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醫保相關審批管理制度范文1
【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02
我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。
1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構
1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。
1.2成立醫?？漆t?？剖且患壜毮芄芾砜剖遥侨横t療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。
1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。
2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準
2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫?？乒ぷ髦贫?、醫?？乒ぷ魅藛T職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。
2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。
3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定
醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。
4檢查督促、持續改進
加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫?？茽款^，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫?？频挠嘘P專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。
5設立醫保服務咨詢窗口
醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參?；颊?。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。
6加強信息反饋，不斷完善醫保服務
6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。
6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。
6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。
7不斷完善醫保網絡
醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。
8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支
院領導高度重視此項工作，親自帶領醫?？粕钊氲脚R床科室，隨時監控醫?；颊呤召M情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。
通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫?？坪侠淼娜藛T結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。
參考文獻
[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.
醫保相關審批管理制度范文2
【關鍵詞】異地醫保；醫改；民生問題
一、引言
近些年來，國家對于民生問題的解決力度越來越大，關乎民生的醫療保障問題也是當前非常火熱的議題，諸多年來大家一直在高呼看病難看病貴的問題，國家也實施了很多年的醫療保障制度，針對民眾開啟了醫?？?，住院或是手術的經費會有很大比例的報銷，但是卻拘泥于地域的范疇，所以國家目前對于地域的范疇加以改善，最終確定了當前的異地醫保政策，讓公民在每一個地域就醫都能夠享受這一項福利待遇。
二、異地醫保實施過程中的問題
1.就醫困難
伴隨著當前我國的就業環境越來越寬松，我國的就業人群已經不單純的選擇本地就業而是選擇在全國范圍內的，但是醫保制度沒有完全得以完善，所以在初探階段這只是一個美好的初衷而已，醫療保險制度稍顯滯后，很多地域的聯網情況都沒有得以完善，導致網絡不暢通也是醫保無法正常進行異地的一個首要因素，所以導致目前的醫保卡只限定于相關的限定醫院和限定的區域，導致很多患者在患病的時候不能夠選擇最佳的就醫環境進行就醫，導致了就醫困難的問題。如果想要去非限定的醫院去看病，首先需要進行本人申請，其次還要進行單位蓋章、與之有關醫生的簽字、當地的醫療機構的批準等等，非常繁瑣。
2.轉院困難
對于就醫的患者而言，如果想要進行轉院，需要進行相關的申請經過層層的繁雜的申請過程，也許還不會得到最終的同意。其中最大的問題就是相關的醫院為了提高本院的經濟收入對于申請的患者病情沒有及時的得以批準，反而會加以拖延，最終導致患者的病情有所耽擱，增加患者的醫療費用等。
3.報銷困難
患者在異地看病的時候看病的花銷需要加以墊付而且報銷的問題需要委托授權，對自己的報銷證明需要進行郵遞到自己的所在地進行報銷，而且這個過程仍舊是非常繁瑣的，需要進行嚴格的審核最終才能夠確定是否進行報銷。而且每個醫院當中的藥品名稱都各不相同，這對于報銷過程中又帶來了一定的麻煩。
4.參保要求不夠人性化
參保的要求目前出現了一些不夠人性化的問題，由于很多人無法到當地進行及時繳費就可能導致醫保問題的中斷，目前的醫保銜接問題也不夠完善，對于那些工作不穩定而且需要經常出差調動工作地域的公民而言，醫保關系就會出現很多問題。很多醫院還會有相關的經濟指標，導致很多醫生會對患者進行沒有必要的器械檢查，從中收取回扣，這是一個長久以來一直沒有被解決的問題，沒必要的器械檢查和藥物通常都需要花費患者的大量資金，這些資金最終的報銷幾率還不是確定的。
5.個別醫院的情況較差
對于目前一些鄉鎮級或是偏遠地區的醫院而言，一張正規的發票以及正規的工作人員都是急缺的，處方不全、發票也不能夠得以統一，沒有確定的收費標準，用藥劑量不規范等等問題都為患者帶來潛在的就醫隱患。
三、異地醫保的改善舉措
1.規范異地醫保政策
由于當前對于異地醫保的實施處于一個開始階段，很多地方還存在著不合理不完善，省市級各地區應該設置專門的醫保管理辦公室，能夠在民眾有所需求的同時及時找到解決問題的地方，而不至于郵寄到很遙遠的地區而且還有可能沒有結果。各地的醫保管理辦公室負責的職責應該有對于異地就醫的審批權利并且要對審批過程進行相關的監督工作，確保每一個審批都合情合理，針對異地醫療費用的報銷問題也要加以核對，針對不同的藥品名稱要加以核對，參與全國的醫保政策完善計劃。多種報銷模式并存方式，在醫保沒有全國聯網前，為方便異地醫保群眾，在健全組織機構和相關政策時，可以采取異地協議醫院報銷、遠程網絡報銷、郵寄報銷、委托報銷等多種報銷方式。目前，我國醫療關系實行區域化管理，有人擔心如果異地就診、異地報銷，會使一些地方的醫?；鸨罎?。其實大可不必擔心，雖然在就醫地按參保地政策報銷，但是可以通過兩地醫保部門劃撥結算來解決。
2.健全醫保網絡體制
按照醫保統一接口改造醫院信息系統，對那些無法找到對應關系的收費項目信息，醫院按照醫保中心費用分類編碼，維護收費項目信息。醫院信息系統需要輸入參合病人的保險號碼，再調用數據中心數據交換平臺提供的醫保病人資格審查接口中間件（主要功能是判斷就診人員信息的合法性和有效性等），驗證此病人是否可以享受優惠政策，其他信息和自費病人一樣處理，但是在結算時應按照要求進行減免，門診發票上打印“本次減免費用”和“補償費用”的詳細金額，住院就診。政策規定在農保范圍內的項目才可以減免，所以醫院的藥品及收費項目需要和中心下發的藥品及收費目錄對應，如果不對應，則認為此項目不能減免，所以要重點提醒醫院建好項目的對應關系。目前的醫保網絡體制仍舊不夠完善，導致一些地域的醫保信息不能夠及時錄入，國家應該對醫保體制加以改善，讓其網絡結構簡單易懂，最終達成類似一卡通的形式，讓公民無論身處何地只要拿著醫?？ň涂梢噪S時隨地的享受醫保待遇?？梢詫崿F在任何一個醫保辦公室進行繳費以及相關的報銷，伴隨著互聯網的普及程度之廣，這個問題的解決時間相信不會有很久的時間。
3.制定統一的藥品名稱以及收費標準
目前各個醫院的藥品名稱魚龍混雜，醫院為了不讓患者去醫院之外的藥房購買藥物對藥品名稱進行了微妙的改變，而醫院的藥品又非常的昂貴，這就出現了一些矛盾。針對這一問題，應該對全國各地的藥品進行統一處理，無論是名稱還是價格都要進行一個合理的制定，這樣就可以對報銷問題的統一進行緩解。并且針對所有的藥物進行公示，讓每一位患者也能夠對視隨地查詢到先關藥品的價格，做到真正的公平。
4.制定嚴格的管理制度
對于醫院的收費標準進行嚴格的制定與監督，醫院的各個項目的花銷情況需要進行公示，物價局也要加以介入，針對醫院制定的費用進行關注，針對不合理的費用要加以改動。醫院相關部門也要進行更加科學合理的規范醫院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行為的發生。目前，醫療行業的內部工作情況需要建立更加完備的管理制度，要進行嚴格的監督，首先對于醫院的任務分配問題加以嚴查，對于虛開發票，冒名頂替等問題都要進行嚴格的處罰，本身患者去醫院就醫的首要問題就是對患者的健康負責，而許多醫生不顧醫德，為了自身的利益而進行無關藥劑以及設備的使用導致患者不但多花了錢還沒有緩解自己的病情。對于情節嚴重的，進行取消行醫資格并且針對較嚴重的加以法律手段介入，只有如此才能夠從本質上解決醫生們的喪心病狂的行為。做到真正為老百姓看病，全心全意為人民服務。
5.制定不同的醫保政策
由于目前我國的公民個人情況各有不同，所以對于不同的人群可以選擇進行不同的醫療保障政策，比如針對較困難的人群應該制定符合他們需求的醫療保障體系，對于不同的人群進行不同的醫療保障，會改善目前國內良莠不齊的發展節奏，讓處于貧困線的人群有所緩解，更好的生活，提高全民的生活質量，提升民生工程的關注范疇。目前國家當中就有新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險，但是最終在細節問題當中卻出現了一些問題，比如保障的人群隨著時代的發展政策范圍有所變動，而且三者當中還有重疊的地方，這就需要加以改善，最終將各自的職責加以最終的明確。
6.異地結算改善
主要針對長期在異地居住的參保人員，事先向醫保中心提出申請，領取“市職工醫療保險異地醫療登記表”進行登記備案，在外省市就醫發生醫療費用時，憑異地就醫證、醫療費用結算單據、費用明細清單等相關材料到外省市醫保中心進行審核報銷，相當于雙方都將醫保服務窗口前移到了對方城市。具體技術實現如下：由市醫保中心提供駐人員基礎信息數據庫，包括年初提供初始人員數據、個人自付年度累計產生的自付應報信息，每周提供增加/取消的人員信息，并提供報銷程序給上海市醫保中心，病人在報銷時提供鎮江醫保卡和常駐證，報銷時輸入醫?？ㄉ系尼t保編號；不進行讀卡、寫卡操作（防止醫保卡發生故障影響報銷），由市醫保中心按照上海市目錄進行審核，代為報銷，生成一次結算信息和二次結算信息（一次結算信息指市醫保中心對個人的直接報銷信息，二次報銷信息指市醫保中心依據病人每次報銷的情況匯總在年底為大病醫保病人實行的二次報銷信息，發放的金額直接通過網絡信息平臺返到參保人員醫保賬戶上）。
四、結語
醫療保障問題一直是近些年來深受大家關注的問題，從一開始的看病難看病貴的問題到現在的城鎮居民都擁有了醫?？?，我國的民生工程早朝著越來越成功的趨勢前行。在前進的過程中會發覺各種各樣的問題，諸如異地醫保的問題，而且在異地醫保中又存在著諸如報銷問題、就醫難、轉院難等一系列的問題，都是有待于去改善的問題。通過對于問題的分析與探討最終總結出了一些改善的措施與方法，相信在不斷的發展與前行過程中，我國醫療體系會越來越完善，我國公民會在一個越來越幸福的國度中度過自己的一生。
參考文獻：
[1]劉國興.新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險并軌研究[D].中央民族大學，2012年.
[2]林敏.社會醫療保險道德風險分析及其控制對策研究[D].南京醫科大學，2010年 .
[3]王崇金.社會醫療保險供方費用支付方式研究[D].山東大學，2011年.
[4]蔣曉蒲，張斌.完善我國城鎮居民醫療保障制度的分析及對策――以保定市為例[J].才智，2012年10期.
醫保相關審批管理制度范文3
根據同行實踐人員的總結以及筆者的經驗，現行醫院會計制度存在的缺陷主要表現在以下方面。
1．1 固定資產核算方面 按帳面同定資產一定比例提取的
修購基金，與企業提取的同定資產“累計折舊”性質相同，但在資產負債表，企業會計核算中“累計折舊”作為同定資產的減項，可以反映同定資產凈值，而醫院會計核算時“修購基金”余額無法反映同定資產凈值，虛增了醫院資產和凈資產。固定資產在購置時已經從醫院凈增資產中列支(專用基金支出)，平時提取修購基金時又在業務支出中重復列支，會計核算缺乏真實性?，F行醫院修購基金的提取，難以補償固定資產實際價值耗損。修購基金是按一定時點及固定資產結構的帳面價值，測算年綜合提取比例，并報主管部門和財政部門審批后執行，從業務支出中列支。
2．2 報表構成方面 在現行醫院會計制度中和在收入支出
表中，期末結轉收支結余時．將財政非項目經費補助收入結轉到醫療收支結余的貸方。財政補助收支結余不單獨列示，容易產生因財政經費補助的多與少，而影響業務收支結業的多少，并不能真正體現單位實際業務的收支結余情況。
2．3 資產計價方面 “應收醫療款”帳戶，其中包括了相當大的“患者欠費”數，且大部分無法收回。近年來，由于醫?；颊甙l生的醫藥費遠遠超過征繳的醫保統籌基金，醫保中心無法將費用全額支付給醫院，又造成大額醫保欠費，帳面資產嚴重背離實際資產。雖然醫院可以按會計制度計提壞帳準備，但計提的壞帳準備遠低于可能發生的壞帳，壞帳準備按國家統一比例提取，且已經發生的壞帳損失須經財政部門批準后方可沖銷，致使大量呆帳、壞帳長期掛在帳上，妨礙了資金的周轉，導致了企業現金流量的嚴重不足。
改進建議
2．1 嚴格控制大型醫療設備購置審批程序，分析發現；維修費是引起大型設備成本過高的主要原因，維修費的實質主要是固定資產的折舊，總體上講屬于不可控成本，醫療儀器設備一旦購置，成本必然發生，因此，對于已經引進的儀器設備，醫院只有通過提高服務量來降低其平均固定成本 而對于未引進的儀器設備，應重點考慮購置大型設備的社會效益和經濟效益，以被免造成設備的閑置浪費。
2．2 嚴格規范醫用材料的核消程序，分析發現：引起外科專用材料同比增長過高的主要原因是，材料核銷周期不規范，沒有按照收入與成本配比的原則去核算。專用材料屬于變動成本，是隨服務量變動而發生相應變動，是可控的成本，因此，建議改善核算支付流程，提高會計信息的質量 。
1 門診收退費的管理
為避免因為門診退費環節存在漏洞而導致醫院資金非法侵占案例的發生，要求醫療機構加強收入、價格、醫療預收款、票據、退費的管理，明確相關崗位的職責、權限，確保不相容職務相互分離。必須做好以下幾點：① 信息系統的控制，做到分權限分賬戶管理，不能隨意變更系統信息，變更信息系統應全程記錄，同時每張發票只能打一次，形成完善的內部信息監控體系；②嚴格的退費管理制度，各項退費必須提供有效憑證，相關臨床、醫技科室要密切配合，退費各環節經手人要嚴格審核退費的真實性和合理性，確認無誤后簽章認可；③ 依法組織收入，各項收入由財務部門統一核算、統一管理，嚴禁設立賬外賬和“小金庫”。
2 加強物資的管理
醫院物資管理是醫院醫療活動的基礎，如何提高各類物資管理的科學性和合理性、減少浪費和庫存占用、優化物資管理流程、加強物資的定額管理等 。
3 加強票據的管理
票據是指醫療服務收費收據、結算憑證、向銀行領購的銀行結算空白支票以及院內印刷使用的票據等。為了加強對收款票據的管理和監督，保障醫院各項收入納入財務統一管理的軌道，堵塞漏洞，防患于未然，醫院必須完善發票的領發機制，加強票據管理，減少空白發票的流通環節；加強票據的審核工作。
4 加強醫院的債權債務的管理
隨著我國醫療體制的改革，醫院作為獨立的經濟實體，資本運營管理在醫院經濟活動中的地位隨之提高。為了解決醫院擴大規模、進行固定資產投資帶來的資金短缺問題，醫院嘗試著利用各種融資渠道進行融資，債務的不斷增加擴大了醫院的財務風險；另一方面醫院作為債權人，及時收回患者欠費和內部職工借款、及時清理支付給供應商的預付款對加速醫院資金流轉。提高醫院償債能力具有積極作用。
5 加強貨幣資金的管理
首先建立貨幣資金業務的崗位責任制，明確相關部門和崗位的職責權限，確保辦理貨幣資金業務的不相容崗位相互分離、制約和監督，即不得由一人辦理貨幣資金業務的全過程。其次，醫院在購買大型的設備、藥品、材料，支付人員工資等經濟活動中，必須建立嚴格的授權審批制度， 對于審批人超越權限審批的業務，經辦人有權拒絕辦理。
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【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫?；厩闆r如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
[1]朱秀紅.創新醫保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業務,2020(13):106-107.
[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.
醫保相關審批管理制度范文5
關鍵詞：醫療保險；檔案管理
中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01
醫療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫療保險發展的一手材料，是對醫保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫保檔案材料作為我國基本醫療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發揮十分重要的作用。因此如何做好醫保的檔案管理成為各地醫保經辦機構的一項重要工作環節。本文主要從我國醫保檔案的共性特點和完善我國醫保檔案管理提出以下幾點思考。
一、我國醫療保險檔案的特點
在我國，由于歷史的原因，醫療保險工作起步較晚，且醫保各環節的管理制度和法規均有待完善，再加上我國醫保參保范圍廣和醫療服務領域的特殊性，決定了我國醫保檔案管理具有以下幾方面特點：
第一，醫保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫、保、患、藥”四大塊內容?！搬t”，指醫保定點醫療機構，具體包括醫保經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等?！盎肌保磪⒈；颊?，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫?；鹳~戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等?！氨！奔瘁t保經辦部門、醫保管理機構。業務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫?；鹫骼U詳細情況以及醫?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c零售藥房，包含與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議、醫保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫保事業檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業性強。
第二，我國醫保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫保的包括內容主要是城鎮機關、企業和事業單位、民辦非企業、單位里的社會團體，等等。職工醫保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。
第三，醫保檔案管理具有較強的實用性。醫保經辦機構保存的參保者醫保檔案是其享受醫保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫保參?；颊呦硎茚t保報銷主要經過以下幾個環節：首先要辦理醫保參保手續，按時交納醫保費用，然后到定點醫療機構就診（包括門診和住院），發生治療和藥品等方面的費用，最后醫保結算，享受醫保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環節均需要依據參?；颊咴敿殹⑼暾膫€人信息資料，同時依據本地區所執行的醫保政策才能完成。所以醫保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。
二、完善我國醫保檔案管理的建議
第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫保檔案管理的內涵，強化監管力度，構建全民醫保檔案管理體系，并充分發揮其價值功能。各地醫保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫保業務檔案的完整率。
第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫保事業具有很強的政策性和專業性，當前，醫保經辦機構的各級負責人和業務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫保事業的發展具有十分重要的意義。醫保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規，結合當前我國醫保管理的現狀和存在問題，把醫保檔案管理納入檔案事業建設中，為全方位發展我國醫保檔案工作奠定政策上的基礎。
第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯热葸M行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫?。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫保制度方面。通過動態分析本地區醫?；鸬氖罩ё兓⒈€人負擔比例以及醫保報銷待遇水平等方面，分析查找規律性，進一步促進建立醫保基金預警預報制度、醫保信息制度，確保本地區醫保管理制度的穩定、健康、平穩發展。
醫保相關審批管理制度范文6
關鍵詞：就醫模式 預存診療 監控措施
目前，我院門診病人就醫付費有三種模式：人工模式、自助模式、“預存診療，一次付費”模式。人工模式即在窗口進行掛號收費。自助模式即在自助機上進行掛號收費。這兩種模式病人就診、檢查、取藥都需多次往返付費。而“預存診療，一次付費”模式，是我院聯合無錫農村商業銀行(醫?？òl行方)，推出的“預存診療，一次付費”門診病人就醫新模式。這種模式只要醫保卡有一定的余額，或者辦理相關銀行卡，在自助機上授權預存診療費后，病人可暫不交費直接到檢查科室做檢查，待所有檢查完畢后再到診室復診，由醫生開具電子處方和醫囑，最后在自助機上付費，到藥房取藥離院。實現了多次檢查、一次付費，給病人帶來了便利。但隨著就醫付費新模式的運行，產生了一系列財務監控的新問題。
1. “預存診療，一次付費”新模式產生的新問題
1.1票據領用存檔核銷問題
門診收費票據是醫院出具給單位和個人的具有法律效力的書面證明，是核算門診收入的依據。在人工模式下,門診票據既有報銷聯、存根聯，又有門診科室核算附聯。報銷聯是給病人的報銷依據,存根聯用于備查核銷票據, 門診科室核算附聯則是病人取藥、做檢查治療的憑據。票據管理人員每天須根據門診收入日報，認真查對票據存根號碼是否連續，張數是否準確，并根據存根聯票據進行銷號。新模式下門診票據無存根聯，也無附聯，僅有報銷聯一聯。這就帶來了一系列問題：票據應如何存檔、如何核銷。另外，新模式是在自助機上完成操作的，產生了由誰領用、管理票據的問題。
1.2退費流程管理問題
退費環節是財務部門對門診收費監控的重要環節。人工模式下，退費管理流程是:病人憑報銷聯、門診科室核算附聯、藥房簽字確認的退藥單，由一站式有關人員填寫退費審批單，手續齊全后到收費處辦理退費。新模式下缺少了門診科室核算附聯，審批人員對病人檢查治療是否已做無法作出直觀的判斷，容易造成誤退費。
1.3門急診輸液費加收問題
門急診輸液費中兩瓶以上的加收費用，因不能與藥品數量簡單關聯收費，所以由門診收費系統項目直接設定就比較困難。人工模式下，是由收費員按規定手工操作加收。新模式下自助機不會自動加收輸液費，這會增加漏收輸液費機會。如果在輸液室發現后再加收，又會給病人增加往返次數，產生醫患矛盾。
1.4就診卡預存掛號費問題
門診掛號費用不能用醫?？ㄖ械尼t療金結算，醫保病人掛號只能用現金支付。為方便病人在自助機上進行掛號，醫院開通了病人就診卡充值業務，即病人只需在就診卡上充入一定的金額，就能在自助機上用就診卡完成掛號。出現了就診卡的充值退費的管理問題。
2.新模式下財務監控的措施
2.1設置自助機票據管理崗位
崗位的設置應遵循財務內控制度的規定，確保不相容崗位的分離、制約和監督，建立定期輪崗制度。在新模式下，應設置自助機票據管理崗位。主要負責自助機收費票據的領用和加裝，以保證自助機掛號收費業務的順利開展。
2.2規范自助掛號機現金收繳業務
為確保資金的安全，在辦理自助掛號機的現金收繳業務時，必須貫徹雙人管理原則。雙人管理即必須兩人同時到場才能辦理自助掛號機鈔箱開閉、鈔箱檢查等工作。每天下班前，由專人清點，做到手續分明、賬款相符。并及時將現金匯總上交，避免資金風險。
2.3加強門診票據稽核存檔工作
新模式門診票據因沒有存根聯，不能按人工模式票據核銷方法來核銷票據，核銷票據的工作必須得到信息系統軟件的支撐。在門診收費系統中應設置票據領用核銷模塊，由系統自動完成票據的核銷工作。另根據發票管理辦法的規定:已開具的發票存根聯應當保存5年。在新模式沒有存根聯的情況下，應確保發票電子存根可靠存儲5年以上。
2.4建立嚴格的退費管理制度
嚴格的退費管理制度能有效預防和抵制違紀行為的發生。醫院應針對新模式制定一套新的退費管理流程。新的退費管理流程由收費員、醫生、醫技人員、一站式人員等共同參與。同時，為方便一站式人員審批退費時，能在系統中直接查明檢查項目、藥品等相關費用是否已發生，避免誤退費，在門診信息系統中應設置退費審批系統。而門診收費人員和財務稽核人員應嚴把退費的復核關，每天對退費單據逐筆進行審核。
2.5改進完善門診信息系統
要杜絕門診漏收費現象，防止內控環節中產生空白、漏洞，應確保醫院信息化不能落后于管理的需求。門急診輸液費加收中易產生漏收費的問題，可通過改變操作流程來解決。在醫生操作平臺中設置多項輸液費加收的選項，醫生開具輸液病人醫囑時，系統能自動提示醫生選擇加收項目，以減少病人往返次數，杜絕自助機收費的漏洞。
2.6制訂就診卡充值退費規定
就診卡應按有價票證管理規定進行管理。制訂一套嚴密的就診卡充值退費規定：設定最高充值金額；憑充值收據、就診卡、退費人簽名辦理退費；根據就診卡充值統計日報每日上交現金。
“預存診療，一次付費”新模式推出后，給病人帶來了實實在在的便利，也得到了病人的肯定。但只有得到了財務部門的有效監控，新模式才能順利運行。
參考文獻：
[1]崔淑蘭.醫院門診收費處內控制度建設[J].現代醫院,2011, (5).
[2]王杏珍.門診退費的原因分析與流程優化 [J].醫院管理論壇,2008,(6).
