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醫保定點管理辦法范文1
第二條 本市行政區域內基本醫療保險定點醫療機構管理適用本辦法。
本辦法所稱基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區、縣醫療保險事務經辦機構確定，并簽訂協議，為參加基本醫療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。
第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫療機構基本醫療保險工作的管理和監督檢查工作。區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內定點醫療機構基本醫療保險工作的具體管理和監督檢查工作。
市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構，與定點醫療機構簽定醫療服務協議；審核、結算參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。區、縣社會保險基金管理機構按照規定負責支付參保人員的醫療費用。
第四條 確定定點醫療機構，應方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；提高醫療服務質量，合理控制醫療服務成本。
第五條 本市行政區域內經市和區、縣衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，以及經總后衛生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構，可以申請定點醫療機構資格。
經衛生行政部門批準，為內部職工服務的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫療機構供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫療機構應符合以下條件和要求：
（一）符合本市區域醫療機構設置規劃。
（二）符合醫療機構評審標準。
（三）遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準和規定；有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務管理等醫療服務管理制度；有符合本市醫療質量管理標準的常見病診療常規。
（四）嚴格執行國家及本市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策、收費標準，經物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執行基本醫療保險的有關政策規定，建立了與基本醫療保險相適應的內部管理制度；有根據業務量配備的專（兼）職管理人員，醫院（含社區衛生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫療保險內部管理部門；有滿足醫療保險需要的計算機等辦公設備。
第七條 愿意承擔基本醫療保險服務的醫療機構，向所在區、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》并提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（二）醫療機構評審合格證書及復印件。
（三）經藥品監督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛生局現行的《北京市統一醫療服務收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規目錄。
（六）上年度業務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫療保險服務的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫療儀器設備清單。
（八）國家和本市規定的其他有關材料。
醫療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。
第八條 區、縣勞動和社會保障局收到醫療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區、縣衛生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經審查符合條件的，核發《北京市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續。
對已確定為定點醫療機構后轉為社區衛生服務機構的，其原定點資格繼續有效。
第十一條 定點醫療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫療服務能力、醫院等級等發生變化，或轉變為營利性醫療機構的，應當自衛生行政部門批準之日起十五日內，持衛生行政部門批準的《醫療機構變更書》到所在區、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續。
第十二條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的意愿統籌確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。
第十三條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容。協議有效期為一年。任何一方違反協議，另一方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫療機構要積極做好基本醫療保險的宣傳工作，配合基本醫療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫療機構要執行基本醫療保險各項規定，使用基本醫療保險專用處方、出院結算單和票據；執行基本醫療保險的醫療費用結算辦法，對參保人員的醫療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫療費用的有關資料和統計報表；參加基本醫療保險《北京市基本醫療保險藥品目錄》監測網；嚴格執行本市醫療服務收費標準。
第十六條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應按照基本醫療保險的有關規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。
第十七條 市和區、縣勞動和社會保障局與衛生、物價、財政等有關部門要加強對定點醫療機構醫療保險服務和管理情況的監督檢查，對違反規定的，責令其限期改正，或由衛生行政部門給予通報批評。對違反基本醫療保險規定的，由市和區、縣勞動和社會保障局根據《北京市基本醫療保險規定》進行處罰；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。
醫保定點管理辦法范文2
異地就醫醫保報銷流程是：1、申請，先到參保地醫保中心提出異地就醫申請，領取一式三份審批表，在異地醫保定點醫院的醫保辦蓋章；2、送參保地醫保中心備案，憑結算票據、每日清單等到參保地醫保中心報銷。參保人員急診、搶救的醫療服務具體管理辦法由統籌地區根據當地實際情況制定。
法律依據
《中華人民共和國社會保險法實施細則》第八條參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。參保人員確需急診、搶救的，可以在非協議醫療機構就醫；因搶救必須使用的藥品可以適當放寬范圍。參保人員急診、搶救的醫療服務具體管理辦法由統籌地區根據當地實際情況制定。
（來源：文章屋網 ）
醫保定點管理辦法范文3
棗莊市醫療保險費用支出現狀
據統計，棗莊市職工醫療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉居民醫療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫療消費水平相對于基金支付而言，就是醫保購買的醫療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫保的基本“險情”。
醫療保險費用支出持續攀升的原因
醫療費用增長主要取決于兩個變量，即醫療費用=醫療價格×醫療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫療數量明顯多于年輕人，客觀醫療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫療保險費，按照職工基本醫療保險基金支出水平，退休人員年人均醫?；鹬С觯ê瑐€人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫療費用的支出。導致醫療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫德淡漠。為追求收益，有的醫生小病大治、輕病重治，過度醫療消費現象嚴重。二是醫患共謀，各為所需。患者對醫療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫療保險費用上漲造成嚴重影響。
控制醫療保險費用支出的經驗和做法
醫保定點管理辦法范文4
登記備案，規范醫保醫師醫保服務行為
“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時還要為自己的錢袋子擔驚受怕。近日，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳印發《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫保醫師實行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點醫療機構和醫保醫師的醫保服務行為，為建立和諧的醫、保、患關系提供了制度保障。
該辦法適用于廣西區域內在基本醫療保險定點醫療機構從事醫療保險服務的醫師管理。該辦法所稱醫保醫師，是指具有執業醫師（含執業助理醫師，下同）資格并經執業注冊、同時通過社會保險經辦機構登記備案、在定點醫療機構依法為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（含持鄉村醫生證的村醫）。
《辦法》規定，社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂服務協議時，定點醫療機構應將在本單位注冊執業醫師資格的醫務人員辦理醫保醫師的相關證明材料（由統籌地區社會保險經辦機構結合當地實際另行規定），報送所在地社會保險經辦機構登記備案。續簽服務協議時，定點醫療機構只需申報醫保醫師的增減變動情況。
建立醫保醫師管理信息庫，對醫保醫師實行編碼管理。社會保險經辦機構將準予登記備案的醫保醫師按照統一的編碼規則編碼后，錄入醫保醫師管理信息庫和醫療保險信息系統。
醫保醫師在提供醫療服務時，應憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫療機構HIS系統，由系統對發生的醫療費用進行識別、審核及結算。
未經登記備案的醫師或被社會保險經辦機構暫停、停止醫保醫師醫保服務的醫師為參保人員提供醫療服務發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（急診、急救除外）。
定點醫療機構應及時做好醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續。
《辦法》規定，本行政區域內定點醫療機構醫保醫師醫保服務行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統籌地區社會保險經辦機構負責。本縣（市）醫保醫師醫保服務行為的考核和日常管理工作由統籌地區所轄縣（市）社會保險經辦機構具體負責。這里的醫保醫師管理是指醫師具有為參保人員提供醫保服務的資格管理，而醫師的執業資格管理仍是由衛生計生行政部門負責。
積分管理，拉起醫保服務過程違規“紅線”
駕駛機動車違反禁令標志、禁止標線指示的記3分；違反道路交通信號燈通行的記6分；飲酒后駕駛機動車的記12分……對機動車駕駛人道路交通安全違法行為的積分制規定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時刻遵守交通法規，保證安全行駛。而新出臺的《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》也明確對廣西醫保醫師實行12分制積分管理，為醫保服務過程中定點醫療機構和醫保醫師的行為拉起了“紅線”。
《辦法》規定醫保醫師醫療服務職責包括：熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點服務協議。接診時應核對參保人員社會保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時應清晰、準確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫療文書。堅持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導病人消費，不降低醫療服務質量。堅持首診負責制、逐級轉診和雙向轉診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人T提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫療文書，不人為“診斷升級”。遵守基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準等政策規定，執行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規定。執行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫療保險的其他政策規定。
《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現的醫師違規行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應的扣分分值。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時不核實患者身份，導致患者身份與社會保障卡不一致造成基金流失的；列開自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目不履行告知義務，被投訴證實的；不合理用藥、超適應癥用藥、單次開藥超過規定劑量的；串換醫囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費不相符、分解收費、濫做檢查、重復檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規范，無法辨認的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規定劑量和天數的；出院帶藥超過規定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級”的；拒絕參加社會保險經辦機構舉辦的基本醫療保險政策學習培訓，故意曲解醫療保險政策，在參保人員中造成不良影響的；醫療服務態度惡劣造成社會不良影響被投訴的。
醫保醫師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：查實不符合住院條件標準的；查實掛床住院的；查實分解住院的；查實拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫療保險乙、丙類醫藥費串換為甲類醫藥費結算的。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費串換為基本醫療保險支付范圍的；將讀卡機轉借給非醫保定點醫療機構、藥店使用的；故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫保醫師用自己名義開處方、醫囑的；被衛生計生行政部門暫停執業醫師資格6個月及以上的。
扣分處罰，醫保服務規范管理“動真格”
《辦法》還根據醫保醫師的違規積分情況規定了相應的處罰措施，這釋放出一個強烈的信號，社會保險經辦部門對醫保服務規范管理不是“走過場”，而是“動了真格”。自此，醫生行醫就好比機動車駕駛員持證上路一樣，如果違規就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對定點醫療機構和醫保醫師規范醫保服務行為有很強的約束力。
《辦法》規定，社會保險經辦機構應當根據醫保醫師以下違規積分情況，通過與定點醫療機構簽訂年度服務協議進行相應處理：年度內扣2分的，給予警告，違規的醫療費用不予支付。年度內累扣4分的，暫停醫保醫師服務3個月，違規的醫療費用不予支付。年度內累計扣6分的，暫停醫保醫師服務6個月，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣6分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，一年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣6分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，一年內不得參加專業技術資格評審。年度內累計扣12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣12分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，兩年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣12分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，兩年內不得參加專業技術資格評審。
暫停、停止醫保醫師服務期滿，由本人向所在單位提出恢復醫保醫師服務申請，并報送所在地社會保險經辦機構登記備案。
醫保醫師發生的違規行為，經社會保險經辦機構核實后，以書面形式告知定點醫療機構，定點醫療機構應在2個工作日內告知違規醫師本人。
醫保醫師違規造成醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構負責追回；對于違規情節嚴重的，予以公布，并依法追究責任。
定點醫療機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），社會保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險醫療服務資格或暫停該定點醫療機構服務協議。
醫保定點管理辦法范文5
2013年1月5日起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹?、泉州的全省聯網定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并能實現實時結算。廈漳泉三市在基本醫保管理服務上又向同城化邁進了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t、購藥實時結算。同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
廈門社?？ㄕ娜部伤ⅲ▋H限全省聯網定點醫療機構）
從1月5日0時起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹?、泉州的全省聯網定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并實現實時結算，與在廈門使用完全一樣。
今后，廈漳泉三市參保人在基本醫保管理服務上將進入“同城生活”時代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫、購藥。
三市社保卡將實時結算
廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會保障局、漳州市人力資源和社會保障局、泉州市人力資源和社會保障局的負責人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫療保險管理服務合作項目協議》，并于上月底完成了各項準備工作。
此次簽署的協議，主要是通過建立社會保險參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，最終將實現三市的全省聯網醫保定點醫療機構資質互認，三市的參保人員按參保地醫療保險政策，持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t購藥時，醫療費用可以實時刷卡結算。
廈門卡到漳泉刷率先開通
即日起，將先行開通廈門參保人持社?？ǖ秸闹?、泉州的全省聯網定點醫療機構就醫購藥，直接刷卡結算醫保可以報銷的錢，參保人只要付個人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。
今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t、購藥，相互實現醫療費用實時刷卡結算。
據介紹，從技術層面來說，整個支撐平臺已經完全到位，但由于漳州、泉州醫保還未完全實現市一級統籌，新農合屬于衛生部門管理，人社部門需要進行協調，因此還需要一個過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。
到全省聯網機構才能刷卡
廈門市人社局表示，同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，也將為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定點醫療機構和藥店都可以實時結算，必須是全省聯網的，因為實時結算是依托全省聯網信息平臺實現數據交換的。目前，漳州的全省聯網機構和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫院和大藥店基本都包括在內，各區縣也基本都覆蓋到了。這也將促進三市醫療機構和藥店積極申請加入全省聯網。
【同城就醫】報備墊付報銷今后通通不需要
此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫，事先需要進行異地就醫報備、申請，而且只能到少數幾家報備的定點醫療機構。如果到其他定點醫療機構就醫，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫療費用，再根據當地的醫保政策，憑醫院出具的證明資料等回到所在地報銷，手續麻煩，費時費力?，F在，這些手續通通不需要了。刷卡就醫、購藥的手續大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯網定點醫療機構和定點藥店，就可以直接刷卡，實時結算，就像在廈門就醫、購藥一樣方便。
據廈門市人社部門統計，此前，僅廈大報備到漳州就醫的就有近2萬人。今后，三市醫保實時結算受益者將更多。
（吳斯婷 胡曉牧）
福建省將出臺參保人員違反城鎮基本醫療保險
規定處理辦法
為確保城鎮基本醫療保險基金安全，規范城鎮基本醫療保險參保人員行為，福建省人力資源和社會保障廳將于近日印發《福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強化對醫療保險參保人員行為的管理。
《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規情形，具體包括：將本人的社會保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫療保障待遇轉讓給他人，進行基本醫療保險費用結算的；偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取基本醫療保險待遇的； 通過提供虛假醫療文書、醫療費票據或其他虛假材料，騙取基本醫療保險待遇的；違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫療保險基金支出的；超量或者重復配購藥品、醫療器械或者醫用材料，騙取基本醫療保險基金支出的；發生醫療事故經認定后，未及時向醫保經辦機構報告，騙取基本醫療保險基金支出的；享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格，未按規定到醫療保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續，騙取基本醫療保險待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險，騙取基本醫療保險待遇的；偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務的；其他違反基本醫療保險制度規定的行為。
依照《辦法》相關規定，參保人員存在違規行為的，統籌地區醫療保險經辦機構可視違規情節，改變當事人醫療保險費用結算方式，實施重點監督，社會保險行政部門按規定程序進行調查處理，并按照《社會保險法》相關規定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機關處理，依法追究刑事責任。
此外，《辦法》還對參保人員違規行為的稽核、調查提出了明確的工作程序和要求，并對違規行為舉報獎勵等內容作出了具體規定。
《辦法》的出臺，明確了參保人員違反基本醫療保險規定行為的界定、調查和處理辦法，進一步完善了相關政策體系，為我省各地醫療保險行政部門、經辦機構在處理此類問題提供了政策依據。
（福建省醫保中心）
福建省市醫保認真落實延長慢性病患者門診處方用量工作
日前，福建省衛生廳、省人力資源和社會保障廳聯合出臺了《關于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫。
為貫徹落實相關文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項惠民便民措施落到實處，福建省醫保中心、福州市醫保中心高度重視，認真研究，制定和完善各項措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實、有序推進：一是實行按項目付費。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費用不按原門診次均定額管理，實行按項目付費。二是完善管理措施。要求各定點醫療機構應結合自身實際，制定相應的管理辦法，杜絕“人情方”、重復開藥等違規情況的出現；醫師在延長門診處方用量時，應詳細詢問參?；颊呒韧驮\史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點醫療機構應按閩衛醫〔2012〕113號文件要求，抓緊信息系統改造，實現相關數據傳遞；在信息系統改造未完成前要先行啟動實施延長慢性病患者門診處方用量的定點醫療機構，應以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參?；颊叩馁Y料，并形成報表以便與醫保中心費用結算時備查；各項準備工作已完成的定點醫療機構，可書面申請2012年12月1日啟動實施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準備工作的定點醫療機構待完成后申請實施。四是加大稽核力度。省市醫保將加大稽核力度，凡在醫療稽核中發現存在重復開藥等違規情況嚴重的，暫停執行延長慢性病門診處方用量的做法。
（福建省醫保中心 福州市醫保中心）
2013年起省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整
福建省省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整，2013年1月起，福建省醫保中心將按月征收靈活就業人員基本醫療保險費。省本級靈活就業人員月繳費金額為347.7元，其中領取失保險金期間或經縣以上就業服務機構認定就業困難的人員憑失業證（原件及復印件）等材料報經省醫保中心批準后，可于次月按60%即208.62元繳費。繳費標準將根據福州市統計局正式公布的上一年度福州地區在崗職工平均工資進行實時相應調整。繳費方式的調整，將減輕省本級靈活就業參保人員按年一次性繳費的負擔。
實行按月征收后，省本級醫保靈活就業人員應于每月1日前在醫保繳費指定賬戶預存足當月醫療保險費，確保正常繳費扣款。福建省醫保中心將以短信形式向靈活就業參保人員發送每月醫療保險費扣繳情況或繳費基數調整情況信息，參保人員應注意及時更新在省醫保中心登記的手機聯系方式，以確保能夠正常接收到有關信息。
（夏 頤）
購藥 體檢 交保費
——福州市擬擴大職工醫保個人賬戶使用范圍
福州市擬于2013年1月1日起擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的使用范圍，屆時個人賬戶不僅可在定點藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費，也可以用于體檢。
根據2000年制定的《福州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》，福州市城鎮職工基本醫療保險基金實行統賬結合的管理模式，統籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個人賬戶主要用于結算定點零售藥店購藥費用以及門診、住院時統籌基金支付前后的個人負擔部分；個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。由于個人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員要求擴大個人賬戶支付范圍呼聲強烈。
為進一步用好用活個人賬戶基金，提高城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負擔，福州市人社局將于近期下發《關于用好用活我市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金有關問題的通知》，進一步擴大個人賬戶基金使用范圍。政策調整后，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員可使用個人賬戶資金在福州市醫保定點零售藥店結算購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）、消毒用品（衛消字）；在與醫療保險管理中心簽訂繳款協議后，參保人員可以使用個人賬戶資金為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費；參保人員可使用個人賬戶結算在市屬以下（含市屬）定點醫療機構健康體檢費用。
（福州市醫保中心）
三明、南平兩地醫保深化交流促發展
現階段，人口老齡化趨勢已經成為福建省山區地市醫保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進經驗，三明、南平兩地醫保不斷加深交流與溝通，共謀醫保事業的健康、持續發展。2012年11月16日南平市人力資源和社會保障局、市財政局、市醫保中心組成考察組前往三明市醫保中心交流考察醫保管理有關工作。考察組參觀了三明市醫保中心辦事窗口，詳細了解了醫療保險工作情況，并與三明市人力資源和社會保障局、財政局、市醫保中心相關領導和同志進行了座談。在座談會上，三明市醫保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點就三明市城鎮職工醫保、民營企業、個體工商戶及雇工、學生的參保擴面情況、做法，醫保付費方式改革，門診統籌等做了交流介紹。座談會氣氛十分活躍，與會人員圍繞如何做好“提質”與“控費”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費基數核定辦法，付費方式改革后定點醫療機構的監管、控制醫療費用不合理增長等進行了討論交流。
（三明市醫保中心）
福州市將在大學生群體中開展大病
醫保試點工作
日前，為切實減輕大學生大病高額醫療費用的負擔，福州市醫保中心決定在大學生群體中開展城鎮居民大病保險試點工作，這意味著在榕大學生將享有大病保險政策。
2012年8月，國家發改委、人力資源和社會保障部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，為貫徹落實六部委文件精神，福州市醫保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學生群體中率先開展試點工作，對患大病產生高額醫療費用的參保大學生經城鎮居民醫保政策補償后需個人負擔的醫保目錄內的住院及門診大病費用給予適當補助。
在一個參保年度內，在榕高校大學生因患大病產生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過統計部門上一年度公布的城鎮居民年人均可支配收入部分，實行分段補助：5萬元（含）以內的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血?。?，支付比例80%。大病保險參保個人無需另外繳費，所需資金從城鎮居民醫?；鹬兄С觥?/p>
在大學生群體開展大病保險試點工作后，福州市醫保中心還將積極探索城鎮居民大病保險實施辦法，切實減輕老百姓大額醫療費用負擔，進一步解決因病致貧、因病返貧問題。
（福州市醫保中心）
南平多部門聯合對醫保“兩定”進行年終考核
為進一步加強醫保定點服務機構管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯合南平市藥監局、南平市醫保中心相關人員對市本級44家定點零售藥店進行年終考核。從考核情況來看，大部分定點零售藥店的店容店貌整潔衛生，藥品擺放有序，工作人員按規定著裝，服務態度較好，能較好履行定點服務協議，考核中也發現部分定點零售藥店存在衛食證營養品未下架、計量器具未按時送檢、藥價標簽未擺放、處方不規范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規行為，南平市將根據定點服務協議和相關規定對違規定點藥店進行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯合人大、政協、財政、衛生、藥監、醫保中心相關人員對市本級43家定點醫院進行年終考核。多部門開展聯合檢查，強化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動定點服務機構規范服務行為，強化內部管理，嚴格履行定點服務協議，維護了醫?；鸬陌踩蛷V大參保人員的利益。
（南平市醫保中心）
莆田市城廂區擴大新農合保障范圍，
新納入六類疾病
從2013年1月1日起，莆田市城廂區將把6類疾病納入參合農村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實施方案已經出臺。
在2011年全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，城廂區新農合決定從2013年1月1日起，繼續擴大參合農村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染。
（易振環 林 彬）
尤溪縣城鄉居民醫療保險實現三明市區域內同等級醫院執行同等級補償標準
尤溪縣積極推進城鄉居民醫療保險補償管理改革創新工作，實現了三明區域內同等級醫院執行同等級補償標準并即時結報目標，方便了參?；颊呔徒歪t和享受補償：一是先行試點，穩步推進。2012年8月在梅列區醫院、梅列區二院開展三明區域內縣級異地即時結報試點工作，并及時總結經驗，于11月底實現三明區域內縣級醫院（縣醫院、中醫院）異地即時結報功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點醫院，真正方便群眾享受實惠。二是統一要求，規范操作。定點醫院補償范圍按照福建省新農合藥品及診療編碼庫執行，讓參?；颊呒皶r享受補償，確保政策范圍內費用補償比不低于80%。三是完善網絡，提升服務。加強基礎服務平臺建設，完善城鄉居民醫療保險定點醫院院內系統與網絡結報系統，實現互聯互通、無縫對接。
（尤溪縣醫保中心）
福鼎市醫保中心開展醫療保險政策進企業
宣傳活動
2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮職工醫保政策的宣傳活動，酒店五十多名員工參加了會議。
會上，葉禮盤副局長首先強調了職工參加醫保的重要性和必要性，隨后，市醫保中心工作人員就員工關心的如何繳費、繳費年限、異地轉移接續、社?？?、如何辦理住院、轉院手續、報銷范圍、報銷比例等問題做了重點闡述，并詳細解釋了員工提出的門診特殊病種、商業補充醫療保險等問題。
通過此次活動的開展，讓與會員工對城鎮職工醫保有了進一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動福鼎市醫保中心共發放《社會保險法》宣傳手冊及其他相關政策宣傳資料150份。
（福鼎市醫保中心）
漳平醫保定點零售藥店實行年度考核
為規范城鎮職工定點零售藥店服務，提高服務質量，切實保障參保人員的醫療權益，根據上級文件精神，漳平市出臺了定點零售藥店實行年度考核規定。
規定主要是通過組織相關人員進行明查暗訪、組織勞動監察等力量進行日常巡查、隨機抽取參保人員對定點藥店進行評價考核、接受媒體、群眾舉報等考核形式。出臺相應詳細計分辦法和處理辦法：每家定點藥店一個考核年度滿分為12分，存在違規行為的，予以相應扣分并處罰，定點零售藥店在一個考核年度內累積扣12分的，立即取消定點零售藥店資格。實行末位淘汰，定點藥店根據年度得分排名實行末位淘汰，取消得分最后一名定點藥店資格。
（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）
沙縣創新做好2013年靈活就業人員
醫療保險繳費工作
為做好2013年度城鎮職工靈活就業人員醫療保險繳費工作，防止參保人員斷保，沙縣醫療保險管理中心采取多項措施開展醫保費催繳工作：一是在局網站繳費通知；醫保中心辦事大廳、定點單位LED顯示屏進行不間斷播放催繳通知；全縣定點醫療機構、零售藥店顯目處進行張貼。二是將未繳費人員信息，交予銀行，通過銀行手機短信系統進行統一催繳。三是通過移動運營商進行短信群發，累計發放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮職工靈活就業人員繳費工作。
（沙縣醫保中心）
福鼎市多單位共同探討減少環節優化服務
近日，福鼎市醫療保險管理中心邀請福鼎市總工會、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會等社會醫療救助行業相關部門召開聯席會，針對目前各個部門業務交集內容，共同探討便民、有效的醫療救助措施。市總工會趙章文主任、市紅十字會李峰會長、市醫保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關工作人員共同出席，會議由福鼎市人力資源和社會保障局葉禮盤副局長主持。
福鼎市醫保中心陳國勝主任對各個行業相關部門的負責人到會表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業務范疇內所遇到的問題。因相關救助部門與醫保中心業務銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會議為契機，各方共同討論，加強工作聯系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫療救助惠民政策更加便民。
葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時除了可以獲得醫保統籌支付的醫療費用外，還可在多部門獲得醫療救助，這充分顯現出福鼎市的社會醫療救助硬環境逐步完善，但由于各個部門間相關惠民政策不同，導致救助對象因報送材料時來回奔波，造成服務對象諸多不便，同時也給各個部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會的各方共同學習、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。
隨后，市民政、市總工會及市紅十字會與會人員各自發表觀點，從實際出發，減少不必要的工作環節，提高服務效率，在部分相關業務范圍內達成共識，共同落實好福鼎市醫療救助服務，努力讓民眾更加滿意。
（福鼎市醫保中心 黃春然）
建甌市醫保中心深入開展醫療服務行為
專項檢查工作
為進一步加強建甌市定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務管理，杜絕醫療服務違規現象，建甌市醫保中心于近日開展了醫療服務行為專項檢查。為確保專項檢查取得成效，醫保中心制定了詳細的檢查方案，并抽調業務骨干組成兩個專項檢查小組。根據簽訂醫保服務協議等相關政策分別對建甌市6家定點醫療機構和26家定點零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發現建甌市市立醫院、市中西結合醫院在次均費用管理上出現違規操作，市醫保中心對上述兩個醫院作出了扣處3個次均費用的處理；對市芝城醫院痔瘡科、體外碎石科發現的違規行為作出了暫停三個月醫保處方權的處罰；對七家定點零售藥店存在的刷社保卡換購自費藥、營養保健品、食品、化妝品、生活用品、醫療器械等其他非醫保的商品問題及重復結算藥品費、多收費、亂收費現象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點醫療機構違規金額共計人民幣7.07萬元，進一步規范了建甌市定點醫療機構和定點零售藥店的醫療服務管理，促進醫療服務行為的自我約束，從源頭上降低醫療保險基金支出風險，維護醫療保險基金安全平穩運行，有效保障廣大參保人員的合法權益。
（建甌市醫保中心）
南平市出臺領取失業保險金人員參加職工基本
醫療保險規定
南平市人社局、財政局根據《關于印發〈福建省領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險實施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號）精神，結合當地實際，制定出臺南平市領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險相關規定。
一、關于統一辦理參保。南平市認為已具備統一參保條件，規定領取失業保險金人員（以下簡稱失業人員）參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保），由參保地失業保險經辦機構統一辦理。
二、關于參保繳費標準。規定失業人員參加職工醫保繳費標準，按每年南平市人力資源和社會保障局公布的醫保繳費標準執行。
三、關于失業人員信息對接。規定失業保險經辦機構，應于每月25日前將當月新增和次月減少的失業人員名單送達當地醫療保險經辦機構，辦理失業人員職工醫保相關手續。醫療保險經辦機構，將失業人員應繳納的醫療保險費數據，及時傳遞給地稅征收部門。
醫保定點管理辦法范文6
第二條 本辦法所稱駐店藥師，是指已取得執業藥師、經國家食品藥品監督管理局認定的從業藥師任職資格或具有藥師及以上技術職稱，在藥品零售企業銷售藥品過程中，負責處方審核、指導用藥等職責的藥學技術人員。在市藥品零售企業駐店藥師從事執業活動及監督管理適用本辦法。
第三條 駐店藥師在藥品零售企業營業期間必須在職在崗，認真審核處方，履行提供藥學技術服務、指導消費者合理購買和使用藥品、質量把關等職責。駐店藥師職稱證書應懸掛在店堂內顯著位置，上崗時駐店藥師胸前必須佩帶標明其姓名、技術職稱和崗位等內容的胸卡。
第四條 藥品零售企業每月月初應制定出駐店藥師排班表，駐店藥師上班必須簽到。當班駐店藥師因故不在崗時，應將標示“藥師不在崗，暫停銷售處方藥和甲類非處方藥”告知牌擺放在處方藥柜臺醒目處；若遇特殊情況不能到崗，應提前報告藥店負責人及時調整駐店藥師。
第五條 駐店藥師在銷售藥品時應指導消費者合理用藥，正確介紹藥品的性能、用途、使用劑量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事項等內容，客觀地告知消費者使用藥品可能出現的副作用，推薦安全、有效、經濟、適當的藥品。對于病因不明或用藥后可能掩蓋病情、延誤治療或加重病情的消費者，藥師應向顧客提出就診建議。
第六條 駐店藥師工作中不得有下列行為：
（一）虛掛或在其他單位兼職；
（二）誤導消費者把藥品視為普通商品或將非藥品按藥品介紹；
（三）誘導消費者購買超過所需用的藥品，給其帶來用藥風險；
（四）夸大藥品療效，以贏利為目的促銷藥品；
（五）采用搭售、買藥品贈藥品、買商品贈藥品方式向公眾贈送處方藥或者甲類非處方藥，干擾、誤導消費者的購藥行為。
第七條 駐店藥師非自身因素導致其無法正常履行職責的，應立即向當地食品藥品監督部門報告，由食品藥品監督部門依法監督。如果駐店藥師未及時報告，則應承擔相關責任。
第八條 駐店藥師未認真履行職責，導致受聘企業發生經銷假劣藥品行為且情節嚴重的，依據《中華人民共和國藥品管理法》第七十六條規定予以處罰。
第九條 駐店藥師變更受聘企業時，應先與原任職企業解除聘用關系，待原企業變更手續辦理完畢，方可被其他藥品經營企業聘用。
藥品零售企業知道或者應當知道駐店藥師在其它藥品經營、使用企業任職或使用虛假執業資格、藥學專業技術職稱證明，仍聘為駐店藥師從事質量管理工作，并申請開辦或變更的，依據《中華人民共和國藥品管理法》第八十三條處罰。
第十條 駐店藥師因解聘或辭職等原因不能繼續履行職責的，藥品零售企業應當另行聘用符合條件的駐店藥師到崗工作，并及時辦理變更手續，不得空崗。無駐店藥師期間，不得銷售處方藥和甲類非處方藥，擅自銷售的，依據《藥品流通監督管理辦法》第三十八條處罰。
第十一條 駐店藥師采取“掛靠”、“借用”藥學專業技術職稱或執業證件等手段在藥品零售企業虛假任職的，三年內不得在市轄區內藥品經營企業擔任質量負責人、審方員職務。
