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醫保藥店管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險；檔案；標準化管理；建議
眾所周知，醫療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫療保險檔案涉及的內容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫療保險檔案的標準化管理迫在眉睫。
一、醫療保險檔案管理的內容
醫療保險檔案是在醫保的征集繳納、基金管理以及相關業務運行的過程中逐步發展而來的，主要反映醫療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫療保險檔案內容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫療機構以及醫保的經辦機構。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫保關系結轉和個人賬戶金額明細等內容。零售藥店與定點醫療機構方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務協議、結算憑證等內容。而醫保的經辦機構方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內容。
二、當前醫療保險檔案管理的發展現狀
隨著醫保管理內容的逐步增多，醫保檔案管理逐步出現了一些弊端，這些內容的長期不解決，將會直接制約管理的標準化。文章通過總結研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統的管理方式難以滿足現實發展的需要隨著科學技術的不斷發展，各個領域的檔案管理已經逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網上，就可以實現全網共享，自動管理。而在過去傳統的紙質檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統的檔案管理方法顯然不再適應當前快節奏社會發展的需要。2.醫療保險檔案管理制度不健全，標準不統一由于醫療保險涉及內容廣，并且存在內容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導，所以經常出現同一檔案分屬于不同部門的現象。另外面對復雜多樣的管理類別，醫保檔案信息在分類編碼上還存在標準不統一的問題，并沒有做到標準化的統一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質有待提高在當前的醫療保險檔案管理中，管理人員素質低下，缺乏積極性也是制約標準化管理的重要因素。由于醫保檔案管理工作本身繁瑣復雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質的集中體現，難以勝任本職工作。
三、醫療保險檔案標準化管理的措施
結合上文論述的當前醫保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設，推進醫保檔案管理的標準化要想實現醫療保險檔案的標準化管理，首先要加快信息化建設的步伐。相關部門要加大資金投入，逐步建立網絡化的檔案管理平臺，實現檔案信息的共建共享，同時建立統一的網絡管理標準，進行實時的網絡維護，保證信息化建設的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫保檔案管理制度為保證醫保檔案管理的標準化，各地區要加快制定相關規章制度，做好醫保檔案管理的職責分工，統一科室，逐步規范人員的管理。同時逐步完善醫保檔案管理的統一標準，制定標準化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質水平和業務能力醫療保險檔案的標準化管理與優秀的人才是分不開的，所以相關部門要加大管理人員的培訓，使其掌握一定的檔案管理學、文書學等相關專業知識，培養熱愛工作，對工作認真負責的態度，提高責任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網絡知識，以便更好的進行檔案管理，實現管理的標準化。綜上所述，醫療保險檔案管理在醫保制度中至關重要，因此相關部門要加大研究力度，從加快信息化建設、健全管理制度、提高人員素質等多方面著手，保證醫療保險檔案的標準化管理，為醫保制度的發展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發展。
參考文獻
[1]劉敏華．如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力[J].黑龍江檔案,2013
醫保藥店管理制度范文2
關鍵詞：醫療保險；檔案管理
中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01
醫療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫療保險發展的一手材料，是對醫保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫保檔案材料作為我國基本醫療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發揮十分重要的作用。因此如何做好醫保的檔案管理成為各地醫保經辦機構的一項重要工作環節。本文主要從我國醫保檔案的共性特點和完善我國醫保檔案管理提出以下幾點思考。
一、我國醫療保險檔案的特點
在我國，由于歷史的原因，醫療保險工作起步較晚，且醫保各環節的管理制度和法規均有待完善，再加上我國醫保參保范圍廣和醫療服務領域的特殊性，決定了我國醫保檔案管理具有以下幾方面特點：
第一，醫保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫、保、患、藥”四大塊內容。“醫”，指醫保定點醫療機構，具體包括醫保經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等?！盎肌保磪⒈；颊?，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫?；鹳~戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等?！氨！奔瘁t保經辦部門、醫保管理機構。業務范圍：參?；颊叩臋n案管理、參保單位基本情況、單位醫保基金征繳詳細情況以及醫?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c零售藥房，包含與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議、醫保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫保事業檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業性強。
第二，我國醫保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫保的包括內容主要是城鎮機關、企業和事業單位、民辦非企業、單位里的社會團體，等等。職工醫保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。
第三，醫保檔案管理具有較強的實用性。醫保經辦機構保存的參保者醫保檔案是其享受醫保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫保參?；颊呦硎茚t保報銷主要經過以下幾個環節：首先要辦理醫保參保手續，按時交納醫保費用，然后到定點醫療機構就診（包括門診和住院），發生治療和藥品等方面的費用，最后醫保結算，享受醫保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環節均需要依據參?；颊咴敿?、完整的個人信息資料，同時依據本地區所執行的醫保政策才能完成。所以醫保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參保患者的切身利益。如果醫保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。
二、完善我國醫保檔案管理的建議
第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫保檔案管理的內涵，強化監管力度，構建全民醫保檔案管理體系，并充分發揮其價值功能。各地醫保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫保業務檔案的完整率。
第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫保事業具有很強的政策性和專業性，當前，醫保經辦機構的各級負責人和業務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫保事業的發展具有十分重要的意義。醫保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規，結合當前我國醫保管理的現狀和存在問題，把醫保檔案管理納入檔案事業建設中，為全方位發展我國醫保檔案工作奠定政策上的基礎。
第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參?；颊叩那猩砝?，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯热葸M行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫保制度方面。通過動態分析本地區醫?；鸬氖罩ё兓⒈€人負擔比例以及醫保報銷待遇水平等方面，分析查找規律性，進一步促進建立醫?；痤A警預報制度、醫保信息制度，確保本地區醫保管理制度的穩定、健康、平穩發展。
醫保藥店管理制度范文3
《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。
建立監督機制，確保基金安全
醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保消費數量的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參?；颊咦≡汉统鲈呵闆r，改變了過去“事后”監督為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參保患者結算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監督部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫?？ㄙ徺I保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2009年違規涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
醫保藥店管理制度范文4
1、穩步擴面，圓滿完成了各項保險參保任務。
中心緊緊圍繞今年各項保險的目標任務,堅持以“保障民生、服務無為”為主題，完成了各項保險參保的目標任務。尤其是在城鎮居民醫療保險和工傷保險擴面工作中我們做了卓有成效的工作。城鎮居民醫療保險是各級政府非常重視的一項民生工程，為把這項惠民政策做實做好，確保完成年度目標參保任務，中心對城鎮居民醫療保險工作的全過程實施協作指導，一是在居民參保準備階段，由我中心分別組織召開全縣城鎮居民和學生醫療保險參保工作動員大會，在會上由縣局領導作動員大會報告，對當年的居民和學生參保工作作出了具體部置和安排，并發放有關參保登記資料和政策文件。二是在居民參保實施階段，充分利用縣電視臺、電臺、網站，通過印發宣傳單和沿街掛條幅等多種形式進行全方位的宣傳，爭取使這項惠民政策做到家喻戶曉、人人皆知。同時，在參保期間通過對各鄉鎮實行參保人數每周定時上報制度和請地稅部門配合實地專項督查，了解各鄉鎮參保的全面情況，對參保進度緩慢的鄉鎮，要求說明情況并提出改進辦法。三是在居民參保結束期間，為保證城鎮居民醫療保險工作今后正常開展，調動各代辦機構積極性，中心積極向上級領導機關請示從2009年征收的城鎮居民醫保費總額中按3%提取代辦機構辦公手續費和相關業務經費，并按照《無為縣2009年度城鎮居民醫療保險工作方案》(政辦[2009]74號)的文件對各鄉鎮的目標任務進行考核，對完成目標任務達90%以上的鄉鎮將給予獎勵。中心通過以上工作，在相關單位的大力支持和配合下，今年完成參保居民參保人數98956人，完成目標任務的112%。中心在做好城鎮居民醫療保險擴面工作的同時，努力提高工傷保險擴面工作，一是通過開展“工傷保險參保突擊月”活動，強化了各企業參加工傷保險意識，增加參保企業50余家，推動擴面參保2397人。二是為維護建筑施工企業職工（包括農民工）工傷權益，強化建筑施工項目的工傷保險參保工作，針對建筑施工企業是高風險行業,也是農民工最為集中的行業,實行建筑施工企業以項目總造價的0.3％一次性繳費,職工參保按實名制，參保周期以建筑工程施工合同規定的工期為參保期限，通過此做法，截止9月底已有231家建筑施工企業參保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人，施工企業職工（包括農民工）的工傷權益得到了維護。
2、不斷完善職工和居民醫療保險政策，在擴大覆蓋面的同時提高保障水平。我縣城鎮職工醫療保險和居民醫療保險制度分別運行9年和3年以來，根據醫療保險基金“以收定支、收支平衡”的原則，為切實減輕參?；颊邆€人負擔，穩步推進醫療保險制度改革，在擴大兩項醫療保障覆蓋面的同時，不斷完善醫療保險有關政策，提高參保人員的報銷比例和最高支付限額。先后四次對職工醫療保險有關政策作了部分調整，其中統籌基金由原先最高支付限額2.2萬元調至8萬元,大病救助由6萬元調至12萬元；城鎮居民的參保對象由原先的四類人員（全日制中小學校在校學生；18周歲以下非在校居民；男60周歲以上、女50周歲以上的城鎮居民；未就業的殘疾人）覆蓋到所有的城鎮居民，其中最高支付限額由4萬元調至8萬元，對各類癌癥、重癥心衰、重度肝昏迷和腦昏迷患者的醫療費用最高支付限額為10萬元，對白血病和各類器官移植患者的醫療費用最高支付限額15萬元。
3、為了應對國際金融危機，實施了降低企業社會保險費率的政策。
為積極應對國際金融危機對企業的影響，千方百計保增長、保就業、保穩定，切實減輕企業負擔，落實縣委《關于切實做好當前就業工作的若干意見》（無發[2009]6號），從2009年6月份起，在不影響參保企業職工各項待遇的前提下，降低全縣參保企業的生育保險、基本醫療保險和工傷保險單位的繳費費率，分別是醫療保險降低1個點，生育保險降低0.5個點,工傷繳費費率下調30%,期限是6個月,5個月合計減征139.26萬元。這項政策的實施，使全縣114家參保企業受惠，其中對這些企業中的31家困難企業還可以緩繳6個月，共計緩繳215.82萬元,有效減輕了以上企業的經濟負擔,增強了抗危機風險的能力,在一定程度上促進了我縣經濟平穩較快發展。
4、在基金征繳、審核支出、管理上健全制度，確?；鹗罩Щ沮呌谄胶?。為了使各項社會保險基金運行平穩，確?；鹗罩Щ沮呌谄胶猓扇×艘韵氯棿胧阂皇巧陥蠡鶖抵贫?，每年的1月份調整各參保單位繳費基數，標準是以上年度12月工資為繳費基數，繳費基數的核定嚴格按照國家規定的統計口徑計算。為防止各參保單位少報瞞報漏報工資繳費基數等現象發生，我們組織專人，深入各參保單位，嚴格審計工資基數。各參保單位繳費基數較上年都有不同程度的提高，每月合計多征收40萬元左右，收到良好效果。二是從嚴審核各項費用，嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鹄速M和流失；做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人做到一視同仁，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷；另外醫保軟件設定了欠費單位參保人員發生的醫藥費一律不予報銷，等保險費交足以后才給予報銷。三是在基金管理方面，我們進一步加強了醫?；痤A算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內控制度、報表上報制度和基金預決算制度。
5、以爭創縣文明單位為契機，狠抓內部各方面建設，提升管理水平和服務質量。
我中心自2000年成立以來，在全體工作人員的共同努力下，先后獲得了2002-2003年度縣文明單位、2004-2005年度獲縣先進黨支部、2007年度獲縣創建文明行業活動優質服務窗口、2008年獲市巾幗文明崗，雖然獲得了諸多榮譽，但我們不愿止步于此，爭取在不懈努力中追求不斷的進步和完美。今年以創建縣第十三屆文明單位為動力，我們采取了以下幾項措施：一是以深入學習科學發展觀為載體，提高工作人員的整體素質。今年我中心按照縣委和縣政府的要求下，在局機關的統一部署下3-8月份開展了深入學習科學發展觀活動。通過學習，全體工作人員的理論知識和專業知識水平有了顯著提高，服務意識進一步加強，受到了社會各界的好評。二是健全制度，提升管理水平。2009年8月份我中心重新修訂了《無為縣醫保中心管理制度和職責》，共40頁。這些規章制度和職責的制定，時刻提醒工作人員做到令行禁止，各司其責，各負其責。讓他們知道該做什么，不該做什么和怎樣做，形成了用制度規范工作行為，按制度辦事，靠制度管人的良性機制。三是緊緊圍繞中心工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳力度。實踐證明好的政策一定要通過適當的方式進行宣傳，讓參保單位和參保人員第一時間了解政策，從而擴大醫保政策的知曉率。截止1-11月份，在縣級以上信息用稿數達22篇，其中：縣級9篇、市級4篇、省級9篇。
三、主要存在問題
2009年1-9月份，各項工作雖然取得了較好成績，但也存在著一些突出問題。
1、由于我縣定點醫療機構和定點零售藥店多而且分布范圍廣，加之中心工作人員少，“兩定”檢查監督很難到位，違規行為不能做到及時查處。
2、中心機房自從2007年實行了與各定點醫療機構和藥店聯網后，大部分業務利用醫保計算機網絡系統辦理，隨著業務的不斷增加，導致辦公經費逐年上升，每年僅電費和電腦耗材兩項就要20多萬元。
3、近年來隨著醫療服務價格水平和醫療需求不斷提高，大額醫療費報銷人數增多，造成醫保基金支出增長過快。但卻有部分單位醫療保險費未能按工資額全額征繳，加上改制參保企業的欠帳未按年到位，這樣勢必會造成當年度醫?；鹬Т笥谑盏木置?。
4、由于城鎮居民醫療保險制度實施時間較晚，繳費標準較高，居民對其政策了解還不夠，實現應保盡保有一定難度，城鎮職工醫療保險和工傷保險在民營企業和飲食服務業擴面也存在一定的難度。
四、二0一0年工作安排
1、加強內部管理，強化服務。中心針對各類保險參保人數逐年增多，業務量不斷增大的特點，在做到嚴格治理、規范程序、創新機制的同時努力提高工作人的政治和業務素質，使全體工作人員的服務態度和水平進一步提升，爭取為參保單位和人員提供方便、快捷、高效的服務，讓參保人員滿意。
2、做好各項保險參保擴面工作，爭取完成上級下達的參保目標任務。一是將尚未參加醫療、工傷保險的企事業單位納入參保范圍；二是完善靈活就業人員和城鎮居民參保辦法和參保程序，進一步加強政策宣傳力度，提高靈活就業人員和城鎮居民的參保率，努力做好靈活就業人員和居民的參保工作；三是做好公務員醫療補助政策制定和實施的準備工作。
3、加強稽核力度，強化基金征繳。中心按照《社會保險費征繳監督檢查辦法》和《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》等有關文件的規定，每年1月份對所有參保單位的繳費基數都要進行調整，為了防止少數參保單位把參保人員和繳費基數少報、漏報、錯報等各種違規現象的發生，我們將采取實地和書面審查等方式，來加強基金征繳的管理力度，確保各項保險資金應收盡收。
4、加強“兩定”管理檢查，防止違規操作。以定點服務協議為執行依據，進一步加強對定點醫療機構的管理，包括門診規范管理、住院跟蹤管理等，完善好對定點醫療機構的分類分級管理制度。重點要加強對定點藥店的管理，在編制有限的條件下，明年將配備兼職的稽查人員，采取定期或不定期的實地核查、書面調查和暗查等方式，對定點藥店在慢性病購藥等有關方面有違規行為的，應立即取消慢性病定點資格，引導建立規范優質的定點零售藥店服務秩序。
5、在基金支出上嚴把審核關，控制基金不合理支出。
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關鍵詞:鐵路企業;基本醫療保險;管理
中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03
鐵路基本醫療保險制度開展以來,歷經5年多的探索和實踐,無論是從完善法規政策、創新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業的進一步改革和發展,鐵路企業基本醫療保險在管理上呈現出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。
一、職工醫療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數,不踏實
成都鐵路局在渝基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫保經辦機構在參保單位及參保人員應繳醫療保險費劃入指定賬戶10個工作日內,為參保人員注入基本醫療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫療費用,實現個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫療保障權益、確保醫保穩健運行具有重要意義。在醫保工作中,經常碰到一些參保職工詢問個人醫療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業務,明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫療保險常識,同時提高相應的配套便民服務。例如:在定點醫療機構或定點零售藥店設置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫療賬戶,對當月發生過醫療消費的參保職工發放對賬單,繳費基數變動后,必須通知參保職工,內容包括繳費基數、工資代扣金額、每月應劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數。
二、醫保定點醫院和藥店覆蓋范圍窄,不適應鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面
醫保定點零售藥店和醫院是指經市勞動保障部門審查確認資格并與市醫保中心簽訂服務協議書,為參保人員提供基本醫療保險處方外配和非處方藥購藥服務的零售藥店和醫院。在定點醫院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現金支付,醫療卡不能提取現金。目前,地方其他企業醫?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫院也比比皆是,他們對藥店和醫院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規模小,藥品品種少,經常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務質量較差。鐵路行業管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛生所都沒有,更談不上什么定點醫院,醫療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設,職工抱怨情緒很大,思想不穩定,影響鐵路的運輸生產與和諧穩定。建議鐵路企業的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規模較大、信譽度較高的藥店,定點醫院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫療機構、藥店的布局盡量合理化,以適應鐵路生產力結構布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫院的管理,對定點藥店的場地配置、經營范圍作明確規定,加強定點醫院、藥店的檢查,嚴格考核執行醫療保險政策規定和服務協議、藥品管理、藥品價格和醫療保險服務情況等,確保其為職工提供安全、有效、優質的零售藥品和醫療服務,切實保障職工看病就醫,讓職工切切實實感到醫療保險就在身邊,企業的關懷就在身邊,從而增強企業的凝聚力。
三、定點醫院聯網率低,聯網醫院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要
在聯網的定點醫療機構住院治療,出院時可直接通過網絡結算,屬于個人負擔的費用,由醫院與個人結清。非聯網定點醫療機構住院醫療費用先由個人墊付,再將有關資料交單位,由單位匯總統一到醫保經辦機構審核報銷,由醫療保險基金支付部分由醫保經辦機構匯單位再轉本人。因聯網醫院出院時資金即時結賬,出院時自付現金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯網的定點醫院不僅級別低,基本上都是二級醫院(原鐵路醫院),這些醫院的設備多數較落后,而且聯網的定點醫院數量屈指可數,職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫院治療,就必須先墊付大額現金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現金墊付,給職工造成很大的經濟壓力,鐵路相關部門應積極努力,克服一切困難開發新的網絡連接形式,積極與醫院協商,爭取開放更多更好的級別較高的聯網定點醫院滿足職工的需要。
四、異地就醫限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖
鐵路職工在國內出差、出乘、進修、學習、考察、國家規定的休假外出期間,因突發疾病就醫時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫時,就產生了異地就醫問題。成都鐵路局在渝醫療保險管理辦法規定:異地就醫只能選擇異地的4家定點醫療機構,其中三級醫院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫院的權利。另外,異地住院看病時,全部醫療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫療費全部帶齊,如果醫療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫療費發票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現金的壓力。如果實現異地就醫結算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫?；鹬Ц兜哪?萬元直接由醫院和醫保中心進行結算,節省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫也就更加方便。隨著社會的發展,異地就業、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應盡快啟動異地就醫即時報銷辦法,放開對異地醫院等級的過死限制,保證異地人員就醫的方便。
五、基本養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險數據信息庫分離,維護和查詢費時費力
醫療保險信息系統是醫療保險政策的體現,隨著醫療保險制度的不斷完善以及醫保業務需求的不斷變化,醫療保險信息系統也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫療保險數據信息系統方面取得了很大進展,將以前單機版的醫療保險程序網絡化了,可是基本養老保險、醫療保險、工傷保險信息數據仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數據庫,站段保險經辦人員經常在查詢、維護職工保險數據信息時,頻繁地在養老保險、醫療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經辦人員要花大量時間對職工的基本養老保險基數按職工上年人均收入進行一次調整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫療保險基數再進行一次調整,其實這兩個基數是使用同一個基數,就因數據庫未共用,使經辦人員徒增了很多工作量。建議應盡快將養老保險、醫療保險、工傷保險等幾項保險數據整合成同一個數據庫,實現各項保險計算機網絡的統一平臺、統一數據庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統,基層站段保險經辦人員在調整養老保險基數時,就可以同時把其它保險基數一次性調整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數據,輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經辦人員的工作效率,更好、更快、更優質地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務。
總之,鐵路企業醫療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫?；?才能真正為參保職工就醫提供經濟支持,才能取得醫療保險制度改革的成功。
參考文獻:
醫保藥店管理制度范文6
一、檢查范圍和時間
此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫療機構和定點零售藥店，時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結束。
二、檢查方式和內容
本次“清零行動”嚴格執行行政執法的相關要求，組織醫保政策法規、臨床醫學、醫藥服務價格管理、財務等相關人員現場檢查。重點檢查違規問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復查、本級全覆蓋檢查、定點醫藥機構自查自糾等各類檢查已查處辦結和未辦結的醫保違法違規違約行為。
三、檢查處理結果運用
（一）公開曝光。為鼓勵全民參與監督，積極舉報欺詐騙保行為，對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光，以強化震懾作用。
（二）加大懲戒力度。為加強信息共享，促進監管成果協同運用，根據省局《關于建立醫?；鸨O管信息數據備案制度（試行）的通知》要求，加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵、失信聯合懲戒，將定點醫藥機構的失信行為納入國家誠信體系信息系統，依法依規對失信行為進行懲戒。
（三）問題線索移送。為深度凈化醫?；鹗褂眠\行環境，維護人民群眾利益，將醫保基金監管執法工作中發現的移送范圍內的問題清單線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。
四、具體工作要求
（一）提高思想認識。各定點醫藥機構要高度重視基金監管存量問題“清零行動”，要進一步提高政治站位和思想認識，對醫療保障局成立以來各類檢查發現的問題進行徹底整改，堅決杜絕整改過程中的形式主義、。
（二）完善制度建設。各定點醫藥機構要以此次“清零行動”為契機，貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，制定本單位內部醫保各項管理制度，成立醫保管理部門并由專人負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?；定期組織開展醫保政策培訓，結合《全國醫院醫療保險服務規范》主動開展自查，做到預防為主，及時發現和糾正醫?；鹗褂貌灰幏兜男袨?。
