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醫?？傤~預算管理范文1
關鍵詞：支付方式 改革 縣級公立中醫院 中醫診療項目成本核算
我國十二五規劃內對以借助藥品價格調整及醫保支付改革，擔負起我國醫保改革措施執行重任，當前最重要的是對以藥養醫這一不良現象進行全面清除。改革醫保支付方式在我國醫療體系改革內是重中之重，對其進行實施的目的是有效抑制醫療費用增長，切實為老百姓解決看病貴的問題，并且進一步完善醫療保障制度，但是實際上其實行會對公立醫院產生一定的壓力，怎樣面對醫保支付改革引起的一系列的問題，是當前多數公立醫院尤其是公立中醫院需要面對的一個重要問題。
一、醫保支付方式改革對公立醫院的影響
（一）改變醫院的資金運行，提升財務運營風險
截止2011年，我國城鄉居民參保群眾數量已經超13億人，覆蓋率高達95%，醫?；鹬Ц顿Y金在全國醫療機構總收入內占比56%，我國已經實現了全民醫保。但對于公立醫院而言，醫保覆蓋范圍更廣泛，醫保病人占醫療收入總量比重不斷增大，國家調整了醫保支付形式和補償的程度，進而更嚴重的影響了醫院的經營行為及收入。實施總額預算控制、醫?；痤A付制政策等，醫保費用收支剛性預算限制，限制了醫院的年度醫保費用支出，壓縮了醫院的整體利潤，造成醫院運營資金的不足。多數醫院在實行預付方式的第一年，醫保費用就嚴重超額，被醫保機構拒付，這些都導致了公立醫院財務風險和壓力的增加。
當前中醫醫療服務價格和醫療的實際成本長期背離，由于缺乏項目成本核算數據，多數中醫院仍舊執行10年前收費標準，導致了中醫院服務越多，虧損越嚴重，造成了醫療機構和醫務工作人員中醫服務積極性的嚴重降低。為中醫院帶來財務風險。
（二）促進公立醫院改變經營模式
醫保支付改革，目視是要提升醫院的服務質量，徹底消除醫藥費用不合理增長，積極改善醫院經營和管理效益。依據項目服務費用的支付狀況，醫院醫療費用的計算依據的是醫生為患者提供的醫療服務項目。醫保掛鉤機構主要是基于醫療服務產生后，按照實際產生醫療費用補償醫保定點醫院，這一方式極易造成一些醫保定點醫院醫生在治療患中存在使用貴重藥物、重復性檢查等，進而獲得更好的醫療補償費用，無法有效對醫療費用進行控制。改革后，醫療費用內藥品耗材收入變為醫院業務收入，醫院經濟來源成為了醫院提供給患者的醫療服務成本，并且受到醫保管理機構的控制，促使醫院主動改變經營方式，自覺調整醫藥收入結構。
中醫診療有著動態、連續、復雜的特點，需要遵循辨證施治、四診合參以及個體化診療等多項原則，醫生可以使用望聞問切的手段，收集患者體征信息，通過綜合、分析、歸納找出病源，中醫療效主要是由醫務人員臨床經驗及水平決定。而且中醫人才的成長必須經歷較長時間的經驗積累，人力成本體現的技術價值需要被當做中醫醫療項目的成本核算重點。
（三）促進醫院精細化管理，提升經營管理水平
基于總額預付和按病種付費的支付形式，制定并且牽涉了打包付費標準，醫保管理機構要將工作重點放在醫療安全與質量上，針對管理要求不到位醫院實施經濟制裁，迫使其為患者提供醫療服務內，重點將工作放在優化內部流程并且提升醫療安全和成本控制方面。
近些年來，中醫醫療機構傾向于采用中西醫結合診療，目的是提升疾病治愈率，減少合并癥及副作用等。如針灸治療神經功能疾病及冠心病，采用正骨手法治療軟組織損傷等。對此某科室提供的服務內是包含了中西醫結合項目的，針對該類科室項目的成本核算，要明確歸集多種成本，探索符合實際情況的成本分攤法。
二、面對醫保支付改革公立醫院的應對措施
（一）轉變管理理念
在應對醫保支付改革所帶來的壓力中，公立醫院各級醫務人員先要對醫保管理政策實現認真學習并且理解，遵守醫保管理中的有關規定，規范自身的行為，保證醫保安全及質量合格，開展合理的治療、用藥和檢查。醫院醫保管理人員還要充分發揮自身對醫保費用監督及管理職能，在科室和醫務工作者的考核系統中納入醫保費用管理成效、住院時間、日均費用等多項指標，組織有關部門對醫保費用管理進行考核，促使考核結果和醫務人員的績效、晉升等產生聯系，減少治療方式違規和管理醫保費用不合理的情況發生。
（二）強化核算意識，降低運營成本
公立中醫醫院需要對經濟增長的意識進行淡化，并且要不斷激勵科室內工作人員實行業務量增加及縮短平均住院時間的方法對醫院的經營效率進行提升，充分利用醫療資源，重視成本管理，幫助醫院各科室樹立成本核算管理意識，結合成本財務核算成效與科室績效分配，實現運營成本的降低；對昂貴耗材和藥材實施限制，控制醫療運營成本。并且醫院還要認真制定相的成本管理計劃，提供積極有效的貫徹所示，優化成本核算系統，基于科室的成本核算，對中醫診療項目成本核算制度進行探索實施，通過控制醫療服務成本控制醫保費用。
（三）通過預算管理控制醫療費用
全面的預算管理主要是借助預算方式控制醫療費用，保證醫院可以完成既定目標。縣級公立中醫院要實現全面性的預算管理，將全面的預算管理運用在醫療費用控制內，全程控制醫保費用。公立中醫院的預算管理中，從醫療收入預算做起，按照醫保管理機構制定的年度額度指標，分解指標到各科室，確保各科室清晰認識自身的職責和目標。醫院預算管理部門要定期進行考核，并且要對各個科室的次均費用和預算的執行狀況進行評價，有效結合考評和科室收入實施獎懲處理，切實體現在員工績效工資內。依靠全面的預算管理，不但能有效控制醫療費用，還能保證完成醫療收入的預算目標，避免醫保結算費用超出總額預算，致使醫院出現財務損失。
三、結束語
醫保改革的最終目的是要幫助患者減輕醫療費用和經濟負擔，無論醫保管理機構還是醫保定點醫院，必須圍繞該目標，尋求醫療質量、合理費用、治療安全的平衡點?？h級公立中醫院必須積極溝通醫保管理機構，及時反映執行中所遇到的問題，為醫院持續發展爭取更多機會與條件，保證全民可以享受中醫診療服務。
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醫保總額預算管理范文2
關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗
Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China，medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
隨著1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務管理方面。隨著基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保 險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行 為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和 管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經驗.
1國內各地醫保支付方式改革的目的 各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關系到整個醫療服務體系的良性運行，醫保 支付方式改革的目的應該超越過去醫?？刂瀑M用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮 合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合 理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務質量和效率， 促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機 制改革.
2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢 當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社 會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保 險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保 支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的 “總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費 相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.
各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與 后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優于單一方式，大多數支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].
3各地支付方式改革的經驗教訓 3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標 支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背 景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衛生政策目標，根據預 設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據現有的衛生服務和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系 統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式 的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衛生體系其他 環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理 的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護 理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭 來承接醫療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據當地具體情況設定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、 社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系 和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方 向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革， 將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障 基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯系起來.
3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價， 例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.
各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療 機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保 管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫 保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付 方式的探索著重研究對醫療行為的規范。從2003年開始， 江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一 收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定 標準和評價標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠 定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.
3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和 支持 醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重 要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其 中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完 善 各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保 機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情 況不斷調整才得以逐漸完善.
4政策建議 4.1加強研究，統一政策，逐步實現分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構和老年護理機構的住院醫療占總床位數比重較 大，治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可 按床日付費.
4.1.2社區衛生服務實現按人頭付費。在明確各級醫療機 構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區衛生服 務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區衛生 服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務，樹立“以病 人為中心”的服務理念，提高服務質量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡 單、不易復發和合并癥少的外科手術病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間 節點，加快推進，建議在2010年做好基線調查、重點研究 與技術儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經取得了大量經驗，根據各地現實情況制定 總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預付，根據各地實際情況加強調研，科 學合理地分配醫保總額，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的 綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐 醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個層面，涉及 到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區域衛生 規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉診體系，優化醫療資源的配置和利用；二 是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本 管理，推動醫療服務價格體系改革，使價格真實反映醫療 服務的成本；三是建立和實施統一的診療規范體系和疾病 分類體系，建立科學的臨床路徑，為規范、監管醫療行為 和制訂支付標準提供科學依據；四是醫保支付方式改革與 質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高， 防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫療 保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動態的醫保定 點協議管理，加強信息披露與公示，促進醫療機構之間的 良性競爭.
4.3加快衛生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術支 撐 完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫 保機構信息系統的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數據傳輸統一高效，實現醫保與醫院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合 等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外， 信息系統的調整和升級也應該實現系統性、統一性和標準 化，各相關機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協調 和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系 統帶來的信息傳輸不暢.
醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二 者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實 現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和 及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐.
4.4轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法 達到預期目的。為此，醫保部門的管理理念應從保證基金 平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉 向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據 相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤。建立 和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監 督考核促使醫療機構進行自我管理，規范醫療行為，激發 醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力.
4.5發揮政策導向作用，促進醫療資源合理配置與利用 醫保支付方式改革在控制費用和規范醫療行為的同時， 還應發揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衛生規劃， 形成醫保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區， 住院重心上移醫療中心，規范醫院功能定位，加強分工與 合作.
醫療資源配置向社區衛生服務和預防保健傾斜，提升 社區衛生服務水平。醫保預算重點向郊區和鄉村傾斜，統 籌城鄉基本醫療服務協調發展，提高醫療資源在不同地區 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務 的可及性.
4.6建立醫保與醫院的談判協商機制，爭取醫療機構支持 上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫保統籌組 織、醫院自主協商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫 保機構與醫療機構的談判協商機制，促進預算指標分配的 公開透明，促進醫院與醫保的關系從對抗走向合作。通過 公開協商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保，共 同發展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制 逐步轉變.
逐步實現醫保管理與信息的公開透明，加強醫保部門與 醫療機構的溝通協調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經驗也表 明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關系到支付方式改革 成功與否的一個重要環節，醫保通過搭建公開工作平臺，使 預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果 公平性與合理性進一步提高，強化醫院參與，有利于促使醫 療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫療費用， 提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.
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醫?？傤~預算管理范文3
目前，公立醫院改革探索之一是實行“藥品零差率”改革，并配套實施價格補償、財政補償機制改革。之前，我國公立醫院的收入主要由財政補助、服務收費和藥品加成收入三部分組成，“以藥養醫”現象比較突出。實行“藥品零差率”改革后，醫院結余來源由原來的三項縮減為醫療服務與財政補助兩項，恰當應用價格補償機制、合理設置醫療服務價格是確保補償機制改革成功的關鍵。管理會計中的定價方法主要包括成本導向、競爭導向和顧客導向三種類型。以公益性為本質體現的公立醫院，其醫療服務價格定價方法主要采用成本導向定價法，常見的有總成本加成定價法、目標收益定價法、邊際成本定價法和盈虧平衡定價法等，經常運用到管理會計中多元化成本概念、本量利分析、變動成本法等方面的理論知識。關鍵應用公式有：
1.成本利潤率加成法：產品單價=單位制造成本×（1＋成本利潤率）。
2.資金利潤率加成法：產品單價=單位成本＋（資金占用額×資金利潤率/產品數量）。
3.貢獻毛益率法：貢獻毛益率=單位貢獻毛益/單價=（單價-單位變動成本）/單價=1-(單位變動成本/單價)；產品單價=單位變動成本/（1-貢獻毛益率）。
二、在醫保支付改革中的應用
《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》明確提出：“改革完善醫保支付制度，加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用”的要求。醫保供方付費方式按具體實施辦法，可分為按服務項目、按服務人頭、按服務人次、按住院床日、按病種、總額預付、按工資標準、按績效、混合支付制等支付方式。之前，我國醫保供方付費方式以按服務項目支付為主。按疾病診斷分類定額支付（DRGs）是目前國際上最為理想并且科學的病例組合模式，是目前公認的比較先進的支付方式之一。根據新《醫院會計制度》，我們應進行科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，以滿足醫保支付改革的需要。管理會計中的作業成本法（ABC法）是以醫療活動為中心，通過對成本發生消耗的原因即成本動因的確認和計量，以此作為標準來分配成本，是從資源到作業，再由作業到醫療服務的一種成本計算和管理方法，是上述成本核算的核心方式。作業成本法的關鍵應用公式有：醫療服務項目單位成本=直接成本＋∑成本動因成本。其中：成本動因包括資源動因和作業動因，資源動因是將衛生資源耗費歸集到作業的依據，反映作業中心對資源的耗費情況，是將衛生資源成本分配到作業的依據和標準；作業動因是將歸集到作業成本的費用分配至成本對象的依據，反映成本對象對作業成本的耗費情況，是將作業成本分配到成本對象的標準。
三、在改革績效評價中的應用
北京大學中國經濟研究中心副主任李玲認為，十八屆三中全會有關公立醫院改革議題中最大的亮點是首次提出“建立科學的醫療績效評價機制”。說明科學的醫療績效評價制度已經引起了高度重視，績效評價的特殊導向性和推動力，將對公立醫院改革起到重大的促進作用。構建科學、合理的公立醫院改革績效評價體系，有利于合理評價公立醫院改革的得失；實現“以評促建”的目的；及時糾正改革過程中的偏頗；促進形成改革基本路徑；確保新一輪醫藥衛生體制改革取得重大進展。常見的評價方法有以結果為導向的績效評價方法，有以行為為導向的績效評價方法，也有以特質性為對象的績效評價方法。比較推崇的有基于平衡計分卡的績效評價體系。管理會計中的平衡記分卡由四個部分組成：財務（Finance）、客戶（Customer）、內部流程（Internalbusinessprocess）、學習與成長（Learningandgrowth），分別由外部評價指標和內部評價指標、成果評價指標和導致成果出現的驅動因素評價指標、客觀評價指標和主觀評價指標、短期評價指標和長期評價指標四個方面的平衡組成。公立醫院改革績效評價可以根據平衡計分卡設計績效評價指標體系。從財務、患者、服務流程、學習成長四個維度確定一級評價指標，采用德爾菲法（Delphi法）確定二級、三級評價指標，結合層次分析法（AHP法）確定評價指標權重。其中：二級指標包括經濟效益、患者負擔、患者信任、缺陷管理、服務效率、醫療質量、科學研究、職工成長8個指標；三級指標包括成本結余率、人均創收、藥品比例、均次費用、病人滿意度、糾紛發生率、床位使用率、平均住院日、治愈好轉率、醫療質量、科研能力、學歷職稱等12個指標。
四、在完善內部管理中的應用
目前，國家大力扶持社會資本辦醫，目的是引進競爭機制，發揮“鯰魚效應”，促進公立醫院的服務能力提升。為此，公立醫院應從自身特點出發，實現內部精細化管理，積極采取成本領先戰略，抓住預算、投資、采購等方面的重大經濟事項管理，提升其在醫療市場的競爭能力；充分運用管理會計中的成本控制、預算管理、投資決策、存貨控制等方面的理論知識，完善醫院內部管理。
1.標準對照的差異化分析。
將核算對象如某一科室確定為成本中心，建立成本控制目標即標準成本，將實際發生數與設定標準進行比較與差異分析，以找出成本控制的著力點；為進一步約束易受主觀性影響的變動成本，需擬定各核算單元的定額消耗考核目標，定期考核并找尋原因，以實現公立醫院的成本領先優勢。
2.實現全口徑透明化預算。
公立醫院應以十八屆四中全會“依法治國”這一主題為指引，認真貫徹落實2014年8月31日財政部新修正的《中華人民共和國預算法》，實施全面規范、公開透明的預算制度。充分運用管理會計中有關預算管理的方式方法，實行全面預算，注重預算管理的公開化，實現“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。
3.投資項目的可行性論證。
應用管理會計中貨幣時間價值、現金流量、投資回收期、凈現值（NPV）、凈現值率（NPVR）、獲利指數（PI）、內部收益率（IRR）的計算方法，對基建項目、設備購置等重大投資事項進行經濟角度可行性論證，計算比較決策方案，以提升公立醫院投資決策的科學性。
4.庫房物資采購保管管理。
醫保總額預算管理范文4
目前我院實行的醫保付費總額控制，在將額度下分到定點醫療機構時，實際只是一個總的額度，一個數值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫療機構管理者簡單將總額指標分解到科室、醫生，避免出現推諉病人、限制醫療服務、轉嫁醫療費用等現象。其次，現行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫療費用，這也是部分醫療機構為“節約”總控額度，優先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參?；颊咦再M費用快速增加，最終損害參?；颊叩睦妗＝ㄗh下一步可探索在對定點醫療機構的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫保支出的同時確保參保人的利益。再次，醫保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設計，還是醫療機構和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫療機構和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預留時間。
二、健全總額控制協商機制
我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫療機構可以參與的只有第三個層次，經與醫療機構充分協商談判確定后，將指標納入協議管理。這樣的制度設計容易產生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據各科室上年醫療支出占全市醫療支出的比重。以此為分配依據的前提是全院的發展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫院發展的特殊狀況。第二，醫療機構對總額控制指標的認可度較低。針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫療機構的協商機制，充分了解各醫療機構的實際發展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。在加強同醫療機構協商的同時，加強對醫生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫師協會”既是醫師利益集團的代表，同時也負責對醫師監督管理，規范其醫療服務行為。在我國，是由當地的衛生局來負責對醫師的監督管理，但這只是衛生局眾多職責中的很小一點，大部分時候對醫生的監督管理，都是由醫院自身來執行。建議可以借鑒德國經驗，探索建立醫師行業協會，獨立于醫療機構存在，充分發揮行業協會作用，既對醫師行為進行規范和監督，也可促進醫師行業整體有序健康的發展。
三、探索新的醫保付費方式
總額控制嚴格說來只是控制醫保支出的階段性目標，我院現有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》時，已經提出了下一步的工作方向：“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。在按項目付費為主導的醫保付費方式下，醫療機構所有合理的醫療支出，醫療保險機構都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協商中，醫療機構爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫保支付方式，讓醫療機構對醫保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫保支付總額控制長期穩定的開展。鑒于現有的醫保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫保付費方式時，不釆用單一的形式，而是根據具體情況具體實施，充分利用各種醫保付費方式的優點，建立有層次的綜合性醫保付費方式體系。如對門診醫療費用實行更高質量的門診統籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫療費用根據醫院的等級和規模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區域內醫療水平和管理水平較高的醫院，試點開展按病種付費。
四、加強對醫?；鸬墓芾?/p>
醫?？傤~預算管理范文5
關鍵詞：現狀分析 解決方案 風險預警 內控體系 科室責任預算 醫保資金專項管理
我所在醫院隸屬國企下屬醫院，近幾年隨著全民參保制度的推行和企業下撥補貼中斷使醫院已進入了全面負債經營時代；隨著企業職工并入市醫保，企業職工有了更多的擇院看病的機會，企業醫院不再有固定病源資源，企業醫院生存發展受到了威脅。筆者在企業醫院財務部門工作近20年，根據目前經營形勢，在財務管理方面總結出以下幾方面：
一、樹立風險意識，加強財務風險預警與管理
（一）建立負債經營風險監測預警機制
在當前市場競爭日益激烈的新形勢下，為了滿足人們對醫療服務的多樣化的需求，醫院要修建新的門診大樓、住院大樓、引進新型的診療設備等，資產投資的力度將越來越大。而隨著近幾年的全民參保醫療制度改革，醫院先要墊出病人醫療費用，隨后醫保中心審核后再撥付給醫院，這樣的循環造成了資金嚴重短缺，成了醫院發展的重疾。在解決資金短缺困難時，醫院管理者不得不采取負債融資經營策略以獲得所需資金，從而盤活資金實現醫院快速發展。但是一旦醫院負債融資失控，出現無法按時支付到期債務甚至資不抵債的狀況，將會嚴重制約醫院的發展甚至病人的救治。因此，醫院管理者應樹立高度的風險防范意識，穩健投資，建立科學、合理的風險分析及監測預警機制，這對于醫院有效控制和防范風險有著重要的意義；財務管理者要根據以往會計數據分析判斷負債最高臨界值。分析近幾年報表數據，及支付藥品、器械、耗材款項的輕重緩急，確定負債臨界值。當負債接近臨界值時要采取預警措施，應作為重大事件向院領導及時匯報，并動員醫院各個部門向各醫療保險機構催要賬款，必要時暫停新型醫療設備購置，來最大保障醫療安全。
（二）建立醫患糾紛預警報告制度，采取“提取醫患賠償準備金制度”
隨著人們生活水平的提高，病人對醫療服務的要求也越來越高，醫患糾紛不斷，醫療事故賠償金額越來越大，這給醫院的經營帶來了巨大風險。在此筆者認為：醫院應建立醫患糾紛預警報告制度，根據醫療糾紛隱患的嚴重程度，演變成糾紛的可能性和造成后果的嚴重程度來劃分醫療糾紛預警級別，根據不同級別分析原因，制定整改措施，提高醫療服務質量；定期向集團公司上報醫患賠付情況，接受公司的監管；上報集團公司財務部采取對醫患糾紛賠償 “提取醫患賠償準備金”制度，每月末根據預警報告提取準備金，這樣使財務報表數據更加真實合理。
二、建立健全醫院經營內部控制體系
（一）建立健全醫院內部組織管理體系
建立健全以醫院會計管理為龍頭的組織管理體系，這一體系包括主抓財務工作的院長，財務部門、社保結算部門、質控辦、信息部門、器械部門、藥劑部門、采購中心及各業務職能部門等。這些部門之間以及部門和財務部門之間制定一套完整的相互制約和制衡的制度以確保資金合理使用和資金安全
（二）建立健全醫療結算信息系統
醫院的醫療收入絕大部分是通過門診及住院收費得來，而支出絕大部分用在了藥械上。醫院財務部門都會對這些部門加強管理和控制，而這些部門提供的收支數據全部由信息系統得來，可見信息系統的管理和維護是醫院內部控制的重點。在信息系統下，電算化數據篡改很難被發現，因為所有的結果都是由最初的數據直接計算得來，省去了很多在手工記賬系統下的中間核對環節，如不適時增加信息系統內控制度，財務部門將失去對數據的控制。以下是幾種防范措施：
（1）醫院計算機數據管理員、維護員、會計、收費結算人員、倉儲人員等凡是直接和錢、財、物打交道的人員都要有明確的崗位和職責分工；
（2）設置不相容崗位加以分離的原則給予授權；
（3）系統管理人員和程序員不得參與醫療記賬、收費、退費、結算及藥械出入庫修改信息等業務；
（4）操作員不得參與系統維護和數據管理工作；
（5）各操作員之間權限明確且要相互制約；
（6）未經授權的人員不得操作醫療系統軟件；
（7）加強初始數據審核和記賬憑證生成后的審計工作。
通過以上措施可以達到相互牽制、相互制約、預防或減少舞弊發生的目的。
三、加強資金及耗材預算管理
我醫院是國企下屬醫院，醫院的各項收支均納入集團公司財務預算內管理。隨著公司下撥的虧損補貼的逐年減少，醫院財務部門更應加強和完善全面資金及耗材預算管理，量入為出，醫院經營才能得以正常運轉和發展。具體做法是：
（1）要更新管理觀念，使管理層認識到預算管理不僅僅只是資金預算同時還要加強耗材支出預算管理，通過制度使預算的編制與執行成為一種規范。醫院要建立一個預算執行全過程動態監控機制，完善預算執行管理辦法，建立健全預算績效管理體系，提高預算執行的準確率。
（2）財務部在編制了全面預算后，應根據各科室不同類型，按照其責任范圍及控制區域來編制各種不同的責任收支預算。責任收支預算是以各科室收入成本為對象，按照其可以控制的成本、費用、收入和利潤等編制的，是對醫院內部各科室應承擔的實際收入、成本責任的數量說明。它既是各科室收入、成本努力的目標和控制的依據，又是考核各科室成本業績的標準。
（3）為保證醫院醫療救治正常運行，醫院必須嚴格用款計劃，根據資金預算情況，本著先急后緩、先重后輕，量入為出的原則，著重安排重點項目、緊急藥械的資金落實工作，各部門要定期上報用款計劃，由財務部門對資金統籌調度，合理安排。
四、落實醫保制度加強醫保資金管理
財務管理是醫院經濟工作的核心，但是目前醫院的醫保及醫保資金管理工作卻是核心中的核心，在全民參保的新形勢下，此項工作關系到資金回籠和罰沒問題，與財務管理關系密切。醫院應確保醫保制度的落實并加強醫保資金管理。
（一）重視醫保工作，建立醫保組織管理體系
在全面參保的新形勢下醫院更應高度重視醫保系統工作，之所以說醫保是個大系統這是因為一是醫保科不僅要接受醫院院長的領導，還要接受省、市、區醫保中心的指揮，并指導全院落實上級醫保中心的各項規定；二是和醫院各部門配合對藥械目錄庫的信息進行及時維護和修正，避免多收或漏收費用；三是與財務科住院部密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤并及時和財務科核對醫保掛賬。
（二）落實醫保政策，確立醫保培訓制度
組織全院各職能部門及醫護人員學習掌握新醫改后的各項規章制度，通過醫保科主管人員對護士長、記費護士的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少用費不當而發生的醫?？劭詈土P款。
（三）醫院醫療保險的賬務需專人管理
目前醫院對口的醫?；乜畈块T有十幾個（省工傷、集團公司、市各區、縣等），財務科應設專崗專人對醫保資金進行明細賬管理，對各地區醫保單位的病人欠費，依照各往來醫保單位名稱，在 “應收醫療款”明細科目下核算，并及時與各個醫保中心對賬，發現問題及時糾正。
增設“壞賬準備”科目。醫院財務會計做賬是按實際發生的醫保病人欠費總額記入各醫保單位的明細賬中，而未將醫保中心審核剔除費用扣除，則很容易造成醫院虛增“應收醫療款”，同時，也虛增了“醫療收入”，造成財務報表嚴重失真。根據會計謹慎性原則應，年末按規定比例按“應收醫療款”賬面余額提取壞賬準備金。
（四）加強醫保結算資金回籠
財務部門應督促社保結算科及時傳遞各醫保中心病人醫藥費的數據，加強醫院醫保會計與醫保中心每月及時核對賬目，催要醫保欠款，以加速醫院資金周轉。
總之，新醫改給醫院發展帶來了機遇，但同時也給企業醫院財務管理工作提出了更高的要求，醫院財務管理者要改變以往“馬路警察各管一段”的保守思想，用全局和整體意識來強化財務部門的管理與監控職能，規范全院與經營有關的各個環節和操作程序，才能做到全方位控制，防范經營風險，使醫院健康穩步發展。
參考文獻：
醫保總額預算管理范文6
關鍵詞：醫保 付費方式 風險管理
醫療社會保險機構作為醫療保險服務付費人，對醫療服分支機構的補償方式是整個醫療保險制度運行中的重要環節。不同的支付方式對醫療行為、資源流向都會產生不同的影響和經濟后果。為了控制醫療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫院的付費方式。如何選擇醫保付費方式，對醫院的服務質量和管理方式也不同，以下將重點結合這兩個方面進行重點闡述。
一、醫保付費方式的改革
概括地說，目前國際上醫療保險費的支付方式有七種，分別是：按服務項目付費（Fee for Service）、按人頭付費（Capitation）、總額預算制（Total budget system）、定額付費（Scale Payment）、按病種付費（Diseases Related to Groups）、工資制（Wage system）和“以資源為基礎的相對價值標準”支付制（HBRVS），不同的支付方式對費用控制、服務質量以及管理的要求不同。（表1所示）
根據以上我國醫保付費方式的比較，可以看出，相對來說，總額預算制和按人頭付費方式更有效率一些，按服務項目付費方式是最不容易管理的[2]。
二、醫保付費方式風險成因
（一）外部因素
由于醫療保險制度的不斷實施和推行，使得醫院不得不針對制度的完善而出臺不同的服務方式和服務內容。由于不同的付費方式會帶來不同的支付項目和支付形式，當醫院在結算過程中就不能確定報銷方式時，勢必會影響到醫院的核算，從而引起應收賬款的風險，直接影響到醫院的整體收益。經過這些影響到醫保付費方式的諸多外部因素的影響，會對醫院的預算和結算方式產生直接的影響。市場逐漸影響了醫院的經濟運行起到一定的調節作用。醫院會計制度，財務制度改革，醫療保險制度的逐步建立，對醫院的財務管理帶來了新的思路和方法。一方面，人們開始認識到，醫療服務不僅要考慮社會福利，還必須實行經濟核算和醫療成本管理的客觀要求。其次醫療服務市場，醫院管理者如何在現有的衛生資源分配到項目的社會效益和經濟效益，更好的服務于醫療服務的過程中，檢查財務管理的要求，以最小的財務成本，向社會提供最好的醫療服務。這是市場經濟條件下的醫院財務管理的客觀要求。
（二）內部因素
醫院的收費管理，財務管理的重要組成部分。醫院財務活動反映了醫療服務過程中的資金流動，體現了醫院的經濟關系的各個方面。作為醫療財務管理人員醫院經濟活動的特點要深刻認識，了解熟悉的醫療服務的整個過程中，有必要研究醫院財務目標的基礎和醫院財務經濟內容。這是基本的理論問題，而且還建立醫院財務管理的理論基礎，由醫院財務管理需要解決的。由于醫保付費方式的不同，醫院的結算處可能會對病人未結算的款項無法結算出來，從而導致醫院的應收款不清，直接影響到醫院的收益。
三、把握各種付費方式利弊，加強醫院風險管理
根據我國醫保的付費方式的情況，醫院要針對存在的風險提出行之有效的風險防范策略，就是需要對立總額控制體系，根據我國醫保的實際情況，進行有梯度的選擇與自己醫院相符合的付費方式，這種付費方式要與醫院的發展密切相聯系。
由于企業財務管理的目標是很單一，也非常明確，是追求企業價值的最大化（利潤最大化）。醫院風險管理，設定具體的目標，事實上，它已決定在醫院財務管理是企業財務管理必然是不同的，因為他們有不同的管理任務，管理原則，管理理念和具體的管理方式方法。雖然醫院的財務管理目標同企業不同，但作為一個獨立的企業實體的社會主義市場經濟系統中的醫院，它的所有業務活動不能脫離市場運行獨立，與企業一樣，可以從人，金融，商品，技術，信息，和其他元素的生產和經營中不被分離，并通過市場的手段，開展各種活動。醫院整個的各種醫療服務的相應活動的資金向社會提供的活動過程中，在資金活動的過程是醫院的財務活動，實施的管理過程中醫院財務活動是醫院的財務管理。針對醫保付費方式的不同，醫院可能會產生應收款的風險問題，以提出的醫院面對的風險問題進行財務結算時，不僅要求財務管理人員具備扎實的專業知識和技能，還需要醫院財務管理部門負責了一套比較成熟的，明確的行之有效的管理理念。我們都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其實有一定的規律可循，了解并充分利用這條法律，工作變得輕松自如，得心應手。反過來，如果沒有發現規律，甚至違反規律的，將是一個異常困難的工作，結果事倍功半。醫院財務管理，雖然存在這樣或那樣的醫院與醫院之間的差異，這種情況是不同的，但醫院財務管理法在醫院財務管理的宏觀思路是一樣的，沒有太大的實質性區別，即使有醫院與醫院之間的差異，這只是細枝末節的差異，而不是一個本質上的差別。因此，對于醫院財務管理，從大的宏觀思路不妨遵循以下路徑的具體計劃。
多智力資本和經營風險，改變他們的金融觀念。對于智力資本的理解，智力資本也就是知識資本的使用，為了適應醫院管理的財務要求，以知識為基礎的經濟財務管理和決策提供了科學的概念。綜合業務管理由醫院內部經營要素，對醫院的所有的資產進行優化配置，。特別是要加強資本，智力資本，包括市場化運作，以確定風險管理的目標，利用財務杠桿的調節功能，采取合理的風險管理措施，進行有效的風險管理能力控制，以確保財務管理的目標。
四、結束語
綜上所述，通過我國當前醫療改革的現狀及新農村建設城鎮醫療保險的付費方式的不斷改進，使得醫院的財務管理和風險管理理念需要不斷地進行創新，為了醫院的發展和財務風險管理，醫院管理者要及時要地根據當前可能由于醫保付貫方式出現的問題，進行行之有效的策略，保證醫院的利潤最大化而又不影響患者的醫保體系。在這一理念的指導下，醫院的風險管理體系需要維護，以獲得實時財務管理信息以外的其他非財務信息，以真正醫院的風險管理提供了保證。
參考文獻：
[1]張晶，韓菊.醫院單病種結算中存在的問題及解決建議[J].現代經濟信息. 2011，12
[2]人力資源和社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見[J]. 山東人力資源和社會保障.2011
[3]人力資源和社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見[J]. 中國勞動.2011
