點管理過程當中，通常在結算上采用的是醫療費結算方法?？茖W有效的醫療結算方法能夠在一定程度上調動起醫療機構工作中的積極能動性能，促使醫療保險基金的作用真正的發揮出來，同時，采用科學有效的結算方法能夠確保日常醫療保險管理工作的順利開展，對于醫療保險定點管理部門形成特定的自我約束機制起到很大的輔作用，有利于醫院衛生資源得到科學合理的利用，同時，創建完善的成本核算系統，預防小病大治、隨意用藥、檢查不完善等情況存在，在一定程度上提升醫療保險在疾病治療上的具體效果，并且可有效的縮短住院治病時間，使得醫院成本及個人支出醫療費用得到顯著的降低，以達到定點醫療保險管理的實際成效，對于處理好醫療保險機構與社會各方面費用的統籌工作起到良好的促進作用，并且使得醫療資源在科學有效的管理狀態下得到最大限度上的運用。
4.實行計算機聯網管理
醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為促使醫保網絡更加安全可靠，定點零售藥店的電腦當中一定要有病毒防火墻的安裝，同時在規定在特定時期內進行殺毒處理。要與醫療保險經辦部門的服務器與互聯網相互連接，其中醫療保險經辦機構設定好服務器IP地址，不可隨便更改。定點零售藥店一定要嚴格的遵循具體的規定以確保醫療保險軟件能夠在暢通無阻的運行，同時確保參保人員能夠正常配藥，及時精準得向醫療保險經辦部門供應參保人員的醫療花費狀況等詳細的資料。
藥店醫保基金管理范文6
一、定點醫療機構和定點藥店在醫療改革中的地位和作用
定點醫療機構是指經勞動保障行政部門審查，醫療保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
定點藥店是指經勞動保障行政部門審查，醫療保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。
根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。因此，對定點醫療機構和定點藥店的管理就成為醫療保險制度改革中一項基礎工作，其在醫療保險制度改革中所具有的基礎地位成為關系到醫療保險制度改革能否順利進行的重要環節，對醫療保險制度改革的順利推進發揮著重要作用。
（一）定點醫療機構和定點藥店的管理對保證醫療保險管理部門合理使用醫療保險基金至關重要。定點醫療機構和定點藥店在醫療過程和醫療費用支付方面起決定性作用,當醫療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫療保險基金的錢，使得醫療服務提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫療消費的特殊性造成醫療費用的多少取決于定點醫療機構和定點藥店，由于醫療服務特有的專業性和壟斷性，以及醫療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。
（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫療服務的質量要求也在逐步提高。而在市場經濟的作用下，作為定點醫療機構和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需求”產生了矛盾，使其在執行醫療保險政策中時有相左的行為發生。只有加強對定點醫療機構和定點藥店的管理，通過提高醫療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫療成本，節省醫療費用開支，從而實現醫療保險機制的運行目標。
（三）在新的醫療保險制度下，定點醫療機構和定點藥店一方面作為參保人員的醫療服務和藥品供給者，另一方面作為基本醫療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫療保險管理部門和社會參保人員聯系的紐帶，在其中發揮出特有的信息傳遞作用，醫療基金管理部門只有在同定點醫療機構和定點藥店發生費用結算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫療機構和定點藥店對醫療行為的有效管理。
二、目前定點醫療機構和定點藥店管理中存在的主要問題
據區醫療保險管理中心統計的數據顯示，2005年1至6月，全區參保職工2501人，應繳基本醫療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發揮最大的經濟和社會效益，就必須完善對定點醫療機構和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區已有的12家定點醫療機構和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫院看病難，程序多，手續復雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫療保險基金的流失和不合理支出問題。醫療保險制度改革后，醫療行為發生后，用的是病人和醫療保險基金的錢，定點醫療機構和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫療機構和定點藥店的收益就越大，由于利益關系，一些醫療機構和藥店沒有嚴格執行有關規定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現象依然存在。有的定點醫療機構甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫療保險費購買保健藥品等，導致了醫療保險基金的不合理支出。
三、完善定點醫療機構和定點藥店管理的難點
為加強對＊＊區定點醫療機構和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應出臺了管理辦法，醫療保險管理中心按照規定，同各定點醫療機構和定點藥店簽訂了“服務協議書”，制定考評辦法，盡可能規范醫療費用支付行為，進行服務質量考核，并派出業務骨干組成巡視組到各定點醫療機構和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫療機構和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現為以下幾點：
（一）定點醫療機構醫療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質還待提高。目前，定點醫療機構雖已設醫療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責人和專管員，但在實際工作中，機構臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫療機構和定點藥店依然存在。而且由于醫療保險制度改革剛開始不久，對定點醫療機構和定點藥店的管理都還缺乏經驗，管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況。因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業務精良，懂理論，會操作的專業技術人才和管理人才充實到醫療保險的管理工作中來。
（二）計算機信息網絡系統建設滯后，對定點醫療機構和定點藥店的管理手段落后。＊＊區到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統，參保人員住院后部分醫院仍靠手工辦理出院手續，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現金，群眾意見很大，醫療保險管理中心無法實現與醫療機構的有效結合。版權所有，全國公務員共同的天地!
（三）補償機制不完善，定點醫療機構和定點藥店“以藥補醫”傳統機制未能根本扭轉,由于定點醫療機構和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下，醫療機構和藥店普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣,盡管新的醫療保險制度已經開始運行，但醫療機構靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構和定點藥店管理的難題。
四、加強定點醫療機構和定點藥店管理的主要對策
(一)建章立制，從根本上規范醫療行為。社會醫療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P鍵，對醫療費用支出具有較強的調控作用。從醫療保險啟動以來的情況分析，降低醫療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫療機構和定點藥店的違規行為也時有發生。今后應在此方面下工夫，規范定點醫療機構和定點藥店的醫療服務行為，保證定點醫療機構和定點藥店的規范操作。
（二）培養高素質的醫療保險管理人才和醫療機構管理人才。醫療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經驗不足，要在實踐中總結經驗，提高素質。為此必須抓緊醫療保險干部隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才，改變從臨床一線提拔技術人才，在實際工作中積累管理經驗的傳統醫療機構管理人才的培養方法，造就一批高素質的醫療機構管理人才，這對促進醫療保險事業的發展至關重要。
（三）引進現代化的管理手段，完善醫療保險計算機信息網絡系統建設。政策是前提，管理是手段，醫療保險制度改革本身對計算機信息系統建設提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念，優化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫療機構內部的信息系統建設，可以建立比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現醫療保險部門同定點醫療機構和定點藥店的聯機，保證信息系統的安全、統一和聯網運行，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據。在信息系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一數據代碼。
