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醫保基金監管制度體系范文1
論文關鍵詞：醫院，應收帳款管理
隨著社會的發展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮醫療保險的全面實施和新型農村合作醫療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫、有病必治的意識得到了強化。雖然醫院每年業務量持續增長，但同期不可避免地出現了一個新的問題——醫療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫院經濟收支良性循環和正常運作的最大隱患。因此，加強醫療應收帳款的全程管理，已成為各大醫院一個刻不容緩的公共課題。
1.醫療應收帳款的含義及風險
1.1醫療應收帳款的含義
醫療應收款項，是構成應收醫療款周轉率的兩個指標之一，是指醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或其他款項往來而發生的債權，包括應收在院病人醫藥費、應收醫療款和其他應收款。
應收在院病人醫療費是指醫院因為提供醫療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。
應收醫療款應收帳款管理，是指應收醫院門診病人和已經出院的住院病人所發生的醫藥費用和其他應收未收的醫藥費用。
其他應收款，是指除應收在院病人醫藥費和應收醫療款以外的其他各種應收、暫付款項。
1.2醫療應收帳款的風險
醫療應收款的實質是城鎮職工醫療保險及其他單位或個人對醫院資金的占用，這無疑會給醫院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現在一是增加了醫院資金占用，降低醫院的資金使用率，使醫院效益下降；二是虛增醫院當期業務收支結余。由于醫院的記賬基礎是權責發生制，應收帳款的存在導致醫院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現現金流入；三是容易造成醫院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫院的資產；四是加速了醫院的現金流出cssci期刊目錄。醫療應收帳款時間長了，極易發生壞帳損失。事實上，各地醫院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。
2.醫療應收帳款形成的誘因
醫院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業的特殊性， 也有公立醫院的特殊性。
2.1職能不明確。公益性醫院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫藥費，有些存在著拒不支付醫療費用的情況，這一般占醫院欠費的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫療費用。
2.3醫療保險制度導致醫療應收帳款的形成。醫療保險政策規定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫保基金共同承擔，醫保基金承擔醫保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫保基金承擔的費用在病人出院時由醫院墊付，再將費用明細上傳醫保中心，待醫保中心審核后通過銀行轉賬返還醫院。醫?；鹬Ц兜目铐梽t成為醫院應收醫療款的一部分， 納入應收醫療款來管理。
2.4醫療事故與醫療糾紛所致。發生醫療事故、醫療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫院的爭吵，嚴重影響醫院的正常運轉，加上醫療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫院為了息事寧人，醫療費用往往是不了了之，從而導致應收醫療款的發生。
3．加強醫療應收帳款管理的措施
3.1 完善內部監管制度
應收賬款的管理是一個系統工程，分成事前防范、事中監控和事后催收三個階段， 需要醫院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫技科室為應收賬款的責任單位。
3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發生，控制應收賬款規模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。
3.1.2推行動態監管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規模進行動態跟蹤監督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發生，可實行預估醫療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請處理方案， 由科主任簽署意見，上報醫教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。
3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續。這樣可以杜絕住院期間有關醫藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。
3.2 加強考核督查
實施終結考核與動態考核相結合的方式，一方面，將收現指標納入對財務部、臨床科室、醫技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監控時間應收帳款管理，根據各科室平均住院日統計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。
3.3提升管理人員職業素養
應收賬款管理人員的素養直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業務，能熟練收集恰當的信息并進行分析和處理， 善于應付多變的外環境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。
參考資料：
［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫院應加強醫療欠費的內部管理》［J］，《中國衛生資源》2008年第11卷第4期
［2］李田軍、王軍，《淺談醫院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期
［3］孫新芬，《加強醫療欠費的管理》［J］，《基層醫學論壇》2008年第12卷5月上旬刊
醫?；鸨O管制度體系范文2
關鍵詞：城鄉居民醫保；整合；管理體系；建設
中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）031-00000-02
近幾年來，城鄉居民醫保整合銜接成為國家機構改革和職能轉變的重要組成部分，如何將多個醫療保險職責歸集為一個部門管理，增加不同階層醫療保險的聯系性和互通性，成為當前城鄉居民醫保發展的重難點問題。因而隨著中央下發的文件精神，全國各地展開了城鄉居民醫保整合試點，通過多數試點的整合發展來看，城鄉居民醫保整合銜接呈現出雙面性特點，一是對社會分配公平、居民醫保人數增加、參保對象的受益程度等發揮了積極效應，另一方面是政府和市場之間的關系越發尖銳，醫保管理體系仍傾向于高繳費高收益的繳費管理方式，這實際上有一次拉開了社會貧富差距。因而展開對城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設研究具有現實意義和理論意義。
一、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的重要意義
（一）有利于推動社會經濟發展
中國特色社會主義經濟體制發展，主要是發揮市場對經濟的主導作用，國家采取宏觀調控，引導經濟的健康穩定發展。對于我國出現的社會分配不均、基金收支不高、社會公共服務所消耗資金、基礎多等問題，直接沖擊我國經濟發展狀況。所以實現城鄉居民醫保整合銜接能夠有效節約社會公共服務成本、帶動基金共濟發展、提高城鄉居民可支配的資金。為經濟發展提供更多的資源。
（二）有利于構建和諧社會環境
目前，在全國各地全面推廣城鄉居民醫保整合工作。實現城鄉居民醫保整合銜接工作和構建科學的管理體系能夠更好地發揮全民醫?；A性作用，緩解我國“看病難，看病貴”等民生問題；與此同時，城鄉居民醫保整合大大增加了參保人數、參保人員的收益?？s小了城鄉發展不平衡帶來的一系列民生問題，并且還擴大了醫療需求，帶動農村基礎設施建設，縮小城鄉發展差距。
總之，實現城鄉居民醫保整合銜接是構建良好城鄉居民關系，推動城鄉經濟發展的重要舉措，而構建科學的管理服務體系則是經濟發展、公共服務有序開展的保障。
二、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的現狀
（一）城鄉居民醫保整合銜接不夠徹底
受到城鄉居民醫保的不同籌資標準、不同保障水平等因素的影響，當前城鄉居民醫保整合銜接工作難以開展，整合工作具有不徹底性。主要表現城鄉居民醫保整合要求徹底的統籌原有的城鄉居民“三?！?，明確“三?！被I資方式、分配方式，并且能夠制定行之有效的措施，為“三保合一”的整合銜接提供基礎。但實際上，城鎮居民醫保、新農合和城鎮職工醫保這三者之間的不具有完全性，如新r合能夠自行選擇繳納的金額，根據繳納資金的不同，國家機構能夠為居民提供相同的醫保資金。城鄉居民主觀能動性的不同、經濟能力的差異都為“三保合一”整合銜接發展提出挑戰，基層在開展整合工作時，難度大大增大。導致當前城鄉居民醫保整合銜接呈現出不徹底的特點。
（二）城鄉居民醫保整合管理體系不健全
科學、系統的管理體系是實現城鄉居民醫保整合銜接的保證。即通過管理體系能夠消除城鎮居民醫保、新農合和城鎮職工醫保三者在繳納對象、繳納資金等方面的差異。事實上，當前所構建的管理體系不具有全面性，即不能夠根據全國各地經濟發展水平制定相同的制度的籌資檔次，實現城鄉居民醫保的公平性、基礎性特點；另一方面是當前的管理體系僅僅屬于靜態管理制度，即當城鄉居民發生流動時，一些就醫需求則被忽視。如在去年外出打工的小王今年六月回到家鄉發展，但其醫保原本是在單位繳納，而在家鄉沒有繳納新農合。城鄉居民醫保整合的相關管理體系也未能針對這種特殊情況采取特殊的解決方案，繳納工作是每年一次、每次在限定的時間內完成。最終使群眾的合法利益受損。
（三）城鄉居民醫保整合銜接和管理體系未能形成監督評價體系
城鄉居民醫保整合銜接并不是一步登天的，而是通過試點再向全國各地進行推廣發展，而整合銜接和管理體系是否有效是通過監督評價體系來確定的，從而才能真正有效提高公共服務質量。但是當前，城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設未能形成專業的監管評價機構和機制。如醫保的總體支付金額是一個限制，醫療機構在實現支付職能時能夠發揮主觀性，不提供對重特大疾病醫療服務。這一舉動，大大降低了醫保整合原有的服務職能。而另一方面，醫保整合后，缺乏社會監督，而醫保經辦部門同財政部門之間屬于同一機構體，對醫?；疬M行監管和撥付，主要是進行自管自督，整體效果不佳。無法做到醫?；鸬墓_化、透明化。
三、城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設對策建議
（一）加強總體分析設計
要求把握城鄉居民醫保整合銜接和管理體系等多個方面的分析設計。實現個性和共性的共同發展。具體措施一是在管理體系建設中，要求經辦步驟管理、信息系統管理、執行管理等多種層面的統籌兼顧；二是要求在尊重城鎮職工醫保和城鎮居民醫保、新農保之間的個性發展特點的前提下，尋求一個共同的制度，將籌資方式和不同的籌資檔次實現統一化管理?？傊瑢崿F城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設要求把握總體發展，推動個性發展。
（二）加快城鄉居民醫保細節處的制度改革
城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設發展的不和諧主要是由于隨著社會的不斷發展，對于城鄉醫保整合銜接和管理體系不斷提出新的要求，因而一些細節處的制度改革至關重要。當前要求能夠充分完善報銷制度、對重特大疾病要求加大醫保支付力度。所以要求對醫保支付方式進行改革創新；對城鄉居民醫保整合和管理的相關機構的合作機制進行創新優化等措施。
（三）建立健全具體的整合銜接和管理監管制度
城鄉居民醫保整合和管理工作都屬于國家機構的職能的履行，因而要求能夠接受社會監督。當前實現社會監督要求從以下兩方面實現，一是加強對醫療服務的監控，即醫療機構不應為醫保介入而降低服務質量，即盡可能讓城鄉居民能夠在醫保前提下接受醫療救治；二是加強對醫?；鸬谋O管，要求構建第三方監管機構，保證醫?；疬\行的有序性和科學性，同時要求能夠聘請專業的人員，對基金的征收、流動和支付等情況進行定期定時公開管理。
四、結語
綜上所述，城鄉居民醫保整合銜接和管理體系建設的現狀總體上是能夠促進經濟發展，推動社會公平等發展的。但在具體操作過程中，仍會存在這樣或是那樣的問題，嚴重影響城鄉居民醫保整合銜接的發展，制約其發揮原有的社會職能。因而本文提出的推進城鄉居民醫保整合的對策和建議，以期推動其又快又好開展整合銜接工作，構建科學有效管理體系。
參考文獻：
[1]唐霽松.做好城鄉居民醫保整合銜接和管理服務體系建設[J].中國醫療保險，2016，10：27-32.
[2]翟紹果，仇雨臨.城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，01：90-95.
醫?；鸨O管制度體系范文3
一、總體要求
（一）指導思想
以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的新發展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，落實政府責任，健全制度體系，創新體制機制，統籌推進醫療服務、醫療保障、公共衛生監管體制等綜合改革，著力打好基礎，提升質量，鞏固成果。在鞏固完善改革成果的基礎上，統籌推進分級診療、醫保支付方式、藥品（耗材）保障供應、醫療服務能力提升等方面實現新突破，取得新成就，使人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。
（二）總體目標
2020年，全面持續深化城市公立醫院綜合改革，建立符合衛生行業特點和體現城市公立醫院用人自的人事薪酬制度和現代醫院管理制度，推進全區藥品供應保障機制進一步健全。分級診療制度全面推開，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫秩序基本建立?；鶎俞t療衛生服務能力和水平進一步提升，慢性病綜合防治更加有效。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，形成健全高效的基本醫療服務體系，公共衛生服務均等化水平顯著提高。
（三）改革原則
1.政府主導，社會參與。堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，強化政府責任，加大投入力度，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。
2.立足區情，先行先試。堅持一切從實際出發，因地制宜，對已明確的改革任務，加大推進力度，提升改革成效；對指明方向，需要探索的改革要求，先行先試、勇于突破，探索建立符合轄區實際的基本醫療衛生制度。
3.統籌兼顧，突出重點。堅持“?；?、強基層、建機制”的總體要求，創新醫療、規范醫藥、健全醫保，實行“三醫聯動”，增強改革的系統性、整體性和協同性，使各項改革措施相互銜接、相互促進。
4.創新體制，完善機制。堅持問題導向，注重體制機制創新，把著力解決深層次的問題與完善制度體系相結合，不斷健全長效、充滿活力、規范有序的改革運行新機制。
二、實施范圍
區屬各醫療衛生單位。
三、重點任務
（一）推進落實分級診療制度。
1.完善分級診療病種管理。完善區級醫院負責250+N種常見病、多發病，鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責50+N種普通病的診治機制，推動醫療機構功能精準定位，合理分工。在落實省、市、區、鎮級（社區衛生服務中心）醫療機構500種疾病診治的同時，市、區、鎮醫療機構每年分別新增5個及以上分級診療病種。所有病種實行臨床路徑管理,實施臨床路徑管理的病例數占出院病例數≥50%。
責任單位:區醫保局、區衛健局
2.進一步完善醫保支付方式改革，拉開醫療機構報銷比例，推進分級診療制度全面落實。按照區醫保局《關于轉發<市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法>的通知》精神，全面落實市、區醫保部門制定的醫保支付方式改革措施，堅持總額預付制度，全面推行按病種付費為主，符合市各級醫療機構分級診療病種，參?；颊咦≡翰辉O起付標準，按照評估確定的病種定額標準，統籌區內三級、二級、一級醫療機構分別按60%、70%、80%的比例進行報銷，參保患者承擔定額標準內個人自付費用，超出定額的費用由定點醫療機構承擔。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構規范診療行為，降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》的精神，統籌區域內一級（鄉鎮）、二級（縣區）、三級（市）定點醫療機構住院起付線分別為300元、600元、1000元，政策范圍內費用報銷比例分別為80%、75%、65%。轉市域外（省級）定點醫療機構起付線3000元，政策范圍內費用報銷比例為50%。引導患者合理選擇醫療機構，有序就醫。推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療。確保醫?；饏^域內支出率同比增加5%以內。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區財政局
3.動態調整分級診療病種支付標準。區衛健局組織專家對區屬醫療機構診治能力進行評估。區醫保局根據《市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》規定及區社會發展和基金收支狀況，確定新增加的分級診療病種，并適時調整起付線和支付比例，其中，起付線調整幅度在統籌區內一級（含未定級）、二級、三級、統籌區外定點醫療機構住院50、150、400、1000元以內、支付比例調整幅度5%以內，由區醫保局會同財政部門予以調整。
責任單位:區醫保局、區財政局、區衛健局
（二）推進醫療衛生服務機制創新。
4.加快建立現代醫院管理制度。進一步轉變政府職能，積極探索政事分開、管辦分開的現代醫院管理模式。強化區“醫管委”和“醫管辦”監管職能，對2所公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、績效考核等重大事項進行有效監管。落實公立醫院經營管理、用人自，健全公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的運行機制。提高醫院內部科學化、規范化、精細化管理水平，優化醫院收入支出結構，嚴格控制公立醫院醫療費用不合理增長，醫院、區中西醫結合醫院醫療費用不合理增長控制在10%以內，全面提升醫院決策管理水平和醫療服務質量。
責任單位:區衛健局、區人社局
5.加強對公立醫院監管和績效評估。建立以服務質量、服務效率、服務數量和群眾滿意度為核心的績效考核機制。單位考核結果與院長任免、薪酬掛鉤。對服務效率高、技術能力強，服務質量好、社會評價高的醫療機構適當提高補償總額和績效工資總量；個人考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。建立健全群眾滿意度測評機制，對社會和群眾反映的問題及時進行整改，建立醫療衛生服務持續改進機制。
責任單位:區衛健局、區人社局
6.優化醫療衛生資源配置。根據省、市醫療衛生服務體系規劃綱要，制定完善轄區醫療衛生服務體系規劃，確定各級各類醫療機構功能定位及規模，為社會辦醫留足空間。進一步完善區、鎮、村三級醫療衛生服務設施。堅持在每個建制鎮辦好1所衛生院，每個行政村設置1所村衛生室。加強基層“中醫館、國醫館”建設，鼓勵發展上規模、有特色的非公立醫院。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局、區財政局
7.完善區域醫共體建設。以醫院為龍頭，聯合區中西醫結合醫院、鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室及民營醫院，組建區域性醫療共同體。以建設信息系統為抓手，推進醫共體工作，實現“基層首診、上下聯動、急慢分治、雙向轉診”的目標。醫共體內實施逐級轉診，通過醫保杠桿重點推動向下轉診，確保區級醫療機構向下轉診率達到5%以上，向上轉診率逐步下降，引導醫共體主動開展疾病預防、健康等管理，規范、合理使用醫保費用。
責任單位:區衛健局、區醫保局、區人社局
8.完善鄉村醫療機構一體化管理。將村衛生室納入衛生院統一管理，實行鄉村衛生機構行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”管理。鎮衛生院每月對村衛生室開展1次綜合或專項督導，每月或每季度進行1次綜合或專項考核，將村衛生室從業人員的收入與服務質量、數量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。加快推進基層醫療衛生機構標準化建設，完善設施設備，改善鄉村醫療條件和就醫環境。
責任單位:區衛健局、區發改局、區人社局、區醫保局、區財政局
9.開展遠程醫療服務。按照“誰審批、誰監管”的原則，對醫療機構遠程醫療服務進行監督管理，將遠程醫療服務納入當地醫療質量控制體系。醫療機構之間直接或通過第三方平臺開展遠程醫療服務的，要簽訂遠程醫療合作協議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫療邀請方開展醫學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫療服務項目價格執行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區人社局
10.開展日間手術試點。由醫院牽頭組建日間手術聯盟，積極開展日間手術。根據省、市衛健主管部門確定的日間手術病種范圍遴選符合區實際的日間手術病種，區醫保局確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門診。醫院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%。
責任單位:區衛健局、區醫保局
（三）完善藥品供應保障機制。
11．進一步完善基本藥物制度。嚴格執行國家基本藥物制度，健全基本藥物使用激勵機制，提高基本藥物使用占比。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規比例或金額比例應當逐年提高，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構基本藥物使用品規比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。完善二、三級綜合醫院與基層醫療衛生機構可銜接的用藥機制，實行簽約慢性病患者“長期處方”政策，將醫保目錄內部分非基本藥物下沉到基層醫療衛生機構使用，引導慢性病等疾病患者到基層就診，減少其往返醫療機構的次數。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
12.全面落實藥品醫用耗材陽光采購。區屬公立醫院所用藥品、醫用耗材均通過省藥品集中采購平臺進行陽光采購，強化監督制約，完善配送管理，利用藥品信息網絡平臺，建立供需信息雙向反饋機制，確保采購信息共享，保障臨床用藥，有效降低藥品和醫用耗材采購價格，確保采購工作陽光、透明、公平、公正。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
13.強化醫療機構合理用藥管理。加強區屬醫療機構臨床藥師隊伍建設，全面開展臨床用藥一線監督，重點監控臨床輔藥品、營養性藥品和高價格藥品的使用，對各級醫療機構使用金額排序靠前的藥品和醫用耗材實行動態監測，定期分析通報，促進合理診療，保障合理用藥。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
14.保障藥品使用安全。全面執行藥品網上集中采購政策，進一步落實藥品采購“兩票制”規定，統一采購配送。嚴格執行省上制定的高值耗材采購辦法，加強重點監控藥品、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預，嚴格執行短缺藥品監測和報告制度。醫院、區中西醫結合醫院均設立總藥劑師，發揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。
責任單位:區醫保局、區衛健局、區市場監管局
（四）改革完善綜合監管制度。
15.建立健全區屬醫療衛生行業綜合監管機制。落實政府職能部門對醫院的監管職責，建立綜合監管制度，強化會計和審計監督。建立完善醫療衛生行業綜合監管的協調機制和督察機制，建立醫保基金監管長效機制，制定改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的實施方案，完善醫療衛生行業綜合監管機制。
責任單位:區衛健局、區財政局、區醫保局
16.建立健全區屬醫療衛生行業信用機制。將醫療衛生行業行政許可、行政處罰等信用信息納入信用信息共享平臺。建立醫療衛生機構(醫務人員)不良執業行為記分、醫療衛生行業黑名單等制度。完善醫保協議管理，對發生欺詐騙保實行一票否決制。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局、區市場監管局
17.建立健全區屬醫療衛生機構管理制度。指導各醫療衛生機構建立內部管理制度，健全依法執業管理組織，在區衛健局設立綜合監督股，落實崗位職責和專門人員，規范各項醫療衛生服務行為，開展法律知識培訓，提升依法執業水平。
責任單位:區衛健局、區市場監管局
（五）建立靈活開放的選人用人機制。
18.落實經營管理自。按照“管好放活”的要求，充分落實醫療衛生機構在人員招聘使用管理、內設機構、崗位設置、中層干部聘任、內部績效考核和收入分配、醫務人員職稱評聘、醫療業務發展等方面的自，優先保證基層用人需要，在薪酬、職稱聘任和職業發展等方面，優先向基層傾斜。區屬公立醫院補充事業編制人員以急需緊缺的高層次人才為主，按照政府事業單位公開招聘相關規定和程序辦理，自主設置崗位條件，自主公開招聘。招聘的備案人員經區政府核準后依法依規簽訂聘用合同，報編制、人社部門備案。
責任單位:區委組織部、區委編辦、區人社局、區衛健局
19.完善基層人才招聘編制管理制度。在現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制，在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，形成能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自，對醫院緊缺、高層次人才，可按照區人才引進的相關規定予以招聘，結果公開。
責任單位：區委組織部、區人社局、區委編辦、區財政局、區衛健局
20.健全完善績效管理制度。鼓勵基層醫療機構提升服務能力，按照財務制度規定在核定的收支結余資金中提取一定比例用于職工績效獎勵。落實鎮衛生院專業技術人員崗位補貼和工作津貼，提高鎮衛生院醫務人員收入，激發活力和動力。公立醫院實行內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
責任單位:區衛健局、區人社局、區醫保局、區財政局
21.積極推動人事薪酬制度改革。建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，因崗定薪，同崗同酬，崗變薪變，優績優酬，允許衛生技術人員薪酬高于當地事業單位工資調控水平。制訂薪酬標準時應向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾斜，充分調動積極性。健全以崗位醫療質量、工作量、醫療費用控制、患者滿意度、醫德醫風等為重要指標的績效考核體系，考核結果與薪酬兌現掛鉤，逐步建立醫務人員薪酬動態調整機制。將醫療機構通過執行省上藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革政策降低的費用，主要用于提高醫務人員薪酬待遇。公立醫院人員支出占業務支出比例≥40%，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和貢獻突出人員傾斜，合理拉開收入差距。
責任單位:區人社局、區財政局、區衛健局、區醫保局
22.加強基層人才隊伍建設。建立適應行業特點的人才培養制度，加強醫教協同，加快學科帶頭人培養，對所有新進醫療崗位的本科以上學歷臨床醫師，按照規定接受規范化培訓。實施全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養項目，開展基層醫療衛生機構全科醫生特崗試點。嚴格落實鄉村醫生準入、退出和績效管理制度，繼續安排培養大專村醫，試點推行鄉村醫生全科執業助理醫師資格考試，穩定推進鄉村醫生隊伍職業化建設。到2020年，力爭使每個社區衛生服務中心和鎮中心衛生院每萬服務人口都有2名全科執業醫師。
責任單位:區衛健局、區人社局、區委編辦
23.創新醫療衛生人才發展。制定醫療衛生高層次人才發展規劃，進一步調整、優化衛生人才隊伍結構。認真落實國家重點學科發展、人才培養納入財政專項資金支持范圍的各項規定和優惠政策。加大基層人員激勵力度，完善基層醫療機構績效工資制度，穩定骨干人才隊伍。
責任單位:區衛健局、區人社局、區財政局
（六）強化政府主體責任。
24.落實政府投入責任。全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。全面掌握醫院、區中西醫結合醫院負債總量，采取多種渠道，逐步償還和化解符合條件的公立醫院歷史債務，逐步降低醫院資產負債率。
責任單位:區財政局、區人社局、區衛健局、區醫保局
（七）切實加強衛生健康信息化建設。
25.加強衛生健康信息化建設。依托區居民健康信息管理平臺，搭建區域衛生健康信息虛擬專用平臺。完善醫療機構信息化系統，優化服務流程，推進電子健康檔案、電子病歷系統應用，規范遠程診療、檢查檢驗、用藥等服務行為。實施健康醫療信息惠民行動計劃，推進智慧醫療建設。
責任單位:區衛健局、區工信局、區醫保局
四、時間安排
（一）啟動實施階段（8-9月）。依據《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》及省、市《區域綜合醫改試點工作方案》，結合區實際，制定切實可行的落實《省政府辦公廳關于開展區域綜合醫改試點工作的指導意見》的實施方案，明確任務目標，工作路徑，完成時限、考核指標，按照方案進行安排部署。
（二）深化推進階段（9—10月）。按照總體要求，全面實施各項改革措施。
（三）完善提升階段（10月以后）。按照2020年、2020年兩個時間節點，認真總結區域綜合醫改試點工作，完善各項政策措施，提升改革水平，基本實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導，落實政府責任。加強醫改工作領導，層層落實責任，嚴格實行主要領導親自抓、分管領導具體抓的工作格局。加大工作推進力度，根據綜合醫改試點方案和年度重點改革任務，區醫改領導小組各成員單位分管領導要切實把醫改工作擺上重要位置，統籌協調醫療、醫藥、醫保工作，研究制定具體政策措施，明確年度目標和時間進度，確保各項工作落到實處。
（二）強化財政投入，完善補償機制。認真貫徹落實各項改革措施，強化政府推進綜合醫改的主體責任，進一步加大投入力度，優化調整財政支出結構，建立各級財政主導的多元化衛生投入機制。轉變投入方式，完善補償機制，切實保障綜合醫改試點工作落到實處。
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【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合
一、引言
職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫療保險
（一）基本醫療保險的概念。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
（二）基本醫療保險存在問題。
1.管理部門不統一，制度間差異大
目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。
2.醫?；鹳Y金使用效率有待提高
醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長?；踞t療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。
3.現行醫保政策助長“看病難”現象
目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業醫療保險
（一）商業醫療保險的概念。
商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。
（二）商業醫療保險的可供選擇。
在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。
四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考
商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。
（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。
主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。
（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。
對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。
（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。
保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。
（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。
創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。
（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。
從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。
五、結論
我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。
醫療報銷：
基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。
商業醫療保險的賠付算法一般為：（總費用-社保已報-自費藥）*90%，這樣二者結合報銷下來就基本解決了全部醫療住院費用，所以在享受政府基本醫療保障的同時，再買一份合適的商業醫療保險，就可以合理的改變看病難的現象。
社會基本醫療保險和商業醫療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫療需求，而后者在出現“事故”的時候給我們最有效的保護。
參考文獻：
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【關鍵詞】社會保險 業務流程 標準化 稽核
社會保險是我國社會保障制度的核心部分,它是勞動者的“安全網”,收入分配的“調節器”,經濟社會的“減震器”。2008年7月份以來,宿遷市勞動和社會保障局按照全省統一要求和部署,對社保費實行“五險合一、統一征收”,即將養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險和生育保險五個險種,統一登記、申報、核定、征繳和結算?！拔咫U合一、統一征收”的辦法改變了原有的社會保險經辦機構格局,打亂了原有的業務流程。 “五險合一 ”在為參保單位和個人帶來便利的同時,由于業務缺乏標準化,缺乏規范化也給各經辦機構帶來了新的問題。
1 業務標準化的概念和內容
國標gb/t 3951—83對標準化下的定義是:“在經濟、技術、 科學 及管理等社會實踐中,對重復性事物和概念,通過制定、和實施標準,達到統一,以獲得最佳秩序和社會效益?！薄爸貜托浴笔侵竿皇挛锓磸统霈F,被多次重復運用的性質。如社保業務經辦的具體過程往往具有重復性。對具有重復性特征的事物,要靠制定標準來減少不必要的重復勞動,提高勞動經辦效率。對重復性事物制定標準,是為 總結 實踐經驗,選擇最優方案,作為制定標準的依據。標準化是制度化的最高形式, 通過對各項服務工作制定、頒布和實施標準,從而“獲得最佳秩序和社會效益”。
社會保險標準化包括五個方面:基礎標準,即對社保經辦服務體系中的基礎事項;技術標準,即對社保經辦服務體系中需要協調統一的技術事項所制定的標準;管理標準,即對社保經辦服務體系中需要協調統一管理事項所制定的標準;服務標準,即對社保經辦服務體系中的服務活動,包括服務人員的儀表、語言、服務設施等內容而制定的標準;業務標準是本次標準化建設的中心,即為實現社保經辦服務體系整個工作過程的協調,提高工作質量和工作效率,對工作崗位的工作內容、流程、工作職責和權限,本崗位與組織內部其他崗位縱向和橫向的聯系、本崗位與外部的聯系,服務人員的能力和資格要求等內容制定的標準。
具體涉及以下幾個方面:(1)實現經辦業務流程的規范、統一。目前由于國家、省、市對社保經辦業務各環節缺乏統一的規范程序,導致各個省、市在經辦同一業務中,程序千差萬別,所需申報的資料,經辦中產生的表單也各不一樣。這主要涉及業務名稱的統一、提交相關資料的統一、各種表單(紙質或 電子 )形式和填寫的規范與統一。(2)實現經辦業務相互制約和監督。社保經辦的整個過程中都是和錢相關,都是和數字相關,所以社保業務經辦過程中要以“零差錯”為目的,在實施過程中既要提高工作效率,做好服務工作,又要以維護社保基金安全為目的,加強內部各業務的相互制約和監督。這就需要各個業務流程之間在關鍵數據上的相互監督和稽核,比如社會保險參保人數、繳費基數的稽核、保險待遇支付手續的復核等。(3)實現經辦業務高效和便民。高效有利于節約社保中心的業務開支,高效也是便民的重要手段。不要人為的設置過多的程序,只要不影響監督、制約的環節能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報資料,在一定的風險控制范圍內盡量的減少相應的業務環節和需要提交的申報資料,從而提高業務效率。
2 宿遷市社?；鸸芾碇行脑跇I務標準化建設過程中所遇到的主要問題及原因分析
社會保險業務,具有銀行服務和基金管理的特征,經辦工作政策性、業務性強,每個險種、每項業務都涉及許多工作環節。制定最合理、最優化的工作流程,保證各個環節上下銜接、環環相扣,實現服務最高效率和最優效果,形成規范化、制度化、公開化的工作順序和工作標準。其實質就是以各種表單為媒介,規范業務名稱、行為、流程,確保業務辦理工作更合理、更順暢、更快捷。 在這個過程中主要出現了以下幾個方面的問題:
2.1 科室設置的標準化存在一定的難度
對各科室業務功能進行標準化就是要求設計合理的科室結構,明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業務功能進行標準化是實現業務流程規范化的前提。合理的部門設置與功能定位是與各個部門的業務規范化相輔相成的,兩者是既相互控制又相互促進。宿遷市各縣市社保部門的科室設置存在一定的不統一現象,這種不統一一方面是因為各個區縣在業務種類上有一點區別和側重,比如市直局農保比較少,而區縣農保可能比較多,另一方面多年來社保部門所存積的錯綜復雜的社會 網絡 關系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。
2.2 醫療保險監管部門的功能完善難
醫療保險是人民的“生命線”,對“兩定點”醫療保險業務監督評價是保證基本醫療保險制度順利實施的基本條件之一,但目前我國尚未形成一套成熟的監督評價指標體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規入院等現象,以及對入院 治療 的參保人員實行監控是醫療保險監管的一個重要問題。宿遷市社保中心醫療保險監管科只有三個人,這與龐大的需要監管的業務量相比不協調,另一方面,醫保監管缺乏有效科學的監管方法和措施,制定完善的監管方案,比如科學的使用抽樣監管、等級監管和網絡監管等手段,成為完善醫保監管部門功能的一個重要方面。
2.3 稽核審計深入難
稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查(《社會保險稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強經辦機構的內控,確保社會保險費應收盡收,維護參保人員的合法權益。宿遷社保基金管理中心稽核審計科主要負責社會保險參保人數、繳費基數的稽核審計;對與養老有關保險待遇支付手續進行復核;受理與養老有關基金支付違規行為的投訴、舉報調查處理;負責對醫療、工傷、生育保險待遇支付手續進行復核等。其承擔的業務也很多,職責很重要。但科室編制目前只有兩人,投入不足,而另一方面本崗位要求人員對社保中心的所有業務,包括醫療保險都要十分熟悉,只有本身對中心各類業務很熟悉,才能實施自己的稽核功能,這對于人員的素質要求很高,而在實際標準化過程中,在目前的社保人員安排現狀下,這種高素質、高要求的人員比較難于培養,從而造成許多地區的稽核部門深入性不足,稽核、監管有流于表面的現象。
2.4 社會化管理平臺標準實施難
我國已經進入老年化社會,企事業單位退休人員也逐年增多,對于退休人員的社會化工作管理要求也越來越高。街道社區社會保障工作平臺是開展退休人員社會化管理服務的重要載體,由于宿遷位于蘇北落后地區,街道(鄉鎮)、社區的建設還不規范,社會保障工作平臺建設還不完善,一方面社區與社保管理部門的許多關系還沒有理順,無法實現融洽的配合,更重要的是由于經濟基礎薄弱和人員編制的問題,社區社會保障標準平臺人員定位和實施比較困難。
2.5業務環節細化程度把握難
社會保險經辦工作政策性、業務性強,每個險種、每項業務都涉及許多工作環節,各業務科室都要每個環節進行認真設計,制定最合理、最優化的工作流程,保證各個環節上下銜接、環環相扣,在關鍵環節和關鍵因素上要相互的有效控制,在這個范圍內,盡量的減少單個業務環節上的流程數量,從而保證服務最優效果和最高效率。雖然每個地區所辦理的社會保險業務十分相似,但在環節的多少上卻沒有統一的標準,比如2008年版《蘇州市區社會保險基本業務環節實用手冊》有873個環節,2009年版《宿遷市社會保險基本業務實用手冊》有311個環節,兩者相差比較大。業務環節應掌握多少比較合適?是越多越好還是應該比較簡潔更合適?在實際的操作過程中這個“度”是比較難于把握的。
3 進一步完善業務流程標準化的政策建議
社會保險標準化建設目前正處于初始階段,在這個過程中各省份、地區應該加強交流和 總結 ,及時的發現存在的問題,及時進行改正,以便進一步完善。筆者認為以后應從以下幾個方面進一步完善社會保險業務的標準化:
3.1 在科室設置上不力求完全一致,但主要的部門應該一致比如財務部門、申報征繳、稽核部門、待遇審批和社會化管理等科室,其他科室可以根據本地業務的實際情況進行相應的調整。
3.2 掌握 科學 的方法對于提高醫療保險監管和稽核審計水平很重要,加強對醫保監管和稽核人員的培訓,使其掌握科學的利用統計學、抽樣調查和 現代 網絡 等方法,以提高監管水平和稽核能力,增強社會基金的安全性。
3.3 加強社區建設,加強社區工作人員的培訓。在街道社區建立社會保障管理服務機構, 并將相關工作向社區延伸,讓社區直接接受、管理 企業 退休人員,依據社區服務組織開展各種服務,從而極大的提高社會化管理效率。
3.4 在環節細致程度的把握上,筆者認為首先要界定清楚社會保險主要的業務環節,現在社保部門所從事的社保業務主要涉及300個環節左右,不要追求過于的細化,業務環節太多,容易造成作業線過長,反而使事情變得冗雜,浪費了人力資源,降低了辦事效率。
伴隨著今年7月30日,全國社會保險標準化技術委員會的成立,社會保險服務、評價、管理等領域的標準化工作也正在逐步的展開,作為核心內容之一的社會保險業務標準化,在構建過程中應堅持以業務為中心,合理設置各個科室,在合理有效的內控基礎上,優化業務流程,提高業務處理的規范化、制度化和標準化。
參考 文獻
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醫?；鸨O管制度體系范文6
關鍵詞：公立醫院 補償機制 途徑分析
中圖分類號：F243
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2013）01-167-02
公立醫院補償機制是指補足公立醫院為開展業務活動、提供醫療衛生服務和履行社會職責而發生的各項成本和費用支出。目前我國公立醫院補償機制不健全，勞動耗費得不到合理補償，導致其公益性淡化，成為看病難、看病貴的重要原因。2010年2月的《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出，推進醫藥分開，改革以藥補醫機制，逐步將公立醫院補償由服務收費，藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設藥事服務費，調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。補償機制改革是公立醫院改革的重點和難點，其成功與否關系到公立醫院能否可持續發展，也關系到新一輪醫改的成敗。
下面就取消藥品加成收入后，公立醫院所減少的合理收入，通過哪些途徑來進行補償，并進行一一分析。
一、增設藥事服務費
目前，公立醫院的收入來源主要是藥品收入、醫療收入和財政補助。其中藥品收入達40%以上，占相當大的比重，取消藥品加成收入后，將會打破公立醫院的收入格局，即收支平衡或略有結余的格局，甚至會影響到醫院的生存問題，于是就出現了增設藥事服務費這個項目。藥事服務費是指醫生和醫院在向患者提供合理、安全用藥時加收的一項費用，即藥學服務工作的成本，也包括藥品的運輸儲存等物耗成本，原則上按藥事服務成本和社會承受能力等合理確定。其納入基本醫療保險報銷范圍，即可減輕患者負擔，又可合理提高醫務人員的報酬，調動積極性，鼓勵他們優質服務，合理用藥。當然還需建立相應的監管制度，避免出現分解處方等問題，要防止“增設藥事服務費”成為“取消藥品加成”的變相替換。取消藥品加成收入有利于藥品價格的合理調整，減輕百姓的藥費負擔。但還是老話重提，百姓的藥費負擔過重，并不僅僅是15%的加成造成的，藥品的定價本身就有虛高的現象，這就需要政府加大力度整治藥品市場，科學核定藥品成本價格和零售價格，減掉其中的回扣和流通費用等，讓藥品價格回歸真實，真正解決“看病貴”的問題。
二、調整醫療服務收費標準
一方面提高診療費、手術費和護理費等醫療技術服務價格。醫療服務價格一直都是計劃管理，政府統一定價，長期處于較低的水平，不能體現醫務人員的勞務和技術價值，也挫傷了醫務人員的積極性。政府應根據現有的物價水平和百姓的承受能力，定制出科學合理的醫療服務價格體系，以此真正體現出技術勞務價值，還可以提高醫務人員的報酬，有利于調動其工作積極性，不斷提高服務質量。醫療服務價格的改善，能夠在緩解公立醫院收不抵支問題的基礎上，推動公立醫院補償機制的改革和發展。另一方面降低大型設備檢查價格，按照扣除折舊后的成本進行定價。如今公立醫院的檢查項目增多，檢查設備也越來越高端，檢查費用也隨之增高。據不完全統計，目前各種檢查費用至少占就診總費用的三成以上，其主要原因是“醫療設備依賴癥”和檢查費用相對較高。為解決因檢查費用過高而造成患者“看病貴”的問題，政府必須制定相關政策，要求醫院降低檢查價格，同時也要嚴控醫療設備的引進，建立醫學設備使用評價制度，加強對大型醫療設備使用、功能開發、社會效益、費用等分析評價工作，避免造成醫療資源的過度浪費。
三、增加政府投入
近幾年，隨著我國公立醫院人員薪資以及醫療成本費用的增加，公立醫院的整體支出逐年增長，但政府給予的財政補助卻未見增加，不足10%，部分地區的公立醫院獲取的財政補助甚至都不足以支付離退休人員的退休費用。在財政補助嚴重短缺的情況下，公立醫院為了生存和發展，只能自己創收，逐漸淡忘了公益性的宗旨。財政投入是公立醫院補償的一個重要渠道，對公立醫院的生存和發展有著至關重要的作用。負有公益事業主導責任的政府，應對公立醫院進行足夠的補償，包括以下幾個方面：（1）支持公立醫院基本建設費用。（2）大型設備購置費用。（3）重點學科發展費用。（4）支持符合國家規定的離退休人員費用。（5）對于公立醫院的政策性虧損給予補貼。（6）對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支持社區等公共服務經費。
四、加強醫療保障體系建設
我國的基本醫療保障體系是由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成。目前，我國的醫療保險制度還有很多的不完善，保障水平總體不高。醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但還有一部分人未納入醫保體系，得不到基本的醫療保障；醫療保障范圍以住院為主，實際的補償率很低，個人負擔很重；大病保障制度尚未建立，群眾大病醫療費用負擔較重，因病致貧的問題突出；缺乏一套完整的醫療救助制度。針對目前的醫療保障制度現狀，政府必須加強醫療保障體系的建設。（1）擴大人群覆蓋面，實行全民醫保。（2）提高封頂線，即大病的最高支付限額。（3）提高住院醫療費用的報銷比例，降低個人負擔。（4）拓寬保障范圍，將更多的病種納入醫保報銷范圍。（5）加大救助力度。（6）加大投入，鼓勵和引進商業健康保險。（7）改進醫保結算辦法，方便參保群眾。如推行直接結算，減輕群眾墊付醫藥費的負擔；盡快實現異地就醫的跨地區結算問題；減少轉診病人的審批手續等。（8）增加醫療保障統籌基金的返還比例。目前，醫保統籌金返還比例較低，公立醫院常因醫保超支而被罰款，使得醫院在一定程度上會排斥醫保病人。（9）完善支付機制。通過改革完善醫療保險支付方式，實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。隨著基本醫療保障體系的健全和完善，醫療保障基金已經成為公立醫院重要的收入來源之一。政府應加大對醫保體系的投入，間接支持公立醫院的發展。
五、提高醫院管理水平
首先要規范和完善人事和收入分配制度。改革人事制度，推行聘用制度和崗位管理制度；完善分配激勵機制，打破醫務人員工資、獎金與醫院的業務收入掛鉤的局面，而與完成工作的數量和質量掛鉤，與患者的滿意度掛鉤，切實調動醫務人員的工作積極性。其次要提高醫院的運營效率。特別要加強醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，降低管理成本，同時嚴格控制公立醫院的建設規模、標準和貸款行為。遵循統籌兼顧、積極穩妥地原則進行醫院預算，合理編制年度財務收支計劃，對醫院的收支進行統一管理。按照醫院的實際情況和資金狀況，采取集中采購的招標辦法，進行設備等大宗物品的購買；對重點建設發展項目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結構進行調整，以實現醫療資源的科學配置。建立健全公立醫院成本核算制度，為確立公立醫院補償標準提供依據。建立責任制成本核算體系，加強醫院成本的核算。以科室為單位，核算科室的收入和支出，加強科室內部管理，增強職工成本意識，減少各種費用支出，降低各種物耗，提高資源利用率，優化科室收支結構。第三要建立公立醫院監督管理機制，加強對財務和資金的監管，加強對節余資金的管理，提高補償資金利用效率。最后要強化醫院的綜合管理能力和水平，促進醫院健康、快速的發展。
綜上所述，完善公立醫院補償機制，是公立醫院規范、高效運行的重要保證，也是充分體現公立醫院公益性的必然要求。公立醫院補償機制的改革是一個復雜的系統工程，不能只靠政府的財政投入，還需要公立醫院的自身努力及社會各職能部門的監督。我們要積極探索，深化改革，加快公立醫院補償機制的改革和完善。只有不斷完善公立醫院補償機制，才能促使公立醫院健康持續發展，有利于醫改健康有序地進行，有利于醫療衛生事業的健康和諧發展，有利于社會的安定團結。
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