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醫保統籌管理制度范文1
關鍵詞：新醫改；醫療保險；醫保管理制度
中圖分類號：F84.32
文獻標志碼:A
文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02
醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫療機構制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應的具體規定，以保證給參保患者提供合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。醫療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發展接軌的一項重要舉措[1]醫療保險制度的改革和完善，享受醫保的群體不斷擴大，醫院服務的醫保對象有城鎮職工、靈活就業人員、城鎮居民、學生兒童及農民，今后醫院服務的重點必然是各種醫療保險病人。目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫患雙方的制約力度[2]。全民醫保如何適應新醫改的需要，服務好醫保，促進醫院發展，是目前各級醫院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉換思想，更新觀點，加強醫保管理，不斷總結工作經驗，取得了較好的經濟效益和社會效益。
一、領導重視、建立制度是健全醫保管理的基礎
1.建立醫保管理小組和積極協調相關部門
該院領導高度重視醫保政策的執行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫費辦主任為成員的醫保管理小組，同時抽調高素質、責任心強的同志專職從事醫保管理工作。同時協調全院的醫保管理工作，對涉及到的醫院職能部門共同協作，相互配合。監督科室內醫保病人的用藥檢查情況，分析醫保病人費用超支原因等，使醫院的醫保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉。
1.2建立更加完善的醫保管理制度
醫院根據市醫保經辦機構的相關文件精神，先后制定了《關于加強醫療保險管理工作的規定》、《 關于規范醫保病人住院流程的通知》、《 關于加強醫保用藥管理的通知 》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫保工作人員也制定了《 醫院醫?？己艘幎?》、《醫保年度評獎標準》、《 醫費辦工作人員職責》、《 醫療收費投訴管理制度》等制度，使醫院的醫保管理工作有章可循，有據可依，逐步走向規范化、專業化，從制度上確保醫保管理工作的順利實施。
該院完善相關醫保管理制度的同時，還優化部分服務流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫療服務收費退費管理制度》、《 醫保病人院外檢查流程圖》、《醫保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫保病人轉外就醫流程圖》等服務制度。院內增加了服務窗口，在人流量多的地方增加了導診人員，在一定程度上緩解了就醫高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務流程，各項急診檢驗保證在第一時間內出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據參保人的建議合理改進醫院的各項流程，并及時落實整改措施。
二、通過醫保工作人員的全方位培訓，加強宣傳，確保政策人人知曉
醫保工作開展的好壞直接取決于醫務人員醫保政策掌握的程度，這就要求醫院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫保的各個環節管理又涉及到醫院運行的各個方面，所以，對于醫保工作人員來說，全方面的培訓才能更好地做好醫保政策的宣傳工作。醫保管理小組經常下病區現場輔導，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執行醫保政策和規定規范醫療。
做好參保人員的政策宣傳，在醫院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫保相關政策，院內開辟醫保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫保病人分發由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關醫保知識。
三、強化院內監督管理，加強考核，做好細節，增加醫院的信譽度
醫療收費是病人十分關心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫院應注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現象。根據《關于醫保病人費用結算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴格控制醫保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負擔，盡可能實現用比較低廉的費用提供比較優質服務。從而有效地控制了醫療費用的上漲院醫保辦對醫保病人的醫療費用進行實時監控，定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發生。
四、規范收費行為，合理調控醫療費用
要在實際管理中，合理調控醫療費用，減少醫院管理中存在的如下問題。
1.自費“項目”
醫保目錄外或超過最高限價的費用，結算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導致醫?；颊哌^高的個人負擔額度。各城市醫療保險管理部門與定點醫療機構簽訂的“服務協議”中，對該項目占總醫療費用的比重都詳細規定，減少醫?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫療機構應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫保患者的利益。
醫保統籌管理制度范文2
一、總體要求
（一）指導思想
以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的新發展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，落實政府責任，健全制度體系，創新體制機制，統籌推進醫療服務、醫療保障、公共衛生監管體制等綜合改革，著力打好基礎，提升質量，鞏固成果。在鞏固完善改革成果的基礎上，統籌推進分級診療、醫保支付方式、藥品（耗材）保障供應、醫療服務能力提升等方面實現新突破，取得新成就，使人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。
（二）總體目標
2020年，全面持續深化城市公立醫院綜合改革，建立符合衛生行業特點和體現城市公立醫院用人自的人事薪酬制度和現代醫院管理制度，推進全區藥品供應保障機制進一步健全。分級診療制度全面推開，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫秩序基本建立。基層醫療衛生服務能力和水平進一步提升，慢性病綜合防治更加有效。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，形成健全高效的基本醫療服務體系，公共衛生服務均等化水平顯著提高。
（三）改革原則
1.政府主導，社會參與。堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，強化政府責任，加大投入力度，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。
2.立足區情，先行先試。堅持一切從實際出發，因地制宜，對已明確的改革任務，加大推進力度，提升改革成效；對指明方向，需要探索的改革要求，先行先試、勇于突破，探索建立符合轄區實際的基本醫療衛生制度。
3.統籌兼顧，突出重點。堅持“保基本、強基層、建機制”的總體要求，創新醫療、規范醫藥、健全醫保，實行“三醫聯動”，增強改革的系統性、整體性和協同性，使各項改革措施相互銜接、相互促進。
4.創新體制，完善機制。堅持問題導向，注重體制機制創新，把著力解決深層次的問題與完善制度體系相結合，不斷健全長效、充滿活力、規范有序的改革運行新機制。
二、實施范圍
區屬各醫療衛生單位。
三、重點任務
（一）推進落實分級診療制度。
1.完善分級診療病種管理。完善區級醫院負責250+N種常見病、多發病，鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責50+N種普通病的診治機制，推動醫療機構功能精準定位，合理分工。在落實省、市、區、鎮級（社區衛生服務中心）醫療機構500種疾病診治的同時，市、區、鎮醫療機構每年分別新增5個及以上分級診療病種。所有病種實行臨床路徑管理,實施臨床路徑管理的病例數占出院病例數≥50%。
責任單位:區醫保局、區衛健局
2.進一步完善醫保支付方式改革，拉開醫療機構報銷比例，推進分級診療制度全面落實。按照區醫保局《關于轉發<市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法>的通知》精神，全面落實市、區醫保部門制定的醫保支付方式改革措施，堅持總額預付制度，全面推行按病種付費為主，符合市各級醫療機構分級診療病種，參?；颊咦≡翰辉O起付標準，按照評估確定的病種定額標準，統籌區內三級、二級、一級醫療機構分別按60%、70%、80%的比例進行報銷，參?；颊叱袚~標準內個人自付費用，超出定額的費用由定點醫療機構承擔。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構規范診療行為，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》的精神，統籌區域內一級（鄉鎮）、二級（縣區）、三級（市）定點醫療機構住院起付線分別為300元、600元、1000元，政策范圍內費用報銷比例分別為80%、75%、65%。轉市域外（省級）定點醫療機構起付線3000元，政策范圍內費用報銷比例為50%。引導患者合理選擇醫療機構，有序就醫。推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療。確保醫?；饏^域內支出率同比增加5%以內。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區財政局
3.動態調整分級診療病種支付標準。區衛健局組織專家對區屬醫療機構診治能力進行評估。區醫保局根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》規定及區社會發展和基金收支狀況，確定新增加的分級診療病種，并適時調整起付線和支付比例，其中，起付線調整幅度在統籌區內一級（含未定級）、二級、三級、統籌區外定點醫療機構住院50、150、400、1000元以內、支付比例調整幅度5%以內，由區醫保局會同財政部門予以調整。
責任單位:區醫保局、區財政局、區衛健局
（二）推進醫療衛生服務機制創新。
4.加快建立現代醫院管理制度。進一步轉變政府職能，積極探索政事分開、管辦分開的現代醫院管理模式。強化區“醫管委”和“醫管辦”監管職能，對2所公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、績效考核等重大事項進行有效監管。落實公立醫院經營管理、用人自，健全公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的運行機制。提高醫院內部科學化、規范化、精細化管理水平，優化醫院收入支出結構，嚴格控制公立醫院醫療費用不合理增長，醫院、區中西醫結合醫院醫療費用不合理增長控制在10%以內，全面提升醫院決策管理水平和醫療服務質量。
責任單位:區衛健局、區人社局
5.加強對公立醫院監管和績效評估。建立以服務質量、服務效率、服務數量和群眾滿意度為核心的績效考核機制。單位考核結果與院長任免、薪酬掛鉤。對服務效率高、技術能力強，服務質量好、社會評價高的醫療機構適當提高補償總額和績效工資總量；個人考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。建立健全群眾滿意度測評機制，對社會和群眾反映的問題及時進行整改，建立醫療衛生服務持續改進機制。
責任單位:區衛健局、區人社局
6.優化醫療衛生資源配置。根據省、市醫療衛生服務體系規劃綱要，制定完善轄區醫療衛生服務體系規劃，確定各級各類醫療機構功能定位及規模，為社會辦醫留足空間。進一步完善區、鎮、村三級醫療衛生服務設施。堅持在每個建制鎮辦好1所衛生院，每個行政村設置1所村衛生室。加強基層“中醫館、國醫館”建設，鼓勵發展上規模、有特色的非公立醫院。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局、區財政局
7.完善區域醫共體建設。以醫院為龍頭，聯合區中西醫結合醫院、鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及民營醫院，組建區域性醫療共同體。以建設信息系統為抓手，推進醫共體工作，實現“基層首診、上下聯動、急慢分治、雙向轉診”的目標。醫共體內實施逐級轉診，通過醫保杠桿重點推動向下轉診，確保區級醫療機構向下轉診率達到5%以上，向上轉診率逐步下降，引導醫共體主動開展疾病預防、健康等管理，規范、合理使用醫保費用。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局
8.完善鄉村醫療機構一體化管理。將村衛生室納入衛生院統一管理，實行鄉村衛生機構行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”管理。鎮衛生院每月對村衛生室開展1次綜合或專項督導，每月或每季度進行1次綜合或專項考核，將村衛生室從業人員的收入與服務質量、數量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。加快推進基層醫療衛生機構標準化建設，完善設施設備，改善鄉村醫療條件和就醫環境。
責任單位:區衛健局、區發改局、區人社局、區醫保局、區財政局
9.開展遠程醫療服務。按照“誰審批、誰監管”的原則，對醫療機構遠程醫療服務進行監督管理，將遠程醫療服務納入當地醫療質量控制體系。醫療機構之間直接或通過第三方平臺開展遠程醫療服務的，要簽訂遠程醫療合作協議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫療邀請方開展醫學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫療服務項目價格執行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區人社局
10.開展日間手術試點。由醫院牽頭組建日間手術聯盟，積極開展日間手術。根據省、市衛健主管部門確定的日間手術病種范圍遴選符合區實際的日間手術病種，區醫保局確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門診。醫院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%。
責任單位:區衛健局、區醫保局
（三）完善藥品供應保障機制。
11．進一步完善基本藥物制度。嚴格執行國家基本藥物制度，健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物使用占比。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規比例或金額比例應當逐年提高，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構基本藥物使用品規比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。完善二、三級綜合醫院與基層醫療衛生機構可銜接的用藥機制，實行簽約慢性病患者“長期處方”政策，將醫保目錄內部分非基本藥物下沉到基層醫療衛生機構使用，引導慢性病等疾病患者到基層就診，減少其往返醫療機構的次數。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
12.全面落實藥品醫用耗材陽光采購。區屬公立醫院所用藥品、醫用耗材均通過省藥品集中采購平臺進行陽光采購，強化監督制約，完善配送管理，利用藥品信息網絡平臺，建立供需信息雙向反饋機制，確保采購信息共享，保障臨床用藥，有效降低藥品和醫用耗材采購價格，確保采購工作陽光、透明、公平、公正。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
13.強化醫療機構合理用藥管理。加強區屬醫療機構臨床藥師隊伍建設，全面開展臨床用藥一線監督，重點監控臨床輔藥品、營養性藥品和高價格藥品的使用，對各級醫療機構使用金額排序靠前的藥品和醫用耗材實行動態監測，定期分析通報，促進合理診療，保障合理用藥。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
14.保障藥品使用安全。全面執行藥品網上集中采購政策，進一步落實藥品采購“兩票制”規定，統一采購配送。嚴格執行省上制定的高值耗材采購辦法，加強重點監控藥品、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預，嚴格執行短缺藥品監測和報告制度。醫院、區中西醫結合醫院均設立總藥劑師，發揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
（四）改革完善綜合監管制度。
15.建立健全區屬醫療衛生行業綜合監管機制。落實政府職能部門對醫院的監管職責，建立綜合監管制度，強化會計和審計監督。建立完善醫療衛生行業綜合監管的協調機制和督察機制，建立醫?；鸨O管長效機制，制定改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的實施方案，完善醫療衛生行業綜合監管機制。
責任單位:區衛健局、區財政局、區醫保局
16.建立健全區屬醫療衛生行業信用機制。將醫療衛生行業行政許可、行政處罰等信用信息納入信用信息共享平臺。建立醫療衛生機構(醫務人員)不良執業行為記分、醫療衛生行業黑名單等制度。完善醫保協議管理，對發生欺詐騙保實行一票否決制。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區市場監管局
17.建立健全區屬醫療衛生機構管理制度。指導各醫療衛生機構建立內部管理制度，健全依法執業管理組織，在區衛健局設立綜合監督股，落實崗位職責和專門人員，規范各項醫療衛生服務行為，開展法律知識培訓，提升依法執業水平。
責任單位:區衛健局、區市場監管局
（五）建立靈活開放的選人用人機制。
18.落實經營管理自。按照“管好放活”的要求，充分落實醫療衛生機構在人員招聘使用管理、內設機構、崗位設置、中層干部聘任、內部績效考核和收入分配、醫務人員職稱評聘、醫療業務發展等方面的自，優先保證基層用人需要，在薪酬、職稱聘任和職業發展等方面，優先向基層傾斜。區屬公立醫院補充事業編制人員以急需緊缺的高層次人才為主，按照政府事業單位公開招聘相關規定和程序辦理，自主設置崗位條件，自主公開招聘。招聘的備案人員經區政府核準后依法依規簽訂聘用合同，報編制、人社部門備案。
責任單位:區委組織部、區委編辦、區人社局、區衛健局
19.完善基層人才招聘編制管理制度。在現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自，對醫院緊缺、高層次人才，可按照區人才引進的相關規定予以招聘，結果公開。
責任單位：區委組織部、區人社局、區委編辦、區財政局、區衛健局
20.健全完善績效管理制度。鼓勵基層醫療機構提升服務能力，按照財務制度規定在核定的收支結余資金中提取一定比例用于職工績效獎勵。落實鎮衛生院專業技術人員崗位補貼和工作津貼，提高鎮衛生院醫務人員收入，激發活力和動力。公立醫院實行內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
責任單位:區衛健局、區人社局、區醫保局、區財政局
21.積極推動人事薪酬制度改革。建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變，優績優酬，允許衛生技術人員薪酬高于當地事業單位工資調控水平。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。健全以崗位醫療質量、工作量、醫療費用控制、患者滿意度、醫德醫風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現掛鉤，逐步建立醫務人員薪酬動態調整機制。將醫療機構通過執行省上藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革政策降低的費用，主要用于提高醫務人員薪酬待遇。公立醫院人員支出占業務支出比例≥40%，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和貢獻突出人員傾斜，合理拉開收入差距。
責任單位:區人社局、區財政局、區衛健局、區醫保局
22.加強基層人才隊伍建設。建立適應行業特點的人才培養制度，加強醫教協同，加快學科帶頭人培養，對所有新進醫療崗位的本科以上學歷臨床醫師，按照規定接受規范化培訓。實施全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養項目，開展基層醫療衛生機構全科醫生特崗試點。嚴格落實鄉村醫生準入、退出和績效管理制度，繼續安排培養大專村醫，試點推行鄉村醫生全科執業助理醫師資格考試，穩定推進鄉村醫生隊伍職業化建設。到2020年，力爭使每個社區衛生服務中心和鎮中心衛生院每萬服務人口都有2名全科執業醫師。
責任單位:區衛健局、區人社局、區委編辦
23.創新醫療衛生人才發展。制定醫療衛生高層次人才發展規劃，進一步調整、優化衛生人才隊伍結構。認真落實國家重點學科發展、人才培養納入財政專項資金支持范圍的各項規定和優惠政策。加大基層人員激勵力度，完善基層醫療機構績效工資制度，穩定骨干人才隊伍。
責任單位:區衛健局、區人社局、區財政局
（六）強化政府主體責任。
24.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。全面掌握醫院、區中西醫結合醫院負債總量，采取多種渠道，逐步償還和化解符合條件的公立醫院歷史債務，逐步降低醫院資產負債率。
責任單位:區財政局、區人社局、區衛健局、區醫保局
（七）切實加強衛生健康信息化建設。
25.加強衛生健康信息化建設。依托區居民健康信息管理平臺，搭建區域衛生健康信息虛擬專用平臺。完善醫療機構信息化系統，優化服務流程，推進電子健康檔案、電子病歷系統應用，規范遠程診療、檢查檢驗、用藥等服務行為。實施健康醫療信息惠民行動計劃，推進智慧醫療建設。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局
四、時間安排
（一）啟動實施階段（8-9月）。依據《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》及省、市《區域綜合醫改試點工作方案》，結合區實際，制定切實可行的落實《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》的實施方案，明確任務目標，工作路徑，完成時限、考核指標，按照方案進行安排部署。
（二）深化推進階段（9—10月）。按照總體要求，全面實施各項改革措施。
（三）完善提升階段（10月以后）。按照2020年、2020年兩個時間節點，認真總結區域綜合醫改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，基本實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導，落實政府責任。加強醫改工作領導，層層落實責任，嚴格實行主要領導親自抓、分管領導具體抓的工作格局。加大工作推進力度，根據綜合醫改試點方案和年度重點改革任務，區醫改領導小組各成員單位分管領導要切實把醫改工作擺上重要位置，統籌協調醫療、醫藥、醫保工作，研究制定具體政策措施，明確年度目標和時間進度，確保各項工作落到實處。
（二）強化財政投入，完善補償機制。認真貫徹落實各項改革措施，強化政府推進綜合醫改的主體責任，進一步加大投入力度，優化調整財政支出結構，建立各級財政主導的多元化衛生投入機制。轉變投入方式，完善補償機制，切實保障綜合醫改試點工作落到實處。
醫保統籌管理制度范文3
關鍵詞：醫療保險；門診；統籌
隨著病種范圍的拓展，醫保門診大病支出逐年增加，成為影響醫?；鹌胶獾闹匾矫妫芾碇羞€有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門診大病結報政策入手，對門診大病管理進行分析和探討。
一、結報政策
1.門診慢性病
目前我市門診慢性病病種有33種，根據病情輕重和費用高低，病種分為三類，支付限額標準分別為：一類2000元/年、二類4000元/年、三類10000元/年。限額標準按高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫保年度內發生的符合醫保范圍的相關費用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標準以下醫保統籌基金結報60%，限額標準以上部分報銷比例下浮10%。
2. 門診精神病
精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關的符合醫保范圍的門診費用按實結報，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報銷比例下浮10%。
3. 門診特殊病
惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關的符合醫保范圍的門診費用，起付標準400元以上統籌基金最高限額以內，在本市就醫報銷比例95%，轉市外報銷比例85%；統籌基金以上部分，按大病救助結報標準結報。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門診實行最高限額，限額標準為7萬元/年，限額以上部分報銷比例下浮10%。
二、管理現狀
隨著醫保參保面的擴大和社會老齡化進程的加快，門診大病人數逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長勢頭。2009～2013年間，門診大病發病人數由2821人增至6106人，年均增長21.29%。門診大病年人均統籌支出由5832元增至7687元，年均增長7.15%。
在人數和費用雙重增長因素作用下，門診大病年統籌支出由1645萬元增至4693萬元，年均增長29.96%。門診大病占用統籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見附表）
2009～2013年門診大病人數及統籌基金支出情況表
三、對基金影響
從2012年起，門診大病占用統籌基金比重突破20%，醫保統籌基金支付壓力逐漸顯現，2013統籌基金當期出現赤字，門診大病開始擠占住院統籌。
四、影響因素
門診大病對基金支出產生影響，可由內部因素引起，也可由外部因素引起。
（一）內部因素：
1.制度風險因素。為體現社保福利性，靈活就業人員帶病參加職工醫保無門檻。門診大病患者往往選擇參加職工醫保而非城鄉居民醫保。
2.病種范圍擴大。門診慢性病種由最初9種擴增到目前33種，病種數是原來的3.67倍。這是門診大病統籌支出增加的重要原因。
3.社會老齡化影響。社會老齡化進程加快，老齡人口數量逐年增多，參保人員結構中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長，參保人員患門診大病風險增加，許多跟年齡有關的疾病相繼出現，醫療需求增加。
4.生活條件因素。改革開放后，我國經濟飛速發展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫療消費增加。
（二）外部因素：
1.不規范的就醫行為。隨著醫保待遇的提高，醫療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價、特效和進口藥品及創傷小、效果好但價格高的項目，以高消費謀求高療效。
2.不規范的診療行為。醫療機構過分注重經濟效益，為追求經濟利益最大化，將醫務人員福利與科室或病區業務量掛鉤。醫務人員通過增加參保人員醫療消費來滿足自身利益要求，迫使參保人員醫療消費水平被動提高。
3.投機行為。為方便門診大病人員就醫，各地都開通了網絡實時就醫結算功能，個別參保人員利用醫保信息系統管理的漏洞，同時在多家定點醫療單位購藥，通過重復開藥和重復報銷，將超量藥品截留和出售，謀取私利。
五、管理對策
加強門診大病管理，主要是要控制內部影響因素：
1.嚴格管理制度。在定點醫院設立專門診、?？剖遥蓪ａt生開方，并要求核實參保人員身份。嚴格控制藥量，原則上15日內量，最長不超過1個月量；超出正常用量，需說明情況，并報批備案。嚴格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復開藥。加強醫保門診專用病歷使用管理，通過規范醫保門診專用病歷使用，對參保人員累計開藥量進行管理。制定門診大病治療方案，將符合治療方案的費用納入報銷，否則不予報銷。
2.加強門診大病審批管理。制定門診大病鑒定審批標準，建立專家庫，隨機抽取專家，對門診大病從嚴鑒定和復審。
3.建立門診定點管理制度。為防止在多家醫療單位重復開藥，嚴堵網絡管理漏洞，應讓門診大病人員自由選擇一家醫療單位進行定點管理。定點單位半年或一年后可申請調整。
4.實行門診大病費用限額結算。為提高定點單位主動控制門診大病費用意識，在不降參保人員醫保待遇情況下，門診大病費用月結實行按人頭限額付費。
建立實名結報制度。門診大病費用代報時簽署代報人姓名，要求代報人提供身份證明，明確代報人責任。同時，加強門診大病代報數據統計，為查處弄虛作假和不法行為收集證據。
5.加強醫保監控管理。研發醫保監控軟件系統，利用現代技術手段進行網絡實時監控。通過對單次就診費用、就診頻次、累計就診費用等信息的監控，促進醫務人員診療和參保人員就醫行為的規范。
六、結語
隨著醫療保險的發展，門診大病在醫保管理中地位將更加突出，對醫?；鹩绊懸矔矫黠@。管理稍有不慎，就會引起醫?；鹗Ш?，需要采取有效管理措施，加強規范引導，實現醫保健康、穩定和持續發展?。ㄗ髡邌挝唬号d化市人力資源和社會保障局）
醫保統籌管理制度范文4
關鍵詞：海南；社會醫療保險；城鄉統籌
一、海南省社會醫療保險現狀
二、海南省社會醫療保險城鄉統籌的重要性
社會醫療保險城鄉統籌已成為理論界關注的焦點問題，國家在政策層面也進行了一定的指引。王東進認為制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局增加了社會醫療保險的管理成本，降低了管理效率，不利于改變城鄉二元格局，對體現制度公平、促進社會和諧造成負面影響[1-2]。鄭功成提出“十二五”時期醫保制度建設的重心要從擴大覆蓋范圍轉移到提升質量上來，而提升質量的首要任務是城鄉統籌[3]。在國家政策層面，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》提出探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源?！丁笆濉逼陂g深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》對統籌城鄉居民醫療保險又提出了要求，明確強調加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源，有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。
基于海南省社會醫療保險的現狀，籌資標準通過建立和經濟發展水平、政府財政承受能力、參保（合）人經濟承受能力的良性互動機制即可實現合理浮動，覆蓋率顯著提高。海南省社會醫療保險建設更重要的是對制度內涵的提升，除在提高管理服務水平和改善費用支付方式方面進行探索外，還需要考慮制度的城鄉統籌。
三、海南省社會醫療保險城鄉統籌的思路
當前，國家層面尚未出臺社會醫療保險城鄉統籌的頂層設計，不少地方已經開始探索社會醫療保險城鄉統籌，但具體的發展路徑各異，如廣東東莞已將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三者合一，設立一體化基本醫保制度；而海南三亞實行的城鄉居民一體化試點則將城鎮居民基本醫療保險和新農合二者合一，設立城鄉居民醫保制度。如表2所示，海南省城鎮居民醫保和新農合表現出較高的同質性，城鎮職工醫保采用統賬結合，實行了省級統籌，在籌資標準、報銷比例和支付限額遠高于城鎮居民醫保和新農合[4]。因此，將三亞城鄉居民醫保一體化的思路在海南全省推廣符合海南省社會醫療保險的現實，在城鄉居民醫保的籌資標準、待遇水平和城鎮職工醫保相近時最后整合為單一制度。
四、海南省社會醫療保險城鄉統籌的難點及建議
社會醫療保險城鄉統籌不單是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合之間制度如何整合的問題，還涉及管理經辦體制如何理順的問題。如表2所示，目前海南省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的行政管理歸屬于人社部門，由其下屬的社保局經辦具體業務；新農合的行政管理歸屬于衛生部門，由其下屬的合管辦經辦具體業務。當前海南省人社部門和衛生部門對實施居民醫保城鄉統籌已基本形成共識，但對于城鎮居民醫保和新農合制度整合之后的管理經辦的歸屬問題存在較大爭議。
（一）人社部門管理經辦的利弊分析
城鎮居民醫保和新農合整合之后由人社部門管理和經辦的典型地區是天津。在長期管理經辦城鎮職工醫保的過程中，人社部門已經建立了一套較為完備的經辦網絡，擁有一支較為專業的經辦隊伍，在保費征集、基金管理與運營、定點醫院管控方面具有較為豐富的經驗，尤其在作為第三方對醫療服務供給方的費用控制上有內在驅動力，較為合理地控制著醫?；鸬闹С?，保障了基金的安全。但城鄉居民醫保統籌之后由人社部門管理經辦的最大弊端在于不利于基層醫療衛生服務體系的建設，對農村居民的醫療服務和健康水平都將產生不利影響[5]。因為在新農合的實施過程中，通過對報銷比例方面的設置，較為合理地引導了農村居民的就醫，有效地帶動了縣、鄉（鎮）、村醫療機構的發展，實現了農村衛生服務體系的整體發展。
（二）衛生部門管理經辦的利弊分析
以浙江嘉興為例，其將城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民合作醫療之后，由衛生部門管理和經辦。衛生部門管理經辦的優勢在于可以分發揮衛生部門主管醫療機構，熟悉醫療業務，了解居民醫療需求的優勢，甚至可以將公共衛生服務的某些項目植入醫療保險，制定出科學的醫療保險實施防范。從國際經驗來看，在建立了法定醫療保障制度的112個國家中，有69.6%的國家將醫療保障制度與醫療衛生服務交由統一部門統籌管理①。但實踐證明衛生部門“一手托兩家”將導致對醫療服務供給方監管制約機制的缺失，不利于費用控制，即在醫療保險費用支付方式上更多地照顧了醫療服務供給方的利益。
在實踐上也有不追求管理經辦統一的情況。如廣東惠州、江蘇無錫等地實行制度分設，行政管理統一，業務經辦統一，即將新農合的管理經辦從衛生部門劃入人社部門，但繼續保留該制度，繼續維持城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合獨立運行的局面。江蘇興化市也是繼續保留三個制度并存，各自歸屬于人社部門和衛生部門，但整合了業務經辦，即實行制度分設，行政管理分開，業務經辦統一。但這兩種方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民醫保城鄉統籌的思路。
從社會醫療保險“一元制”的制度發展趨勢和社會保險的整體性考慮，海南省居民醫保城鄉統籌之后的管理經辦交由人社部門更為合適。三亞在試點過程中也在這方面進行了探索，將新型農村合作醫療辦公室和城鎮居民基本醫療保險中心的職能整合，成立三亞市城鄉居民醫基本醫療保險中心；將原各鎮社會保險服務站和農村合作醫療管理站進行整合為三亞市社會保障服務站；在各鎮轄區村委會設立勞動保障服務站。
綜上所述，今后海南省社會醫療保險建設的重心應轉入質量提升階段。做好醫保城鄉統籌工作是現實的需要，也契合《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》的政策精神。綜合考慮海南省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的保障對象、參加原則、基金構成、保障期限、籌資標準、待遇支付標準和統籌層次等因素，以及三亞城鄉居民醫保一體化試點工作，海南省城鄉醫保城鄉統籌可現行城鎮居民醫保和新農合，適時再與城鎮職工醫保整合為單一制度。在海南省社會醫療保險城鄉統籌的過程中，管理經辦的歸屬問題是難點，可以考慮統一劃歸為人社部門管理。
參考文獻：
[1]王東進.加快基本醫療保險城鄉統籌的步伐[N].人民日報，2012-05-15.
[2]王東進.切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐[J].中國醫療保險，2010（8）：6-8.
[3]鄭功成.加快醫保城鄉統籌正逢其時[J].中國醫療保險，2012（4）：9-10.
醫保統籌管理制度范文5
一、基本情況及主要做法
1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。
2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。
二、存在的主要問題
1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。
三、幾點建議
1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。
2、加大擴面征繳力度，維護醫?；鹌椒€運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫保基金專戶，確保當期統籌資金支付。
3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫?；鸨O督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。
醫保統籌管理制度范文6
筆者認為，當前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節約下來供富時使用，這顯然是不妥的。
上有壓力，下有“對策”——醫療機構與醫保支付制度的博弈
當然，要分析出現醫?；鸫罅砍恋淼脑颍紫纫靼壮恋淼尼t保基金的來源。據調查，醫保基金結余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，并指出，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存4947億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。
不可否認，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當前我國醫保籌資政策是以職工上年12月份工資基數為準，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統籌基金。個人賬戶可結轉可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統籌基金主要用于患者住院費用支付，但醫?；颊咦≡嘿M用結算實行的是醫療服務費用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。
對醫療機構支付的辦法過去是平均費用定額管理，超過的部分由醫療機構自付，所以醫療機構只有千方百計地多使用自費和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫保支付限額。但無形中加大了患者的負擔，因此出現報銷比例明顯低于新農合的現象。之后政府為了控制費用，又積極推行總額預付制度，不斷給醫療機構加壓，導致醫療機構超過預付額之后就開始推諉患者或強迫患者自費。
第二個原因是社保部門本身不懂醫療業務。毫不隱晦地說，當下中國醫療領域存在不少問題，醫療服務價格畸低，醫療服務過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫院管理、醫療業務的專業人士推行也很困難，何況外行呢？
管好錢袋子，不浪費，不過剩
